Bab 1: Tantangan suatu diagnosis

Ringkasan
Komplikasi diagnosis Gejala Tanda Sistem diagnosis Riwayat Pemeriksaan Tes diagnostik Pertimbangan umum Membangun suatu komunikasi/hubungan Sama halnya dengan diagnosis penyakit pada bagian tubuh yang lain, diagnosis kelainan dalam mulut dapat dipersulit oleh berbagai faktor: Dalam beberapa kasus, gejala dari berbagai macam penyakit dapat tampil serupa, misalnya pulpitis dan odontalgia atipia lihat !ab "#$ Suatu gejala dapat didefinisikan sebagai perubahan pada tubuh yang dilihat oleh pasien. Tanda dari berbagai macam penyakit dapat juga tampil serupa$ Suatu ulkus, misalnya dapat disebabkan oleh trauma minor dari suatu gigi yang tajam atau dapat berpotensi menjadi karsinoma sel skuamosa$ Suatu tanda didefinisikan sebagai perubahan pada tubuh yang dapat dilihat oleh pemeriksa yang terlatih$ Tanda dan gejala penyakit yang sama, yang diderita oleh pasien yang berbeda, dapat sangat berbeda$ Sebagai contoh, rasa sakit yang amat sangat sebagaimana digambarkan oleh seorang pasien dapat hanya merupakan gangguan kecil saja untuk pasien yang lain$ Tanda dan gejala dapat tersembunyi$ %leh karena itu, dokter gigi bertugas membuat agar tanda dan gejala tersebut &terlihat' dengan cara tanya(jawab dan pemeriksaan yang teliti$ !erbagai pemikiran pasien yang telah terbentuk sebelumnya dapat menutupi pandangan pasien, yang kemungkinan telah berpikir bahwa masalah yang dihadapinya berasal dari &gigi' dan oleh karenanya mencari bantuan dari dokter gigi$ )ara seperti ini tidak dapat memunculkan riwayat penyakit dengan teliti, sehinga penyebab kelainan yang bersifat non(dental tidak akan ditemukan walaupun telah dilakukan tanya(jawab berulangkali$ Penyakit yang pada umumnya diderita misalnya pulpitis# memang sering terjadi, dan harus ditanggulangi sebelum mencari gejala yang lebih dalam$ *amun gejala yang lebih dalam ini kadang memang dapat ditemukan, sehingga dokter gigi harus selalu siap untuk menemukan sesuatu yang tidak diharapkan sebelumnya$ !eberapa pasien dapat saja menceritakan riwayat penyakit yang mereka percaya ingin didengar oleh dokter gigi dan dapat diterima oleh lingkungan mereka$ Sebagai contoh, pasien menganggap remeh kebiasaan minum minuman beralkohol, menggunakan tembakau dan makan makanan mengandung gula, sementara itu waktu yang dibutuhkan untuk membersihkan gigi mereka angap telalu berlebihan$ Selain itu, riwayat penggunaan narkoba, penyakit akibat hubungan seksual, gangguan makan atau kekerasan pada anak tidak akan begitu saja diceritakan pada dokter gigi$

 Suatu hal yang rele+an tetapi bersifat non(dental, sebagai contoh adalah riwayat medis yang disalahartikan oleh pasien sebagai suatu hal yang bukan urusan dokter gigi$ Proses diagnosis sebenarnya telah dimulai segera, begitu pasien masuk ke dalam ruangan dokter gigi dan apa yang ditampilkannya dapat mengelabui pemeriksa$ Pasien dengan baju rapih dan bergaya misalnya, belum tentu merupakan orang yang bebas dari penggunaan minuman beralkohol, tembakau maupun perawatan gigi(geligi yang terabaikan$ Sistem diagnosis penyakit melibatkan tiga unsur utama: ,$ Riwayat penyakit -$ Pemeriksaan .$ Tes diagnostik Pertimbangan umum: Pasien sebaiknya diperlakukan sebagai seorang indi+idu, bukan sebagai suatu penyakit yang memerlukan perawatan$ Selalu gunakan pendekatan dengan cara yang teratur, dan hindari &spot diagnosis'$ !agi seorang klinisi yang berpengalaman, cara ini terlihat seperti melakukan diagnosis tanpa memperhatikan masalah dengan lebih rinci, namun bagi klinisi yang belum berpengalaman cara seperti ini dapat mengarah pada sekedar dugaan$ Pengalaman diperoleh melalui latihan yang memperhatikan semua hal secara rinci$ /anya pengalamanlah yang akan memungkinkan kita untuk memilih mana di antara pertanyaan dan pemeriksaan tersebut yang dapat disingkirkan untuk pasien tertentu yang sedang diselidiki$ Rekam medis gigi(geligi berisi informasi penting$ 0angan menutupi atau menghilangkan berbagai fakta tersebut, walaupun terlihat tidak terlalu penting$ Rekam medis gigi(geligi perlu diberi tanggal, lengkap, dapat dibaca dan tidak mudah dihapus, serta ditandatangani oleh klinisi pemeriksa$ Data tersebut kemungkinan diperlukan oleh klinisi lain dan mungkin juga oleh anggota dari profesi hukum$ Pasien memiliki hak secara hukum untuk mendapatkan rekam medis mereka$ 0adi jangan mencatumkan komentar(komentar yang merendahkan pasien$ Selama konsultasi berlangsung di klinik, orang ketiga, misalnya seorang perawat, perlu hadir setiap saat$ %rang ketiga ini bukan orang awam, karena kemungkinan diperlukan tindakan darurat dan ada beberapa peralatan yang harus dioperasikan$ Persetujuan orangtua1wali diperlukan untuk anak(anak di bawah usia ,2 tahun$ 3nak(anak akan lebih kooperatif dan komunikatif bila setelah diperkenalkan, orangtua yang menyertainya kembali menunggu di ruang tunggu$ /ubungan baik yang dibangun dengan seorang pasien diperlukan dan merupakan awal yang penting untuk mendapatkan riwayat penyakit yang tepat$

Membangun suatu hubungan 4awancara awal dengan seorang pasien meliputi pertukaran informasi yang bersifat +erbal dan non(+erbal$ Postur tubuh dokter gigi beserta sikapnya sangat berpengaruh terhadap peningkatan ataupun kehancuran suatu hubungan: Dalam sikap duduk, mata pasien sebaiknya setinggi mata dokter gigi, pasien tidak dalam posisi tidur$ 5akukan kontak mata, tetapi tidak menatap terus(menerus karena akan menakutkan pasien$ Pasien berada dekat dengan operator, setidaknya dalam jarak sekitar satu meter$ 0arak yang dekat menunjukkan adanya kedekatan, jarak yang terlalu jauh menunjukkan tidak adanya perhatian$ Posisi tubuh agak merunduk ke depan ke arah pasien menunjukkan adanya perhatian$ !egitu juga menghadap ke arah pasien, menunjukkan perhatian$ Senantiasa membelakangi pasien menunjukkan penolakan$ Sebuah senyuman atau anggukan positif menunjukkan kehangatan dan perhatian$ )atat rincian tentang keluarga dekat pasien dan kegiatan sosialnya mendatang seperti perkawinan, kelahiran# yang diberikan keterangannya$ 6capan yang merujuk berbagai peristiwa tersebut dapat membangun suatu hubungan yang baik dengan pasien$ Tanya(jawab awal sebaiknya dilakukan bebas dari penggunaan kacamata, penutup wajah, agar ekspresi muka dapat terlihat dan ucapan pasien tidak tersamar$ Pakaian pelindung hanya digunakan bila pemeriksaan fisik telah dimulai$ Sebelum melakukan pemeriksaan ataupun tindakan, beritahukan pasien apa yang akan kita kerjakan, kapan dan mengapa tindakan tersebut dilakukan$ Seorang pasien yang terkejut akibat diberitahu tentang suatu tindakan yang dilakukan akan merasa takut dan mengakibatkan hilangnya kepercayaan pasien terhadap dokter gigi$ Kesimpulan Seorang pasien yang merasa santai dan seoang dokter gigi yang penuh perhatian, teliti, sistematis dalam memeriksa, disertai lingkungan yang ramah tetapi profesional merupakan dasar diagnosis kelainan dalam mulut$

Bab 2. Riwa at !en akit

"#engarkan !asien $nda% dia sedang memberitahukan diagnosisn a&' (#ia ) gnosis: (*unani+ berarti melalui ilmu !engetahuan+

Ringkasan
1. Taha! !erkenalan 7enyapa 8alimat awal pasien Data biografi 2. Mendengarkan keluhan !asien 8eluhan utama )%# ,. Tan ajawab terstruktur Riwayat keluhan utama /P)# Riwayat medis 7/# Riwayat gigi(geligi D/# Riwayat keluarga 9/# Riwayat sosial S/#

Tujuan
6ntuk membangun hubungan antara pasien : dokter gigi$ 6ntuk mengumpulkan informasi secukupnya agar dapat menentukan diagnosis$ 3gar dapat lebih mengerti tentang keinginan dan harapan pasien$ Riwayat penyakit 7erupakan keterangan pribadi tentang masalah yang dihadapi pasien$ 7erupakan bagian yang paling penting dalam diagnosis klinis$ 8adang(kadang dapat merupakan satu(satunya faktor yang menentukan diagnosis misalnya rasa sakit$ 5ihat !ab " dan 2#$ !eberapa pasien misalnya anak kecil atau yang membutuhkan perawatan khusus#, mungkin tidak dapat memberikan riwayat penyakit dengan tepat$ !ila ini terjadi, maka pertanyaan dapat diajukan kepada orangtuanya1walinya1orang yang bertanggungjawab terhadapnya$ *amun, biasanya akan lebih baik bila pasien sendiri yang menjawab, walaupun kemungkinan kita akan mengarahkan pertanyaan tersebut, karena pasien itulah yang merasakan sakitnya$ %rang ketiga dapat memberikan arti yang berbeda terhadap masalah yang dihadapi$ !ila ditemukan kendala bahasa, anjurkan pasien untuk membawa penerjemah$ 3kan lebih baik lagi di sini bila kita berkeras minta agar pasien menjawab sendiri, walaupun kadang memang sulit untuk dilakukan$

Riwayat penyakit terdiri dari tiga tahapan: ,$ Tahap perkenalan yang singkat -$ 7endengarkan keluhan pasien .$ Pertanyaan yang terstruktur Tahap 1. Tahap perkenalan Sapa pasien dengan namanya$ Perkenalkan nama kita dan jelaskan bagaimana kita dapat membantu mengatasi persoalan pasien$ /ilangkan kecanggungan dengan mulai berbicara tentang cuaca, perjalanan yang dilakukan pasien, pekerjaan pasien, atau sanjungan asalkan tidak berlebihan$ Sebagian besar pasien tidak mengerti istilah medis1dental, jadi gunakan kata(kata umum tetapi tidak merendahkan$ Satu aturan yang dapat diikuti adalah menggunakan kata(kata yang mudah ditemukan di majalah popular ataupun suratkabar$ )atat kalimat awal pasien$ /al ini dapat atau tidak dapat berhubungan dengan alas an pasien untuk datang, tetapi seringkali dapat memberikan informasi yang penting$ 8alimat &Saya takut dengan dokter gigi, tetapi rasa sakit ini membuat saya ingin datang', dapat memberi petunjuk dalam perawatan pasien$ )atat atau periksa data biografi, termasuk: *ama pasien 0enis kelamin Tanggal lahir penyakit yang berhubungan dengan usia: sebagian besar penderita kanker mulut berusia ;< tahun ke atas#$ 3lamat sehubungan dengan kesulitan untuk dating, fluoridasi air minum#$ *omor telepon : siang hari dan telepon rumah$ Pekerjaan pendidikan, status sosial(ekonomi, terpapar sinar matahari : kanker kulit dan bibir, juru masak : karies#$ *ama serta alamat dokter dan dokter gigi umum Tahap 2. Mendengarkan keluhan pasien 8eluhan utama )% = )omplaints %f#: 8eluhan ini merupakan sebab mengapa pasien mencari pertolongan$ >unakan pertanyaan seperti &3pa yang dapat saya !antu?'$

!ila ada beberapa masalah yang disebutkan, tanyakan &3pa yang merupakan keluhan 1 perhatian utama ?'$ Catatan: !erikan dorongan kepada pasien agar dapat menggambarkan keluhannya$ 0angan memotong cerita pasien$ !erikan dorongan kepada pasien yang tidak bisa cerita, dengan cara bertanya menggunakan kalimat sederhana$ 3rahkan pasien yang terlalu banyak berbicara agar fokus pada hal(hal yang lebih penting$ )atat keluhan tersebut menggunakan kalimat pasien$ Terutama dalam kasus medico( legal, kata(kata pasien dapat diatur dalam tanda kutip$ Dalam menggambarkan keluhan utamanya, pasien dapat memiliki daftar gejala lihat !ab ,#$ !ila tidak dapat menemukan kata(kata untuk menggambarkan gejala, agar lebih mudah bertanya kepada pasien untuk menggambarkan suatu kata yang dapat menggambarkan hal yang berlawanan dengan keluhan$ /ubungkan keluhan tersebut dengan kalimat awal pasien sebelumnya$ Tahap . Tanyajawab terstruktur Tahap ini terbagi ke dalam lima kelompok: ,$ Riwayat keluhan utama saat ini# -$ Riwayat medis .$ Riwayat gigi(geligi sebelumnya ;$ Riwayat keluarga "$ Riwayat sosial Pertanyaan terbuka, yang tidak memerlukan jawaban ya atau tidak, memberikan ruang kepada pasien untuk menjelaskan keluhannya$ 1. Riwa at keluhan utama (-P.+ 7erupakan riwayat kronologis perkembangan keluhan pasien$ Terdiri dari berbagai pertanyaan sebagai berikut: 8apan pertama kali keluhan tersebut dirasakan? 3pakah ada perubahan keluhan sejak saat itu? 3pakah makin parah, lebih baik, ataukah sama saja? 3pakah ada sesuatu yang menyebabkan kelainan itu timbul atau membuatnya makin parah ? misalnya panas, dingin atau saat makan dapat memperparah rasa sakit gigi#$ 3pakah ada sesuatu yang dapat mengurangi keluhan ? misalnya obat analgetik yang dibeli sendiri tanpa resep untuk mengurangi rasa sakit yang parah#$ 5anjutkan dengan pertanyaan yang berhubungan dengan gejala tambahan dan keberhasilan perawatan, atau perawatan yang pernah diberikan sebelumnya$ 8emungkinan gejala memerlukan penjelasan lebih lanjut$ Rasa sakit adalah suatu gejala subyektif dan tidak seperti ulkus, tidak ada yang dapat dilihat secara +isual$

%leh karena ituriwayat penyakit menjadi sangat perting artinya lihat !ab " dan 2#$ /indari pertanyaan &terarah', pasien yang sudah terpengaruh akan setuju saja dengan gejala yang tidak mereka ketahui$ 0adi jangan bertanya &3pakah anda mengalami rasa sakit bila makan makanan panas atau dingin ? 7elainkan bertanyalah: &3pa yang membuiat rasa sakit tersebut mudah timbul? !ila pertanyaan &terarah' tidak dapat dihindarkan, berikan beberapa kemungkinan yang dapat dipilih oleh pasien$ 8eluhan akibat ulserasi lihat !ab ,<#$ 8eluhan akibat pembengkakan lihat !ab ,-#$ 2. Riwa at medis (M-+ Dapat memberikan tanda penting untuk diagnosis$ Dapat mengubah rencana perawatan$ Riwayat medis yang tidak lengkap dapat menimbulkan risiko bagi kesehatan pasien, dokter gigi, juga staf pendukung lainnya$ Penting dicatat untuk alasan medikolegal$ !ila digunakan kuesioner untuk mendapatkan riwayat medis, jawaban yang diberikan harus diperiksa kembali oleh dokter gigi$ !erikut ini beberapa pertanyaan yang harus ditanyakan: Pernahkah anda menderita suatu penyakit yang berat atau pernahkah masuk rumah sakit untuk perawatan? !ila pernah masuk rumah sakit menunjukkan pasien pernah mempunyai penyakit yang cukup berat#$ Pernahkah anda menjalani operasi? !ila pernah berarti ada penyakit yang cukup berat, bisa juga didapat informasi tentang kepekaan pasien terhadap obat anestesi#$ !ila pernah, apakah ada masalah? Seperti perdarahan berlebihan, reaksi alergi terhadap obat, dan sebagainya#$ 3pakah saat ini anda sedang dalam perawatan seorang dokter? Dapat menunjukkan adanya suatu masalah yang cukup serius#$ 3pakah anda sedang menggunakan tablet, obat lain, pil, krim? !ila ya, kemungkinan ada masalah yang sedang dihadapi$ %bat(obatan yang diresepkan untuk mengatasi masalah gigi dapat bereaksi dengan obat(obat yang ada$ 3ntibiotika spektrum luas dapat mengurangi keberhasilan kontrasepsi oral, misalnya, sehingga perlu diberikan kontrasepsi metode barier$ Pernahkah anda mengalami perdarahan berlebihan setelah terluka atau setelah pencabutan gigi? !ila ya, ada kecenderungan terjadi perdarahan dalam perawatan#$ Pernahkah anda ditolak menjadi donor darah? 8emungkinan ada +irus yang berkembangbiak dalam darah#$ Pernahkah anda menderita sakit kuning, hepatitis atau gangguan hati lainnya? Risiko infeksi silang, metabolisme obat yang tertunda, masalah perdarahan#$ 3pakah anda punya penyakit jantung? Risiko angina1serangan jantung, risiko untuk anestesi umum#$ Pernahkah anda menderita demam rematik, kelainan denyut jantung atau kelainan katup jantung? Risiko untuk infeksi endokarditis setelah pencabutan gigi#$ Pernahkah anda menderita hipertensi? Risiko untuk stroke atau gagal jantung#$ 3pakah anda menderita asma, paru, atau masalah pernafasan? Risiko untuk anestesi

umum#$ Pernahkah anda menderita tuberkulosis? Risiko infeksi silang#$ Pernahkah anda menderita penyakit infeksi tertentu? Risiko infeksi silang#$ 3pakah anda menderita diabetes? Rentan terhadap infeksi, penyakit periodontal, risiko kolaps bila gula darah turun, risiko untuk anestesi umum#$ Pernahkah anda menderita epilepsi? Risiko kejang# 3pakah ada sedang hamil atau menyusui? 6ntuk wanita#$ 3pakah anda menderita alergi?$ 7isalnya: hay fever, asma, eksim atau elastopleist$ Reaksi terhadap obat, risiko untuk anestesi umum#$ Pernahkah anda mempunyai masalah dengan antibiotika, terutama penisilin? Risiko reaksi alergi, termasuk anaphylactic shock#$ Pernahkah anda mempunyai masalah dengan tablet atau obat, misalnya aspirin? Reaksi obat#$ Pernahkah anda mempunyai masalah dengan anestesi gigi ataupun anestesi umum? Reaksi obat#$ 3pakah masih ada informasi medis yang perlu saya ketahui? 6mum#$ Periksa riwayat medis dalam setiap kunjungan@ mungkin ada perubahan yang bermakna 7isalnya antikoagulan, serangan jantung dan sebagainya#$ /ubungi dokter atau ahli bedah yang berwenang bila masih ragu(ragu$ !ila pasien tidak yakin dengan nama atau jenis obat yang digunakan, minta mereka untuk membawanya dalam kunjungan berikutnya$ Suatu pemeriksaan medis mungkin diperlukan bagi pasien yang sedang menjalani anestesi umum atau sedasi dan pasien yang memiliki riwayat positif yang akan mengalami perawatan ekstensif di bawah anestesi lokal$ ,. Riwa at gigi/geligi terdahulu (#-+ Tanyakan beberapa pertanyaan di bawah ini: Seberapa seringkah anda mengunjungi dokter gigi sebelumnya? !erkaitan dengan moti+asi, kemungkinan akan kunjungan berikutnya#$ 8apan terakhir bertemu dengan dokter gigi anda dan apa yang dilakukan oleh dokter gigi anda? Dapat sedikit disinggung masalah yang dihadapi saat ini#$ Pernahkah anda mendapat perawatan ortodonti? Dapat merupakan petunjuk moti+asi yang baik#$ Pernahkah anda bermasalah dengan perawatan sebelumnya1 anestesi? 3nsietas, masalah kesehatan#$ Seberapa seringkah anda menyikat gigi dan berapa lama? 3pakah anda menggunakan benang gigi atau fluor? 7oti+asi, pengetahuan tentang pencegahan#$ 0. Riwa at keluarga (1-+ !ila dicurigai akan adanya diagnosis yang melibatkan kondisi herediter, tambahkan catatan rinci tentang kesehatan, usia dan riwayat medis orangtua, kakek(nenek, saudara kandung dan anak(anak$ !eberapa penyakit seperti hemofilia bersifat herediter$ !agi pasien lain, faktor herediter lainnya juga dapat ditemukan, seperti:

