KEDARURATAN NEUROLOGI (NEUROLOGIC EMERGENCIES)

oleh : dr. Budi Wahjono, Sp.S SMF Ilmu Penyakit Saraf RSAL r. Mintohardjo !akarta

I.

Pendahuluan. Pada Ilmu Penyakit Saraf "a#an$ ilmu ini dian$$ap ilmu yan$ palin$

tenan$, adem dan ayem. An$$apan %aat itu adalah keadaan kelumpuhan yan$ telah terjadi tidak akan "epat #ero#ah. !adi tidak perlu ter$e%a&$e%a menyu%un dia$no%a dan terapi. 'e#an$$aan para neurolo$ ialah #i%a menyu%un dia$no%a #erda%ar $ejala yan$ ada, %uatu dia$no%a topikal yan$ lo$i%, %e%uai den$an fun$%i anatomi% %u%unan %araf. 'emajuan tentan$ %ifat %el %araf yan$ #er%um#er pada pen$etahuan yan$ menda%ar dari neuron, neurotran%mitter, %uplai darah ke otak, peran elektrolit %eperti natrium, kalium dan kal%ium, peran $luko%a dan lain %e#a$ainya men$o#ah %e"ara radikal an$$apan alon a%al kelakon diata%. 'ita %ekaran$ tahu, mi%alnya #ah(a pada %troke enam jam pertama adalah maha pentin$. Bila pa%ien datan$ dalam kurun (aktu yan$ dikenal %e#a$ai )therapeuti" (indo() itu dan pen$o#atan yan$ %e%uai %e$era dimulai, maka ha%il terapi akan jauh le#ih #aik daripada #ila %e%udah le(at (aktu ini. Bilamana (aktu yan$ le(at dapat le#ih diper%in$kat la$i, mi%alnya kuran$ dari * jam maka #i%a dipertim#an$kan terapi yan$ le#ih radikal den$an r&tPA yan$ akan mem#eri ha%il yan$ le#ih #aik la$i+ 'eharu%an untuk #ertindak "epat di#idan$ neurolo$i #ukan hanya monopoli pada pen$o#atan %troke akut. Be#erapa penyakit lain %eperti trauma kepala, trauma pada myelum, kelumpuhan pada %indroma ,uillain&Barr-, menin$iti% akut, tumor otak yan$ akan menim#ulkan hernia%i, kejan$ %tatu% pada pa%ien epilep%i dan %e#a$ainya ju$a merupakan kedaruratan di #idan$ neurolo$i yan$ memerlukan pemantauan dan tindakan %e$era. Pada da%arnya patofi%iolo$i keru%akan %el neuron %eperti

yan$ %e"ara mendalam diketahui pada ka%u% %troke tidak jauh #er#eda den$an patofi%iolo$i keru%akan %el neuron yan$ terjadi pada penyakit otak akut yan$ lain. .an$ akan di#i"arakan %e"ara le#ih rin"i adalah da%ar patofi%iolo$i daripada kedaruratan ter%e#ut : apa %e#enarnya yan$ terjadi %ehin$$a pero#ahan #i%a %edemikian dramati%nya. Semo$a pemahaman da%ar patofi%iolo$i ini akan mem#antu anda %ekalian untuk men$erti apa yan$ terjadi pada kedaruratan neurolo$ik pada umumnya. Apa %aja yan$ di$olon$kan 'edaruratan /eurolo$i 0 Menurut 1rit"hley terma%uk #idan$ ini adalah %e$ala penyakit yan$ memerlukan putu%an dan tindakan %e$era. Menurut dia %troke, koma, kenaikan tekanan intrakranial, kejan$ %tatu%, trauma kepala, $an$$uan pernafa%an pada penyakit otot, menin$iti% akut %erta intok%ika%i merupakan kedaruratan di#idan$ neurolo$i. II. A. Patofi iolo!i da a" #ada $eda"u"atan neu"olo!i. Meta#oli%me otak dalam keadaan normal dan %akit: 2raian di#a(ah ini umumnya meman$ diam#il dari patofi%iolo$i %troke akut. Akan tetapi pero#ahan da%ar yan$ terjadi pada keru%akan jarin$an %araf tidak akan #er#eda jauh apapun latar #elakan$ penye#a#nya. 3. 4tak haru% menerima %uplai darah yan$ #erok%i$en %erta men$andun$ "ukup $luko%a %e"ara kontinu dan dalam jumlah yan$ "ukup.4r$an yan$ %an$at aktif ini tidak mempunyai "ukup per%ediaan ener%i. 4tak memerlukan 56 ml7366$7menit ok%i$en untuk daerah kela#u dan *6 ml7366$7menit untuk daerah %u#%tan%ia al#a. 'e#utuhan untuk $luko%a #er8aria%i antara 9.: %ampai ; m$7366 $7menit. ari meta#oli%me ini dalam keadaan normal akan ter#entuk alam keadaan normal hampir tidak terjadi fo%fat #erener%i tin$$i <A=P dan A P> le(at )"itri" a"id "y"le) dan rantai tran%port elektron mitokhondria. pen$uraian $luko%a %e"ara anaero#ik untuk menyuplai ke#utuhan ener%i otak.

4tak menuntut %ekitar *6 ? dari %eluruh output jantun$ : %ekitar @66 ml7menit atau min :6 ml7366$r7mnt. ke#utuhan. *. Su%unan %araf den$an )unit kerja) utama neuron yan$ ditunjan$ oleh %u%unan %araf %epenuhnya ter$antun$ pada %uplai nutri%i dari luar. %u%unan %araf tidak mempunyai kemampuan untuk re$enera%i yan$ #erarti. dalam #e#erapa menit %e%udah terjadi %e%uatu $an$$uan keru%akan jarin$an %udah dimulai. umumnya dian$$ap #ah(a #ata% (aktu dimana inter8en%i terhadap pro%e% keru%akan jarin$an ma%ih #ermanfaat #erki%ar antara 9 jam <de ,ra#a> hin$$a 5 jam <ter#anyak>. Baron #ahkan men$atakan pro%e% #i%a #erlan$%un$ le#ih lama dari 5&3* jam. alam keadaan normal homeo%ta%i%&ionik dipertahankan den$an ketat: intra%el kadar ion ' relatif tin$$i %edan$kan kadar ion /a dan 1a ek%tra%el yan$ tin$$i. 2ntuk mempertahankan $radien yan$ kon%tan diperlukan #er#a$ai %i%tim pompa ion yan$ %emuanya memerlukan %um#er ener%i "ukup #anyak dari A=P. Pada %aat terjadi i%kemi7ham#atan pada %i%tem %uplai ener%i, mekani%me pompa ini hampir %eketika men$alami ke$a$alan hin$$a den$an "epat terjadi akumula%i ion /a dan 1l intra%el di%ertai den$an ikut ma%uknya air. Ini terjadi %ejak a(al %ekali B 3 jam. Ma%uknya air menye#a#kan edema %el yan$ dinamakan ede%a itoto$ i$. Ion 1al"ium ju$a ikut ma%uk le(at %aluran ion 1al"ium:)8olta$e&mediated) C )re"eptor mediated)"hannel%. Ion 1a yan$ dilepa%kan dari mitokhondria dan retikulum endopla%mik pada i%kemia ini menye#a#kan kenaikan jumlah ion "al"ium #e#a%. 'eadaan ini mendoron$ terjadinya keru%akan %el yan$ ire8er%i#el. Pada i%kemia peri%ti(a pentin$ yan$ lain adalah ter#entuknya #anyak a%am laktat le(at meta#oli%me $luko%a %e"ara anaero#ik. A%am laktat ini #er%ifat meru%ak. 'arena itu makin tin$$i kadar $luko%a pada tempat $an$$uan makin alam keadaan %ehat otak mampu untuk menye%uaikan %uplai den$an ke#utuhan: otore$ula%iA %uplai di%e%uaikan den$an

jarin$an $lia merupakan or$an yan$ relatif rapuh karena :

