Universitas Muhammadiyah Jakarta STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Status Perkawinan

Peker aan M!S ANAMNESIS &i'er(leh )ari Aut(anamnesis *""-$+-"$#%, )i Marwah Atas Keluhan Utama N-eri )i.agian .(k(ng kanan se ak 4 hari SM!S Riwayat Penyakit Sekarang Pasien )atang ke U/& !SIJ tanggal "# Maret "$#% )engan n-eri )i .agian .(k(ng kanan se ak 4 hari SM!S. N-eri )irasakan terus-menerus )an )alam waktu 4 hari ini n-eri )irasa semakin he.at. Terasa semakin n-eri saat 'asien .er)iri atau )u)uk0 n-eri .erkurang ika 'asien )alam '(ssisi .er.aring. N-eri terasa se'erti tertarik )an 'anas -ang men alar ke kaki kanan )an 'inggang kanan. Pasien mengaku 'ernah atuh )ari term'at ti)ur % kali se ak # tahun terakhir ini. Akti1itas sehari-hari 'asien .eker a kant(ran0 namun setelah 'ensiun 'asien han-a )irumah sa a. Pasien mengaku arang .erakti1itas .erat se'erti mengangkat .arang .erat. Ti)ak a)a keluhan kesemutan0 .aal0 atau'un n-eri )i angg(ta .a)an lainn-a. 2A2 )an 2AK n(rmal se'erti .iasa. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku .aru 'ertama kali mengalami hal se'erti ini. !iwa-at hi'ertensi *3, se ak + tahun -ang lalu0 'asien han-a minum (.at hi'ertensi : Tn. AM : 74 tahun : Laki-laki : Pramuka : Islam : Menikah : Pensiunan : "# Mei "$#%

Universitas Muhammadiyah Jakarta .ila tensi tinggi sa a. !iwa-at &M )isangkal0 str((ke )isangkal.ntung*3,0 Riwayat Penyakit Keluarga Ti)ak a)a -ang se'erti ini 4i'ertensi &M Riwayat Pengobatan 4 hari -ang lalu 'asien .er(.at ke )(kter S'.S )i !SIJ namun ti)ak a)a 'eru.ahan. Anamnesis Sistem Sistem Sere.r(s'inal : kesa)aran menurun *-,0 'using *-,0 n-eri ke'ala *-,0 'an)angan ka.ur *-,0 muntah *-, : )isangkal : )isangkal

Sistem Kar)i(1askuler

n-eri )a)a *-,0 .er)e.ar-)e.ar *-,0 sesak *-,

Sistem !es'irasi

2atuk *-,0 'ilek *-,0 sesak na'as *-,0 mengi *-,

Sistem /astr(intestinal

mual *-,0 muntah *-,0 )iare *-,0

Sistem Muskul(skeletal

n-eri )i )aerah ekstremitas atas )an .awah *-,

Sistem Integumentasl

luka

le5et

*-,0

gatal-gatal

*-,0

eritema

*-,0

hi'('igmentasi *-,. Sistem Ur(genital : '(liuria *-,0 anuria *-,0 retensi( urin *-,

"

Universitas Muhammadiyah Jakarta RESUME ANAMNESIS Pasien )atang ke U/& !SIJ tanggal "# Maret "$#% )engan n-eri )i .agian .(k(ng kanan se ak 4 hari SM!S. N-eri )irasakan terus-menerus )an )alam waktu 4 hari ini n-eri )irasa semakin he.at. Terasa semakin n-eri saat 'asien .er)iri atau )u)uk0 n-eri .erkurang ika 'asien )alam '(ssisi .er.aring. N-eri terasa se'erti tertarik )an 'anas -ang men alar ke kaki kanan )an 'inggang kanan. Pasien mengaku 'ernah atuh )ari term'at ti)ur % kali se ak # tahun terakhir ini. Akti1itas sehari-hari 'asien .eker a kant(ran0 namun setelah 'ensiun 'asien han-a )irumah sa a. Pasien mengaku arang .erakti1itas .erat se'erti mengangkat .arang .erat. PEMERIKSAAN FISIK I Status Sistemik 22 : 67 kg T2 : #6% 5m Suhu : %606 ; Kea)aan umum Status gi=i Paru-'aru Jantung 4ati Lim'a : : : : : : Tekanan )arah &en-ut na)i Perna<asan : : : #"$89$mm4g 7%:8mnt "$:8mnt