*on(insulin dependent diabetes mellitus /ipertensi !eberapa jenis epilepsi Penyakit jantung 8elainan psikiatri 8anker payudara 8eganasan lainnya 2. Riwa at sosial (S-+ Tujuannya adalah untuk mendapatkan gambaran tentang gaya hidup pasien yang kemungkinan berpengaruh1 mempunyai pengaruh yang besar terhadap kesehatan umum dan kesehatan gigi pasien$ !erisikan rincian tentang:: %lahraga Risiko anestesi# !erat badan dalam kaitan dengan tinggi badan >angguan makan#$ Diet Aegetarian, kandungan asam yang tinggi, sifat kariogenik#$ 7inuman beralkohol Penyakit periodontal, 3*6>, kanker mulut, cirrhosis hepatis, risiko perdarahan#$ 8ebiasaan merokok Penyakit periodontal, risiko anestesi, 3*6>, kanker mulut#$ Penggunaan minuman beralkohol dan kebiasaan merokok bersama(sama meningkatkan risko untuk terkena kanker mulut#$ 8ondisi lingkungan rumah tak terawat, stres#$ !erkunjung ke luar negeri Penyakit daerah tropis#$ !ekerja Stres fisik1psikologis#$ Stres >angguan psikosomatik#$ Penggunaan obat tanpa resep dokter narkoba# Risiko infeksi silang, gigi tak terawat, risiko terkena penyakit jantung dalam penggunaan kokain, risiko peningkatan karies gigi dalam penggunaan metadhone#$

3esim!ulan
Riwayat penyakit seringkali telah dapat menunjukkan diagnosis sementara1diagnosis kerja, atau paling tidak riwayat penyakit dapat menentukan diagnosis banding$ Diagnosis kerja ataupun diagnosis banding akan ditegaskan lagi ataupun ditolak berdasarkan pemeriksaan klinis dan tes diagnostik$

Bab ,. Pemeriksaan

Ringkasan
1. Pengamatan umum 2. Pemeriksaan ekstra oral (45+ 8epala, wajah, leher 7ata !ibir *odus limfatik 8elenjar sali+a Sendi temporomandibula %tot(otot pengunyahan ,. Pemeriksaan intra oral (65+ 5apisan mukosa 5idah Dasar mulut Palatum durum dan palatum molle Tenggorok 8elenjar sali+a 3liran sali+a Periodontium >igi(geligi Rujukan ke spesialis

Pemeriksaan klinis terdiri dari tiga taha!an utama: ,$ Pengamatan penampilan dan kesehatan umum pasien$ -$ Pemeriksaan ekstra oral daerah kepala dan leher$ .$ Pemeriksaan jaringan intra oral$ Pengamatan dimulai sejak pasien masuk ke dalam ruangan$ Selama pemeriksaan, operator mancari gejala yang kemungkinan ada lihat !ab ,#$ Sebagaimana halnya riwayat penyakit, pemeriksaan juga harus menyeluruh dan teratur$

Taha! 1. Pengamatan umum

Perhatikan beberapa hal sebagai berikut:

!erat badan, letak baju di badan: pas atau tidak hilangnya berat badan dapat menunjukkan keadaan patologis yang berat, misalnya kanker#$ !erat badan yang sangat rendah dapat terjadi pada gangguan makan$ !erat badan berlebihan memiliki risiko serangan jantung atau stroke, terutama bila memerlukan anestesi umum#$ *afas pendek setelah olahraga ringan dapat menunjukkan adanya gangguan jantung ataupun paru(paru#$ )acat fisik$ Penyakit tertentu$ 6sia kronologis$ 4arna kulit muka pucat karena anemia, kuning karena sakit kuning1jaundice#$ Daerah kulit yang tampak, termasuk kepala, leher, tangan dan kuku lesi apa saja yang dapat terlihat, misalnya finger clubbing#$ 0aringan parut daerah wajah akibat operasi, trauma, perkelahian#$

Taha! 2. Pemeriksaan ekstra oral (45+

8epala, wajah dan leher 7ata !ibir *odus limfatik 8elenjar sali+a Sendi temporomandibula %tot(otot pengunyahan 1. 3e!ala% wajah dan leher Pemeriksaan +isual daerah wajah dan leher dilihat dari depan$ Perhatikan apakah ada tonjolan, cacat, bercak di kulit, tahi lalat, asimetri wajah yang berlebihan sebagian besar wajah memang sedikit asimetris# ataupun facial palsy lihat juga halaman ,<"(,<B#$ 6ntuk memeriksa daerah leher, minta pasien untuk mengangkat dagu ke atas sehingga daerah leher akan terlihat$ Dalam posisi kepala seperti ini, setiap pembengkakan akan terlihat$ Perhatikan saat pasien menelan@ pembengkakan pada kelenjar tiroid akan bergerak pada saat menelan$ Dengan posisi kepala yang sama, pasien memutar kepala ke kiri, lalu ke kanan untuk memeriksa regio submandibula sisi kiri dan kanan$ !ila pasien tidak terlalu gemuk,

biasanya pembengkakan kelenjar sublingual, nodus limfatik dan kelenjar submandibula akan terihat$ 8epala kembali dalam posisi tegak supaya pemeriksaan bilateral untuk kelenjar parotis dapat dilakukan$ Perhatikan: Pembengkakan unikateral pada kelenjar parotis dapat menunjukkan adanya: Sumbatan pada duktus Tumor 3bses Cnfeksi retrograd pada kelenjar Pembengkakan bilateral kelenjar parotis menunjukkan adanya: Cnfeksi +irus, misalnya mumps$ Pembengkakan degeneratif, misalnya sialosis$ 2. Mata (bila disebutkan dalam riwa at !en akit+ Perhatikan: 8ecepatan kedipan mata frekuensi rendah dapat menunjukkan adanya masalah psikologis, atau mungkin penyakit Parkinson$ 9rekuensi tinggi menujukkan ansietas atau kekeringan mata, misalnya sindroma SjDgren#$ Pergerakan mata yang terbatas atau strabismus fraktur pada Eygoma#$ Exophthalmos tumor orbita atau cavernous sinus thrombosis#$ Exophthalmos bilateral hipertiroidisme : Graves disease#$ /emoragia subkonjungti+a fraktur Eygoma atau lengkung nasal#$ 6lserasi konjungti+a Behets disease, mucous membrane pemphigoid#$ 8onjungti+a pucat anemia#$ Sklera berwarna biru osteogenesis imperfekta, jarang#$ Sklera berwarna kuning jaundice#$ 0aringan parut di kornea mucous membrane pemphigoid#$ 7ata kering, konjungti+itis Sindroma SjDgren#$

. !ibir Pemeriksaan +isual: Perhatikan tonus otot misalnya, sudut mulut yang turun dan ketidakmampuan untuk membentuk huruf &o' dengan bibir pada Bells palsy#, setiap perubahan warna atau tekstur, ulserasi, bercak, lesi herpetik, cheilitis angularis$ Perhatikan juga kemampuan1ketidakmampuan bibir untuk berfungsi$ Palpasi bimanual: Palpasi untuk tonjolan dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk, satu intra oral, yang lain ekstra oral$ ". #odus limfatik 5ihat juga !ab ,-# Penting : *odus limfatik yang normal tidak dapat diraba$ !ila suatu nodus limfatik teraba, berarti kondisi itu abnormal$ $natomi nodus limfatik >ambar .$,# *odus limfatik daerah kepala dan leher dibagi ke dalam dua kelompok utama: 3$ 8elompok melingkar !$ 8elompok ser+ikal $. Kelompok melingkar %letaknya teratur melingkari dasar tulang kepala&. 8elompok ini dibagi lagi ke dalam bagian luar dan bagian dalam$ >ambar .$, 3liran limfatik daerah kepala$ !agian luar: Submental : di balik dagu, letaknya pada otot milohioid$ Submandibula : di antara mandibula dan kelenjar sali+a submandibula$ acial !buccal" : letaknya pada musculus buccinator, di sebelah anterior insersi musculus masseter$ 7astoid post#auricular# : terletak pada prosesus mastoideus$ Parotid pre#auricular# : terletak di depan tragus telinga$ $ccipital : mengelilingi arteri occipitalis$ !agian dalam tidak ada di gambar .$,#$ *odus limfatik yang diberi nama termasuk: %etropharyngeal Pre#tracheal Para#tracheal 8elompok melingkar mengalir ke rantai ser+ikal bagian dalam deep cervical chain#$

B. 3elom!ok ser7ikal *odus limfatik ser+ikal di permukaan tersebar di sekitar +ena jugularis eksterna dan anterior#$ *odus limfatik ini mengalir ke rantai ser+ikal bagian dalam$ Rantai ser+ikal bagian dalam tersebar di sepanjang +ena jugularis interna#$ !eberapa nodus penting termasuk: &ugulodigastric di antara sudut mandibula dan tepi anterior musculus sternomastoideus#$ &ugulo#omohyoid di balik +ena jugularis interna, di atas belly omohyoid, tertutup oleh tepi posterior sternomastoid#$ 'rainase lihat >ambar .$,# *odus submandibula drainase unilateral#: !erbagai nodus ini melayani bagian tengah dahi, sinus frontalis, sinus maksilaris, bibir atas, hidung bagian luar, pipi, gigi atas dan bawah, gingi+a atas dan bawah, duapertiga bagian anterior lidah kecuali ujung lidah# dan dasar mulut$ *odus submandibula mengalir dan bermuara di nodus jugulo#omohyoid dan jugulodigastric$ *odus facial !buccal#: *odus ini melayani sebagian pipi dan kelopak mata bawah$ *odus facial mengalir ke rantai ser+ikal bagian dalam$ *odus parotid pre#auricular#: *odus ini melayani dahi, pelipis, +erteks, kelopak mata dan orbita$ *odus parotid mengalir ke dalam rantai ser+ikal superfisial dan rantai ser+ikal bagian dalam$ $ccipital dan mastoid post#auricular#$ *odus ini melayani kulit kepala$ *odus retropharyngeal: *odus ini melayani palatum molle dan mengalir ke dalam rangkai ser+ikal bagian dalam$ *odus submental berjalan bilateral#: *odus ini melayani ujung lidah, bibir bawah, dagu, gigi insisif dan gusi$ *odus submental mengalir ke nodus submandibula atau langsung ke nodus jugulo#omohyoid$ *odus jugulo#omohyoid: *odus ini melayani bagian sepertiga posterior lidah$ Pemeriksaan klinis nodus lim8atik Sebaiknya nodus limfatik diperiksa secara ekstra oral, bimanual, dan palpasi yang dilakukan dari arah belakang pasien: !agian leher dibiarkan terbuka, bila tertutup minta pasien untuk membukanya$ 5eher tidak perlu dipanjangkan, karena musculus sternomastoideus perlu dalam posisi relaks$ Dengan menggunakan ujung jari, bawa kelenjar ke arah struktur yang lebih keras$ Submental : 8epala sedikit menunduk ke depan, gerakkan nodus ke arah bagian dalam tulang mandibula$

Submandibula : Sama seperti di atas, hanya kepala pasien dimiringkan ke arah sisi yang akan diperiksa >ambar .$-#$ &ugulodigastric : >erakkan tepi anterior musculus sternomastoid ke arah belakang$ &ugulo#omohyoid : >erakkan tepi posterior musculus sternomastoid ke arah depan$ >ambar .$- Palpasi pada nodus limfatik submandibula$ !ila suatu nodus ternyata teraba, maka catatlah: 5okasinya 6kurannya diukur menggunakan kaliper#$ Teksturnya : lunak infeksi#, kenyal seperti karet kemungkinan penyakit /odgkin#, keras seperti batu kemungkinan karsinoma sekunder#$ 5unak pada saat dilakukan palpasi kemungkinan infeksi#$ 9iksasinya terhadap jaringan sekitarnya mungkin suatu kanker yang sudah mengalami metastasis#$ 5esi bergabung menjadi satu misalnya pada tuberkulosis#$ 0umlah nodus yang terlibat multipel : pada glandular fever, leukemia, dsb$#$ !ila lebih dari satu nodus terlibat, rujuk untuk pemeriksaan tubuh keseluruhan: limfadenopati menyeluruh dan tes darah$ .iri/9iri nodus ang teraba saat !al!asi: Cnfeksi akut : membesar, lunak, sakit, dapat digerakkan, berdiri sendiri, terjadi dengan cepat$ Cnfeksi kronis : membesar, kokoh, tidak terlalu lunak, dapat digerakkan$ 5imfoma : seperti karet yang keras, kasar permukaannya, tidak sakit, multipel$ 8anker yang mengalami metastasis : keras seperti batu, ada fiksasi dengan jaringan di bawahnya, tidak sakit$ !ila ada penyebab non(dental yang dicurigai, sebaiknya dirujuk untuk pemeriksaan medis$ Tetaplah berpikir akan adanya kemungkinan terjadi kanker yang mengalami

metastasis ataupun limfoma, hingga telah dapat dibuktikan bahwa lesi tersebut bukan keganasan$ (. Kelenjar sali)a i. Kelenjar sali)a parotis Pemeriksaan dilakukan dari arah depan$ !agian bawah daun telinga akan terdorong ke luar bila kelenjar membengkak$ 5akukan palpasi pada kelenjar untuk melihat adanya pembengkakan atau perabaan yang lunak$ 8elenjar terletak di distal ramus asendens pada mandibula$ 8adang tampilan yang lebih baik pada kelenjar parotis diperoleh dari arah punggung pasien$ ii. Kelenjar sali)a submandibula Palpasi bimanual >ambar .$.#: >unakan jari telunjuk dan jari tengah dari satu tangan untuk pemeriksaan intra oral, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain di luar mulut$ 5akukan palpasi pada kelenjar sali+a submandibula di atas dan di bawah musculus myohyoid$ 0angan lupa untuk memeriksa juga duktus kelenjar untuk melihat adanya batu kelenjar liur$ >ambar .$. Palpasi bimanual kelenjar sali+a submandibula$

:. Pemeriksaan sistem artikulasi (bila di!erlukan% sesuai dengan riwa at !en akit+ i. Sendi temporomandibula %TM*& Periksa antara lain: 5uas pergerakan 8elunakan tenderness# Suara 5ocking 8elunakan otot !ruksisme Rasa sakit daerah kepala1leher %klusi

Luas pergerakan
6kur pembukaan rahang maksimum yang bebas dari rasa sakit, kemudian ukur pembukaan maksimum yang dapat dilakukan, di tepi insisal gigi insisif tengah$ Tentukan apakah keterbatasan pembukaan rahang disebabkan oleh rasa sakit ataukah karena ada obstruksi fisik$ 8emudian amati apakah ada penyimpangan lateral$

)atatan: Penyimpangan lateral yang terjadi pada saat pembukaan rahang pada umumnya bergerak ke arah daerah yang terlibat misalnya daerah yang terasa sakit#$ *ilai terendah untuk pembukaan maksimum inter(incisal yang normal adalah ." mm wanita#, ;< mm pria# ukurannya sekitar dua jari pasien#$ Pengukuran pembukaan mulut dilakukan dalam ukuran millimeter, dengan menggunakan penggaris atau kaliper$ 8edua alat pengukur tersebut lebih disukai untuk digunakan dibandingkan jumlah jari tangan pasien yang dapat dimasukkan ke dalam mulut$ Trismus adalah ketidakmampuan pasien untuk membuka mulutnya$ Selanjutnya ukur luas ekskursi lateral, yang bebas dari rasa sakit walaupun dipaksakan$ 6kur dari garis tengah$ Catatan: *ilai terendah untuk ekskursi lateral yang normal adalah F mm, pada kedua arah$ !ila T70 kiri terasa sakit, ekskursi lateral kanan biasanya berkurang$ Pergerakan mandibula dapat dibatasi oleh: Trauma, misalnya: operasi pada gigi molar tiga, injeksi anestesi lokal, fraktur mandibula, sepertiga tengah daerah wajah dan arkus Eigomatikus, laserasi pada otot pengunyahan$ Cnfeksi, misalnya: periodontitis, infeksi rongga submasseter, pterigomandibula, infratemporal atau parafaringeal, tonsillitis, mumps, osteomielitis$ Pembentukan jaringan parut, misalnya: post(radiasi, luka bakar, fibrosis submukosa, skleroderma$ >angguan T70 lihat halaman ,,2(,,G#$ >angguan SSP, misalnya: tetanus, meningitis, penyakit Parkinson$ %bat(obatan1racun, misalnya: obat kelompok fenotiaEin, strikhnin$ *eoplasma, misalnya: karsinoma nasofaring lihat halaman ,,2#, hiperplasia koronoid$ Psikologis, misalnya: hysteria$

Rasa lunak pada TMJ

>unakan palpasi bimanual dengan cara menekan bagian lateral sendi$ >erakan ini diikuti dengan palpasi intra(aurikular dengan cara meletakkan jari kelingking ke dalam meatus akustikus eksterna dan menekannya perlahan ke arah depan >ambar .$;#$ >ambar .$; Palpasi intra(aural untuk sendi temporomandibula$

Suara TMJ
Suara klik disebabkan oleh pergerakan relatif yang tiba(tiba menuju kondilus$ !unyi klik tersebut dapat terjadi lebih awal misalnya: di awal pembukaan rahang#, lebih lambat yang dapat menunjukkan pergeseran diskus yang lebih berat dan seringkali suaranya lebih keras#, bolak(balik saat membuka dan menutup#, tunggal biasanya demikian#,

ganda pada diskus yang tidak stabil dan mengalami perforasi#, keras, lembut, sakit atau tidak sakit, dan dapat disertai krepitasi lihat bawah#$ 5ima puluh persen populasi mengalami bunyi klik dalam hidup mereka$ !iasanya bunyi klik tersebut terbatas durasinya dan bila tidak menimbulkan masalah sebaiknya tidak perlu dirawat$ 8repitasi adalah suara menggerus atau meretih yang lama dan terus(menerus$ 8repitasi terjadi bersamaan dengan penyakit degenerasi dan inflamasi akut misalnya setelah terjadi suatu trauma#$ T70 yang terkunci T70 dapat terkunci karena malposisi atau penyimpangan pada diskus, sehingga menyebabkan rotasi pada kondilus tetapi tidak terjadi translasi$ T70 yang mengalami dislokasi 8ondilus yang mengalami dislokasi tergelincir# melampaui eminentia artikularis$ 8eadaan ini dapat terjadi akibat trauma misalnya setelah ekstraksi gigi disertai komplikasi#, atau yang lebih jarang yaitu gerakan menguap$ ii. +tot,otot pengunyahan Periksa bila ada pelunakan: Perlekatan otot pada tulang perlu diperiksa$ !adan otot biasanya tidak lunak$ 'asseter: !erasal dari duapertiga anterior arkus Eigomatikus dan masuk ke dalam bagian luar sudut mandibula$ 5akukan palpasi bimanual, dengan menggunakan satu jari dari satu tangan intra oral dan jari telunjuk serta jari tengah dari tangan yang lain pada pipi pasien$ 5akukan palpasi pada asal perlekatan otot dan insersinya$ (emporalis: !erasal dari garis superior dan inferior temporalis di atas telinga dan masuk ke dalam prosesus koronoideus serta tepi anterior ramus asendens$ 5akukan palpasi ekstra oral pada awal dan intra oral pada insersi$ Pterigoid lateralis: !erawal dari permukaan lateral lempeng pterigoid lateralis dan insersinya masuk ke dalam tepi anterior kondilus dan diskus$ Palpasi terhadap otot tersebut tidak dapat dilakukan$ 6saha untuk melakukan palpasi dari belakang tuberositas maksilaris tidak dapat diandalkan$ /ambatan yang ditimbulkan oleh tangan operator pada ekskursi lateral pasien dapat menyebabkan rasa sakit pada pterigoid lateralis, ini merupakan petunjuk yang lebih dapat diandalkan$ Pterigoid medialis: !erawal di antara lempeng pterigoid medialis dan lateralis, kemudian insersinya ke dalam permukaan medial sudut mandibula$ %tot tersebut tidak dapat dijangkau melalui palpasi$ 8adang pemerikisaan tambahan dapat mengikutsertakan otot sternomastoid, trapeEius dan digastrik$