#anyak pula pem#entukan a%am laktat den$an aki#at makin #e%ar ju$a keru%akan yan$ terjadi ditempat itu. Aki#at i%kemi yan$ lain adalah pelepa%an )neurotran%mitter) %eperti $lutamat dan a%partat ke ruan$ ek%tra%el. 'arena kemampuan tempat itu untuk mem#er%ihkan )eD"itatory neurotran%mitter%) ini ju$a ru%ak maka Eat&Eat ini #e#a% untuk men$ikat diri den$an re%eptor yan$ ada, terutama den$an re%eptor /M A. Akti8a%i daripada re%eptor /M A men$aki#atkan terjadinya akumula%i le#ih #anyak la$i dari ion /a, 1a dan air ke intra%el, jauh melampaui dari keadaan %emula yan$ %udah terjadi pada a(al keru%akan <aki#at ke$a$alan pompa ion>. 'ejadian yan$ di"etu%kan oleh akti8a%i /M A oleh $lutamat dan a%partat ini yan$ pada akhirnya akan menye#a#kan kematian %el. 'ematian %el mun$kin ju$a terjadi karena akti8a%i en%im peru%ak didalam %el oleh ion 1a. .an$ diru%ak pada pro%e% ini adalah nu"lei" a"id, protein %erta lipid. Fo%folipid pada mem#ran %el amat peka terhadap pro%e% pen$ru%akan. Pen$ru%akan fo%folipid pada mem#ran %el akan mem#e#a%kan a%am arakhidonat. A%am ini akan men$aki#atkan pem#entukan radikal #e#a% yan$ tok%ik dan ei"o%anoid% %erta leukotrien yan$ memelopori a$re$a%i platelet, mendatan$kan leko%it %erta men$aki#atkan 8a%okon%trik%i. en$an demikian pelepa%an $lutamat dan a%partat ditempat a%al dimana keru%akan otak dimulai #i%a men$aki#atkan terjadinya %uatu ran$kaian pro%e% #iokimia(i yan$ memperlua% keru%akan neuron di#andin$ yan$ di%e#a#kan karena i%kemi a%alnya. Ran$kaian pro%e% demikian ini yan$ di%e#ut &!luta%i' 'a 'ade& B. Pen$ertian Penum#ra : ari #er#a$ai ek%perimen diketahui #ah(a pada a(alnya terjadi keru%akan otak den$an #er#a$ai $rada%i. Pada inti loka%i dimana %e$ala %uplai yan$ diperlukan untuk kelan$%un$an hidup neuron terputu% terjadi keru%akan yan$ ire8er%i#el dalam kurun (aktu %an$at %in$kat : #e#erapa menit %aja. !arin$an di%ekelilin$nya mempunyai tin$kat keru%akan yan$ #er#eda, %e#a$ian

I%tilah ini khu%u% dipakai pada %troke akut.

diantaranya ma%ih memun$kinkan terjadinya per#aikan #ila "epat dimulai tindakan pertolon$an yan$ tepat. =indakan pertolon$an ini mi%alnya #i%a #erupa dipulihkannya aliran darah ketempat itu %e#elum terjadi keru%akan %el, dipakainya Eat7o#at untuk mem#eri protek%i kepada jarin$an otak <neuroprote"ti8e a$ent%>. Area peri&infark ini yan$ di%e#ut #enu%("a. aliran darah #elum %ama %ekali terhenti. aerah ini

en$an demikian pompa ion yan$ ata terakhir,

pentin$ itu #elum %ama %ekali ru%ak hin$$a ma%ih memun$kinkan tertolon$. Bia%anya dian$$ap aliran #ertahan %ekitar 36&*6 ml7366 $7menit. antaranya dari Baron et al men$an$$ap (alaupun daerah ini %udah mulai ter$enan$ air intra%el dan $an$$uan ion %udah mulai tim#ul namun %elama #e#erapa jam ma%ih mun$kin tertolon$. 1. Fdema 4tak. en$an i%tilah edema otak ini diartikan #ah(a telah terjadi akumula%i "airan didalam parenkim otak hin$$a 8olumenya #ertam#ah. Fdema yan$ #erkaitan den$an peri%ti(a i%kemia #i%a di#edakan menjadi dua jeni% : %itotok%ik dan 8a%o$enik. 3. Ede%a itoto$ i$. iata% telah di%in$$un$ #ah(a edema %itotok%ik terjadi %e"ara "epat %etelah i%kemia dan di%e#a#kan karena $a$alnya meta#oli%me yan$ memerlukan ener%i. Fdema jeni% ini telah #i%a terdetek%i : menit %etelah i%kemi mulai dan didahului oleh peralihan air dari ruan$ ek%tra%el ke ruan$ intra%el #er%ama den$an perpindahan ion /a dan 1a. Fdema ini tidak terjadi pada jarin$an otak yan$ telah men$alami i%kemi total dan #ia%anya le#ih menonjol pada %u#%tan%ia kela#u di#andin$ pada %u#%tan%ia putih. en$an terapi yan$ "epat dan tepat, mi%alnya den$an memulihkan perfu%i %e"ara dini dan den$an pem#erian o#at %itoprotektif jarin$an ini ma%ih dapat di%elamatkan.

*. Ede%a )a o!eni$. Fdema ini tim#ul #e#erapa jam %etelah i%kemi dan di%e#a#kan #ertam#ahnya permea#ilita% 8a%kuler hin$$a %erum protein dan "airan #i%a ma%uk. Penin$katan tekanan darah %e"ara lan$%un$ menam#ah pem#entukan edema 8a%o$enik karena memper#e%ar permea#ilita% 8a%kuler dan den$an demikian ju$a menam#ah akumula%i "airan. =eru%iknya #lood #rain #arrier yan$ #ia%anya %an$at rapat merupakan %uatu faktor yan$ ikut mendoron$ terjadinya edema 8a%o$enik. =im#unan "airan didaerah peri&infark makin men$uran$i aliran darah re$ional dan makin menam#ah perlua%an area yan$ ru%ak. Fdema jeni% ini #ia%anya dijumpai pada tumor otak terle#ih yan$ meta%tatik dan re%pon%if terhadap pem#erian kortiko%teroid parenteral. III. Keda"u"atan Neu"olo!i. Apa %aja yan$ terma%uk kedaruratan neurolo$i 0 Bia%anya yan$ terma%uk kedaruratan neurolo$i adalah : 3. 'oma. *. Stroke dalam #er#a$ai #entuknya . G. 'ejan$ %tatu% pada epilep%i. 9. Sindroma ,uillain&Barr- <#ila terjadi $a$al nafa%>. :. Menin$iti% akut. 5. =rauma myelum. ;. =rauma kepala. @. =umor otak pada %aat terjadi hernia%i otak. H. 'elumpuhan otot pada hipokalemi. 36. 'ri%i% mya%tenik. 33. Fdema otak 7 en%efalopati karena #er#a$ai %e#a#. 3*. AI S . Makalah ini tidak untuk mem#i"arakan %emua keadaan darurat neurolo$i diata%. Akan %e"ara %ekila% di#i"arakan latar #elakan$ patofi%iolo$i pada ma%in$ ma%in$

kejadian. 1ara penan$anan ra%ional dari #e#erapa kedaruratan neurolo$ik akan %e"ara lo$i% ter%impul dari patofi%iolo$i ini. I*. Monito"in! u%u% #ada $eda"u"atan neu"olo!i. =ujuan monitorin$ pada pera(atan inten%if di#idan$ neurolo$i adalah untuk mendetek%i pero#ahan yan$ terjadi dan memulai lan$kah penyelamatan %e#elum terjadi keru%akan ire8er%i#el. Pada ma%a lalu o#%er8a%i pa%ien dikerjakan murni %e"ara klini%. 1ara neuro"hek %eperti ini pelak%anaannya kerapkali di%erahkan kepada pera(at den$an tujuan mendetek%i pero#ahan yan$ telah nampak7manife%t %e"ara klini%. /amun pada %aat itu pero#ahan yan$ menda%ari %erin$kali telah %ulit dipulihkan. Para pakar dalam #idan$ &neu"o 'ien'e inten i)e 'a"e unit (NICU)+ kini memperlua% jan$kauan untuk men$o#%er8a%i pa%ien den$an mak%ud untuk menemukan pero#ahan fi%iolo$i% pada fa%e dimana pero#ahan ini ma%ih re8er%i#el. 1ara "ara yan$ laEim dipakai di ruan$ pera(atan neuro inten%if yan$ modern terdiri dari : 3. Monitor tekanan intrakranial <I1PM>. *. Bed%ide FF, %e"ara kontinu. G. F8oked Potential <dimana perlu>. 9. =ran%"ranial doppler %ono$raphy <=1 >. :. Pen$ukuran aliran darah otak. 5. Penentuan %atura%i 4k%i$en pada darah 8ena ju$ular. en$an #er#a$ai alat ini keadaan pa%ien #i%a dimonitor %etiap %aat dan tindakan yan$ %e%uai dimulai %e#elum terlam#at. iperlukan keahlian khu%u% #a$i mereka #ekerja diruan$an pera(atan %araf inten%if ini. Ahli %araf yan$ men$khu%u%kan diri untuk #ekerja ditempat ini di%e#ut ju$a )neurointen%i8i%t). Para dokter kini telah mampu untuk )memonitor) pa%ien den$an kedaruratan neurolo$ik %e"ara le#ih #aik. 'ata monitor #era%al dari kata Latin )monere) yan$ #erarti men$in$atkan <to (arn>. I#aratnya tujuan monitorin$ adalah %eperti pelaut pen$a(a% yan$ #ertu$a% diata% tian$ o#%er8a%i dikapal yan$ haru%