Sakit se)ang 2aik >esikuler tunggal0 whee=ing *-,0 r(nkhi *-, 2J # ? " !eguler0 murmur *-,0 gall(' *-, Ti)ak a)a 'em.esaran Ti)ak a)a 'em.esaran

II Status Neurologik Kesa)aran Kuantitati< Kualitati< Arientasi Jalan 'ikiran &a-a ingat ke a)ian Kemam'uan .i5ara ;ara .er alan Ke'ala Leher : : : : : : : : : : 5(m'(s mentis /;S *mata0 .i5ara0 m(t(rik, : *@40 >+0 M6, tingkah laku akti< *tem'at, *waktu, *(rang, *sekitar, .aik l(gis0 ke5er)asan *.aik, *.aru, .aik0 *lama, .aik lan5ar0 sika' tu.uh *.aik, .elun )a'at .er alan0 gerakan a.n(rmal *-, .entuk n(rm(se<ali simetri simetris ukuran n(rmal Pulsasi *-, N-eri tekan *-, 2ising *-, Sika' tenang /erakan n(rmal Kaku ku)uk *-, 2entuk 1erte.ra n(rmal N-eri tekan 1erte.ra *3, Pulsasi *-,0 .ising kar(tis -82ising su.kla1ia -8Tes Lhermitte ti)ak )ilakukan Tes Na<=iger ti)ak )ilakukan Tes 2ru)=inski *-, Tes >alsa1a ti)ak )ilakukan

SARAF !TAK %

Universitas Muhammadiyah Jakarta N I "!#FAKT!RIUS$ &a-a 'em.au N II "!PTIKUS$ &a-a 'englihatan Pengenalan warna Me)an 'englihatan !e<leks 5aha-a N III "!KU#!M!T!RIUS$ Pt(sis /erak mata ke *me)ial, *atas, *.awah, Ukuran 'u'il 2entuk 'u'il N I% "TR!K&#EARIS$ /erak mata ke lateral .awah Stra.ismus k(n1ergen &i'l('ia N %I "A'DUSEN$ /erak mata ke lateral Stra.ismus k(n1ergen &i'l('ia N % "TRI(EMINUS$ Menggigit Mem.uka mulut Sensi.ilitas *atas, *.awah, muka *tengah, N %II "FASIA#IS$ Kerutan kulit )ahi Ke)i'an mata Li'atan nas(-la.ial Su)ut mulut Mengerutkan )ahi Mengerutkan alis Menutu' mata Meringis Kanan .aik Kanan Kiri 2aik 2aik 2aik 383 Kanan Kiri *-, *-, *N, *N, *N, *N, *N, *N, " mm " mm Is(k(r Kanan *N, *-, *-, Kanan *N, *-, *-, Kanan Kiri *N, *N, *N, *N, *N, Kanan N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal Kiri N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal N(rmal Kiri .aik Kanan Kiri Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan Kanan Kiri *3, *3, *3, *3, Ti)ak )ilakukan *-, *-, *-,

Bun)us (kuli Pa'il !etina Arteri81ena 'er)arahan

!e<leks 5aha-a langsung !e<leks 5aha-a k(nsensuil !e<leks ak(m()ati< Stra.ismus )i1ergen &i'l('ia

Kiri *N, *-, *-, Kiri *N, *-, *-, Kanan *3, Kiri *3,

!e<leks k(rnea !e<leks .ersin !e<leks maseter !e<leks =ig(matikus Trismus

2aik 2aik Ti)ak )ilakukan *-, Kanan Kiri T)l T)l T)l T)l Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan *3, *3, T)l T)l Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan 4