Taha! ,. Pemeriksaan intra oral (65+

Perlu dilakukan suatu pemeriksaan yang sistematis untuk meyakinkan bahwa semua regio telah diperiksa$ 0arang pasien yang meninggal karena karies gigi, tetapi banyak yang meninggal karena diagnosis yang lambat dari suatu kanker mulut$ Dokter gigi wajib mendeteksi lesi mulut pra(ganas maupun yang ganas$ )akukan pemeriksaan pada: 7ukosa 5idah Dasar mulut dan +entral lidah Palatum durum dan palatum molle 8erongkongan 8elenjar sali+a 3liran sali+a Periodontium >igi(geligi Cara pemeriksaan 5epaskan terlebih dahulu gigi tiruan lepasan yang digunakan$ >unakan sarung tangan karet, atau bila aksesnya terbatas, dua kaca mulut untuk menarik jaringan ke samping$ 5akukan pemeriksaan +isual disertai palpasi pada lesi yang terlihat mencurigakan$ Mukosa !eberapa istilah yang digunakan untuk menggambarkan lesi pada mukosa: Hrosi ( /ilangnya sebagian permukaan epitel yang tidak melibatkan jaringan ikat di bawahnya$ 6lkus : /ilangnya seluruh permukaan epitel disertai terbukanya jaringan ikat di bawahnya$ Aesikel : 3kumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan diameter I"cm$ !ula : 3kumulasi cairan yang terbatas di antara epitel atau di bawah epitelium, dengan diameter J"cm$ Catatan: Cntra oral, +esikel dan bula seringkali ditemukan sudah dalam keadaan pecah dan terbuka, berbentuk ulserasi#$

Plak : Daerah luas, berbatas tegas dan lebih tinggi dari regio sekitarnya Papula : Tonjolan kecil, berbatas tegas dan lebih tinggi dari regio sekitarnya$ 7akula : Perubahan warna pada suatu daerah tertentu, sama tinggi dengan sekitarnya dan berbatas tegas$ Pustula : Daerah menggelembung yang berisi pus$ Sinus : Saluran satu arah buntu#, yang dilapisi epitel$ Perlu dilakukan suatu usaha untuk mengeluarkan pus dari suatu sinus$ Pemeriksaan untuk sinus ini dapat dilakukan dengan menggunakan probe atau gutta percha cone$ 9istula : Saluran dilapisi epitel yang menghubungkan dua rongga, misalnya rongga mulut dengan sinus maksilaris fistula oro(antral#$ 6ntuk setiap lesi yang ditemukan, catat lokasinya, bentuk, ukuran dan kualitas permukaannya$ !uat gambaran lesi dan lokasinya dalam catatan status pasien$ !ila mungkin, buat rekaman foto lesi tersebut$ 5akukan palpasi pada lesi untuk menentukan apakah lesi tersebut lunak, kenyal atau keras, apakah tepinya tegas atau membaur dengan sekitarnya dan apakah lesi tersebut dapat digerakkan ataukah tidak dari dasarnya$ >ambar .$" Tarik bibir dan periksa mukosa labial serta sulkus dengan posisi mulut setengah terbuka$ !uatlah suatu urutan pemeriksaan untuk seluruh mukosa mulut dan gunakan urutan pemeriksaan tersebut secara rutin$ Salah satu urutan pemeriksaan mukosa mulut yang dianjurkan adalah: ,$ Sulkus bibir rahang atas dan rahang bawah$ Tarik bibir dengan mulut setengah terbuka >ambar .$"#$ -$ 7ukosa pipi$ Dengan mulut terbuka lebar, pipi ditarik ke samping >ambar .$2#$ .$ Sulkus pipi rahang atas dan rahang bawah$ Tarik pipi ke samping, dengan mulut setengah terbuka$ >ambar .$2 Dengan mulut terbuka lebar, tarik pipi ke samping, dan periksa mukosa pipi$ 8emudian dengan mulut setengah terbuka, periksa sulkus maksila dan mandibula$ 6langi pemeriksaan yang sama untuk sisi sebelahnya$ >ambar .$B Periksa lidah saat istirahat dan dijulurkan$

;$ 6langi tahap - dan . untuk sisi sebelahnya$ "$ 5idah$ Dorsum : Periksa pada saat istirahat dan dijulurkan >ambar .$B#$ )atat bila ada hambatan pergerakan$ Tepi lateral : >unakan kasa steril untuk memegang ujung lidah dan menggerakkannya ke satu sisi >ambar .$F#$ Tarik pipi dan periksa tepi lateral lidah$ 6langi pemeriksaan yang sama untuk sisi yang lain$ 2$ Dasar mulut dan +entral lidah sebagian besar kanker mulut ditemukan di regio ini#$ Dasar mulut diperiksa dengan cara meminta pasien menyentuhkan ujung lidahnya ke palatum >ambar .$G#$ >ambar .$F 6ntuk memeriksa tepi lateral lidah, pegang ujung lidah dengan menggunakan kasa steril dan gerakkan ke satu sisi, sambil menarik pipi$ 6langi pemeriksaan yang sama untuk sisi yang lain$ 5ihat juga >ambar ,,$;$ >ambar .$G Periksa dasar mulut dan +entral lidah, sementara ujung lidah menyentuh palatum$ B$ Palatum durum dan palatum molle$ Tekan lidah dengan menggunakan spatel lidah >ambar .$,<#$ Palatum durum diperiksa secara +isual disertai palpasi$ Palatum molle diperiksa secara +isual, termasuk mobilitasnya$ 7inta pasien mengucapkan &3h'$ F$ 8erongkongan$ Tekan lidah menggunakan spatel lidah$ 7inta pasien mengucapkan &3h' dan periksa lengkung posterior rongga mulut, tonsil, u+ula dan orofaring$ >ambar .$,< 5idah ditekan : terlihat palatum durum dan palatum molle$ Kelenjar liur 5akukan palpasi bimanual pada kelenjar liur submandibula dan duktusnya untuk mendeteksi pembesaran, pelunakan ataupun batu kelenjar liur$ lihat >ambar .$.#$ Kualitas dan konsistensi sali)a Perhatikan jumlah sali+a yang mengalir$ 8aca mulut yang melekat pada mukosa pipi dapat merupakan tanda menurunnya produksi sali+a$ >elembung udara yang terjadi dalam sali+a juga merupakan tanda menurunnya produksi sali+a$ Pemijatan yang dilakukan pada kelenjar liur mayor yang normal akan menyebabkan mengalirnya sali+a dari muara duktus$ Perhatikan kualitas dan +iskositas sali+a misalnya lengket dan ulet#, juga diperiksa apakah ada purulensi$yang diproduksi$ -emeriksaan periodontium

Perhatikan warna dan tekstur gingi+a$ >ingi+a yang sehat berwarna merah muda, kokoh, tipis tepinya dan berbintik(bintik stippling#$ >ingi+a yang tidak sehat berwarna merah, lunak, bengkak, mengkilap, licin dan dapat disertai ulserasi$ >ingi+a yang tidak sehat akan berdarah bila terkena tekanan ringan dari probe, atau kemungkinan dapat terjadi perdarahan spontan lihat !ab "#$ >unakan periodontal pocket probe untuk menentukan distribusi dan kedalaman poket$ .igi,geligi Derajat kegoyangan gigi klasifikasi 7iller#$ 5etakkan ujung tangkai dua kaca mulut ke bagian bukal dan lingual gigi untuk mengetahui adanya kegoyangan gigi >ambar .$,,#$ 8elas , : >oyang fisiologis 8elas - : 3da pergerakan trans+ersal hingga , mm$ 8elas . : 3da pergerakan trans+ersal lebih dari , mm atau pergerakan non(fisiologis apapun bila ditekan ataupun rotasi$ Catatan: 9remitus adalah istilah yang digunakan untuk pergerakan non(fisiologis selama berfungsi$ >igi dapat menjadi goyang akibat penyakit periodontal, abses periapikal, trauma akut ataupun kronis, atau keadaan patologis lainnya pada jaringan lunak dan jaringan keras$ Pemetaan gigi Pemetaan gigi: 7erupakan rekaman status gigi(geligi$ >ambar .$,, 8egoyangan gigi dapat diketahui dengan menggunakan dua tangkai instrumen a# atau satu tangkai instrumen dan satu jari b#$ Dapat membantu menentukan rencana perawatan bila rekaman tersebut dapat menggambarkan dengan tepat kondisi dalam mulut, misalnya ukuran lesi, prioritasnya, dan sebagainya#$ 7emungkinkan komunikasi dengan pihak ketiga$ 7erupakan persyaratan medikolegal yang wajib dilakukan$ Dapat digunakan untuk keperluan forensik$ Suatu pemeriksaan rutin harus dilakukan saat memeriksa gigi, selalu berawal dari tempat yang sama dan mengikuti tahapan yang sama$ >igi yang tidak ada, perlu diketahui tidak ada karena apa misalnya pada lokasi bekas pencabutan, gigi belum erupsi, gigi tidak tumbuh#$ Sebelum pemeriksaan, gigi perlu dibersihkan$ Tindakan tersebut termasuk scaling, flossing dan polishing bila perlu$ Sali+a perlu dikontrol dengan cara meletakkan gulungan

kapas di sulkus$ !enang dapat digunakan untuk mendeteksi tambalan berlebih, karies dan kontak yang terbuka di antara gigi(geligi$ Diagnosis karies gigi: >igi perlu dibersihkan, diisolasi dan dikeringkan$ )ahaya yang cukup juga diperlukan, yang dapat ditingkatkan dengan penggunaan transiluminasi terutama untuk lesi aproksimal di anterior#, pembesaran dan separator ortodontik$ Probe digunakan terutama untuk membuang debris dan memeriksa kesinambungan daerah permukaan$ Probe tidak perlu dimasukkan terlalu dalam ke dalam lesi yang dicurigai agar tidak menimbulkan ka+itas baru yang sebelumnya tidak ada$ &Rasa lengket' pada fisura gigi saat dilakukan probing lebih menandakan ketajaman serta bentuk probe, bukan suatu karies yang ada pada fisuraK Perhatikan apabila menemukan ka+itas gigi, warna putih seperti kapur, pewarnaan coklat1biru1abu(abu yang menyebar ke arah tepi dari suatu ceruk pit# atau fisura ataupun tepi ridge$ Pemeriksaan tambalan yang ada: Perhatikan apakah ada tambalan yang menggantung overhang#, daerah cekung pada tepi tambalan, rongga yang dalam pada tepi tambalan, fraktur, aus, gumpil, kontak yang kurang baik dengan gigi, tinggi tepi ridge, karies rekuren dan estetika$ Pemetaan gigi perlu merefleksikan ukuran serta bentuk tambalan, letaknya, juga masalah yang menyertainya$ Pemeriksaan cusp yang retak lihat !ab "#$ Permukaan gigi yang aus karena penggunaan sebagai akibat dari atrisi, abrasi ataupun erosi$ %klusi statis1fungsional#$ Termasuk di sini pemeriksaan keausan gigi karena penggunaan, tambalan 1gigi yang fraktur, kegoyangan gigi, malposisi, gigi yang miring letaknya$ Statis: posisi intercusp, klasifikasi 3ngle: 8elas C : Cusp mesiobukal gigi molar satu rahang atas terletak pada groove bukal gigi molar satu rahang bawah$ 8elas CC : Cusp mesiobukal gigi molar satu rahang atas beroklusi lebih ke mesial dengan groove bukal gigi molar satu rahang bawah$ Di+isi C : gigi anterior proclined Di+isi CC : gigi anterior retroclined 8elas CCC : Cusp mesiobukal gigi molar satu rahang atas beroklusi lebih ke distal dengan groove bukal gigi molar , rahang bawah$

0uga perhatikan pertemuan garis tengah, overbite normal: gigi insisif rahang atas menutupi sepertiga mahkota gigi insisif rahang bawah#, overjet normal: -(. mm#, hubungan gigi dengan garis tengah, orientasi bidang oklusal, gigi yang tidak bertemu dengan lawannya, gigi yang erupsi berlebihan, gigi yang tidak dapat erupsi, juga cusp yang menggantung plunger cusp#$ /ubungan antar(gigi insisif: 8elas C : >igi insisif rahang bawah beroklusi dengan daerah sepertiga tengah permukaan palatal gigi insisif rahang atas$ 8elas CC : >igi insisif rahang bawah beroklusi dengan daerah sepertiga ser+ikal permukaan palatal gigi insisif rahang atas$ 8elas CCC : >igi insisif rahang bawah beroklusi dengan daerah sepertiga insisal permukaan palatal gigi insisif rahang atas$ %klusi dinamis: Posisi antar cusp C)P#, posisi kontak retrusi R)P# dan perbedaan serta arah di antara keduanya, pedoman anterior, pedoman kaninus, fungsi kelompok, kontak nonfungsional, misalnya gangguan interference# pada bukan sisi kerja$ Parafungsi: Daerah lengkung pada lidah1pipi$ >igi yang aus, fraktur tambalan, hipertrofi otot pengunyahan$ %idge tak bergigi: Perhatikan derajat resorpsi yang terjadi, pergerakan mukosa berlebihan flabby ridge# dan sisa akar yang mungkin ada$ >igi tiruan: 8lasifikasi 8ennedy, desain, usia, ketepatan letak pada mukosa, retensi, oklusi$ Setelah memeriksa semua gejala dan tanda, data yang didapat diperiksa kembali melalui pemeriksaan penyaring sebagai berikut: Pemeriksaan !en aring untuk kondisi !atologis (diagnostik/o!erasi+ 3pakah keadaan tersebut bersifat congenital atau didapat? 8ongenital: 5esi kongenital biasanya bersifat bilateral misalnya torus mandibularis#, lesi yang didapat biasanya bersifat unilateral$ 6ntuk lichen planus biasanya ditemukan bilateral#$ Didapat: 3pakah lesi tersebut:

7erupakan infeksi? !akteri, jamur, +irus, lainnya 3kut atau kronis *eoplastik? 0inak, ganas Primer, sekunder Traumatik? 9isik, khemis, elektrik, thermal, elektromagnetik !ersifat metabolik? !erhubungan dengan nutrisi? !erhubungan dengan penggunaan obat? 7erupakan alergi? !ersifat iatrogenik? !ersifat psikologis? !ersifat degeneratif? !ersifat idiopatik? Cngatlah bahwa : penyakit yang paling banyak ditemukan adalah memang penyakit yang umumnya terjadi@ cari terlebih dahulu kemungkinan yang paling sering terjadi misalnya penyakit pulpa#, sebelum mempertimbangkan penyakit yang lebih jarang terjadi$

Kesimpulan
Setelah melakukan pemeriksaan dan mengetahui riwayat penyakit biasanya diagnosis kerja lesi yang ditemukan dapat segera ditentukan$ Diagnosis kerja dapat diperkuat atau bahkan ditolak oleh pemeriksaan penunjang yang dilakukan selanjutnya$ Catatan: 0angan pernah meminta suatu pemeriksaan penunjang yang hasilnya tidak dapat kita mengerti$ 5esi apapun bentuknya: ulkus, benjolan, bercak merah ataupun putih yang tidak

sembuh dalam dua minggu merupakan lesi yang perlu dikirim untuk rujukan ke spesialis yang berwenang$ Rujukan ke s!esialis (biasan a melalui surat+: 8omunikasi tertulis biasanya akan sangat membantu, misalnya ditujukan ke spesialis atau bagian administrasinya$ Dalam kondisi darurat, dapat dirujuk melalui telepon$ Surat rujukan sebaiknya berisi: *ama, alamat dan nomor telepon pengirim surat rujukan$ *ama, alamat, nomor telepon, usia dan jenis kelamin pasien$ Tanggal rujukan$ 3lasan rujukan, termasuk riwayat penyakit, tanda, gejala dan diagnosis kerja$ 3lasan mengapa harus segera dirujuk$ Riwayat medis, gigi dan sosial$ /asil pemeriksaan penunjang termasuk radiografis#$ Rujukan tersebut meminta pendapat saja ataukah meminta pendapat dan perawatan selanjutnya$ .ontoh surat rujukan: Dr$ S$ !rown The Dental Surgery ." Dane Hnd 5ondon *, .5P Tel: <-<F BB. -;.. --nd 9ebruari, -<<< Profesor LLLLLL$$ %ral and 7aMillofacial Surgery The >uyNs, 8ingNs and St ThomasN Dental Cnstitute )aldecot Road 5ondon SH" GR4 Profesor LLLLLL Oth$, Pasien: Tn$ )harles 4hite, lahir ,B 9ebruari ,G-<, alamat: -. Hlgin )ourt, 5ondon, *, -08$ Tel: <-<B -.. ;;""$ SH>HR3$

Tn 4hite datang ke tempat praktek saya tanggal ,< 9ebruari ,GGF untuk pemeriksaan rutin dan tidak memiliki keluhan pada gigi(geliginya$ Pada pemeriksaan dasar mulut saya temukan ulkus dengan diameter " mm, tepinya lebih tinggi dari sekitarnya, dasar ulkus berdarah$ 6lkus tersebut tidak sakit bila disentuh, tetapi tekanan yang ditimbulkan oleh gigi tiruan rahang bawah di daerah tersebut menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien$ Tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe$ Saya bebaskan tekanan dari gigi tiruan rahang bawah dan merencanakan untuk mengatasi masalah tersebut satu minggu kemudian$ Pada kunjungan berikutnya ulkus tidak banyak berubah$ Tekanan dari gigi tiruan rahang bawah masih menimbulkan rasa tidak nyaman di daerah ulserasi$ 8ali ini plat gigi tiruan saya potong untuk membebaskan ulkus dari tekanan dan meminta pasien ntuk datang kembali$ Dalam kunjungan berikutnya ulkus tetap tidak menyembuh dan kali ini saya yakin gigi tiruan rahang bawah bukan penyebabnya$ Saya lebih mengkhawatirkan akan terjadinya keganasan pada ulkus tersebut$ Riwayat medis menunjukkan pernah terjadi angina ringan dan bronchitis kronis$ Pasien sedang tidak dalam pengobatan apapun selain aspirin B" mg dan kadang(kadang menggunakan gliseril trinitrat$ Tn 4hite sudah bertahun(tahun tidak bergigi sehingga menggunakan gigi tiruan penuh rahang atas dan rahang bawah$ Ca merokok -< batang rokok sehari dan minum wiski ; atau " gelas seminggu$ Saya akan sangat berterimakasih bila anda sudi memeriksa pasien ini secepatnya dan memberikan perawatan yang diperlukan$ /ormat saya, Ste+en !rown

Rujukan dapat menggunakan faksimili$ *amun sebaiknya kirimkan juga satu copy melalui pos$ Rujukan sebaiknya tidak menggunakan e#mail, kecuali bila ada kode khusus yang dapat digunakan$ Pasien sebaiknya tidak diberi begitu saja surat rujukan tersebut untuk kemudian diserahkan kepada dokter spesialis$ Tindakan seperti ini seolah(olah kurang menghargai spesialis tersebut, juga terhadap pasien lainnya$ !a/aan tambahan )ooper, 0$, 4arnakulasuriya, 8$3$3$S dan 0ohnson, *$4$ ,G;;# *creening for $ral Cancer$ 5ondon: Royal )ollege of Surgeons of Hngland Dept of Dental Sciences#$ >ray, R$0$7$, Da+ies, S$0$ dan Puayle, 3$3$ ,GG"# (emporomandibular +isorders, Clinical -pproach$ 5ondon: !ritish Dental 3ssociation$

Bab 0. Tes diagnostik

Ringkasan
-endahuluan Tes diagnostik 1. Tes gigi/geligi rutin Aitalitas Thermal Hlektrik Diagnosis melalui akses ka+itas Perkusi Pelunakan *ada perkusi 8egoyangan gigi Transiluminasi Penggunaan kaca pembesar 9otografi >igitan 3uskultasi Diagnosis melalui anestesi lokal Suhu Radiografi Tehnik sederhana menggunakan bahan radiopak Probe lunak Perangkat lepasan 2. Tes medis rutin Suhu Tekanan darah *adi 8ecepatan pernafasan !erat badan ,. Tes tambahan !iopsi 7etode biopsi Hksisi Cnsisi *calpel Punch .eedle/trephine/drill 3spirasi

7ikrobiologi termasuk +irologi# Sitologi Darah !iokimia Cmunologi Tes ner+us kranialis 0. Rujukan Tehnik pencitraan lanjut Computed tomography 'agnetic resonance imaging 0ltrasound Tehnik lanjut menggunakan bahan radiopak -rthrography *ialography -ngiography Pemeriksaan sinus1fistula Patch test 6rinalisis

Pendahuluan
Tes diagnostik hanya dilakukan bila pemeriksaan dan anamnesis untuk riwayat lesi serta riwayat medis telah diselesaikan dengan lengkap lihat !ab - dan .#$ Tes diagnostik dilakukan untuk memperkuat atau menolak diagnosis sementara1diagnosis kerja, dengan harapan akan dapat menentukan diagnosis tetap$ 0angan meminta melakukan suatu tes diagnostik yang tidak bisa kita mengerti sendiri hasil tesnyaK