men$in$atkan kapten kapal %e"ara dini #ila ada %e%uatu yan$ men$an"am. en$an demikian dapat %e"ara dini memulai lan$kah penyelamatan ataupun perla(anan yan$ %e%uai+ okter ahli %araf ma%a kini #erda%ar pada pen$etahuan yan$ dimiliki haru%nya dapat men"e$ah atau %etidaknya mem#ata%i keru%akan jarin$an %araf pada pa%ien hin$$a efek #uruk yan$ menimpa pa%ien ter%e#ut #i%a dikuran$i. 3. Monitor tekanan intrakranial. =ujuan memonitor tekanan intrakranial adalah untuk melindun$i jarin$an otak terhadap pen$aruh meru%ak dari kenaikan tekanan. en$an demikian kenaikan yan$ terjadi #i%a diketahui %ejak dini dan dilakukan lan$kah untuk menurunkan tekanan hin$$a aman %etidaknya untuk %ementara. 'orek%i kenaikan tekanan #elum #erarti men$hilan$kan penye#a# penyakit da%arnya. Ia%il terapi #elum pa%ti akan #aik #ilamana penye#a# da%ar penyakit tidak dilenyapkan. Se#a$ai "ontoh: Penan$$ulan$an kenaikan tekanan intrakranial yan$ terjadi pada hipoten%i C 8a%o%pa%me tidak akan #erha%il %empurna #ila kedua faktor da%ar ini tidak dihilan$kan. Se#aliknya #i%a terjadi #ah(a <karena letaknya>, %uatu pro%e% #elum menin$katkan tekanan intrakranial %e"ara #ermakna (alaupun di%ekitarnya telah terjadi edema yan$ mendoron$ tim#ulnya hernia%i otak. Ini mi%alnya terjadi pada tumor7le%i di fo%%a "ere#ri media dimana kenaikan tekanan lokal lam#at menim#ulkan kenaikan tekanan $lo#al. Indika%i pemakaian monitor tekanan intrakranial: %emua pro%e% dimana tekanan intrakranial mun$kin menin$kat hin$$a perlu pen$a(a%an. Penurunan ,1S hin$$a ; atau kuran$ #ia%anya perlu I1P. Pemantauan I1P ju$a #er$una #ila penilaian klini% %ulit mi%alnya karena diperlukan %eda%i yan$ kuat, #lokade neuromu%kuler dan pa%ien den$an PFFP <po%iti8e end eDpiratory pre%%ure 8entilation>.

*.

Monitor FF, %e"ara kontinu. Ada #e#erapa ala%an yan$ mem#uktikan monitorin$ FF, %e"ara kontinu

adalah pentin$. a>. FF, #erkorela%i %e"ara erat den$an meta#oli%me otak. apat dikatakan #ah(a FF, merupakan ran$kuman dari %emua akti8ita% %e%aat di otak, #aik yan$ #er%ifat ek%itatorik maupun yan$ #er%ifat inhi#itorik %etelah men$alami modifika%i dari %u#kortek%. #>. FF, peka terhadap hipok%i maupun i%kemi yan$ terjadi dan mampu mendetek%i pero#ahan yan$ tim#ul pada taraf yan$ ma%ih re8er%i#el. Lapi%an kortek% G dan : <darimana akti8ita% FF, itu #era%al>, merupakan #a$ian yan$ peka terhadap i%kemi maupun hipok%i. 'elainan FF, akan mulai nampak #ila aliran darah keotak menurun hin$$a B *6&*: ml7366$7menit. %inap% ma%ih ari per"o#aan den$an #inatan$ diketahui #ah(a akti8ita% #erlan$%un$ hin$$a aliran darah men"apai 3;

ml7366$7menit %edan$kan ke$a$alan %i%tim ener%i jarin$an otak #aru tim#ul #ila aliran darah menurun la$i hin$$a 36&3G ml7366$7menit. en$an demikian %e"ara teoreti% terdapat )therapeuti" (indo() antara aliran darah 3G&35 ml7366$7menit dimana inter8en%i yan$ tepat ma%ih akan #erha%il (alaupun %aat itu %udah nampak kelainan pada rekaman FF,. ">. FF, merupakan alat ter#aik untuk mendetek%i adanya akti8ita% epileptik atau )%eiEure a"ti8ity). 'arena pada #anyak penyakit neurolo$i% <trauma "apiti%, %troke hemora$ik maupun i%kemik> kemun$kinan tim#ulnya kejan$ "ukup #e%ar. Pemantauan den$an FF, merupakan %uatu upaya yan$ #ermanfaat. en$an demikian ju$a apa yan$ dikenal %e#a$ai non"on8ul%i8e %eiEure% </1S> dan non"on8ul%i8e %tatu% epilepti"u% </1SF> akan dapat terpantau. Bila dilakukan %e"ara "ermat FF, #i%a mem#antu menentukan loka%i le%i. Walaupun telah ada 1= dan alat "an$$ih lainnya namun %erin$kali untuk pa%ien den$an keadaan umum #uruk men$an$kut pa%ien ketempat 1= kadan$* %ulit.

Se#aliknya FF, den$an mudah %etiap %aat #ila perlu #i%a dipa%an$ di%ampin$ pa%ien. G. Pen$$unaan F8oked Potential. Pada kita pen$$unaan F8oked Potential %e"ara rutin #elum umum. i unit

pera(atan neurolo$ik inten%if haru%nya pen$$unaan Sen%ori" F8oked Potential dan Brain Stem F8oked Potential merupakan %e%uatu yan$ laEim karena relatif mudah dan tidak mahal. SFP pada n. medianu% %e"ara #ilateral #er$una meramalkan pro$no%a pa%ien koma. Bila pada SFP komponen kortikal /3H7P** tidak ada maka pa%ien menjuru% ke keadaan 8e$etatif atau #ahkan mati. Menurut ,ane% dan Lundar hilan$nya SFP %e"ara #ilateral mendahului hilan$nya akti8ita% FF, den$an 9@ jam. 1ara ini jauh le#ih peka daripada FF, dalam meramalkan akan datan$nya kematian ataupun keadaan 8e$etatif: pada koma karena trauma hilan$nya SFP %e"ara umum dapat diartikan #ah(a pa%ien akan mati. Se#aliknya tetap adanya SFP tidak %elalu menjamin pa%ien akan hidup. Roth%tein mendapatkan dari kelompok ini *;? akhirnya mati (alaupun re%pon% kortikalnya tetap po%itif. Se#aliknya ma%ih #i%a ju$a terjadi oran$ yan$ SFP&nya ne$atif namun tetap hidup atau #ahkan %em#uh. Ini haru% diinterpreta%ikan #ah(a SFP hanya menilai %uatu jara% anatomi% yan$ ter#ata% %aja yan$ tidak %elalu mampu untuk menilai fun$%i %eluruh #atan$ otak dan otak. Se#aiknya ha%il SFP dikorela%ikan den$an $am#aran klini% atau den$an "ara pemantauan atau ima$in$ yan$ lain ju$a. 9. oppler =ran%kranial. Ja%o%pa%me yan$ #i%a mem#a(a kematian atau "a"ad merupakan penye#a# mem#uruknya #anyak<96?> pa%ien den$an perdarahan %u#arakhnoidal. Pada 8a%o%pa%me ke"epatan aliran darah menin$kat tapi perfu%i re$ional #erkuran$ karena menurunnya 8olume aliran darah keotak.

'arena

terapi

efektif

untuk

8a%o%pa%me

ini

%ekaran$

ter%edia

maka

pendetek%ian $an$$uan ini %e"ara dini menjadi le#ih pentin$. :. Pen$ukuran aliran darah otak. 'emampuan untuk men$ukur aliran darah otak %e"ara periodik dan di )#ed%ide) pa%ien merupakan idaman yan$ lama dari para neurointen%i8i%t. en$an "ara ini #i%a ditentukan adanya i%kemia atau hiperemia otak. Bukan hanya i%kemia %aja yan$ #i%a #er#ahaya untuk otak, adanya aliran darah keotak yan$ #erle#ihan ju$a #i%a #er#ahaya. Mi%alnya pada keadaan dimana I1P pa%ien %udah menin$kat kenaikan aliran darah #i%a memper"epat menjadi le#ih #uruknya pa%ien. Sayan$nya hin$$a kini #elum ada alat yan$ "an$$ih yan$ dapat dipakai di%ampin$ tempat tidur pa%ien. Mana,e%en Keda"u"atan Neu"olo!i. I. Mana,e%en #a ien $o%a. 3. efini%i. en$an koma diartikan hilan$nya kemampuan pa%ien untuk mem#eri re%pon yan$ dapat dimen$erti terhadap ran$%an$an dari luar ataupun terhadap ke#utuhan dari dalam. maupun nyeri. 'oma haru% di#edakan den$an keadaan 8e$etatif tetap : <per%i%itent 8e$etati8e %tate7PJS>. Pada PJS ini pa%ien #uka mata tapi tidak peduli pada %ekelilin$nya. 4leh 1rit"hley dipakai i%tilah )a(ake #ut not a(are). Pada PJS ini kortek% tidak #erfun$%i %edan$kan #atan$ otak #aik. 'oma ju$a haru% di#edakan dari lo"ked&in %yndrome <8entral pontine %yndrome>. Pada keadaan ini jara% motorik dari ten$ah pon% di#a(ah nukleu% /.III terputu% oleh infark ataupun %e#a# lain <trauma,demyelini%a%i> %edan$kan formatio retikulari% tetap #erfun$%i. Pa%ien %eperti ini %adar, #aik tentan$ dirinya %endiri maupun terhadap %ekitarnya. Akan tetapi ia %eolah&olah terpenjara dalam dirinya %endiri, tetraple$ik dan #i%u. Mereka ini #i%a #erkomunika%i den$an oran$ alam prakteknya ini #erarti #ah(a pa%ien tidak dapat di#an$unkan, matanya tertutup dan tidak menja(a# terhadap ran$%an$an %uara

lain le(at kode yan$ telah di%epakati mi%alnya den$an kedipan mata, memejamkan kelopak mata dan %e#a$ainya. 2ntuk menilai %e"ara le#ih mudah dianjurkan untuk memakai apa yan$ di%e#ut Skala 'oma ,la%$o( <,la%$o( 1oma S"ale7,1S> %eperti yan$ terpapar di#a(ah ini: Adult %"ale Pediatri" %"ale <=ea%dale and !ennet,3H;9> <Simp%on and Reilly,3H@*> Fye openin$ %pontaneou%ly to %pee"h a% in adult %"ale to pain none 9 G * 3