Tiks <asial Lakrimasi &a-a ke5a' li)ah "8% )e'an !e<leks 1isu(-'al'e.ral !e<leks gla.ella !e<leks aurikul(-'al'e.ral Tan)a M-ers(n Tan)a ;h(1stek

Universitas Muhammadiyah Jakarta Mengem.ungkan 'i'i N %III "AKUSTIKUS$ Men)engar suara .er.isik Men)engar )etik arl( i N(rmal Kanan N(rmal N(rmal N(rmal Kiri N(rmal N(rmal 2ersiul 2aik Kanan Kiri Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan Ti)ak )ilakukan Kanan Sengau Terse)ak Kiri *-, *-,

Tes S5hwa.ah !es Ce.er Tes !inne

N I) "(#!S!FARIN(EUS$ Kanan Kiri Arkus <arings Simetris &a-a ke5a' li)ah #8% Ti)ak )ilakukan .elakang !e<leks muntah N ) "%A(US$ Arkus <arings Na)i N )I "AKSES!RIUS$ Memalingkan ke'ala Sika' .ahu N )II "&IP!(#!SUS$ Sika' li)ah Trem(r li)ah Men ulurkan li)ah 'ADAN Tr(<i (t(t 'unggung N-eri mem.ungkukkan .a)an K(lumna 1erte.ralis0 .entuk n-eri tekan Sensi.ilitas !e<leks )in)ing 'erut !e<leks kremaster AN((!TA (ERAK ATAS @utr('i P(siti< N(rmal P(siti< N(rmal 383 Ti)ak )ilakukan N(rmal Kanan Kiri Simetris !eguler Kanan Kiri N(rmal N(rmal Kanan Kiri N(rmal *-, 2aik

2ersuara Menelan

Kanan Kiri 2aik 2aik Kanan Kiri N(rmal @utr('i Kanan Kiri 2aik @utr(<i *-,

Mengangkat .ahu Tr(<i (t(t .ahu

Kekuatan li)ah Tr(<i (t(t li)ah Basikulasi li)ah

Tr(<i (t(t )a)a Pal'asi )in)ing 'erut /erakan

@utr('i NT *-, N(rmal

Alat kelamin

Ti)ak )ilakukan

Kiri Kanan Kiri Ins'eksi &r(' han) *-, ;law han) *-, Pit5herDs han) *-, K(ntraktur Negati< Carna kulit Sian(sis *-, Pal'asi *se.ut kelainann-a, n-eri tekan )i 'unggung .awah0 'inggang kanan0 )an .(k(ng kanan Lengan atas Lengan .awah Tangan Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Kanan

Universitas Muhammadiyah Jakarta /erakan Kekuatan T(nus Tr(<i Sensi.ilitas : - N-eri - Termis Taktil &iskriminasi P(sisi >i.rasi 2e.as 2e.as 2e.as 2e.as 2e.as 2e.as + + + + + + N(rm(t(nus N(rm(t(nus N(rm(t(nus N(rm(t(nus N(rm(t(nus N(rm(t(nus @utr('i @utr('i @utr('i @utr('i @utr('i @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak )ilakukan

!e<leks <isi(l(gik Perluasan re<leks !e<leks silang !e<leks 'at(l(gik

2ise's Trise's Kanan kiri Kanan Kiri 33 33 33 33 Kanan *-,

!a)ius Ulna Kanan Kiri Kanan Kiri 33 33 33 33 Kiri *-,

AN((!TA (ERAK 'A*A& Kanan Ins'eksi Pal'asi &r(' <((t @)ema Kiri -8Negati< Kanan K(ntraktur Carna kulit Tungkai .awah Kanan Kiri 2e.as 2e.as + + N(rm(t(nu N(rm(t(nu s @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak s @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak Kiri Negati< Sian(sis *-, Kaki Kanan Kiri 2e.as 2e.as + + N(rm(t(nus N(rm(t(nus @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak

/erakan Kekuatan T(nus Tr(<i Sensi.ilitas : N-eri Termis Taktil &iskriminasi P(sisi >i.rasi