Tes diagnostik
!erbagai tes diagnostik ini dikelompokkan ke dalam empat bagian: ,$ (es gigi#geligi rutin$ Tes ini merupakan bagian rutin pemeriksaan yang dilakukan dokter gigi umum$ -$ (es medis rutin$ Tes ini terdiri dari pemeriksaan medis sederhana yang dapat dilakukan oleh perawat atau dokter gigi yang telah dilatih dengan tehnik tertentu serta dapat menjelaskan hasilnya$ .$ (es tambahan$ Tes ini dapat dilakukan di ruang operasi bila peralatannya tersedia dan operator yang sudah terlatih juga ada$ Seandainya tidak ada, maka pasien perlu dirujuk ke pusat rujukan yang sesuai$ 6ntuk hal ini juga, dokter gigi perlu terlatih membaca

hasil tes yang dimintanya$ ;$ %ujukan$ Tes yang dilakukan di sini biasanya tidak dilakukan di praktik dokter gigi umum$ 1. Tes gigi/geligi rutin Tes )italitas lihat juga !ab "# Tes ini digunakan untuk menentukan +italitas atau non(+ital# pulpa gigi !ila digabung dengan keterangan yang didapat dari riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan, tes +italitas gigi dapat menunjukkan adanya peradangan pulpa pulpitis#$ *amun demikian, hasil tes pulpa perlu disikapi dengan hati(hati@ tes tersebut menunjukkan keutuhan pembuluh saraf dalam pulpa, sementara yang bertugas menjaga kesehatan pulpa adalah pembuluh darah$ Selain itu hasil pemeriksaan yang bersifat negatif palsu ataupun positif palsu juga sering ditemukan lihat bawah#$ Tes +italitas tidak selalu berhubungan dengan perubahan histologis yang terjadi dalam pulpa gigi yang bersangkutan$ Tes sebaiknya tidak hanya dibatasi pada gigi yang sedang diperiksa$ >igi sekitarnya yang diperkirakan tidak mengalami kelainan sehat#, juga gigi seberangnya perlu dites dan hasilnya dibandingkan$ 6ntuk menghindari rasa sakit pasien, tes pada gigi sebaiknya dimulai dari gigi yang sehat, bukan gigi yang sedang sakit atau gigi yang diperkirakan akan memberi reaksi berlebihan$ Stimulus yang diberikan pada waktu melakukan tes sebaiknya dilakukan pada enamel mahkota gigi, juga menghindari tersentuhnya tambalan ataupun jaringan lunak$ !eberapa tambalan dapat merupakan penghantar thermal yang baik, yang juga bisa melibatkan jaringan lunak@ beberapa tambalan lain dapat merupakan penghantar thermal yang buruk$ 8esimpulan yang lebih dapat diandalkan bisa diperoleh bila hasil tes dari dua pemeriksaan dikombinasikan misalnya tes panas dengan dingin, atau tes dingin dengan elektrik !erikut ini adalah tes +italitas yang dapat disebutkan: Thermal Hlektrik Diagnosis melalui akses ka+itas, tanpa anestesi Tes 7italitas thermal Suatu gigi yang +ital, tanpa kelainan pulpa biasanya dapat distimulir pada suhu -<("<Q), tanpa menimbulkan rasa sakit$ >igi dengan radang pulpa pulpitis# dapat memberi reaksi rasa sakit yang parah bila dilakukan stimulasi suhu di atas suhu rata(rata$ Dalam tes +italitas thermal, digunakan suhu yang ekstrim:

'ingin$ Satu gumpalan kapas yang dijepit dengan pinset disemprot sampai basah dengan chlor ethyl$ Setelah chlor ethyl sebagian menguap, akan terbentuk kristal pada kapas$ Proses ini dapat dipercepat dengan penyemprotan udara pada kapas, atau dengan menggerakkan kapas di udara$ 8apas yang dngin tersebut yang kemudian ditempelkan ke gigi$ -anas. Setangkai gutta#percha dipanaskan di atas api sampai ujungnya melunak$ 6jung yang panas tersebut ditempelkan ke gigi$ !ila gigi yang akan ditempeli gutta#percha tersebut sebelumnya telah dilapisi +aselin, maka gutta#percha lunak tersebut tidak akan dapat menempel ke gigi$ Tes )italitas elektrik$ 8elebihan tes ini adalah stimulusnya lebih dapat dikontrol dan diukur derajatnya dibandingkan tes thermal, karena sebagian besar alat tersebut memiliki pengukuran digital, sehingga dapat dilihat secara +isual berapa besar tingkat stimulus yang diberikan$ 4alaupun terlihat lebih akurat, namun tetap ditemukan +ariasi, misalnya karena baterai yang digunakan sudah berkurang dayanya$ >igi yang akan dites perlu diisolasi dulu dengan gulungan kapas dan dikeringkan$ !ila permukaan gigi basah, maka aliran listrik akan diteruskan ke jaringan lunak$ Hlektroda yang berkontak dengan gigi sebaiknya tidak diletakkan di atas tambalan@ tambalan plastis dapat menghambat aliran listrik, tetapi tambalan logam akan meneruskan aliran listrik ke gingi+a ataupun gigi sebelahnya$ Demikian pula elektroda tidak boleh berkontak dengan jaringan lunak$ 3gar diperoleh hasil yang dapat diandalkan, harus diperoleh kontak listrik yang baik$ Suatu elektrolit misalnya 12 jelly# biasanya diperlukan di ujung elektroda dan beberapa perangkat mengharuskan operator melepas sarung tangan karetnya sebelum memegang perangkat tersebut untuk mendapatkan arde$ Aoltase ditingkatkan bertahap sampai didapat respon yang diinginkan$ 0asil tes )italitas Dapat berupa: Positif normal# !erlebihan, sebentar !erlebihan, lama *egatif Positif palsu *egatif palsu Tidak jelas Positif normal#: >igi yang dites memberi respon yang sama atau tingkat stimulasi yang sama dengan gigi sehat lainnya$ /asil seperti di atas menunjukkan pulpa masih +ital dan tidak ada peradangan pulpa$ !erlebihan, sebentar: >igi yang dites memberi respon lebih besar dibandingkan gigi sehat lainnya, begitu

juga bila diberi stimulasi ringan$ *amun demikian,respon sakit hanya berlangsung kurang dari ," detik setelah stimulus diangkat$ >igi dapat bereaksi lebih kuat terhadap rangsang dingin dibandingkan panas$ 8eadaan tersebut di atas menunjukkan pulpa masih +ital, tetapi mengalami peradangan hiperemia, lihat halaman F<#$ Pulpitis bersifat re+ersibel bila penyebabnya dihilangkan$ Sementara itu, dentin dapat terbuka sebagai akibat adanya keretakan gigi, karies, tambalan bocor1terbuka dan dentin akar yang sensitif$ !erlebihan, lama: >igi yang dites memberi respon lebih besar dibandingkan gigi sehat lainnya, juga bila diberi stimulasi ringan$ *amun demikian, respon rasa sakit dapat bertahan lebih dari ," detik dan kadang( kadang beberapa menit atau beberapa jam# setelah stimulus diangkat$ Respon terhadap stimulasi panas dan elektrik kemungkinan lebih besar daripada dingin$ 7emang rangsang dingin dapat mengurangi rasa sakit$ /asil yang diperoleh menunjukkan pulpa masih +ital tapi meradang pulpitis akut, lihat halaman F-#$ Pulpitis jenis ini seringkali bersifat irre+ersibel$ Catatan: Suatu reaksi yang bertahap terhadap panas, tetapi tidak bereaksi terhadap rangsang dingin ataupun elektrik, mengarah pada respon yang berlebihan, dapat menunjukkan adanya pulpitis kronis lihat halaman F.#$ *egatif: >igi yang dites tidak memberi respon terhadap stimulasi, tapi gigi yang sehat memberi hasil positif$ /asil di atas menunjukkan pulpa non +ital dan kemungkinan nekrotik, atau mungkin saluran akar mengalami sclerosis$ Positif palsu: >igi yang dites memberi respon normal, tapi kondisi pulpa terlihat abnormal$ 8eadaan di atas dapat terjadi pada: >igi dengan akar ganda: jaringan sehat masih ditemukan di salah satu akar, tapi sisa jaringan pulpa lainnya telah nekrotik$ Saluran akar gigi yang penuh dengan pus: dapat menjalarkan stimulus lihat periodontitis apikalis, halaman F"#$ Saluran akar gigi yang penuh dengan gas: panas menyebabkan ekspansi lihat periodontitis apikalis, halaman F"#$ Pasien yang merasa takut atau pasien dengan ambang rasa sakit yang rendah, dapat memberi respon rasa sakit walaupun stimulus belum diletakkan pada gigiK

*egatif palsu: >igi yang dites tidak memberi respon terhadap stimulus, tapi berbagai reaksi lainnya menunjukkan bahwa pulpa masih +ital$ 8eadaan tersebut dapat terjadi bila: Pulpa terlindung dengan baik dari stimulus thermal maupun elektrik, misalnya tambalan plastis, dentin sekunder$ Dentin sekunder dapat menjelaskan adanya respon negatif palsu yang ditemukan pada gigi pasien lansia$ Suplai pembuluh saraf ke dalam pulpa hancur, misalnya akibat trauma$ Pasien memiliki ambang rasa sakit yang tinggi$ 3da kerusakan pada peralatan ataupun tehnik pemeriksaan$ Tidak dapat disimpulkan: Semua gigi memberi respon berlebihan atau sebaliknya tidak ada gigi yang memberi respon$ !ila berbagai tes yang berbeda memberi hasil yang saling berlawanan atau setelah tes yang sama diulangi tetap memberi hasil yang berlawanan$ !ila respon dari dua tes misalnya panas dan dingin# tidak dapat disimpulkan, lakukan tes ketiga misalnya elektrik#$ !ila masih meragukan, lakukan diagnosis melalui akses ka+itas, tanpa anestesi lokal lihat bawah#$ #iagnosis melalui akses ka7itas tan!a anestesi lokal Suatu bentuk tes yang mungkin paling bisa diandalkan adalah memotong ka+itas kecil pada gigi yang diperiksa$ !ila pulpa masih +ital, biasanya akan diperoleh respon begitu dentin tercapai$ !entuk tes ini merusak jaringan gigi, karena itu hanya dipakai bila tidak ada cara lain lagi yang dapat digunakan$ Perkusi Tes ini dilakukan dengan cara mengetuk pelan gigi yang diperiksa, dengan ujung tangkai kaca mulut$ 3da dua ciri yang penting untuk diperhatikan: terasa lunak bila dilakukan perkusi, dan terasa tumpul bila dilakukan perkusi$ 8edua ciri di atas menunjukkan adanya inflamasi dan akumulasi cairan# di ligamen periodontal lihat periodontitis apikalis akut dan kronis, periodontitis akut yang berasal dari gingi+a dan periodontitis akibat trauma, halaman F"(FF dan G<#$ Rasa lunak dalam arah apikal bila dilakukan perkusi menunjukkan adanya periodontitis apikalis$ Rasa lunak dalam arah lateral bila dilakukan perkusi menunjukkan adanya periodontitis

akut yang berasal dari gingi+a periodontitis lateralis#$ Sebagaimana halnya tes +italitas, sejumlah gigi juga perlu dites seperti gigi yang diperiksa$ Tes dimulai dari gigi yang sehat$ Perkusi perlu dilakukan dengan sangat hati(hati karena gigi dengan periodontitis akan lebih lunak dibandingkan biasanya$ 3ego angan gigi 8egoyangan gigi dapat dites menggunakan dua tangkai instrumen$ Satu tangkai diletakkan di sisi bukal gigi dan satu tangkai lagi diletakkan di sisi lingual gigi$ Salah satu tangkai tersebut dapat digantikan dengan jari tangan operator lihat halaman -B#$ 8egoyangan gigi dapat meningkat akibat: 7enurunnya dukungan tulang: penyakit periodontal kista tulang neoplasma 3bses ataupun inflamasi pada ligamen periodontal: periodntitis apikalis periodontitis yang berasal dari gingi+al trauma oklusal trauma akut 9raktur mahkota ataupun akar$ 9raktur tulang pendukung Transiluminasi 7emerlukan sumber cahaya khusus )ahaya dari lampu yang dipakai untuk composite curing juga dapat digunakan$ )ahaya dari sumber lain yang kurang begitu memuaskan adalah cahaya yang berasal dari lampu unit yang direfleksikan ke kaca mulut$ Transiluminasi bermanfaat untuk menentukan diagnosis: >igi yang retak 8aries interproksimal pada gigi anterior$ 8aries interproksimal pada gigi posterior, yang aksesnya cukup$ Transiluminasi intra(oral dalam suatu ruang gelap dapat digunakan untuk menentukan diagnosis sinusitis maksilaris$

Pembesaran Pembesaran lensa -M : ;M, dengan loupe ataupun dengan kamera +ideo, biasanya bermanfaat sebagai bantuan tambahan untuk pemeriksaan mata telanjang di daerah rongga mulut$ Pemeriksaan cara ini terutama berguna dalam menentukan diagnosis karies, keretakan pada gigi dan tambalan, pemeriksaan tepi tambalan dan pencarian saluran akar selama pemeriksaan endodontik$ 1otogra8i Dapat memperbesar suatu lesi, membantu penentuan diagnosis$ 7erekam keberadaan suatu lesi, sehingga dapat memperkirakan dengan lebih tepat adanya perubahan ke arah penyembuhan atau ke arah keganasan$ 7embantu dalam kasus(kasus medikolegal$ ;uka gigit >igitan yang terjadi pada bahan rubber dam3 rubber point atau 4ood point, juga instrumen plastis berbentuk piramid, semuanya dapat menunjukkan diagnosis akan adanya gigi yang retak lihat halaman BF#$ $uskultasi Stetoskop yang diletakkan pada T70 dapat membantu menentukan diagnosis suara sendi ataupun krepitasi lihat halaman ,G#$ #iagnosis melalui anestesi lokal Rasa sakit pada gigi, terutama pulpitis, seringkali sangat sulit untuk ditentukan gigi penyebabnya lihat halaman F,#$ !ahkan kadang pasien tidak yakin dari rahang yang mana rasa sakit tersebut berasal$ Rasa sakit yang dihilangkan, misalnya melalui anestesi blok mandibula, ataupun rasa sakit yang masih ada terus setelah dilakukan anestesi blok mandibula, dapat menentukan dari rahang mana rasa sakit tersebut berasal dan akan membantu menentukan gigi penyebab rasa sakit$ 3nestesi infiltrasi dapat digunakan untuk melokalisir gigi penyebab rasa sakit$ Suhu Suhu biasanya diukur menggunakan termometer klinis lihat di bawah#$ *amun demikian, peningkatan suhu dapat secara kasar diketahui dengan cara meletakkan punggung tangan operator pada dahi pasien$ Peningkatan suhu yang terjadi pada pembengkakan daerah muka dapat diketahui dengan cara meletakkan punggung jari operator pada daerah pembengkakan >ambar ;$,#$ >ambar ;$, Suhu daerah pembengkakan muka dapat diketahui dengan cara meletakkan punggung jari operator pada daerah pembengkakan$

Radiogra8i !eberapa tehnik di bawah ini cocok digunakan dalam praktik dokter gigi umum bila fasilitasnya memang tersedia: !itewing : 7ahkota gigi, karies terutama lesi interproksimal#, tambalan, tinggi tulang al+eolar bila kerusakan tulang hanya sedikit#$ Perluasan karies fisura ke dalam dentin hanya akan terlihat bila kariesnya cukup besar$ Periapikal : 3kar gigi dan jaringan tulang sekitarnya$ Tehnik paralla1 %.ambar ".2& Dua buah film periapikal yang diletakkan pada sudut anteroposterior yang berbeda, dapat membantu menunjukkan posisi gigi yang belum erupsi dalam arah bukolingual, terutama untuk kaninus rahang atas$ >igi yang letaknya paling palatal terlihat bergerak dalam arah yang sama dengan pergerakan tube$ >igi yang letaknya paling bukal terlihat bergerak dalam arah berla4anan dengan pergerakan tube$ Panoral : 6ntuk melihat gambaran menyeluruh pada gigi, rahang, T70, sinus maksilaris dan sebagainya$ +etail pada daerah midline terhambat oleh superimposisi spina ser+ikalis$ )ateral obli5ue : 6ntuk melihat gambaran menyeluruh seperti di atas$ Dapat digunakan bila fasilitas panoral tidak tersedia$ >ambar ;$- 5okalisasi dengan tehnik parallax: obyek yang letaknya lebih ke palatal bergerak dalam arah yang sama dengan pergerakan tube@ obyek yang letaknya lebih ke bukal bergerak dalam arah yang berlawanan dengan pergerakan tube$ 'axillary anterior occlusal : 6ntuk melihat akar gigi anterior rahang atas$ 'andibular occlusal : 6ntuk melihat kalsifikasi yang terjadi di dasar mulut, termasuk kelenjar dan duktus submandibularis, pergeseran bukolingual pada fraktur mandibula$ (ranspharyngeal : 6ntuk melihat gambaran sendi temporomandibula$ $ccipitomental : 6ntuk melihat gambaran sinus maksilaris, tulang wajah dan kepala$ Postero#anterior dan lateral skull : 6ntuk melihat gambaran tulang kepala dan wajah$ !ermanfaat untuk keperluan ortodontik$

Stereos9o!i9 radiogra!h Diambil dua radiograf dari regio yang sama, tetapi dengan sudut yang sedikit berbeda antara yang satu dengan yang lain$ 8edua radiograf diletakkan ke dalam stereoskop dengan cermin yang diatur sedemikian rupa sehingga kedua gambaran tersebut menjadi terfokus, dengan menggunakan efek tiga dimensi .D#$ Tehnik terutama berguna untuk pemeriksaan rinci pada fraktur$ Tehnik sederhana menggunakan bahan radio!ak

Probing dengan benda lunak

Probing dengan benda lunak termasuk di sini endodontic silver atau gutta#percha points# dapat dimasukkan ke dalam sinus, misalnya sinus pada gigi yang mengarah pada apeks gigi yang terlibat dan dilihat secara radiografi$ Dengan cara yang sama, satu jarum atau lebih dapat dimasukkan ke dalam jaringan untuk melokalisasi benda asing$

Perangkat lepasan
!asis gigi tiruan bentuk malam yang disertai pemberi tanda dari bahan logam dapat diletakkan di atas al+eolus sebelum melakukan radiografi$ 3lat tersebut juga dapat berguna misalnya untuk menemukan akar yang tertingal saat operasi$ 2. Pemeriksaan medis rutin !eberapa tes di bawah ini dapat dilakukan dalam kamar operasi bila peralatannya tersedia dan petugasnya telah terlatih: Suhu Suhu tubuh diukur dengan meletakkan termometer klinis di bawah lidah minimal menit#$ 3ngka normal berada pada kisaran .2,-Q : .B,FQ )$ Termometer harus dikocok dulu supaya merkuri turun dalam tingkatan di bawah .2Q) sebelum termometer digunakan$ Suhu ketiak sedikit lebih rendah suhu rectum sedikit lebih tinggi# dibandingkan suhu bawah lidah$ Pengukuran suhu di bawah lidah tidak dapat dilakukan pada bayi1anak kecil karena gelas termometer akan dikulum, dikunyah dan dapat pecah$ Suhu tubuh ber+ariasi sedikit pada hari yang sama, pada malam hari lebih tinggi dibandingkan pagi hari$ Suhu tubuh dapat meningkat akibat: Cnfeksi %perasi

 Suhu tubuh dapat menurun akibat: /ipotermia Shock berat Tekanan darah Tekanan darah diukur dengan menggunakan sphygnomanometer$ Tekanan darah dapat ber+ariasi di antara kelompok$ 3kan meningkat dengan bertambahnya usia$ 6kuran normal berkisar antara ,-< : ,;< mm/g sistolik#, 2< : G< mm/g diastolik#$ Tekanan diastolik yang meningkat lebih bermakna dibandingkan peningkatan tekanan sistolik$ Peningkatan tekanan darah hipertensi, hiperpiesis# dapat terjadi akibat: /ipertensi esensial idiopatik# F<R#$ Penyakit ginjal ,GR#$ >angguan yang lebih jarang ,R#: Conns disease Cushings syndrome Phaeochromocytoma Coarctation of the aorta Peningkatan tekanan intrakranial Seorang pasien dengan tekanan darah yang meningkat perlu dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan medis yang lengkap$ Penurunan tekanan darah hipotensi# dapat terjadi akibat: *hock /emoragia Cerebrovascular accident 'yocardial infarction <adi Diukur pada kedua pergelangan, karena mungkin ada +ariasi di antara kedua sisi$

Denyut nadi
Pada orang dewasa denyut nadi normal adalah 2<(F< denyut per menit$ Denyut nadi lebih tinggi pada bayi hingga ,;< denyut per menit#$ Dapat menurun bradikardia# pada: 3tlit 6sia lanjut /ipotiroidisme 6eart block 7asovagal attack Dapat meningkat takikardia# pada: (hyrotoxicosis Cnfeksi Takikardia paroksismal %lahraga