Be%t Jer#al re%pon%e oriented "onfu%ed inappropiate in"omprehen%i#le none : 9 G * 3 oriented (ord% 8o"al %ound% "rie% none

Be%t Motor re%pon%e o#ey% "ommand% lo"aliEe% pain (ithdra(al to pain fleDe% to pain a% in adult %"ale eDten%ion to pain none 5 : 9 G * 3

1ara penilaian ini mempunyai keuntun$an #ah(a %kor #i%a dikerjakan oleh %emua tena$a medik7dokter yan$ mera(at den$an ha%il yan$ %ama atau )reprodu"i#le) hin$$a memudahkan penilaian.

-.

Mana,e%en $o%a #ada fa e a$ut. Se#aiknya rumah %akit mempunyai %uatu protokol penan$anan pa%ien

koma yan$ akan memudahkan tena$a medi% yan$ pertama menerima pa%ien dan men$e"ilkan kemun$kinan kekeliruan. okter hendaknya melihat %endiri pa%ien #arunya itu hin$$a #i%a melihat #a$aimana keadaannya: pakaiannya, adanya luka, perdarahan, #eka% trauma dan %e#a$ainya. Bila ada per%an$kaan "edera leher maka perlakuan (aktu memindahkan pa%ien haru% %an$at diperhatikan a$ar tidak mem#e%ar di%loka%i yan$ mun$kin terjadi. Pa%ien yan$ men$alami ke%ulitan #ernafa% mun$kin perlu intu#a%i untuk mempermudah pernafa%annya. =in$kat ke%adaran dinilai den$an ,la%$o( 1oma S"ale untuk menjamin diperolehnya ha%il yan$ dapat di#andin$kan dan untuk mem#andin$kan ha%il terapi. Bila didu$a terdapat hipo$likemi pen$o#atannya dimulai %e$era %etelah pen$am#ilan darah den$an mem#eri $luko%a 96&:6? intra8ena %e#anyak yan$ perlu untuk men$ata%i hipo$likeminya. Setelah keadaan pa%ien di%ta#ilkan dimulai pemerik%aan le#ih lanjut untuk menentukan penye#a# koma. Adanya kaku kuduk, le#ar pupil yan$ tidak %ama,pola pernafa%an, #au pa%ien, (arna kulit, tanda #eka% trauma dan %e#a$ainya perlu di"atat. !u$a perlu memerik%a fundu% o"uli untuk men$etahui adanya kemun$kinan kenaikan tekanan intrakranial, adanya perdarahan, ke"uri$aan adanya tumor dan %e#a$ainya. Setelah pemerik%aan pendahuluan ini me%tinya telah ada per%an$kaan dia$no%a ataupun dia$no%a diferen%ial. G. =ria$e untuk menyelamatkan nya(a : a> Pa%tikan tidak terdapat hipo$likemi, kekuran$an 8itamin B3, kejan$ %tatu%, kera"unan ataupun hipotermi. Bila ada %alah %atu keadaan ini o#ati %e"ara %eme%tinya.

#> ">

Pa%tikan apakah keadaan yan$ dihadapi merupakan ka%u% Bila yan$ dihadapi adalah neurolo$ik perlu di#edakan : ".3. ".*. di%ertai kenaikan tekanan intrakranial: perlu 1= %e"epat mun$kin, kon%ulta%i #edah %araf. tidak di%ertai tekanan intrakranial: mun$kin perlu punk%i lum#al, FF,, 1= #ila perlu.

neurolo$i, "ardiopulmonary atau meta#olik.

9.

'oma 'ardiopulmonal dan meta#olik: =idak di#i"arakan karena terma%uk #idan$ lain, %e$era di%erahkan

kepada yan$ #er(enan$ untuk menan$ani. II. Mana,e%en #a ien den!an t"o$e a$ut.

Defini i Menurut kriteria WI4 <3HH:>, %troke %e"ara klini% didefini%ikan %e#a$ai $an$$uan fun$%ional otak yan$ terjadi mendadak den$an tanda dan $ejala klini% #aik fokal maupun $lo#al, #erlan$%un$ le#ih dari *9 jam, atau dapat menim#ulkan kematian, di%e#a#kan oleh $an$$uan peredaran darah otak. =erma%uk di%ini adalah perdarahan %u# araknoid <PSA>, perdarahan intra %ere#ral <PIS> dan infark %ere#ral. .an$ tidak terma%uk dalam defini%i %troke menurut WI4 adalah $an$$uan peredaran darah otak %epinta% <=IA>, tumor atau %troke %ekunder yan$ di%e#a#kan oleh trauma. Kla ifi$a i Banyak kla%ifika%i yan$ telah di#uat untuk memudahkan pen$$olon$an penyakit pem#uluh darah otak. Menurut modifika%i Mar%hall, %troke dapat dikla%ifika%ikan menjadi: .e"da a"$an #atolo!i anato%i dan #en/e(a(n/a0

3. Stroke I%kemik: <a> =ran%ient I%"hemi" Atta"k <=IA>. <#> =rom#o%i% %ere#ri. <"> Fm#oli %ere#ri. *. Stroke Iemora$ik: <a> Perdarahan intra %ere#ral. <#> Perdarahan %u#arahnoid. .e"da a"$an tadiu% atau #e"ti%(an!an 1a$tu0 3. =ran"ient I%"hemi" Atta"k <=IA>. *. Re8er%i#le I%"hemi" /eurolo$i" efi"it <RI/ >. G. Stroke in e8olution atau pro$re%%in$ %troke. 9. 1ompleted %troke. .e"da a"$an i te% #e%(uluh da"ah0 3. Si%tem karoti%. *. Si%tem 8erte#ro&#a%ilar. 2a$to" Re i$o .an$ dimak%ud den$an faktor ri%iko di%ini adalah faktor&faktor atau keadaan yan$ memun$kinkan terjadinya %troke. Faktor&faktor ter%e#ut dikelompokkan menjadi : A. Faktor ri%iko yan$ tidak dapat dimodifika%i : K 2%ia K !eni% kelamin K Ieriditer K Ra%7etnik B. Faktor ri%iko yan$ dapat dimodifika%i : K Ri(ayat %troke K Iiperten%i K Penyakit jantun$ K ia#ete% melitu% K =ran%ient i%"hemi" atta"k

K Iiperkole%terol K Pen$$unaan kontra%ep%i oral K 4#e%ita% K Merokok K Penin$katan kadar fi#rino$en Patofi iolo!i Infark i%"hemi" "ere#ri %an$at erat hu#un$annya den$an atero%klero%i% dan arterio%klero%i%. Atero%klero%i% dapat menim#ulkan #erma"am&ma"am manife%ta%i klini% den$an "ara : K Menyempitkan lumen pem#uluh darah dan men$aki#atkan in%ufi%ien%i aliran darah. K 4klu%i mendadak pem#uluh darah karena terjadinya trom#u% dan perdarahan aterom K apat ter#entuk trom#u% yan$ kemudian terlepa% %e#a$ai em#oli K Menye#a#kan aneuri%ma yaitu lemahnya dindin$ pem#uluh darah atau menjadi le#ih tipi% %ehin$$a dapat den$an mudah ro#ek. Faktor yan$ mempen$aruhi aliran darah ke otak : K 'eadaan pem#uluh darah K 'eadaan darah : 8i%ko%ita% darah menin$kat, hematokrit menin$kat aliran darah ke otak jadi le#ih lam#at, anemia #erat ok%i$ena%i otak menurun. K =ekanan darah %i%temik meme$an$ peranan perfu%i otak. 4tore$ula%i otak yaitu kemampuan intrin%ik pem#uluh darah otak untuk men$atur a$ar pem#uluh darah otak tetap kon%tan (alaupun ada peru#ahan tekanan perfu%i otak. K 'elainan jantun$ menye#a#kan menurunnya "urah jantun$ dan karena lepa%nya em#olu% %ehin$$a menim#ulkan i%"hemia otak. Penatala$ anaan 3. =erapi 2mum Fa%e Akut.