Tungkai atas Kanan Kiri 2e.as 2e.as + + N(rm(t(nu N(rm(t(nu s @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak s @utr('i *3, Ti)ak )ilakukan *3, Ti)ak )ilakukan N(rmal Ti)ak

Universitas Muhammadiyah Jakarta )ilakukan Patela Kanan !e<leks <isi(l(gik Perluasan re<leks !e<leks silang !e<leks 'at(l(gis 2a.inski ;ha))(55k A''enheim /(r)(n S5hae<<er 33 Kanan Kiri /(n)a 2ing !(ss(lim( Men)el-2e5hterew Kiri 33 )ilakukan )ilakukan )ilakukan A5hilles Kanan 33 Kanan Kiri 33 Kiri )ilakukan )ilakukan

Pemeriksaan Tambahan #ain Tes LaseEue Tes AD;(nnel Tes Patri5k K(ntra Patri5k Tes /aenslen Tes 4(<man Kanan 3 T)l Kiri 3 T)l Tes 2ru)=inski II Tes /uillain Tes @)elmann Tes Kernig Kl(nus 'aha Kl(nus kaki Kanan Kiri Ti)ak )ilakukan -

K!!RDINASI+ #AN(KA&+ DAN KESEIM'AN(AN ;ara .er alan Ti)ak )ilakukan Ataksia Sulit )inilai !e.(un) <en(men Ti)ak )ilakukan &ismetri Tes telun uk-hi)ung Tes hi)ung-telun uk-hi)ung (ERAKAN A'N!RMA# Trem(r Atet(se Mi(kl(nik FUN(SI %E(ETATIF Miksi Ink(ntinensia urin !etensi( urine *-, *-, &e<ekasi Ink(ntinensia al1i !etensi( al1i *-, *-, *-, *-, *-, Kh(rea 2alismus *-, *-, Tes !(m.erg Sulit )inilai &is)ia)(kh(kinesis Ti)ak )ilakukan Nistagmus Negati< N(rmal Tes telun uk-telun uk N(rmal N(rmal

Universitas Muhammadiyah Jakarta P(liuria Anuria *-, *-, @reksi Ti)ak )ilakukan

RESUME PEMERIKSAAN Status /eneralis : KU : sakit se)ang0 Kesa)aran : k(m'(s mentis /;S : @4>+M6F Tingkah laku : akti< TT>: T& : #"$89$ mm4gF N : 7%:8mntF S : %606G;F P : "$ :8mnt. Status internus : )alam .atas n(rmal Status neur(l(gi : Pu'il : re<leks 5aha-a 383F &iameter : "mm8"mmF is(k(r N-eri tekan k(lumna 1erte.ralis *3, 0 n-eri mem.ungkukan .a)an *3,0 Tes laseEue 383 PEMERIKSAAN PENUN,AN( "#-+-"$#% 4emat(l(gi : 4em(gl(.in Tr(m.(sit 4emat(krit Kimia klinik : Kratinin )arah : #0+ mg 8)l : ## g8)l : #+4 ri.u8uL : "$ H

4asil M!I >ert Lum.(sa5ral: Kesim'ulan : S'(n)il(arthr(sis )engan .ulging )i<<use )egenerati1e L"-% )an L%-4 L+-S# terlihat mengiritasi 'ermukaan te5hal sa5 )an ra)i: .ilateral @:trusi )egenerasi )iskus L4-+ )(rs(lateral kanan )engan im'ingement 'a)a te5hal sa5 )an ra)i: kanan Ti)ak tam'ak seEuester )an SAL

DIA(N!SIS &iagn(sis klinik &iagn(sis t('ik : N-eri at regi( gluteal )e:tra : S'(n)il(arthr(sis )engan .ulging )i<<use )egenerati1e L"-4

Universitas Muhammadiyah Jakarta &iagn(sis eti(l(gi : 4ernia nu5leus 'ul'(sus

PENATA#AKSANAAN N(n Me)ikament(sa @)ukasi 2e) rest t(tal Bisi(tera'i Me)ikament(sa NSAI& !elaksan (t(t : )ia=e'am