Hmosi

Ritme nadi
*adi biasanya beraturan$ *amun dapat meningkat saat inspirasi dan menurun saat ekspirasi$ !ila +ariasi ini ditandai, maka disebut &sinus arrythmia'$ 8etidakteraturan yang umumnya terjadi berupa extrasystoles yang akan menghilang saat olahraga$ >ejala tersebut secara klinis tidak bermakna$ 9ibrilasi atrial digambarkan sebagai 8irregular irregularity9 dan dihubungkan dengan beberapa masalah serius berupa: (hyrotoxicosis

Mitral stenosis
Cardiac ischemia 3e9e!atan !erna8asan 8ecepatan pernafasan orang dewasa normal berkisar antara ,-(-< hembusan nafas per menit$ Pada bayi lebih cepat dan pada lansia lebih lambat$ Dapat meningkat karena: (hyrotoxicosis Cnfeksi, terutama infeksi dada Pulmonary oedema *hock %lahraga Hmosi Dapat menurun karena: Cstirahat dan tidur *arkoba

Pernafasan Cheyne-Stokes
Ditandai oleh siklus berulang pernafasan yang sangat menurun apnoea# diikuti dengan peningkatan secara bertahap kecepatan pernafasan hingga maksimum, untuk kemudian diikuti dengan penurunan bertahap apnoea lagi$ Pernafasan )heyne(Stokes dapat ditemukan pada pasien yang sakitnya sangat berat: Cerebrovascular accident 7eningitis Penyakit ginjal berat Berat badan !erat badan seorang pasien dapat di atas atau di bawah berat &normal'$ Penurunan atau kenaikan tiba(tiba suatu berat badan memerlukan rujukan untuk

dilakukan pemeriksaan medis yang lengkap$ !erat badan rata(rata populasi di negara industri saat ini meningkat Peningkatan berat badan dapat terjadi karena: 7akan berlebihan 8urang olahraga 8ehamilan 8ondisi apapun yang menyebabkan retensi cairan Reaksi terhadap obat 7enurunnya berat badan dapat terjadi karena: -norexia nervosa !ulimia Diabetes mellitus Tuberkulosis (hyrotoxicosis 8eganasan 7enjalani diet ,. Tes tambahan Pengumpulan spesimen dan beberapa tes yang dilakukan di bawah ini dapat dilakukan di ruang operasi bila peralatannya tersedia dan petugasnya terlatih$ !ila tidak, perlu dirujuk ke pusat pemeriksaan yang sesuai$ *amun demikian, dokter gigi yang merujuk tetap bertanggungjawab terhadap pasien yang dirujuk$ Bio!si Pembuangan jaringan untuk dilakukan pemeriksaan selanjutnya biasanya pemeriksaan histologi#$ Dilakukan bila ditemukan lesi yang dicurigai mengarah kepada keganasan atau bila diagnosis tidak dapat ditentukan dengan pasti$ Semua lesi intra oral berwarna merah dan lesi putih yang tidak dapat diangkat dari jaringan di bawahnya perlu dibiopsi kecuali bila diagnosis sudah pasti dan tidak berbahaya, misalnya aspirin burn#$ 0aringan apapun yang dieksisi perlu dikirim untuk pemeriksaan histologi, walaupun diagnosis klinis terlihat seolah(olah sudah pasti$ !ila dokter gigi curiga suatu lesi merupakan keganasan, pasien sebaiknya dirujuk segera# untuk biopsi$ 6ntuk kasus(kasus yang lain, spesimen dikirim untuk pemeriksaan lanjut$ Spesimen biopsi harus cukup besar untuk dilakukan pemeriksaan histologi, tidak boleh kurang dari ,,< cm M <," cm$ /indari spesimen dari kemungkinan terhimpit, tercabik, terbakar tindakan electrosurgery dapat mempersulit pemeriksaan histologi#$ Metode bio!si Hksisi Cnsisi

*calpel Punch .eedle/trephine/drill 3spirasi Bio!si eksisi !iasanya digunakan untuk lesi yang berdiri sendiri, dengan diameter I , cm$ /anya digunakan bila operator yakin bahwa lesi tersebut jinak$ 3da risiko terlepasnya sel ganas bila dignosis kerja berupa lesi jinak ternyata salah$ *amun demikian, nilai klinis suatu biopsi jauh lebih besar dibandingkan risiko tersebut$ Dapat membantu menentukan perawatan yang tepat bila diagnosis lesi jinak ternyata benar$ 'etode: !erikan anestesi lokal, bila mungkin anestesi blok regional$ Dalam kondisi apapun, anestesi lokal tidak boleh lebih dekat dari - cm dari daerah yang terlibat, untuk menghindari &4ater logging' solusi anestesi pada spesimen$ 5esi distabilkan dengan cara menancapnya dengan suture >ambar ;$.# !anyak spesimen yang rusak karena terjepit tang jaringan#$ >ambar ;$. !iopsi eksisi: lesi distabilkan dengan cara menancapnya dengan suture$ Stabilisasi yang menggunakan tang jaringan dapat merusak spesimen$ 5esi ditarik melalui suture$ 5akukan insisi pada mukosa di sekitar dasar lesi dalam bentuk elips$ >unakan kombinasi potongan tumpul dan tajam untuk melepas lesi$ 5etakkan spesimen segera ke dalam botol cukup besar yang berisi cairan fiksasi, diberi label, dan ditutup +olume cairan fiksasi biasanya sepuluh kali lebih banyak dari +olume spesimen, merupakan formalin1formol saline ,<R#$ Tutup luka dengan suture$ Bio!si insisi Dilakukan untuk lesi yang besar atau bila ada dugaan keganasan$ !erisiko terlepasnya sel ganas lihat atas#$ !iopsi insisi tidak boleh dilakukan pada lesi berupa pigmentasi atau +ascular$ 7elanoma sangat metastatik dan lesi +askular akan menimbulkan perdarahan berlebihan#$ )atat letak lesi, ukuran dan bentuknya dalam status pasien$

7etode: !erikan anestesi lokal$ Tentukan batas yang jelas antara jaringan sehat dan lesi$ Pilih spesimen yang melalui daerah batas tersebut$ 5esi distabilkan dengan suture tang jaringan dapat menghancurkan spesimen#$ Cris spesimen dari tepi lesi dengan mengikutsertakan tepi jaringan sehat yang terlihat$ Spesimen harus cukup besar sehingga dapat mewakili daerah lesi yang bersangkutan$ /indari daerah nekrotik pada lesi$ !ila lesi dekat dengan tulang, hindari perforasi periosteum ini untuk menjaga batas lesi, barangkali diagnosis kerja lesi yang diperkirakan jinak ternyata salah#$ 5etakkan spesimen segera ke dalam botol yang sudah dipersiapkan yang biasanya sudah berisi cairan fiksasi dengan +olume sepuluh kali lebih banyak dibandingkan +olume spesimen 7isalnya formalin1formol saline ,<R#$ Catatan: !ila pada spesimen akan dilakukan pemeriksaan imunofluoresen, spesimen tidak perlu difiksasi$ Sebaliknya spesimen harus segera dikirim dalam nitrogen cair :B<Q) untuk dilakukan free:ing$ Pun9h bio!s Cnstrumen operasi digunakan untuk mendorong keluar sebagian jaringan yang dapat mewakili lesi$ %leh karena spesimen yang dihasilkan seringkali rusak akibat prosedur ini, maka biopsi yang menggunakan scalpel lebih disukai$ <eedle/tre!hine/drill bio!s Tehnik ini telah digunakan untuk biopsi pada lesi fibro#osseous yang letaknya dalam$ Spesimen yang dihasilkan kecil, mungkin tidak dapat mewakili lesi yang terlibat dan dapat rusak oleh karena prosedurnya, sehingga tidak banyak digunakan$ !iopsi aspirasi %lihat di bawah untuk metode yang lebih rin/i& Dapat digunakan untuk lesi berupa kista dan disertai fluktuasi yaitu mengandung cairan#$ !ila aspirasi gagal, berarti lesi tersebut padat$ )ara ini lebih disukai dibandingkan biopsi insisi pada lesi +askular misalnya hemangioma#, karena adanya risiko terjadi perdarahan berlebihan$ 3spirasi udara yang terjadi di daerah molar rahang atas menunjukkan bahwa jarum

berada di dalam sinus maksilaris$ /al ini dapat digunakan untuk membedakan sinus dari kista$ 3spirasi udara dari kista mandibula menunjukkan adanya kista tulang soliter haemorrhagic# lihat halaman ,B"#$ 3spirasi darah menunjukkan adanya suatu hematoma, hemangioma ataupun pembuluh darah$ 3spirasi pus menunjukkan adanya suatu abses atau kista yang terinfeksi$ 3spirasi keratin yang terlihat seperti pus tetapi tidak berbau busuk, menunjukkan adanya suatu keratocyst odontogenik lihat halaman ,22#$ 3spirasi cairan mengandung kristal berwarna kekuningan kolesterin# menunjukkan adanya kista periodontal ataupun dentigerous lihat halaman ,22, ,2F#$ 3danya keratan keratin saat dilakukan pemeriksaan mikroskop dari suatu kista yang diaspirasi menunjukkan adanya keratocyst odontogenik lihat halaman ,22#$

Mikrobiologi 8erjasama dengan suatu laboratorium untuk mendapatkan s4ab, botol spesimen, formulir permintaan pemeriksaan lab, serta rincian cara pengiriman yang disukai dan perlindungan kemasan yang dikirim$ Cdealnya, spesimen diambil sebelum perawatan antimikrobial dilakukan$ Dapat mengidentifikasi mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari gigi$ Sensiti+itas organisme terhadap berbagai antibiotika dapat ditentukan, sehingga dapat diberikan perawatan yang paling efektif$ Catatan: Perawatan infeksi gigi akut harus dilakukan sebelum hasil tes mikrobiologi dan sensiti+itas antibiotika dilakukan$ !ila mungkin sampel pus didapat dengan cara aspirasi$ 'etode biopsi aspirasi: Dengan menggunakan antiseptik ringan, bersihkan jaringan di sekitar regio aspirasi$ Suntikkan solusi anestesi lokal di atas tidak ke dalam# lesi$ Pilih jarum yang besar lubangnya dan syringe berukuran ,< ml$ 7asukkan jarum ke dalam jaringan dan cairan diaspirasi$ Pindahkan cairan yang diaspirasi tersebut ke dalam botol tertutup$ 0angan isi botol lebih penuh dari duapertiga isi botol#$ !ila pus yang diaspirasi tidak mencukupi, perlu digunakan s4ab$ Spesimen s4ab diambil saat dilakukan drainase waktu operasi$

'etode untuk mendapatkan spesimen s4ab saat drainase: /indari melakukan injeksi anestesi lokal ke dalam jaringan yang meradang$ 5ebih baik menggunakan anestesi dingin dengan cara menyemprotkan chlor ethyl pada permukaan abses$ 3lternatif lainnya adalah injeksi anestesi lokal di permukaan atau analgesia relatif$ !uat insisi untuk drainase dengan cara memotong ke atas menggunakan blade *o$ ,, >ambar ;$;#$ !ila menggunakan anestesi dingin, potongan ke bawah dengan blade *o ," akan menyebabkan tekanan pada abses serta rasa sakit#$ !uka dinding insisi drainase untuk mendapatkan akses bagi s4ab dengan cara melakukan insersi blade tang sinus yang steril >ambar ;$"#$ Seorang asisten membantu memasukkan s4ab, mengambil sampel pus, kemudian menariknya lagi tanpa menyentuh jaringan lainnya$ Tutup s4ab dalam wadah sedemikian rupa sehingga s4ab tidak berkontak dengan permukaan luar wadah ataupun dengan tangan operator pada saat insersi$ >ambar ;$; Pada saat menggunakan anestesi dingin semprotan chlor ethyl#, buat insisi drainase dengan cara memotong ke atas dengan blade *o$ ,,$ >ambar ;$" 7etode yang digunakan untuk mendapatkan spesimen s4ab pada saat drainase operasi: buka insisi drainase untuk mendapat akses bagi s4ab dengan cara memasukkan blade tang sinus$ Catatan: !ila mencurigai adanya kandidiasis, lakukan s4ab pada permukaan lesi atau mukosa yang berhadapan dengan gigi tiruan$

Infeksi

irus

*4ab dikirim dalam medium transpor khusus untuk dilakukan pemeriksaan kultur atau pemeriksaan mikroskop elektron$ *4ab kering tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnosis$ Spesimen darah dalam wadah biasa sebanyak ,< ml# juga perlu dikirim untuk pemeriksaan serologi$ Diperlukan perlakuan hati(hati untuk mendapatkan dan mengirim spesimen berbahaya, misalnya +irus hepatitis dan /CA$ Sedapat mungkin menghindari tusukan jarum$ Sitologi eks8oliati8 7erupakan pemeriksaan mikroskopis sel yang mengalami eksfoliasi atau dikerok dari permukaan lesi$

 7erupakan pemeriksaan tambahan setelah biopsi, bukan sebagai pengganti biopsi$ Dipilih bila biopsi tidak dapat dilakukan, bila biopsi ditolak oleh pasien, untuk lesi multipel yang perlu diselidiki, atau untuk spesimen yang perlu diambil secara berurutan dan berulangkali untuk rentang waktu yang panjang$ !ila hasil pemeriksaan sitologi meragukan, maka perlu dilakukan biopsi$ 'etode: 0angan mengusap permukaan lesi, kecuali untuk membuang jaringan nekrotik$ Permukaan lesi harus selalu lembab$ 8erok permukaan lesi menggunakan tepi instrumen plastis yang datar dan steril atau spatel lidah dari kayu yang lembab$ 8erokan perlu dilakukan beberapa kali dalam arah yang sama$ 8erokan yang didapat diletakkan pada slide mikroskop yang sudah disiapkan dan diberi nama, disebar merata pada permukaan slide menggunakan tepi slide yang lain$ Spesimen segera difiksasi dengan larutan fiksasi yang sesuai misalnya formalin1formol saline ,<R#$ Pemberian label !ada botol s!esimen dan !engisian 8ormulir !ermintaan tes: Semua botol spesimen diberi label berisi keterangan tentang pasien$ Spesimen disertai formulir permintaan pemeriksaan lab yang diisi lengkap$ 9ormulir permintaan pemeriksaan lab harus berisi penjelasan rinci tentang diagnosis kerja, riwayat pemberian obat antimikrobial dan riwayat alergi terhadap obat(obat tertentu$ 9ormulir permintaan pemeriksaan lab juga berisi informasi keadaan klinis secukupnya sehingga dapat memberi interpretasi yang tepat untuk hasil lab yang ditemukan$ Cnformasi tersebut termasuk: gambaran spesimen, gambaran klinis ukuran, lokasi, warna, konsistensi, mobilitas, limfadenopati dan sebagainya#$ Catatan: ,$ !ila dicurigai lesi sifilis lihat halaman ,;F, ,FG, -,G#, lesi rongga mulut harus dibersihkan dengan larutan saline sebelum dilakukan smear untuk pemeriksaan lapangan gelap$ Spesimen darah ,< ml dalam wadah biasa# juga harus dikirim untuk pemeriksaan RPR dan TP/3$ -$ !ila lesi tuberkulosis yang dicurigai terjadi, hal tersebut harus dinyatakan dalam formulir permintaan pemeriksaan lab$ Pengiriman spesimen klinis1patologis: Digunakan kemasan tiga lapis wadah pertama, kedua dan terluar#: Spesimen dikumpulkan ke dalam wadah pertama yang sesuai$ 4adah pertama tidak boleh sampai bocor$ Spesimen cair tidak boleh diisikan ke dalam wadah pertama dalam suhu ""Q)$ 4adah pertama harus diberi label yang sesuai$ 4adah pertama harus diletakkan ke dalam wadah kedua yang tidak tembus air$

 6ntuk spesimen cair, perlu diletakkan bahan penyerap secukupnya agar dapat menyerap seluruh isi wadah pertama, dan diletakkan di antara wadah pertama dan kedua$ 4adah pertama dan kedua diletakkan ke dalam wadah terluar$ 9ormulir permintaan pemeriksaan lab diisi lengkap$ Di antara wadah kedua dan wadah terluar perlu dicantumkan beberapa hal di bawah ini: Daftar isi wadah yang besangkutan$ 9ormulir permintaan pemeriksaan lab *ama dan alamat yang dituju *ama dan alamat pengirim *omor telepon yang dapat dihubungi Pada wadah terluar cantumkan: *ama dan alamat yang dituju *ama dan alamat pengirim *ama orang yang dapat dihubungi dengan nomor telepon darurat Tempelkan sticker &!ahan Cnfeksius' !ila memungkinkan, spesimen dikirim ke lab tanpa perantara$ Spesimen yang dikirim melalui pos dapat rusak, terhambat atau hilang$ Spesimen yang dikirim melalui the Royal 7ail harus dimasukkan ke dalam spesifikasi kemasan 6nited *ations )lass 2$- dan mengikuti peraturan kemasan 6$*$ 2<kemasan dan rincian dapat diperoleh dari the Royal 7ail#$ #arah

!enepun"ture
8erjasama dengan lab hematologi untuk mendapatkan lembar laporan, botol spesimen untuk darah dan segala informasi yang terkait dengan jumlah darah yang dibutuhkan untuk tes tersebut$ Darah yang diambil untuk film, hitung sel darah merah, darah putih dan trombosit biasanya dimasukkan ke dalam tabung berisi HDT3 HDT3 mencegah pembekuan darah pada spesimen#$ Darah untuk tes Paul(!unnell lihat halaman ,"-#, Eat besi dan blood grouping biasanya dimasukkan ke dalam tabung reaksi biasa$ Darah untuk HSR dan prothrombin time biasanya dikumpulkan ke dalam tabung reaksi sitrat$

Metode
5okasi yang biasanya diambil untuk venepuncture adalah setinggi siku tangan, yaitu fossa antecubitus$ 5okasi yang dipilih adalah bagian lateral fossa antecubitus$ Sisi medial fossa antecubitus dapat menunjukkan +ena yang menonjol, tetapi cabang

superfisial arteri brachial yang menonjol juga bisa tampak dan perlu dihindari$ Aena basilic dan cephalic >ambar ;$2# bertemu dengan +ena cubitus$ !ila +ena cubitus median berbentuk A, kedua cabang A adalah +ena basilic median dan +ena cephalic median$ Aena basilic median biasanya merupakan lokasi yang digunakan untuk venepuncture$ *amun perlu diseleksi +ena yang dapat diraba selain dapat dilihat$ 5akukan palpasi +ena untuk menentukan bahwa itu memang +ena dan bukan arteri$ 3rteri terasa waktu diraba, sedangkan +ena tidak$ 5engan pasien diletakkan di atas meja atau sandaran tangan dental chair dan siku direntangkan$ Pasang sabuk tourni5uet atau sphygnomanometer digelembungkan hingga F< mm/g# pada lengan atas$

>ambar ;$2 5okasi venepuncture biasanya adalah fossa antecubitus Aena digembungkan dengan cara meminta pasien untuk mengepalkan tangan beberapa kali$ Penggelembungan selanjutnya dapat diperoleh dengan cara mengetuk ringan kulit di atas +ena yang bersangkutan$ !ersihkan daerah yang akan dimasuki jarum dengan s4ab antiseptik$ Stabilkan +ena dengan cara menarik kulit di atasnya dengan jari dari satu tangan$ 7asukkan jarum ke kulit, masuk ke dalam lumen , cm sebelah distal dari lokasi yang ditentukan$ !e+el jarum terletak di atas, dan sejajar dengan +ena, dipegang dengan sudut .< derajat terhadap kulit$ 6ntuk kepastian apakah lumen sudah tertembus ataukah belum dapat dikonfirmasi dengan penarikan darah pada syringe$ 5akukan aspirasi darah sesuai jumlah yang dibutuhkan$ 5etakkan s4ab antiseptik di atas lokasi tusukan dan tarik jarumnya$ !erikan tekanan pada lokasi tusukan setelah jarum keluar, untuk mencegah terbentunya hematoma$ Pasien dapat meneruskan tekanan tersebut untuk beberapa menit dengan cara melipat siku$ -itung darah lengka!: /itung darah merah /emoglobin /ematokrit 'ean cell volume 'ean cell hemoglobin 'ean cell hemoglobin concentration /itung trombosit #ata /itung darah merah %ed Cell Count/%BC#: 5aki(laki ;,- : 2,, M ,<,-1l, perempuan ;,- : ",; M ,<,-1l$ 7eningkat pada polisitemia, menurun pada anemia$