Sa%aran

pen$o#atan

adalah

untuk

menyelamatkan

neuron

yan$

menderita jan$an %ampai mati dan a$ar pro%e% patolo$ik lainnya yan$ menyertai tidak men$$an$$u7men$an"am fun$%i otak. =erapi umum ini terfoku% pada ke"ukupan perfu%i darah ke otak, den$an men$optimalkan AB1 <Air(ay, Breathin$, 1ir"ulation>, apa#ila %ta#il kemudian nilai ,1S7ke%adaran pa%ien, lalu nilai defi%it neurolo$i%. .an$ haru% dilakukan antara lain : K Monitorin$ tekanan arah =ekanan darah haru% tetap diperhatikan, apa#ila didapatkan hiperten%i #erat dan menetap den$an %i%tole L **6 mmI$ dan dia%tole L 3G6 mmI$ maka pa%ien haru% di#erikan o#at anti hiperten%i. 4#at anti hiperten%i di#erikan den$an tar$et penurunan 3:&*6? dari tekanan darah a(al, hal ini dimak%udkan a$ar tekanan perfu%i otak tetap adekuat. 4#at yan$ dipakai adalah a$en adrener$ik %eprti /ifedipin 36 m$ %u#lin$ual, 1lonidine 6,6;:&6,3: m$ IJ atau %u#"utan, 2rapidil 3*,: m$ IJ dan %hort a"tin$ #eta #lo"ker <La#etolol * m$ IJ7oral %e"ara #erkala. Apa#ila pa%ien hiperten%i den$an penyakit jantun$ i%"hemik yan$ mempen$aruhi fun$%i $injal, hiperten%i en%efalopati penurunan tekanan darah %e"ara %e$era dapat dilakukan perlahan, mun$kin diperlukan o#at /itro$li%erin : m$ atau 36 m$ oral dan Sodium /itropru%%ide, IidralaEine, 1al%ium "hannel #lo"ker. K Monitorin$ Fun$%i !antun$ Pemerik%aan terhadap fun$%i jantun$ dipantau *9&9@ jam pertama dan di e8alua%i den$an $am#aran F', dan dipantau ju$a enEim jantun$nya. K Monitorin$ ,ula arah 'adar $ula yan$ tin$$i dalam darah haru% %e$era diturunkan, karena hiper$lkemia dapat memperlua% area otak yan$ ru%ak. =ar$et penurunan $ula darah %ekitar 396 m$?. Apa#ila kadar $ula L *:6m$? dikendalikan den$an pem#erian in%ulin %etiap 9 jam <: unit untuk %etiap :6m$? $ula darah>. Pada kondi%i pa%ien hipo$likemia maka dapat di#erikan *: $ deDtro%e :6? IJ dan dipantau %e"ara ketat. K Pertahankan %atura%i 4* i#erikan 4* adekuat %e#anyak *&9 liter7menit

*. =erapi 'hu%u% Fa%e Akut. Prin%ip da%arnya adalah u%ahakan untuk memulai terapi %e"epat mun$kin %etelah terjadi %troke untuk men$ejar #ata% (aktu 9&5 jam yan$ di%e#ut time& (indo( tadi. 2ntuk pen$$unaan tPA yan$ mampu men$han"urkan %um#atan <throm#olyti"> #ata% (aktu #ahkan hanya 3&* jam %aja. K Anti edema otak i#erikan ,li%erol 36? perinfu%, 3 $7k$BB7hari dalam 5 jam 'ortiko%teroid : eDametha%on #olu% 36&*6 m$ IJ, kemudian diikuti 9&: m$75 jam %elama #e#erapa hari lalu tapperin$ off dan dihetikan %aat fa%e akut #erlalu. K Anti A$re$a%i =rom#o%it .an$ umum dipakai adalah A%am a%etil %ali%ilat : A%pirin, A%pilet den$an do%i% rendah @6&G66 m$7hari K Anti 'oa$ulan%ia : Ieparin K /europrotektor 9. =erapi Fa%e Pa%"a Akut *,9 Sa%aran pen$o#atan dititik#eratkan pada tindakan Reha#ilita%i Medi% dan pen"e$ahan terulan$nya %troke. K Reha#ilita%i ini

Reha#ilita%i #aru mun$kin dilakukan #ila kondi%i pa%ien %udah %ta#il. Reha#ilita%i ini dilakukan den$an * "ara, yaitu : Po%i%i #er#arin$ Po%i%i duduk K =erapi Pre8entif

Men"e$ah terulan$nya atau tim#ulnya %eran$an men$o#ati dan men$hindari faktor ri%iko %eperti pen$o#atan hiperten%i, hiper$likemia, tidak merokok, men$hindari %tre%%, o#e%ita% dan haru% #anyak olah ra$a.

Perlu diin$at #ah(a %troke yan$ di%ertai nyeri kepala dan muntah %ejak a(al hampir %elalu #erarti %troke jeni% perdarahan. Stroke em#olik #ia%anya di%ertai %um#er em#oli dari luar otak, ter%erin$ : jantun$ dan arteria karoti%. III. 3. Mana,e%en #ada $e,an! tatu . efini%i: Statu% epilepti"u% adalah terjadinya kejan$ #eruntun 7 %erial dimana diantara kejan$ pa%ien tetap tidak pulih ke%adarannya.'eadaan ini, terle#ih kejan$ %tatu% den$an kon8ul%i tonik&klonik merupakan %uatu kedaruratan neurolo$ik yan$ memerlukan penan$anan %e$era dan tepat. Men$enai men$apa %eoran$ pa%ien menderita kejan$ %tatu% le#ih %e%uai #ila di#i"arakan pada kuliah tentan$ epilep%i. Se"ara umum dapat dikatakan #ah(a %e#a$ian dari mereka men$alami kejan$ #eruntun ini karena men$hentikan o#atnya %e"ara mendadak <(ithdra(al %eiEure>. 'ejan$ %tatu% #i%a ju$a terjadi untuk pertama kali pada tumor otak,epilep%i, trauma kranial,atau opera%i otak. *. Patofi%iolo$i. Pada %tatu% epileptiku% terjadi ke$a$alan mekani%me normal untuk men"e$ah kejan$. 'e$a$alan ini terjadi #ila ran$%an$an #an$kitan kejan$ </eurotran%miter ek%itatori: glutamat, aspartat dan acetylcholine> mele#ihi kemampuan ham#atan intrin%ik <,ABA> atau mekani%me ham#atan intrin%ik tidak efektif. Statu% epileptiku% di#a$i menjadi * fa%e, yaitu:

3. Fa%e I <6&G6 menit> & mekanisme terkompensasi. Pada fa%e ini terjadi:

Pelepa%an adrenalin dan noradrenalin Penin$katan cerebral blood flow dan meta#oli%me Iiperten%i, hiperpirek%ia Iiper8entila%i, takikardi, a%ido%i% laktat

*. Fa%e <L G6 menit> & mekanisme tidak terkompensasi. Pada fa%e ini terjadi:

'e$a$alan autore$ula%i %ere#ral7edema otak epre%i pernafa%an i%ritmia jantun$, hipoten%i Iipo$likemia, hiponatremia ,a$al $injal, rha#domyoli%i%, hipertermia dan I1

G.

=indakan : Pada mereka den$an ri(ayat epilep%i : am#il darah untuk penentuan

kadar antikon8ul%ant yan$ #ia%a dipakai. Beri %e$era %etelah mema%an$ infu% diaEepam, *m$7menit hin$$a total *6 m$. 'arena diaEepam hanya #ekerja %in$kat %e#aiknya #olu% ini di%u%ul den$an phenitoin, intra8ena 36&3: m$7k$.BB,den$an ke"epatan pem#erian tidak mele#ihi :6 m$7menit. Bila kejan$ #erlanjut dapat ditam#ahkan diaEepam perinfu% den$an do%i% :6&366m$, dilarutkan dalam "airan deDtro%e in %aline :66 ml dan di#erikan %elama 3* jam. Se#aiknya dalam hal ini pa%ien dira(at di 2nit Pera(atan Inten%if karena kemun$kinan terjadinya $a$al nafa%. Bila %emua tindakan ini $a$al pa%ien mun$kin memerlukan #antuan pera(atan ahli ane%te%i yan$ mun$kin akan mem#erikan pentotal atau midaEolam %etelah terjamin ter#ukanya jalan nafa%. Mun$kin %aat itu pa%ien %udah memerlukan #antuan 8entila%i.

I*.