/emoglobin /b#: 5aki(laki ,.," : ,F g1dl, perempuan ,,," : ,2," g1dl$ 7eningkat pada polisitemia, menurun pada anemia dan setelah perdarahan$ /ematokrit 6aematocrit/ 6ct/packed cell volume/PC7#: 5aki(laki ;<(";R, perempuan .B(;BR$ 7eningkat pada polisitemia, menurun pada anemia$ 'ean cell volume !'C7#: BG(G2 fl$ 7eningkat makrositosis# pada defisiensi +itamin !,-, asam folat dan alkoholisme, menurun mikrositosis# pada anemia defisiensi 9e$ 'ean cell haemoglobin !'C6", -B(., pg$ Ditentukan dengan cara membagi /b dengan R!)$ 7eningkat pada anemia pernisiosa, menurun pada anemia defiensi 9e$ 'ean cell haemoglobin concentration !'C6C", .-(.2 g1dl$ Ditentukan dengan cara membagi /b dengan P)A$ 7enurun pada anemia defisiensi 9e tesnya paling dapat diandalkan#$ /itung sel darah putih 4hite cell count/;CC/;BC#: ;(,, M ,<G1l$ 7eningkat pada leukemia dan infeksi, menurun leucopenia# pada imunosupresi, aleukemic leukemia, anemia aplastik dan infeksi +irus$ *eutrofil: sekitar . M ,<G1l$ 7eningkat pada infeksi, trauma dan keganasan$ 7enurun karena penggunaan obat dan penyakit sumsum tulang$ 5imfosit: -," M ,<G1l$ 7eningkat pada leukemia dan glandular fever$ 7enurun bila ada gangguan sistem imun misalnya /CA, 3CDS#$ 7onosit: sekitar <,2 M ,<G1l$ 7eningkat pada leukemia monositik dan glandular fever$ 7enurun pada gangguan sistem imun$ Hosinofil: Sekitar <,," M ,<G1l$ 7eningkat bila ada alergi dan penyakit parasit$ 7enurun pada gangguan sistem imun$ Trombosit platelet1P5T#: ,"<(;<< M ,<G1l$ 7eningkat trombositosis# pada peradangan kronis dan penyakit myeloproliferati+e, menurun trombositopenia# pada /CA, leukemia dan penyakit jaringan ikat$ Erythrocyte *edimentation %ate/E*%: <(," mm per jam$ HSR meningkat merupakan suatu indicator adanya suatu penyakit non(spesific, dari infeksi hingga keganasan$ Retikulosit: 7encapai 2R dari R!) anak(anak#, ,,"R R!) pada dewasa$ 7eningkat bila ada peningkatan akti+itas sumsum tulang misalnya sesudah perdarahan#$ .oagulation s9reening Prothrombin <nternational .ormali:ed %atio !<.%": *ormal <,G : ,,-$

Prothrombin (ime !P(": *ormal kurang dari ,,.$ -ctivated Partial (hromboplastin (ime !-P((": *ormal <,F" : ,,,"$ Tingkat fibrinogen: *ormal ,,"(;," g1l$ Tingkat faktor ACCC: *ormal "<(,"< u1dl$ 5aporan hematologi dapat menemukan hasil pameriksaan yang abnormal: rendah 5#, tinggi /# ataupun kritis )#$ Blood 8ilm terminolog Sebuah sel darah merah yang normal disebut normositik ukurannya normal# dan normokromik warnanya normal#$ Kelainan ukuran dan bentuk2 termasuk: 7akrosit : Sel darah merah lebih besar dibandingkan normal misalnya pada defisiensi +itamin !,-, asam folat#$ 7egaloblas : Sel darah merah yang memiliki nukleus, ukurannya lebih besar dibandingkan normal misalnya pada anemia megaloblastik#$ 7ikrosit : Sel darah merah yang ukurannya lebih kecil dibandingkan normal misalnya pada anemia defisiensi 9e#$ 3nisositosis : Sel darah merah yang ber+ariasi ukurannya misalnya pada defisiensi 9e#$ Poikilositosis : Sel darah merah yang ber+ariasi bentuknya misalnya pada defisiensi 9e#$ *ickle cell : Sel darah merah berbentuk seperti bulan sabit misalnya pada sickle#cell anemia#$ 3kantosit : Sel darah merah memiliki penonjolan tajam misalnya pada anemia hemolitika#$ Sferosit : Sel darah merah berbentuk sferis misalnya pada hereditary spherocytosis#$ Kelainan warna: /ipokromia : Sel darah merah berwarna pucat karena kandungan hemoglobin yang menurun misalnya pada defisiensi 9e#$ 3nisokromia : Pewarnaan tidak beraturan misalnya pada anemia berat#$

Polikromasia : Sel darah merah memiliki +ariasi pewarnaan misalnya pada kehilangan darah#$ Sel target : Sel darah merah terlihat pucat, disertai pengumpulan hemoglobin di bagian tengah sel, seperti target untuk panahan misalnya pada defisiensi 9e#$

Kelainan bentuk dan warna: 5eptosit : Sel darah merah terlihat tipis dan pucat misalnya pada thalasemia#$ Sel,sel yang belum matang: !las : Prekursor dengan nukleus biasanya tidak ditemukan kecuali pada bayi yang baru lahir#$ !ila ditemukan menunjukkan adanya anemia berat, leukemia, multiple myeloma$ 7ielosit 7etamielosit misalnya pada penyakit sumsum tulang yang ganas#$ Promielosit *ormoblas Retikulosit misalnya pada hemolisis#$ Biokimia darah /ubungi laboratorium untuk menentukan jumlah darah yang dibutuhkan dan tabung reaksi yang tepat untuk tes yang akan dilakukan$ Sebagian besar tes biokimia dapat dilakukan terhadap serum darah, sehingga darah dapat dikumpulkan dalam tabung reaksi biasa$ 6ntuk melakukan analisis terhadap elektrolit dan protein, diperlukan plasma darah dan darah dikumpulkan dalam tabung heparin lithium$ 6ntuk analisis gula darah, darah dikumpulkan dalam botol fluor$ #ata -sam protease !=#>? <0/)"@ -kan meningkat pada leukemia myeloid akut dan kanker pankreas@ 3lkalin fosfatase .<(,,< C61l#$ 3kan meningkat pada penyakit Paget, displasia fibrosa, hiperparatiroidisme dan keganasan pada tulang$ 3kan menurun pada hipotiroidisme$ 8alsium -,.(-,2 mmol1l#$ 3kan meningkat pada hiperparatiroidisme, keganasan pada tulang dan sarkoidosis$ 3kan menurun pada hipoparatiroidisme dan rickets$

9osfat <,F(,,B mmol1l#$ 3kan meningkat pada penyakit tulang, menurun pada hiperparatiroidisme$ 9eritin 9e dalam serum# laki(laki: -"(,G< ng1ml, perempuan: ,"(GG ng1ml#$ 3kan meningkat pada leukemia, limfoma dan keganasan lainnya$ 3kan menurun pada anemia defisiensi 9e$ 3sam folat .(-< Sg1l#$ 3kan menurun pada defisiensi akibat diet, alkoholisme, anemia hemolitika dan penggunaan obat(obatan tertentu seperti phenytoin$ >lukosa -,F(",< mmol1l#$ 3kan meningkat pada diabetes mellitus$ Aitamin !,- ,"<(F<< ng1l#$ 3kan meningkat pada leukemia, menurun pada anemia pernisiosa, defisiensi akibat diet$ 6munologi darah Sebagian besar tes dilakukan terhadap serum, sehingga darah dikumpulkan dalam tabung reaksi biasa$ *amun, serum yang digunakan dalam bebnerapa tes memerlukanperlakuan khusus$ 8eterangan lebih rinci perlu didapatkan dari pihak laboratorium$ 3utoantibodi yang perlu diketahui dokter gigi adalah: 7embran basalis pada epitel : Pemfigoid Semen interselular pada epitel : Pemfigus 9aktor rheumatoid : Rheumatoid arthritis ( Systemic lupus erythematosus 3ntibodi duktus sali+arius : Sindroma SjDgren$ Cmunoglobulin: Cg> : meningkat pada pemfigus, mielomatosis dan penyakit jaringan ikat$ Cg>, Cg3 dan Cg7 : semua menurun pada kondisi imunodefisiensi$ Tes ner7us kranialis 6. <er7us ol8a9torius *er+us ini mempersarafi persepsi penciuman$ /ilangnya rasa penciuman anosmia# seringkali terjadi akibat inflamasi, bukan karena kerusakan nervus olfactorius$

 Sebelumnya, pasien perlu ditanya tentang cairan yang keluar dari hidung$ 8ondisi saluran hidung dapat diperiksa dengan cara meminta pasien untuk menarik nafas dari satu lubang hidung, sementara lubang hidung yang lain ditutup dengan jari$ *amun, kerusakan nervus olfactorius dapat terjadi bila ditemukan fraktur tulang ethmoid atau tumor di fossa cerebralis anterior$

Pemeriksaan: Dengan mata tertutup pasien diminta untuk mengidentifikasi beberapa Eat yang umum ditemukan, hanya melalui penciuman hidung$ !erbagai Eat tersebut dapat berupa lemon, pepermin dan sebagainya$ 7asing(masing lubang hidung diperiksa, dengan satu lubang dalam keadaan tertutup$ Perubahan yang terjadi pada persepsi penciuman juga dapat terjadi pada: Penggunaan phenytoin Hpilepsi 7igraine Depresi juga kondisi psikologis1psikiatri lainnya#$ 66. <er7us o!ti9us *er+us opticus mempersarafi indera penglihatan$ 8etajaman penglihatan: 8etajaman penglihatan dapat diketahui dengan menggunakan *nellens chart yang diletakkan di depan pasien dalam jarak 2 meter$ 5apang penglihatan: 5apang penglihatan dapat diketahui dengan menggunakan &confrontation test'$ Pada cara ini, lapang pandang pasien dibandingkan dengan lapang pandang pemeriksa >ambar ;$B#$ >ambar ;$B 7emeriksa lapang penglihatan: &confrontation test'$ 7etode %perator duduk di depan pasien, sekitar , meter dengan mata dalam posisi sama tinggi$ Pasien menutup mata kiri dan memandang melalui mata kanan ke arah mata kiri operator$ Dalam saat yang sama, operator menutup mata kanannya dan memandang ke arah mata kanan pasien$ %perator mengganti tangan kirinya dengan jari tangan terletak di perifer lapang pandangnya, di antara dirinya dan pasiennya$ 0ari tangan tersebut ditarik ke daerah lapang pandang operator dan pasien diminta untuk menyebutkan bila jari tangan tersebut mulai terlihat$

Setiap mata diperiksa dengan cara yang sama, termasuk lapang pandang nasal, temporal, superior dan inferior$ Refleks cahaya: Refleks cahaya diperiksa dengan cara menyinarkan cahaya ke arah mata pasien$ Pupil mata yang terkena cahaya akan mengkerut refleks langsung#, demikian pula halnya dengan mata sisi sebelahnya yang tidak disinari cahaya refleks konsensual#$ Pupil dapat gagal mengkerut sebagai akibat: 8egagalan mendeteksi cahaya kerusakan ner+us opticus# >angguan saraf otonom %bat(obatan 5uka daerah kepala 8oma 8ematianK Pupil mata normalnya berbentuk bulat, tepi teratur dan sama ukurannya$ 6kuran pupil ber+ariasi berdasarkan cahaya yang masuk, tetapi biasanya berkisar antara . : " mm$ 8onstriksi pupil di bawah . mm sudah dapat dikatakan sebagai miosis$ Dilatasi di atas " mm disebut midriasis$ 666. <er7us o9ulomotorius *er+us ini memberikan suplai motorik kepada semua otot extra#ocular superior obli5ue dan rectus lateralis@ .ervus oculomotorius juga mengandung serabut motorik untuk otot levator palpebrae superioris yang mengangkat kelopak mata atas# dan serabut parasimpatis untuk sphincter pupillae untuk mengatur konstriksi pupil#$ Dengan demikian, kerusakan yang terjadi pada ner+us oculomotorius akan mengakibatkan: 0atuhnya kelopak mata atas ptosis# Pergerakan mata arah ke atas, bawah dan ke dalam mengalami gangguan, yang akan berakibat pada : Pandangan ganda diplopia# Pupil dilatasi, tidak bereaksi terhadap cahaya$

Tes untuk pergerakan mata

Pasien menghadap ke arah operator dan diminta untukmengikuti pergerakan jari operator yang berada sekitar setengah meter dari pasien, kepala pasien diam tidak begerak$ Tangan operator bergerak ke arah medial dan lateral, ke atas dan ke lateral, ke atas dan ke medial, ke bawah dan medial, ke bawah dan lateral$

6=. <er7us tro9hlearis *er+us ini memberikan suplai motorik untuk otot extra#ocular obli5ue superior$ %tot obli5ue superior merupakan otot depressor murni untuk mata saat mata bergerak ke arah dalam$ Dengan demikian, kerusakan pada nervus trochlearis akan menyebabkan: 8etidakmampuan mata untuk bergerak ke arah bawah dan ke dalam$ Diplopia =. <er7us trigeminus *er+us trigeminus memiliki tiga di+isi: %phthalmicus 7aksila 7andibula Setiap di+isi mengandung serabut sensoris yang memberi suplai pada jaringan orofasial, termasuk mulut, hidung, konjungti+a, sinus mukosa dan sebagian membran timpani$ Di+isi mandibula juga mengandung serabut motorik untuk otot(otot pengunyahan$ (es untuk fungsi sensorik: >ulungan kapas dijepit menggunakan pinset, beberapa helai dikeluarkan dari gulungan, membentuk ujung yang runcing$ Dengan mata pasien tertutup, daerah yang sedang diperiksa disentuh dengan ujung kapas yang runcing tadi dan tanya pasien apakah ia dapat merasakannya$ 6langi tes yang sama pada sisi sebelahnya$ !ila ditemukan ada daerah yang tidak dapat merasakan sentuhan kapas tersebut, catat daerah yang bersangkutan$ 8emudian lakukan konfirmasi dengan cara menyentuhkan dengan lembut ujung alat yang tajam, misalnya dengan ujung dental probe$

Tes untuk fungsi motorik

7inta pasien untuk membuka lebar dan menutup mulutnya, gerakkan rahang ke kiri dan ke kanan, kemudian ke depan dan ke belakang$ !atas normal untuk pergerakan mandibula dapat dlihat di halaman ,F#$ Pergerakan yang lemah dapat diketahui dengan cara menahan pergerakan rahang menggunakan tangan operator yang diletakkan pada rahang penderita$ 3da dua refleks yang dapat dilihat saat memeriksa ner+us trigeminus:

i# Refleks kornea ii# Refleks tarikan rahang Re8leks kornea: 7inta pasien untuk melihat pada satu sisi$ Perlahan, sentuh kornea dengan sehelai tipis kapas, perhatikan agar pasien tidak mengetahui saat kapas akan disentuhkan ke kornea$ !ila sehat, maka kelopak kedua mata akan menutup bersamaan$ 6langi untuk mata satunya$ Re8leks tarikan rahang (Gambar 0.>+: 7inta pasien untuk membuka bibirnya, rahang relaks$ 5etakkan ibu jari pada dagu pasien, sedikit di bawah bibir bawah$ >ambar ;$F 7emeriksa refleks tarikan rahang$ 8etuk ibu jari dengan martil tendon bila ada# atau dengan jari dari tangan yang lain$ Rahang pasien akan menutup$ =6. <er7us abdu9ens 7emberikan suplai serabut motorik pada otot rectus extra#ocular lateral$ %tot rectus lateralis menggerakkan mata ke arah lateral$ Dengan demikian, kerusakan yang terjadi pada nervus abducens akan menyebabkan paralisis pergerakan mata arah lateral abduction#$

Tes
5ihat tes untuk pergerakan mata lihat atas#$ =66. <er7us 8a9ialis 7empersarafi: Serabut motorik untuk otot(otot ekspresi muka$ Serabut motorik untuk otot stapedius di telinga bagian tengah$

Serabut sensoris pengecapan di duapertiga anterior lidah$ Serabut sekretomotorik untuk kelenjar sumandibula, sublingual dan lakrimal$ %tot(otot muka bagian bawah dipersarafi secara unilateral, sedangkan otot(otot muka bagian atas dipersarafi secara bilateral$ Tanda(tanda paralysis fasial sangat jelas saat pemeriksaan dan biasanya termasuk: Tidak ada kerutan di dahi$ Sudut mulut turun$ 5ipatan nasolabial mendatar

Tes untuk fungsi motorik ner us fa"ialis

7inta pasien untuk tersenyum, mengerutkan dahi, bersiul, menggelembungkan pipi, menutup mata rapat(rapat dan mengerutkan muka$ Selanjutnya, minta pasien untuk mengangkat alis mata kiri dan kanan bergantian$ 8erusakan yang terjadi pada ner+us facialis akan menyebabkan ketidakmampuan pasien untuk melakukan permintaan operator pada salah satu sisi wajahnya$ !ila pasien mengalami paralysis otot muka unilateral, tetapi dapat mengangkat alis matanya, kerusakan dapat berupa lesi pada neuron motorik bagian atas lihat halaman ,<2#$ 5esi neuron motorik bagian atas:

Cerebro as"ular a""ident

*eoplasma

Demyelinating disease
!ila alis mata pada sisi yang terlibat tidak dapat diangkat, kerusakan dapat berupa lesi pada neuron motorik bagian bawah$ 5esi neuron motorik bagian bawah: Bells palsy lihat halaman ,<"#$

Tes untuk persepsi penge"apan

Siapkan beberapa larutan yang mewakili empat rasa utama manis, asin, asam, pahit#$ 5arutan tersebut dapat mengandung: >ula >aram meja

)uka 8ina 7inta pasien untuk menjulurkan lidahnya dan pegang ujung lidah dengan menggunakan kasa steril$ Teteskan larutan yang telah disiapkan tadi pada tepi lateral duapertiga anterior lidah$ 7inta pasien untuk mengidentifikasi rasa yang diteteskan misalnya manis, asin dsb$# !iarkan pasien berkumur dengan air sebentar, kemudian lanjutkan dengan larutan berikutnya$ =666. <er7us 7estibulo9o9hlearis Terdiri dari dua bagian: 8omponen cochlear : sensorik untuk pendengaran 8omponen +estibular : sensorik untuk keseimbangan Tes untuk nervus vestibulocochlearis bukan wewenang dokter gigi$ *amun demikian, prakiraan kasar untuk fungsi pendengaran dapat dilakukan dengan cara meminta pasien untuk mengulangi beberapa kata yang dibisikkan di telinganya, sementara telinga lainnya ditutup$ Prakiraan kasar untuk fungsi keseimbangan dapat dilakukan dengan cara meminta pasien berdiri pada satu kaki atau berjalan mengikuti garis tipis$ 6?. <er7us glosso!har ngeus 7empersarafi: Serabut sensorik untuk sepertiga posterior lidah termasuk pengecapan#, faring, telinga bagia tengah dan tuba eustachius$ Serabut motorik untuk otot stylopharyngeus$ Serabut sekretomotor parasimpatik# untuk kelenjar parotis$

Tes
Tes untuk nervus glossopharyngeus dilakukan berdasarkan gag reflex, yang juga melibatkan nervus vagus jalur eferen#$ Gag re8le@: 7inta pasien untuk membuka mulut lebar(lebar$ Sentuh jaringan faringeal dengan lembut, menggunakan ujung spatula kayu$

!ila sehat, tindakan ini akan menyebabkan pengangkatan bilateral pada palatum molle$ 7emang prosedur pemeriksaan ini tidak nyaman untuk pasien, tetapi perlu dilakukan bila dicurigai ada kerusakan pada nervus glossopharyngeus$ ?. <er7us 7agus 7empersarafi: Serabut motorik untuk otot palatum, laring dan faring$ Serabut sensorik dari viscera daerah thorax dan abdomen$ Serabut otonom untuk bronchi, jantung dan traktus gastrointestinalis$ (es untuk komponen oropharyngeal nervus vagus, 7inta pasien untuk membuka mulut lebar dan mengucapkan &3h' yang panjang$ !ila sehat, tindakan ini akan menyebabkan pengangkatan bilateral palatum molle$ !ila ner+us tersebut rusak pada salah satu sisi, palatum molle akan bergeser pada sisi yang sehat dan pengangkatannya tidak sama$ !ila suara menjadi parau, pasien dirujuk untuk menjalani laryngoscopy$ ?6. <er7us s!inal a99essorius 7empersarafi: Serabut motorik untuk otot sternomastoid dan trape:ius$ (es untuk fungsi sternomastoid: Pertama, minta pasien untuk menekan dagu ke bawah, sementara operator memberikan penahanan dengan cara meletakkan tangan di bawah dagu pasien$ 5etak dan ukuran kedua otot sternomastoid biasanya sama$ 8emudian minta pasien untuk memutar kepala ke satu sisi, sementara operator memberikan penahanan terhadap gerakan tersebut dengan cara meletakkan tangan pada rahang pasien$ !ila sehat, otot sternomastoid kontralateral akan kontraksi dan terlihat jelas di bawah kulit$ 6langi untuk sisi lainnya$ (es untuk fungsi trape:ius$ 7inta pasien untuk mengangkat kedua bahunya, sementara operator memberikan penahanan terhadap gerakan tersebut dengan cara meletakkan tangan pada masing( masing bahu$