Mana,e%en #a ien den!an ind"o%a Guillain3.a""4. Penyakit ini merupakan penyakit yan$ menakutkan karena di%ertai ek%tremita% yan$ #i%a melua% hin$$a melumpuhkan otot

kelumpuhan

pernafa%an. 'arena itu #ila men$hadapi ,BS perlu ter%edia re%pirator dan oran$ yan$ #i%a mejalankannya. =eori yan$ #erlaku %ekaran$ men$an$$ap ,BS %e#a$ai %uatu penyakit otoimun yan$ di"etu%kan oleh di#uatnya anti#odi antimyelin pada %eoran$ yan$ %e#elumnya men$alami infek%i lain, mi%alnya radan$ ten$$orokan atau radan$ lainnya. Mereka yan$ pernah men$alami infek%i den$an "ampylo#a"ter jejuni

#ia%anya menderita kelumpuhan yan$ le#ih #erat. 'onon ini di%e#a#kan karena %truktur #iokimia dindin$ #akteri ini mempunyai per%amaan den$an %truktur #iokimia myelin pada radiD %ehin$$a anti#odi yan$ ter#entuk terhadap kuman ini #i%a keliru melanda ju$a myelin. Pada da%arnya ,uillain&Barr- adalah )%elf limited) dan #i%a %em#uh. /amun %e#elum men"apai ke%em#uhan #i%a terjadi kelumpuhan yan$ melua% hin$$a otot pernafa%an. Bila pa%ien dira(at di rumah %akit yan$ mempunyai re%pirator maka keadaan darurat ini dapat diata%i dan pa%ien mun$kin %ekali akan tetap %em#uh. Patofi iolo!i G.S, adalah %## : Mekani%me #a$aimana infek%i, 8ak%ina%i, trauma, atau faktor lain yan$ mempre%ipita%i terjadinya demielini%a%i akut pada S,B ma%ih #elum diketahui den$an pa%ti. Banyak ahli mem#uat ke%impulan #ah(a keru%akan %araf yan$ terjadi pada %indroma ini adalah melalui mekani%me imunlo$i. Bukti&#ukti #ah(a imunopato$ene%a merupakan mekani%me yan$ menim#ulkan jeja% %araf tepi pada %indroma ini adalah:

3.

idapatkannya anti#odi atau adanya re%pon keke#alan %eluler < cell mediated

immunity> terhadap a$en infek%iu% pada %araf tepi. *. Adanya auto anti#odi terhadap %i%tem %araf tepi. G. idapatkannya penim#unan komplek% anti$en anti#odi dari peredaran pada pem#uluh darah %araf tepi yan$ menim#ulkan pro%e% demielini%a%i %araf tepi. Pro%e% demielini%a%i %araf tepi pada S,B dipen$aruhi oleh re%pon imunita% %eluler dan imunita% humoral yan$ dipi"u oleh #er#a$ai peri%ti(a %e#elumnya. Pada S,B, $an$lio%id merupakan tar$et dari anti#odi. Ikatan anti#ody dalam %i%tem imun tu#uh men$akti8a%i terjadinya keru%akan pada myelin. Ala%an men$apa komponen normal dari %era#ut mielin ini menjadi tar$et dari

%y%tem imun #elum diketahui, tetapi infek%i oleh 8iru% dan #akteri didu$a %e#a$ai penye#a# adanya re%pon dari anti#odi %i%tem imun tu#uh. Ial ini didapatkan dari adanya lapi%an lipopoli%akarida yan$ mirip den$an $an$lio%id dari tu#uh manu%ia. Campylobacter jejuni, #akteri pato$en yan$ menye#a#kan terjadinya diare, men$andun$ protein mem#ran yan$ merupakan tiruan dari $an$lio%id ,M3. Pada ka%u% infek%i oleh Campylobacter jejuni, keru%akan terutama terjadi pada de$enera%i ak%on. Peru#ahan pada ak%on ini menye#a#kan adanya crossreacting anti#odi ke #entuk $an$lio%id ,M3 untuk mere%pon adanya epitop yan$ %ama. Berda%arkan adanya %inyal infek%i yan$ men$ini%i%a%i imunita% humoral maka %el&= mere%pon den$an adanya infiltra%i limfo%it ke %pinal dan %araf perifer. =er#entuk makrofa$ di daerah keru%akan dan menye#a#kan adanya pro%e% demielini%a%i dan ham#atan pen$hantaran impul% %araf. Pen$o#atan yan$ kini dian$$ap ter#aik adalah pem#erian $amma&$lo#ulin atau hyperimmune $lo#ulin %e"ara parenteral dalam do%i% 6.*&6.9 $7k$7hari untuk :&; hari. Sayan$nya o#at ini %an$at mahal hin$$a jaran$ terjan$kau untuk ke#anyakan pa%ien. 1ara pen$o#atan lain adalah le(at pla%maphere%i% atau pla%ma eD"han$e yan$ %ementara ini #elum dapat dikerjakan di Sura#aya. 1ara ini %ama mahalnya den$an pem#erian $ama $lo#ulin dan le#ih rumit. 'e"enderun$an para pakar kini le#ih kearah pen$$unaan $amma $lo#ulin. 'ortiko%teroid pada ,BS tidak la$i dianjurkan karena akan makin memperlam#at ke%em#uhannya.

*.

Mana,e%en #ada %enin!iti a$ut. Menin$iti% merupakan penyakit yan$ %erin$ dijumpai dan akan

di#i"arakan %e"ara rin"i pada ke%empatan dan pem#i"ara lain. 5. Pato!ene i Mekani%me dari in8a%i #akteri kedalam ruan$ %u#ara"noid dimulai den$an #akkteri menin$iti% akan melakukan koloni%a%i pada epitel na%ofarin$. Bakteri akan melakukan in8a%i ke dalam pem#uluh darah dan mampu men$hindari fa$o%ito%i% oleh neutrofil karena #akteri memiliki kap%ul lipopoli%akarida merupakan %alah %atu faktor yan$ menentukan pato$enita%. Setelah terjadi in8a%i kedalam pem#uluh darah maka #akteri akan melakukan in8a%i pada %a(ar otak hin$$a ke ruan$ %u#arakhnoid, #akteriemia %ekunder dapat terjadi %e#a$ai aki#at dari pro%e% %upurati8e lokal dalam 1/S. S.Pneumoniae dapat menempel pada arteri %ere#ral menye#a#kan terjadi peru#ahan pada A.%u#araknoid dimana %el endotel edema, jumlahnya #ertam#ah dan mende%ak lumen. Reak%i ini terjadi antara 9@&;*jam. !arin$an ad8entitia pada pem#uluh darah di#entuk %alah %atunya oleh mem#rane araknoid yan$ %edan$ men$alami pro%e% infek%i %ehin$$a akan terjadi 8a%kuliti% pem#uluh darah dan menye#a#kan throm#o%i%. Mekani%me pertahanan didalam ruan$ %u#arakhnoid. !ika #akteri menin$eal pato$en dapat mema%uki ruan$ %u#arakhnoid, maka #erarti mekani%me pertahanan tu#uh tidak adeMuat. Pada umumnya didalam 1SS yan$ normal kadar leuko%it dan protein %erta imuno$lo#ulin dari #e#erapa komplemen adalah ne$atif atau minimal. Inflama%i menin$eal men$aki#atkan komplemen ini %edikit penin$katan kon%entra%i pentin$ komplemen. dalam 'on%entra%i dari meme$an$ peranan op%oniEation

Menin$eal In8a%ion

en"ap%ulated menin$ael pato$en, %uatu pro%e% yan$ pentin$ untuk terjadinya pha$o%ito%i%. Aktifita% op%onik dan #akteri%idal tidak didapatkan atau hampir

tidak terdetek%i pada pa%ien den$an menin$iti%, %ehin$$a men$aki#atkan #akteri #erkem#an$ #iak dalam 1SS. Reak%i pertama dari #akteri atau tok%innya adalah hyperemia %erta penin$katan permea#ilita% 8ena dan kapiler menin$eal dan diikuti den$an ek%uda%i protein dan mi$ra%i neutrofil ke pia dan ruan$ %u#ara"hnoid. 1airan ek%udat %u#ara"hnoid menin$kat pe%at, terutama pada da%ar otakN melua% ke %araf kranial dan tulan$ #elakan$ %erta ruan$ peri8a%kular dari kortek%. Selama #e#erapa hari pertama, neutrofil yan$ men$andun$ #akteri fa$o%it menjadi %el dominan. Pada akhir dari min$$u kedua, tampak %el pla%ma yan$ jumlahnya menin$kat. Pada %aat yan$ %ama ek%udat %eluler menjadi ter#a$i dalam dua lapi%an & di luar, tepat di #a(ah mem#ran arakhnoid yan$ terdiri dari fi#rin dan neutrophil, dan yan$ di dalam, %e#a$ian #e%ar terdiri dari limfo%it, makrofa$, %el pla%ma dan mononuklear. Induk%i inflama%i ruan$ %u#arakhnoid. Walaupun telah ter#ukti #ah(a #akterial kap%ul %an$at pentin$ #a$i #a$i or$ani%me menin$ael pato$en untuk dapat %ur8i8e didalam ruan$ %u#arakhnoid dan intra8a%kuler, kap%el lipopoli%akarida diketahui #er%ifat noninflamatory. Lipopoli%akarida menye#a#kan inflama%i melalui perannya dalam pelepa%an inflamatory mediator %eperti interleukin&3 dan tumor ne"ro%i% faktor kedalam 1SS. Peru#ahan dari %a(ar darah otak. Peru#ahan dari permea#ilita% %a(ar darah otak merupakan aki#at dari 8a%o$eni" "ere#ral edema, penin$katan 8olume 1SS, penin$katan tekanan intra"ranial dan ke#o"oran protein pla%ma ke dalam 1SS. Penin$katan tekanan intra"ranial dan peru#ahan dari "ere#ral #lood flo( Penin$katan tekanan intrakranial merupakan aki#at dari kom#ina%i keadaan edema "ere#ri, penin$katan 8olume 1SS dan penin$katan dari 8olume darah "ere#ral. A#normalita% dari "ere#ral #lood flo( di%e#a#kan oleh