?66. <er7us h !oglossus 7empersarafi: Serabut motorik untuk otot lidah ekstrinsik dan instrinsik, kecuali palatoglossus$

Tes
7inta pasien untuk menjulurkan lidah$ !ila sehat, lidah akan terjulur di garis tengah$ !ila nervus hypoglossus rusak pada satu sisi, lidah akan bergerak ke sisi yang rusak$ 8ekuatan otot lidah dapat diketahui dengan cara meminta pasien mendorong ujung lidah pada pipi, sementara operator memberikan penahanan dengan cara meletakkan jari pada bagian luar pipi tersebut$ 0. Rujukan !eberapa tes di bawah ini biasanya tidak dilakukan di praktik kedokteran gigi, melainkan pasien dirujuk ke pusat pemeriksaan yang sesuai$ Sebagaimana telah dijelaskan di atas, dokter gigi yang merujuk masih mempunyai tanggungjawab terhadap pasien dan harus dapat mengartikan hasil pemeriksaan yang dimintanya$ Tehnik !en9itraan 9anggih Computed tomography !C(" 7eningkatkan kemungkinan untuk dilakukan rekonstruksi tiga dimensi$ 7emberikan +isualisasi dengan tepat untuk bentuk dan ukuran lesi, serta jaraknya dari beberapa struktur yang penting$ Dapat digunakan untuk mencitrakan kelenjar liur mayor$ Sangat berguna untuk perencanaan operasi, terutama sebelum peletakan implan$ *amun, C( scan memerlukan dosis radiasi yang tinggi$ 'agnetic resonance imaging !'%<" Dapat digunakan untuk pencitraan kelenjar liur mayor$ !ila digunakan untuk pencitraan tulang, hasilnya kurang memuaskan dibandingkan computed tomography$

#ltrasound
Terutama berguna untuk memeriksa kista dan lesi lain yang terletak di rongga tubuh$ Dapat juga digunakan untuk mencitrakan sendi temporomandibula dan kelenjar liur mayor$

Tehnik 9anggih menggunakan bahan radioo!ak -rthrography, 7edia kontras diinjeksikan ke dalam ruang atas dan bawah pada sendi temporomandibula$ Dapat dikombinasikan dengan cineradiography untuk melihat pergerakan rahang$

Sialography
7edia kontras diinjeksikan ke dalam duktus kelenjar liur mayor$ Dapat diikuti dengan radiografi kon+ensional atau computed tomography$ Dapat memperlihatkan: Struktur kelenjar, misalnya dilatasi kelenjar sialectasis# 5esi intra(glandular %bstruksi duktus, misalnya batu kelenjar Restriksi duktus stricture# Dilatasi duktus Sebelum sialografi, riwayat medis pasien harus menyertakan pertanyaan tentang alergi terhadap yodium@ beberapa media kontras mengandung yodium$

$ngiography
Cnjeksi bahan radioopak ke dalam pembuluh darah$ !erguna untuk menunjukkan adanya aneurisma dan arteriovenous shunts$ -rteriovenous shunts jarang menyebabkan daerah radiolusen di regio rahang$

Pemeriksaan sinus%fistula
7edia kontras dapat diinjeksikan ke dalam sinus dan fistula untuk menentukan jalur serta perluasannya$

Patch test
Patch test di kulit dapat dilakukan untuk memeriksa kondisi alergi terhadap bahan tertentu yang digunakan dalam bidang kedokteran gigi$ Pasien semakin meningkat kesadarannya dengan kemungkinan alergi terhadap dental amalgam$ 3lergi murni terhadap dental mercury dan beberapa komponen amalgam lainnya juga bahan kedokteran gigi yang lain# sebenarnya jarang ditemukan, tetapi dapat terjadi$ Patch test dan interpretasi hasil tes yang ditemukan seharusnya dilakukan oleh ahli dermatologi yang berwenang$ 3lat tes yang disediakan untuk digunakan dalam praktik kedokteran gigi, dengan hasil yang diinterpretasikan oleh dokter gigi atau petugas lain yang tidak terlatih#, tidak dapat diandalkan$

Arinal sis *ormalnya, urin yang diekskresikan dalam satu hari oleh orang dewasa sehat sekitar ,"<< ml$ Hkskresi air biasanya terganggu setelah tindakan operasi atau kecelakaan berat, dan meningkat pada diabetes insipidus serta penggunaan diuretik$ !eberapa bahan di bawah ini biasanya tidak ditemukan dalam urin orang sehat@ sehingga bila ada dalam urin akan menunjukkan adanya penyakit: Protein proteinuria#: Dapat terjadi akibat: Cnfeksi traktus urinarius cystitis3 pyelitis# Penyakit ginjal 'ultiple myeloma !Bence#&ones protein" Catatan: Sejumlah kecil protein seringkali menimbulkan kontaminasi pada sampel urin$ Sel: !ila urin diperiksa secara mikroskopik, beberapa sel kadang terlihat$ *amun demikian, urin sebaiknya tidak mengandung lebih dari , sel darah merah dan ," sel darah putih setiap millimeter kubiknya$ Darah haematuria#: Dapat disebabkan oleh trauma atau penyakit ginjal atau dari saluran ginjal$ Seharusnya dites pada semua kasus kecelakaan$ >lukosa glikosuria#: Dapat ditemukan pada diabetes mellitus aseton juga dapat ditemukan# Pus pyuria#: Dapat ditemukan pada infeksi traktus urinarius$ !ilirubin: Dapat ditemuka pada jaundice$ !a/aan lanjutan Scully, )$ dan )awson, R$3$ ,GGF# 'edical problems in dentistry$ Hdisi ke(;$ %Mford: 4right$

Bab 2. Rasa sakit ang berasal dari gigi

Ringkasan
'iagnosis banding 1. Rasa sakit !ada !ul!a Dentin yang terbuka, seperti pada: /ipersensiti+itas dentin akar 8aries Restorasi yang tidak sempurna >igi patah atau retak Pulpitis Pulpitis awal hiperemia# Pulpitis akut Pulpitis supurati+a abses pulpa# Pulpitis kronis Pulpitis kronis hiperplastika pulpa polip# >al+anisme 3erodontalgia 5ihat juga %dontalgia atipia, !ab 2# 2. Rasa sakit !ada !eriodontium Periodontitis apikalis akut yang berasal dari pulpa Periodontitis akibat trauma Periodontitis apikalis kronis yang berasal dari pulpa Periodontitis akut yang berasal dari gingi+a abses periodontal1parodontal# 5esi periodontal(endodontik ,. Rasa sakit !ada gingi7a >ingi+itis akibat trauma -cute necrotising ulcerative gingivitis !-.0G" >ingi+ostomatitis herpetika lihat !ab F# Perikoronitis termasuk rasa sakit pada gigi yang akan tumbuh# >ingi+itis deskuamati+a: )ichen planus lihat !ab ,< dan ,,# 'ucous membrane pemphigoid lihat !ab ,<# 0. Rasa sakit !ada tulang +ry socket osteitis# %steomielitis lihat !ab F# 8ista gigi terinfeksi lihat !ab G# Trauma, fraktur lihat !ab B# 2. Rasa sakit ang berkaitan dengan !lat gigi tiruan

Pendahuluan
Rasa sakit adalah gejala yang paling sering ditemukan dalam rongga mulut, wajah dan leher, serta merupakan alas an utama kunungan pasien ke dokter gigi$ *ilai biologis rasa sakit adalah: biasanya menunjukkan adanya kerusakan pada jaringan$ *amun, parahnya rasa sakit tidak selalu seimbang dengan luasnya kerusakan, dan rasa sakit kadang muncul walaupun tidak ditemukan kerusakan organ$ Rasa sakit biasanya timbul di perifer, dengan terjadinya stimulasi pada reseptor, kemudian akan mengalami modifikasi ke arah pusat$ Dengan demikian, persepsi rasa sakit dapat mengalami komplikasi oleh faktor budaya, kognitif misalnya perhatian, pengalihan perhatian# dan emosi, juga dapat dimodifikasi oleh pengalaman rasa sakit sebelumnya$

#iagnosis rasa sakit

Rasa sakit adalah gejala yang bersifat subyektif dan tidak seperti ulkus, tidak ada yang dapat dilihat secara +isual$ %leh karena itu riwayat penyakit penting untuk ditanyakan$ 8eluhan rasa sakit dapat diperjelas dengan menanyakan ke(,- pertanyaan berikut ini: ,$ Dapatkah anda menggambarkan seperti apa rasa sakit itu? biasanya akan ditemukan jawaban berupa rasa sakit seperti ditusuk, atau rasa sakit berdenyut#$ -$ Di bagian mana rasa sakit tersebut paling parah? minta pasien untuk menunjukkan lokasi rasa sakit yang paling parah#$ .$ 3pakah rasa sakit tersebut menyebar? minta pasien untuk menggambarkan luasnya penyebaran dengan menggunakan jarinya#$ ;$ Seberapa parahkah rasa sakit tersebut? lihat halaman 2, B.#$ "$ 3pakah rasa sakit tersebut mengganggu tidur anda atau membuat anda terbangun sepanjang malam? 2$ 8apan rasa sakit tersebut mulai? B$ 3pakah rasa sakit tersebut terus menerus ataukah datang dan pergi? F$ 8alau datang dan pergi, berapa lama berlangsung pada saat datang? G$ 3pakah ada sesuatu yang membuat rasa sakit tersebut mulai timbul? ,<$ 3dakah sesuatu yang membuat rasa sakit makin parah? ,,$ 3dakah sesuatu yang membuat rasa sakit lebih ringan? ,-$ 3pakah ada masalah lainnya? !eberapa petunjuk diagnosis dapat diketahui dari riwayat rasa sakit: a. Sifat rasa sakit 3da tiga sifat rasa sakit yang biasanya dikeluhkan: Rasa sakit menusuk Rasa sakit berdenyut Rasa seperti terbakar

Rasa sakit menusuk biasan a berkaitan dengan: Dentin yang terbuka dentin akar yang sensitif, tambalan yang patah, gigi fraktur, karies, gigi retak# Pulpitis awal (rigeminal neuralgia Glossopharyngeal neuralgia Rasa sakit berden ut biasan a berkaitan dengan: Pulpitis lanjut Periodontitis apikalis dan lateralis 5esi periodontal(endodontik Perikoronitis -cute necroti:ing ulcerative gingivitis !-.0G" +ry socket Periodic migrainous neuralgia /erpes Eoster Giant cell arteritis Tumor Sinusitis >angguan temporomandibula %dontalgia atipia acial pain atipia Rasa sakit se!erti terbakar biasan a berkaitan dengan: Burning mouth syndrome Post#herpetic neuralgia %amsay#6unt syndrome b. 3e!arahan rasa sakit 8eparahan rasa sakit dapat diketahui melalui nilai rasa sakit yang berkisar dari < hingga ,<$ 3ngka < menunjukkan tidak ada rasa sakit$ 3ngka ,< menunjukkan rasa sakit yang amat sangat$ !ila pasien menggunakan analgesik, rasa sakit tidak terlalu parah$ Rasa sakit yang ditanggulangi dengan analgesik ringan seperti aspirin akan membuatnya tidak terlalu parah$ Rasa sakit yang sampai mengganggu tidur atau membuat pasien terbangun di malam hari seringkali parah$ Oang mengherankan, facial pain atipia dan trigeminal neuralgia yang sangat sakit di siang hari, justru tidak mengganggu penderitanya di malam hari$ Periodic migrainous neuralgia khas mengganggu tidur di waktu tertentu di malam hari seperti terbangun karena mendengar weker yang berbunyi#$$ Pulpitis akut dan periodontitis akut dapat mengganggu tidur dan membuat pasien terjaga sepanjang malam$

 Rasa sakit yang ekstrim tak tertahankan# yang dapat menjurus kepada keinginan untuk bunuh diri, dapat dihubungkan dengan neuralgia seperti: (rigeminal neuralgia Glossopharyngeal neuralgia Periodic migrainous neuralgia Post#herpetic neutalgia 9. ;okasi rasa sakit Rasa sakit yang berasal dari suatu kondisi patologis biasanya bersifat unilateral$ Rasa sakit bilateral atau rasa sakit yang menyeberangi garis tengah menandakan: Sinusitis untuk rahang atas# Penyakit pada susunan saraf pusat Rasa sakit psikosomatik, misalnya facial pain atipia, odontalgia atipia, burning mouth syndrome$ d. ;aman a rasa sakit Rasa sakit menusuk biasanya berlangsung selama beberapa detik atau beberapa menit$ Rasa sakit berdenyut dapat bertahan sampai beberapa jam, beberapa hari atau beberapa minggu Rasa sakit biasanya tidak berlangsung terus(menerus untuk waktu yang sangat panjang$ Rasa sakit yang terus(menerus dapat menunjukkan adanya kelainan yang bersifat psikosomatik$ e. 1aktor eksaserbasi Rasa sakit yang amat sangat waktu berkontak dengan daerah pemicu di wajah menandakan adanya trigeminal neuralgia$ Rasa sakit yang sama yang terjadi saat menelan menunjukkan adanya glossopharyngeal neuralgia$ Rasa sakit waktu menggigit atau waktu menyentuh gigi menunjukkan adanya periodontitis akut, ataupun perikoronitis$ Rasa sakit saat terkena rangsang panas ataupun dingin menunjukkan: 3kar yang terbuka atau dentin korona yang terbuka 8aries Tambalan yang tidak sempurna Tambalan baru yang tidak dilapisi >igi retak1fraktur Pulpitis Rasa sakit waktu makan makanan manis menandakan: 3kar atau dentin korona yang tebuka misalnya,dentin hipersensitif# 8aries Rasa sakit yang terjadi saat menggigit, terutama setelah tekanan dilepaskan, menandakan adanya gigi yang retak$ 7inuman beralkohol dapat memicu periodic migrainous neuralgia$

 Rasa sakit yang terjadi saat makan menunjukkan: %bstruksi kelenjar liur stimulasi sali+a# >angguan sendi temporomandibula rasa sakit saat pergerakan rahang# Glossopharyngeal neuralgia daerah pemicunya ada di tenggorokan# (rigeminal neuralgia daerah pemicunya ada di wajah# Giant cell arteritis iskhemia otot : &masseteric claudication'#$ Penyakit gigi atau jaringan lunak mulut 8. 1aktor !ereda Rasa sakit menusuk responnya kurang baik terhadap analgesik$ Rasa sakit berdenyut memberi respon baik bila diberi analgesik$ Rasa sakit berdenyut yang berlangsung lama dan terus(menerus bertahun(tahun#, tidak memberi respon sama sekali bila diberi analgesik, dapat menunjukkan adanya facial pain atipia, odontalgia atipia atau burning mouth syndrome$ g. Gejala lainn a Pembengkakan, cairan yang mengalir keluar, rasa pengecapan berubah, bau mulut, suhu yang meningkat, malaise atau limfadenopati ser+ikal dapat menunjukkan kelainan berupa infeksi$ )oba untuk mencari: ,$ *er+us, di+isi dan cabang yang terlibat: !iasanya nervus trigeminus yang terlibat, namun di sudut rahang nervus auricularis juga dapat terlibat >ambar "$,#$ >ambar "$, Distribusi sensorik ner+us trigeminus: ,$ )abang ophthalmicus@ -$ )abang maksilaris@ .$ )abang mandibularis$ Di regio posterior lidah dan tenggorokan, ner+us glossopharyngeus juga dapat terlibat$ -$ 5okasi rasa sakit yang kemungkinan besar akan ditemui: Perifer : hanya satu cabang yang terlibat$ Proksimal : lebih dari satu cabang yang terlibat$ Cntrakranial : lebih dari satu di+isi yang terlibat dan kemungkinan dapat terjadi tekanan intrakranial: Sakit kepala amat berat 7untah

8esadaran menurun Tidak bereaksi, pupil dilatasi pada sisi yang terlibat Rasa sakit dapat berasal dari gigi bisa juga tidak, gejalanya dapat serupa sehingga dapat menimbulkan kesulitan dalam menentukan diagnosis$

Rasa sakit ang berasal dari gigi

Rasa sakit yang berasal dari gigi biasanya: 3 Bersifat unilateral !kecuali kedua sisi rahang terlibat"@ Tidak pernah diteruskan menyeberang ke sisi sebelahnya kecuali daerah insisif dimana kemungkinan dapat terjadi persilangan serabut saraf di garis tengah#$ Rasa sakit yang berasal dari periodontium periodontitis akut, perikoronitis# biasanya terlokalisir dan pasien dapat menunjukkan gigi yang terlibat$ Rasa sakit yang berasal dari pulpa tidak dapat dilokalisir dan dapat diteruskan ke gigi yang lain di sisi yang sama, rahang yang berlawanan di sisi yang sama misalnya gigi " atas dan " bawah#$ 8adang, rasa sakit dapat diteruskan ke jaringan yang dipersarafi cabang ner+us trigeminus di sisi yang sama$ Sumber rasa sakit utama di daerah rahang adalah pulpa gigi$ /al yang biasa ditemukan adalah yang biasanya memang terjadi$ %leh karena itu lebih baik ditanggulangi dulu$ Cnjeksi anestetik lokal dapat membantu menentukan lokasi rasa sakit dari sisi dan regio yang mana$ 1. Rasa sakit !ada !ul!a #entin ang sensiti8 3 +isebabkan oleh terbukanya dentin dan tubuli dentin, 8aries, gigi faktur lihat &retak pada cusp' di bawah#, tambalan yang hilang, pecah atau tepi tambalan yang cacat, kegagalan sementasi, resesi gingi+a, atrisi, abrasi, erosi$ Peletakan tambalan logam tanpa dilapisi bahan lain dapat menimbulkan rasa sakit saat terkena rangsang panas dan dingin$ 7/$ 7isalnya Gastric reflux sebagai akibat hiatus hernia, gangguan makan, alkoholisme erosi asam lambung yang menjurus ke terbukanya tubuli dentin#$ D/$ 7isalnya scaling, tambalan baru, resesi gingi+a dsb$ S/$ 7isalnya diet makanan yang banyak mengandung asam asam menyebabkan terbukanya tubuli dentin#$ Gejala 0enis rasa sakit yang menusuk biasanya selalu berhubungan dengan stimulus panas, dingin atau manis@ rasa sakit tidak pernah spontan artinya selalu diperlukan stimulus#$

 Rasa sakit terjadi segera setelah terkena stimulus dan terlokalisir pasien dapat menunjukkan daerah yang mengalami rasa sakit, juga gigi yang terlibat#$ Rasa sakit langsung reda begitu stimulus diangkat$ Perhatikan kemiripannya dengan pulpitis awal yang re+ersible berikut ini#$ Catatan: Rasa sakit dari karies dentin juga dapat berlangsung selama ,< hingga -< menit setelah makan makanan yang manis$ /ali ini terjadi akibat produksi asam oleh bakteri plak$ Tanda Termasuk: Resesi gingi+al$ 8aries, tambalan fraktur atau bocor$ >elembung sali+a yang timbul saat memindahkan retainer bridge, menunjukkan adanya kegagalan sementasi$ /ilangnya jaringan gigi karena atrisi, abrasi ataupun erosi$ Tes diagnostik 7engidentifikasi gigi penyebab dengan udara dingin, chlor ethyl ataupun gutta percha panas, setelah masing(masing gigi diisolasi menggunakan gulungan kapas$ Perawatan Tergantung pada penyebab: 5akukan perawatan untuk karies1fraktur1tambalan yang cacat$ 6ntuk dentin akar yang sensitif, hilangkan penyebabnya, misalnya asam dari makanan$ Pasien diminta untuk mengambil pasta gigi Sensodyne 9 dan menggosoknya pada permukaan gigi dengan menggunakan jari tangan$ %bat kumur yang mengandung fluor <$<"R# sebaiknya digunakan setiap hari, terutama malam hari$ Gigi retak 3 1eretakan dapat melibatkan: Hmail saja biasanya tidak ada gejala# Hmail dan dentin saja Hmail, dentin dan pulpa 3kar 7ahkota dan akar 9raktur yang terjadi bisa satu atau lebih dari satu$ 8eretakan yang melibatkan email dan dentin tetapi tidak melibatkan pulpa: 8asus seperti ini menbingungkan pasien dan dokter gigi yang merawatnya$