penin$$ian tekanan intra kranial, hilan$nya autore$ula%i, 8a%kuliti% dan trom#o%i% dari arteri, 8ena dan %inu% "ere#ri. Pada pro%e% re%olu%i, %el inflama%i men$hilan$ apa#ila infek%i "epat diata%i dan tidak ditemukan $ejala %i%a pada araknoid, tetapi apa#ila infek%i #erlan$%un$ %elama #e#e#rapa min$$u dapat menye#a#kan pene#alan jarin$an ikat, kekeruhan dan $am#aran opak pada araknoid dan ju$a Dia!no i ia$no%i% dite$akkan #erda%arkan manife%ta%i klini% dan pemerik%aaan penunjan$. 3. Manife%ta%i klinik. ,ejala a(al infek%i men$in$iti% #a"terial akut adalah demam, %akit kepala #erat dan kaku kuduk, dapat ju$a ditemukan kejan$ dan penurunan ke%adaran <%tupor hin$$a koma>. ,ejala %ere#ral fokal merupakan $ejala a(al, $ejala fokal ter%e#ut #erupa parali%i% =odd, materi purulen pada fi%ura %il8ian. 'ejan$ terutama ditemukan pada menin$iti% H. influenzae. Le%i fokal %ere#ral yan$ per%i%ten dan kejan$ #ia%a ditemukan padda min$$u kedua dari infek%i menin$e% dan dapat ju$a di%e#a#kan 8a%kuliti%. 'elainan %araf "ranial #anyak ditemukan pada infek%i pneumokoku% menin$iti% %e#a$ai aki#at dari in8a%i ek%udat purulen ke %araf dan keru%akan i%kemi pa%a %araf yan$ mele(ati %u#araknoid. Se"ara klini% menin$iti% #akteri pada de(a%a ada G kelompok : & 'elompok I : den$an pana%, nyeri kepala dan kaku ten$kuk mendadak diikuti ke%adaran yan$ menurun. & 'elompok II : den$an pana%, nyeri kepala dan kaku ten$kuk yan$ #erjalan antara 3 & ; hari, den$an tanda&tanda infek%i %aluran napa% #a$ian ata%N penderita hanya men$antuk tanpa penurunan ke%adaran yan$ jela%. & 'elompok III : pana% dan nyeri kepala mendadak diikuti keadaan %yok den$an hipoten%i dan takikardia oleh karena %ep%i%.

*. Pemerik%aan klinik. Pemerik%aan neurolo$i% %erin$kali dijumpai tanda ran$%an$an %elaput otak <%eperti kaku kuduk, tanda 'erni$, tanda La%eMue dan BrudEinki 3, BrudEinki *>, kelumpuhan %araf kranial <%tra#i%mu%, $erakan #ola mata ter$an$$u> dan tanda fokal lain. Pada #ayi dan anak %erin$ dijumpai kejan$ dan ke%adaran yan$ menurun %ampai koma. 3. Pemerik%aan penunjan$. 2ntuk menentukan dia$no%i% menin$iti% dilakukan Pun$%i lum#al yan$ merupakan $old %tandard dalam menentukan dia$no%i% menin$iti%. /amun %etelah pun$%i lum#al #e#erapa oran$ men$alami %akit kepala, yan$ dapat #erlan$%un$ #e#erapa hari. Pada pemerik%aan 1SS menunjukkan tekanan menin$kat den$an (arna keruh %ampai purulen, dan penin$katan jumlah leko%it <:66 & G:6667"mm> yan$ terutama terdiri %el PM/ <%tadium a(al>. itemukan pleo"yto%i% pada "airan %pinal. !umlah leuko%it #er8aria%i dari *:6&366,6667mmG < jumlah normal 3666&36.666>. Pada infek%i pneumokoku% dan menin$iti% influenEa ditemukan #anyak #akteri, tetapi %edikit apa#ila ditemukan neutrofil pada jam pertama. Apa#ila jumlah %el mele#ihi :6,6667mmG 8entrikel. 'adar protein menin$kat le#ih dari 9: m$7dL dan kadar $luko%a menurun 96 m$7dL. Pada urine dapat ditemukan al#uminuria,"a%t% dan %el darah merah. 'ita a$ar (a%pada terhadap kemun$kinan adanya penyakit ini pada %etiap pa%ien yan$ menderita pana% C , nyeri kepala C dan muntah. =ria% ini haru% men$in$atkan dokter pada kemun$kinan terjadinya radan$ %elaput otak. Sayan$nya #anyak dokter #aru in$at tentan$ kemun$kinan ini #ila pa%ien %udah jelek keadaannya. Pada anak ke"il ran$kaian $ejala yan$ nampak tidak %elalu %ama den$an pada oran$ de(a%a. Peru#ahan peran$ai, letar$i, anoreDia, muntah atau #ahkan men"ret #i%a merupakan $ejala yan$ menyertai menin$iti% pada #ayi. menin$katkan kemun$kinan rupture a#%e% otak ke dalam

Se#aliknya pada oran$ tua, terle#ih yan$ men$idap dia#ete%, #ila ter%eran$ menin$iti% akan lain la$i %imtomatolo$inya. Mereka ini %erin$kali mulai %akit %e"ara le#ih lam#at,yan$ menonjol hanya letar$i7n$antuknya pa%ien, pana% #adan %erin$kali tidak tin$$i. Se#elum punk%i lum#al perlu dipa%tikan #ah(a tidak terdapat tanda tanda kenaikan tekanan intrakranial. *I. Mana,e%en #ada t"au%a %/elu%. 'arena keter#ata%an (aktu trauma myelum tidak di#i"arakan %e"ara rin"i pada kuliah ini. /amun perlu diin$at #ah(a den$an makin #anyak dan padatnya lalulinta% jumlah ke"elakaan yan$ #i%a men$aki#atkan trauma pada myelum jadi le#ih #anyak dan #era$am. 1edera leher #i%a terjadi pada ke"elakaan %epeda motor dimana pa%ien terlempar dan jatuh den$an kepala tertekuk hin$$a terjadi di%loka%i atau fraktur pada 8erte#rae "er8ikali%. alam $ari% #e%arnya yan$ terjadi adalah %e#a$ai #erikut Pada %aat terjadi "edera leher tulan$ 8erte#rae "er8ikali% men$alami trauma yan$ mun$kin menye#a#kan kompre%i ataupun fraktur tulan$ ter%e#ut. Pada %aat itu ju$a mun$kin telah terjadi keru%akan pada #e#erapa #a$ian dari %el %araf di%ekitar tempat itu. Sel %ekitar tempat yan$ men$alami trauma %e#a$ian akan ru%ak karena tertekan ole# edema yan$ tim#ul. Bila terjadi perdarahan maka penekanan ke%truktur di%ekitarnya akan makin #ertam#ah. Sel yan$ mati mem#o"orkan kal%ium. 'arena mekani%me pen$aturan ke%eim#an$an kal%ium ka"au akan terjadi penyro#otan ma%uk ion kal%ium le(at dindin$ %el. Aki#atnya terjadi keru%akan %el yan$ makin #anyak. Sel yan$ ru%ak men$eluarkan radikal #e#a%. Oat ini ikut memper#erat keru%akan karena mere#ut ok%i$en dari %el yan$ %ehat dan meru%ak %el itu. 'edatan$an %el pha$o%it yan$ #erfun$%i untuk mem#er%ihkan daerah #en"ana dari de#ri% mun$kin ju$a #eraki#at %e#aliknya #ila %el pha$o%it ini meman$%ai ju$a %el yan$ ma%ih #elum %epenuhnya mati. alam #e#erapa hari atau min$$u akan ter#entuk daerah yan$ ru%ak di%ekitar tempat #en"ana. Peneru%an impul% dari

otak7%u%unan %araf pu%at ke daerah iner8a%i den$an demikian jadi terputu% den$an aki#at lumpuhnya pa%ien. en$an demikian %e"ara $ari% #e%arnya urutan kejadian mirip den$an apa yan$ terjadi pada otak yan$ men$alami %troke. Pertolon$an yan$ dapat di#erikan adalah den$an : 3. Men$u%ahakan a$ar tidak terjadi di%loka%i le#ih #e%ar dari 8erte#rae yan$ "edera. *. Men$u%ahakan pen$an$kutan pa%ien %e"epatnya kepu%at yan$ mempunyai kemampuan untuk menan$ani ka%u% ini den$an le#ih dahulu memfik%ir 8erte#rae yan$ didu$a men$alami "edera. G. Methylpredni%olon dalam do%i% tin$$i dian$$ap #er$una untuk melindun$i %el %araf dari keru%akan yan$ #erle#ihan #ila di#eri dalam kurun (aktu %e#elum 5 jam.. o%i% yan$ di#eri :66&3666 m$7hari, intra8ena. Bia%anya pa%ien ini akan dira(at oleh dokter ahli Bedah Saraf atau Bedah 4rtopedi #ila ditempat itu ada ahlinya. Peran dokter umum adalah men$u%ahakan pertolon$an pertama yan$ optimal, %e%uai teori kedokteran ma%a kini den$an tujuan a$ar pa%ien men"apai ke%em#uhan mak%imal. *II. Mana,e%en #a ien tu%o" ota$ den!an he"nia i. Iernia%i otak adalah #erpindahnya jarin$an otak dari %atu kompartimen otak kelainnya. =umor otak yan$ tum#uh makin lama makin #e%ar pada %uatu %aat akan men$adakan hernia%i. 2ntuk tumor infratentorial pro%e% terjadinya hernia%i #ahkan le#ih "epat. =entan$ hernia%i ini %e"ara rin"i akan di#i"arakan pada (aktu kuliah tentan$ tumor intrakranial. Se"ara %in$kat : ter$antun$ letaknya #i%a terjadi hernia le(at hiatu% tentorii yan$ dikenal ju$a %e#a$ai un"al herniation atau hernia le(at foramen ma$num untuk tumor di fo%%a po%terior. a> Un'al atau tento"ial he"niation. .an$ men$adakan hernia%i adalah %e#a$ian dari lo#u% temporali% < un"u% > yan$ terdoron$ le(at lo#an$ atau hiatu% pada tentorium. en$an demikian

terjadi pende%akan pada %truktur otak yan$ telah le#ih dulu ada di%itu yaitu me%en%efalon den$an jara% piramidal %erta ner8u% III. ,ejala yan$ nampak pada pa%ien adalah $ejala ter$an$$unya ner8u% III C $ejala piramidal. Bia%anya di%ertai den$an penurunan ke%adaran dan tanda kenaikan tekanan intrakranial yan$ lain. =indakan : 3. Berikan larutan hipero%molar %eperti mannitol, *6?,do%i% untuk de(a%a #ia%anya *66 ml, di#eri %e"ara "epat dalam tempo *6&G6 menit. *. Berikan deDametha%on, : m$ intra8ena, 9D %ehari. G. 'on%ulkan ke ahli Bedah Saraf #ila mun$kin. #> 6e"nia i le1at fo"a%en %a!nu%. Bia%anya terjadi karena tumor di fo%%a po%terior. =on%illa "ere#elli mero%ot ke#a(ah le(at foramen ma$num hin$$a terjadi penekanan pada medulla o#lon$ata. ,ejala yan$ tim#ul adalah terjadinya de"ere#rate ri$idity ditam#ah den$an $an$$uan pernafa%an. Pro$no%a #ia%anya #uruk (alaupun di#eri terapi untuk men$uran$i tekanan intrakranial den$an "epat. Se"ara teoreti% ma%ih ada #e#erapa jeni% hernia%i otak yan$ lain namun relatif le#ih jaran$ dan kiranya tidak pentin$ untuk %eoran$ dokter umum. *III. Mana,e%en #a ien den!an $elu%#uhan #e"iodi$. efini%i: kelumpuhan otot den$an areflek%ia yan$ #ia%anya di%ertai den$an pero#ahan kadar ion 'alium:#ia%anya hipokalemik tapi #i%a ju$a hiperkalemik. 'eadaan ini #ia%anya re8er%i#el akan tetapi #ila tidak "epat diketahui #i%a ju$a menye#a#kan $an$$uan pada otot jantun$. 3. 'elumpuhan hipokalemik. !eni% ini #ia%anya terjadi pada u%ia %ekitar *6 tahun,%erin$ terdapat ri(ayat makanan kar#ohidrat dalam jumlah yan$ #anyak dan akti8ita% yan$ kuran$. 'epa%tian dia$no%a den$an ditemukannya kadar '&ion dalam darah B G

meM7l.

ia$no%a ju$a dapat di#uat den$an te%t pro8oka%i pem#erian $luko%a *

$ram7k$## C 36&*6 I2 in%ulin <%aat te% kadar '&ion normal> ia$no%a diferen%ial pa%ien hipokalemi 3. Pota%%ium&lo%in$ nephriti%. *. ia#eti" keto%i%. "hroni" diarrhoea eD"e%%i8e %(eatin$ ammonium therapy liMuori"e toDi"ity amphoteri"in B #arium %alt in$e%tion haemodialy%i% renal tu#ular a"ido%i% uretero%i$moido%tomy primary aldo%teroni%m BartterP% %yndrome Q %e"ondary aldo%teroni%m. G. Pota%%ium depletion a% from :

*. 'elumpuhan hiperkalemik. i%e#ut ju$a adynamia epi%odi"a hereditaria atau myotoni"periodi" paraly%i%. 2%ia #ia%anya le#ih muda. 4tot yan$ terkena tidak %elalu %ama. Myotonia #i%a men$enai mi%alnya otot peri&okuler atau otot #ul#air hin$$a menyulitkan pro%e% menelan. 'adar kalium darah #ia%anya L 9&@ meM7l. Pem#erian "al"ium $lukona% 36? %e#anyak 36 ml #ia%anya menolon$. 1ara lain yan$ dapat dipakai: makan #anyak kar#ohidrat, pem#erian diuretik yan$ ju$a mem#uan$ ion ' atau inhala%i %al#utamol. a%ar tim#ulnya kelumpuhan adalah %ama : ter$an$$unya permea#ilita% ion ' dan /a den$an aki#at penin$katan ke%ulitan untuk mempertahankan ke%eim#an$an o%moti" dan elektrik pada mem#ran%el. Aki#atnya terjadi keadaan

dimana )re%tin$ potential) %an$at rendah %ehin$$a pompa %odium ter$an$$u hin$$a otot menjadi lumpuh. I7. K"i i %/a teni$. Letak $an$$uan adalah po%t%inaptik : terjadi kekuran$an pada jumlah end&plate re"eptor a"etyl"holin yan$ mampu #erfun$%i. Pada pa%ien den$an mya%tenia $ra8i% yan$ %edan$ dalam pen$o#atan #i%a terjadi keadaan dimana kelumpuhan mendadak mem#uruk. 'eadaan ini #ia%anya di%e#ut kri%i% mya%tenik. Penye#a#nya #i%a karena do%i% o#at yan$ kuran$ atau ju$a do%i% o#at yan$ terlampau tin$$i. Bila ke%impulan dokter %alah : do%i% %udah tin$$i tapi di%an$ka kuran$ dan di#eri tam#ahan o#at antikholine%tera%e %eperti Me%tinon maka kelemahan akan #ertam#ah hin$$a #i%a mem#ahayakan nya(a pa%ien. ulu dianjurkan pem#erian edrophonium hydro"hloride %e"ara intra8ena <ten%ilon te%t>. 4#at ini hanya #ekerja 3 menit dan karena itu dian$$ap tidak #er#ahaya. 4#at ini di Sura#aya tidak ada. Pendapat %ekaran$ : %e#aiknya pa%ien den$an kri%i% mia%tenik dira(at di I12, %emua o#at di%top, kalau perlu %elama kri%i% pernafa%an di#antu den$an 8entilator. Bia%anya #ila kele#ihan o#at dalam #e#erapa jam $ejala kelemahan otot akan #erkuran$. Bila #elum #erkuran$ %etelah #e#erapa jam #erarti do%i% o#at terlampau rendah : perlu di#eri Pro%ti$min atau Me%tinon.

2raian rin"i tentan$ penyakit otot ini tidak di#i"arakan.

Ba"aan : 3. *. G. 9. :. 1rit"hley F.M.R.:/eurolo$i"al emer$en"ie%.Saunder%, 3H@@. Iopkin% A.: 1lini"al /eurolo$y, 4Dford 2ni8. pre%%, 3HHG. =unkel AR, S"held WM: A"ute #a"terial menin$iti%.Lan"et 3HH:, G95, 1hile% III.BW., 1ooper PR. 1urrent 1on"ept%: A"ute Spinal Injury. /e( Shor8on S. Statu% Fpilepti"u%. It% "lini"al feature% a#d treatment in

35;:&@6. Fn$l.!.of Med. 3HH5, GG9, :39&:*6. "hildren and adult%. 1am#rid$e 2ni8er%ity Pre%%, 3HH9.