 8eretakan biasanya terjadi akibat terkena benda keras misalnya batu, tulang# saat pengunyahan, atau ada pukulan pada dagu$ >igi molar , rahang bawah yang biasanya terkena, diikuti oleh gigi molar - rahang bawah, molar , rahang atas, dan premolar rahang atas, dari yang paling sering sampai yang paling jarang$ !aik laki(laki maupun perempuan memiliki kesempatan sama besar untuk terkena, dan pasien biasanya berusia pertengahan$ 7/$ Tidak ditemukan gangguan kesehatan yang dapat merupakan faktor predisposisi untuk gigi yang retak$ D/$ Status periodontal pasien biasanya baik, tidak ditemukan gigi goyang, gigi asli pada sisi yang berlawanan juga masih ada$ >igi yang disangga dengan baik dan gigi lawannya diperlukan untuk menyebarkan gaya yang cukup untuk gigi yang retak$ >igi yang terlibat juga dapat memiliki tambalan sangat besar$ Gejala Dapat ber+ariasi dan dapat terjadi kekeliruan dalam menentukan diagnosis$ Ditemukan rasa sakit saat menggigit makanan padat pada daerah tertentu pada gigi$ !eberapa kejadian yang dapat menimbulkan rasa sakit seringkali unik, sehingga sulit untuk diulangi kembali di ruang operator$ Rasa sakit terjadi datang dan pergi, bisa makin parah saat tekanan gigitan dikurangi, bukan saat mengalami tekanan$ 8eadaan seperti ini dikenal sebagai &rebound pain' dan terjadi karena permukaan dentin saling bertemu, sehingga menyebabkan pergerakan cairan tubuli$ Rasa sakit dapat dilokalisir dan biasanya tidak disebarkan$ Rasa sakit seringkali hanya sebentar, terjadi hanya saat menggigit dan tidak pernah spontan$ Dapat juga ditemukan kepekaan terhadap panas dan terutama dingin, karena stimulasi pulpa melalui garis fraktur$ 8emungkinan pasien tidak mencari pengobatan untuk waktu yang cukup lama, karena rasa sakit hanya muncul sekali(sekali$ 3ata kun9i 8adang terjadi rasa sakit pada saat menggigit Terlokalisir &%ebound pain & >igi +ital Tanda 3gar dapat terjadi transmisi daya berat sehingga dapat meretakkan gigi, biasanya gigi lawan yang asli masih ada, dan jaringan periodontium gigi yang terlibat maupun gigi lawannya dalam keadaan baik$ Tambalan gigi yang non#adhesive melemahkan gigi dan biasanya gigi retak ditemukan

pada gigi dengan tambalan 7%D, terutama amalgam atau inlay yang non cusp#covered$ Sama halnya, fisura yang dalam yang terjadi saat pertumbuhan dan perkembangan# yang meluas hingga ke cusp atau tepi ridge dan fossa canina gigi premolar rahang atas dapat terlibat$ Daerah yang retak dapat dilihat, terutama bila terjadi staining$ Tes diagnostik >unakan lampu yang direfleksikan dari kaca mulut ke arah gigi dari beberapa sudut yang berbeda, transiluminasi dengan fibre optic dan kaca pembesar untuk melihat keretakan$ Tindakan menggigit gulungan kapas, spatula kayu, rubber dam ataupun rubber polishing 4heel, dapat membuat retak tadi terbuka, sehingga menyebabkan rasa sakit, dengan demikian maka gigi yang terlibat dapat diidentifikasi$ 7ewarnai gigi sebelumnya dengan Eat warna seperti metilen biru atau tinta yang mudah dibersihkan, dapat menyebabkan Eat pewarna tersebut masuk ke dalam daerah yang retak$ Tat warna akan tetap ada di dalam daerah tersebut saat gigi dibersihkan$ >ambaran radiografi akan terlihat normal@ keretakan halus tidak dapat dilihat melalui gambaran radiografi$ Perawatan !uang tambalan yang terlibat, dan periksa panjangnya garis fraktur$ Sesuaikan oklusi untuk mengurangi tekanan dari cusp yang mengganggu$ Peletakan tambalan adesif, seperti semen ionomer kaca, resin komposit dan bonded amalgam dapat mencegah lepasnya fraktur untuk sementara$ *amun tambalan adesif tetap tidak efektif untuk penggunaan jangka panjang$ Peletakan mahkota +inir penuh atau onlay logam adesif untuk menyatukan struktur gigi lebih efektif$ Sebagai tindakan darurat, gigi dapat sedikit dikurangi untuk peletakan mahkota aluminum sementara atau yang sejenis$ $rthodontic bands dan cincin cuprum merupakan pilihan lain yang tidak terlalu memuaskan$ Tambalan tetap sebaiknya ditunda dulu sampai kondisi pulpa jelas$ !ila diperlukan perawatan saluran akar, dapat dilakukan sambil menggunakan mahkota sementara$ Gigi retak ang melibatkan !ul!a Gejala 3 +apat dimulai dengan gejala#gejala yang telah disebutkan sebelumnya3 tetapi akan berlanjut dengan peradangan pulpa !lihat di ba4ah"@ 1ondisi ini akan menyebabkan rasa sakit spontan yang disalurkan ke seluruh divisi ner+us trigeminus3 sehingga akan sangat menyulitkan penentuan diagnosis@ Pulpitis telah melalui tahapan awal hiperemia$re+ersibel#, akut irre+ersibel# dan supuratif, berlanjut ke rasa sakit berdenyut yang menetap$ Saat pulpa telah non +ital, rasa sakit berkurang untuk sementara, hingga berlanjut dengan periodontitis apikalis akut, bila gigi peka terhadap perkusi dan rasa sakit mudah dilokalisir$

Tes diagnostik
Seperti di atas, termasuk tes +italitas gigi$ >ambaran radiografi menunjukkan pelebaran ligamen periodontal$ Perawatan !ila gigi masih dapat diselamatkan, eksplorasi garis fraktur, lakukan perawatan saluran akar, lakukan splinting dengan mahkota sementara$ 8adang perlu dilakukan pembuangan gigi yang fraktur, atau giginya diperkecil, dan dibentuk kembali$ Pul!itis 8lasifikasi: Pulpitis awal hiperemia# Pulpitis akut Pulpitis supurati+a abses pulpa# Pulpitis kronis Pulpitis kronis hiperplastika pulpa polip# -ulpitis awal %hiperemia pulpa& 7/$ Tidak ada kelainan D/$ 7isalnya scaling yang baru saja dilakukan saluran lateral#, tambalan yang baru saja diletakkan1dalam, karies yang dalam, riwayat trauma dan sebagainya$

&e'ala
Rasa sakit menusuk, bersifat unilateral, dikenal sebagai &rasa sakit gigi'$ Rasa sakit datang dan pergi, mudah timbul bila terkena rangsang panas, dingin dan manis$ >igi tidak sakit kecuali bila terkena iritasi dan lebih memberi respon terhadap rangsang dingin dibandingkan panas$ Rasa sakit yang timbul akibat stimulus berlangsung sebentar@ tidak pernah lebih lama dari ,< :," detik, setelah stimulus diangkat$ >igi yang sakit sulit untuk dilokalisir$ Pasien mendapatkan kesulitan untuk menunjukkan gigi penyebab$ 3ata kun9i Rasa sakit hanya timbul bila ada stimulasi Rasa sakit hilang bila stimulus diangkat Rasa sakit berlangsung sebentar kurang dari ," detik# Rasa sakit tidak spontan Tanda Dapat melibatkan tambalan besar intrakorona maupun ekstrakorona, karies sangat besar, melibatkan pulpa, atau suatu pin yang dipasang dekat dengan atau melibatkan pulpa$

Tes diagnostik Perkusi: tidak ditemukan pelunakan ataupun rasa tumpul saat dilakukan perkusi$ Tes +italitas: >igi penyebab memberikan respon berlebihan bila dilakukan tes +italitas, dibandingkan gigi sebelahnya yang normal$ 4arna gigi normal$ Radiografi: Dapat memberikan gambaran rinci untuk karies dan1atau tambalan$ >ambaran radiografi normal jaringan apikal dan periodontal: lamina dura daerah apical tetap utuh, tidak ada radiolusensi$ Perawatan /ilangkan penyebab misalnya karies#, untuk ka+itas yang dalam diberi lapisan kalsium hidroksida dan tambalan sementara, misalnya Einc oksida1semen eugenol$ Pulpitis awal kadang dapat kembali normal bila penyebabnya dihilangkan$ Re+iew@ bila gejala mereda, pulpa kemungkinan telah sembuh atau mati$ %leh karena itu perlu dilakukan tes +italitas ulang$ Perlu pemeriksaan radiografi berseri ., 2 dan ,- bulan# untuk memonitor kondisi daerah apikal dan mengidentifikasi sklerosis saluran akar yang dapat terjadi akibat peradangan pulpa kronis yang ringan$ Perawatan endodontik akan diperlukan bila ditemukan sklerosis awal$ !ila perawatan endodontik ditunda, saluran akar kemungkinan tersumbat dan perawatan saluran akar tidak mungkin dilakukan$

Pulpitis akut

8ondisi ini biasanya bersifat irre+ersibel dan dapat berlanjut ke pulpitis supurati+a abses pulpa$ 7/$ Tidak ada kelainan D/$ Tambalan besar1karies, riwayat trauma sebagaimana telah disebutkan di atas$

&e'ala
Rasa sakit menusuk, bersifat unilateral, semakin lama akan semakin tumpul$ Rasa sakit menusuk tersebut seringkali diselingi oleh rasa sakit berdenyut$ Di awal penyakit, rasa sakit merupakan reaksi berlebihan terhadap stimulus panas, berlangsung lama, bertahan selama ," detik bahkan sampai beberapa jam# setelah stimulus dihilangkan$ Rasa sakit menyebar dan mudah menjalar ke mana(mana$ Dengan berkembangnya keadaan, maka rasa sakit terjadi secara spontan yaitu tanpa stimulus# dan semakin parah di malam hari$ Rasa sakit mengganggu tidur pasien atau membuat pasien terjaga$ %leh karena rasa sakit terjadi akibat tekanan dalam pulpa, posisi tidur atau membungkuk akan meningkatkan tekanan, sehingga timbul rasa sakit$ Rangsang dingin dapat mengurangi tekanan dan meredakan rasa sakit sementara$

 Rasa sakit bertahan beberapa hari hingga beberapa minggu, kemudian berhenti tiba(tiba karena pulpa telah mengalami nekrosis$ Rasa sakit sulit untuk dilokalisir, hingga gigi terasa sakit untuk mengunyah$ 8eadaan itu terjadi tidak lama setelah gigi non +ital, dan periodontitis apikalis akut mulai berkembang$ 3ata kun9i Rasa sakit hilang setelah stimulus dibuang Rasa sakit bersifat spontan Rasa sakit sulit untuk dilokalisir Reaksi timbul berlebihan terhadap pemeriksaan panas dan elektrik Rangsang dingin dapat mengurangi rasa sakit Tanda Tambalan atau karies yang besar, gigi fraktur atau berubah warna$ Di tahapan awal, gigi tidak terasa sakit untuk menggigit, tetapi di tahap selanjutnya akan terasa sakit dengan berkembangnya periodontitis apikalis$ Tes diagnostik 8emungkinsan diperlukan anestesi lokal untuk melokalisir gigi yang terlibat$ Demikian juga halnya dengan tambalan yang diangkat untuk memeriksa pulpa yang terbuka, karies dalam, fraktur dan sebagainya$ 3walnya, akan terasa respon yang berlebihan terhadap rangsang panas dan elektrik$ Selanjutnya tidak ada respon seiring dengan terjadinya kematian pulpa$ Rangsang dingin dapat mengurangi rasa sakit, karena tekanan pada pulpa berkurang$ /asil tes +italitas dapat membingungkan pada gigi dengan akar ganda, karena dalam satu akar kemungkinan gigi masih +ital, sedangkan pada akar yang lain telah nekrotik$ Dalam tahap lanjut, gigi terasa sakit bila dilakukan perkusi dan menghasilkan suara tumpul dengan berkembangnya periodontitis apikalis$ Pemeriksaan radiografi: ditemukan karies1tambalan yang dalam, pelebaran ligamen periodontal dan dalam tahap lanjut lamina dura daerah apikal akan hilang$ Perawatan /ilangkan penyebab misalnya karies#, kemudian perlu dipertimbangkan untuk perawatan endodotik atau ekstraksi gigi yang terlibat$
Pulpitis kronis

7/$ Tidak ada kelainan$ D/$ Tambalan besar seperti di atas$ Gejala Rasa sakit ringan, datang dan pergi, berlangsung lama beberapa bulan atau tahun#$

 Rasa sakit sulit dilokalisir dan kadang terasa bila ada rangsang panas$ Pasien jarang mengeluhkan rasa sakit akibat pulpitis kronis, biasanya ditemukan secara kebetulan$ Tanda Tambalan besar seperti di atas$ Tes diagnostik Aitalitas: !ila terkena rangsang panas, sifat reaksi yang ditemukan adalah bertahap dari respon ringan sampai berlebihan$ Dibandingkan dengan gigi yang sehat, respon terhadap dingin dan rangsang elektrik lebih menurun$ Saat dilakukan perkusi ada sedikit rasa sakit ringan$$ >ambaran radiografi: Dapat ditemukan sklerosis di ruang pulpa dan saluran akar, lamina dura di daerah apikal terputus(putus$ Tulang al+eolar di daerah apikal dapat mengalami sklerosis$ Perawatan Perawatan endodontik atau ekstraksi$ Perawatan saluran akar untuk saluran akar yang mengalami sklerosis akan lebih sulit dan kadang tidak mungkin dilakukan$ -ulpitis kronis hiperplastika %pulpa polip& 7/$ Tidak ada kelainan$ D/$ !iasanya ditemukan pada pasien usia muda yang giginya tidak terawat$

&e'ala
!iasanya tidak ada, kadang pasien mengeluh ada benjolan dalam mulutnya$ Tanda Terlihat polip pada pulpa di gigi dengan karies besar$ !iasanya ditemukan mahkota gigi yang rusak karena karies yang sangat luas$ Tes diagnostik >ambaran radiografi akan memperjelas perluasan karies mahkota tersebut$ 9oramen apikal terlihat melebar, sehingga suplai darah ke dalam pulpa cukup besar sehingga dapat terjadi polip$ Perawatan Rkstraksi$
Galvanisme

Disebabkan oleh aliran listrik yang terbentuk akibat beberapa komponen logam yang berdekatan, disertai keberadaan elektrolit sali+a#$

7/$ Tidak ada kelainan$ D/$ Tambalan logam yang baru saja diletakkan, berada di dekat atau berseberangan dengan tambalan logam lainnya$

Gejala Rasa sakit datang dan pergi, serupa dengan reaksi yang terjadi bila kita menggigit kertas dengan bahan dasar perak$ Rasa sakit timbul hanya setelah ada tambalan logam baru yang diletakkan$ Rasa sakit telokalisir dan tidak disalurkan kemana(mana$ Tanda Tambalan logam baru di dekat atau berseberangan dengan tambalan logam lama$ Dapat ditemukan korosi atau kerusakan tambalan$ Perawatan Penyuluhan kepada pasien bahwa rasa sakit akan menghlang setelah beberapa hari, bersamaan dengan semakin bertambahnya akumulasi korosi$ !ila berat, oleskan lapisan resin sementara atau +arnish di atas tambalan baru$
Aerodontalgia

Rasa sakit hanya terjadi pada tekanan atmosfir yang rendah$ 7/$ 8emungkinan ada sinusitis$ D/$ Tambalan baru$ Gejala Rasa sakit seperti pulpitis akut lihat keterangan di atas#, hanya terjadi saat dekompresi atau terbang pada ketinggian tertentu$ Tanda >igi baru saja ditambal menunjukkan adanya pulpitis ringan#$ !ila gigi rahang atas terlibat, aerosinusitis dapat merupakan faktor yang ikut menimbulkan rasa sakit$ Tes diagnostik >ambaran radiografi: Dengan radiografi panoramik, dapat ditemukan gambaran putih opaUue# di antrum menunjukkan sinusitis#$ Radiografi gigi dapat menunjukkan tambalan yang dalam$ Tidak ditemukan patologi di daerah apikal$ Perawatan Perlu dipantau: pulpitis dapat bersifat re+ersibel atau irre+ersibel$ !ila irre+ersibel,

lakukan perawatan saluran akar atau ekstraksi$ Rujuk untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut bila ditemukan sinusitis$ 2. Rasa sakit !ada !eriodontium
Periodontitis apikalis akut yang berasal dari pulpa

Sumber infeksi daerah apikal adalah ruang pulpa$ 7/$ Tidak ada kelainan$ D/$ 3da riwayat trauma berat pada gigi, atau tambalan besar1karies besar, pin yang berada dekat pulpa atau masuk ke dalam pulpa, atau perawatan endodontik yang gagal$ !iasanya didahului oleh rasa sakit gigi pulpitis akut#$ *amun demikian, gigi biasanya tidak lagi peka terhadap rangsang panas ataupun dingin$ Gejala Rasa sakit berdenyut, berat, terus(menerus, bersifat unilateral dan berlangsung sangat cepat$ >igi sangat peka bila tersentuh dan untuk menggigit, dan dapat terasa lebih panjang saat menggigit$ >igi juga dapat terasa goyang$ Rasa sakit demikian parahnya, sehingga pasien tidak dapat makan dan tidur, dan dapat terjaga di malam hari$ Rasa sakit terlokalisir@ pasien dapat menunjukkan gigi mana yang terlibat dan berusaha untuk melindungi giginya dari sentuhan atau tangkai kaca mulut operator pemeriksa$ Dapat juga ditemukan pembengkakan pada jaringan lunak, biasanya lunak dan menggembung merupakan udema kolateral : perlu dibedakan dari pembengkakan karena selulitis#$ Rasa sakit berkurang dengan terjadinya pembengkakan atau bila abses telah matang, akibat tekanan yang telah berkurang$ Dapat juga ditemukan adanya pembengkakan yang sakit di daerah muka, sulkus bukalis, palatum atau leher lihat di bawah#, dan pasien terlihat dan merasa kurang sehat$ !ila gigi posterior terlibat, kemungkinan pasien tidak dapat membuka mulut lebar(lebar$ !ila gigi anterior atas terlibat, maka dapat terjadi pembengkakan muka dan penutupan mata$ 3ata kun9i Dapat terlokalisir dengan baik >igi sangat peka terhadap tekanan >igi terasa memanjang saat menggigit Pada tes +italitas diperoleh hasil negatif Tanda Tambalan besar1karies besar1pin1pengisian saluran akar yang tidak sempurna$ 0aringan gingi+a sekitarnya meradang$

 !ila ada pus yang keluar dari tepi gingi+a kemungkinan dapat ditemukan poket$ 8elenjar limfe regional seringkali membesar dan lunak$ Pasien mengalami pireksia dan malaise$ >igi penyebab berubah warna perdarahan pulpa ke dalam tubuli dentin#$ Dapat ditemukan pembengkakan di daerah apikal bagian bukal atau labial dan1atau sinus$ >igi ekstrusi dan goyang$ Palpasi yang dilakukan pada pembengkakan jaringan lunak akan teraba: 5unak : udema lokal Tidak mudah bergerak dan eritematus : selulitis$ Tes diagnostik Perkusi: >igi goyang dan sangat peka bila dilakukan perkusi$ !ila diberikan tekanan ke arah apikal teraba lunak$ *ada perkusi terdengar seperti suara tumpul menunjukkan adanya akumulasi cairan di ligamen periodontal#$ Tes +italitas: !iasanya negatif, tetapi kadang(kadang tidak dapat diandalkan : pus dapat menghantarkan stimulus, atau gigi berakar ganda disertai jaringan +ital yang tersisa di beberapa bagian saluran akar$ >igi memberi respon terhadap rangsang panas karena ekspansi gas yang ada di dalam kamar pulpa$ Rangsang dingin mengurangi rasa sakit, karena menurunkan tekanan yang ada di dalam kamar pulpa dan jaringan apikal$ Radiologi: Terjadi pelebaran ligamen periodontal disertai hilangnya lamina dura$ 8emudian diikuti oleh radiolusensi daerah periapikal$ >ambaran radiologi ini dapat juga tertunda$ Perawatan !ila terjadi akumulasi pus, lakukan pembukaan dan drainase jangan biarkan gigi terbuka lebih dari satu malam#$ Cnsisi dan drainase pus dalam jaringan lunak penting untuk dilakukan$ Saluran akar dibuka, dibersihkan dan diisi$ Cnsisi dan drainase dapat dilakukan setelah diberi anestesi topikal, yang diikuti dengan infiltrasi submukosa anestesi lokal <,, : <,- ml#$ *amun demikian, infiltrasi yang dilakukan ke dalam daerah infeksi akan menjadi tidak efektif dan menyebabkan penyebaran infeksi$ 8alau memang memungkinkan, anestesi regional diberikan agar dapat mengurangi rasa sakit secara efektif$ %bat antibiotika dapat diberikan bila drainase ataupun ekstraksi harus ditunda atau ditemukan gejala penyakit sistemik$ Pemberian antibiotika tidak mengurangi kebutuhan untuk melakukan drainase$ Setelah peradangan akut diobati, maka tindakan selanjutnya adalah perawatan endodontik atau ekstraksi$ Catatan: Suatu abses &PhoeniM' dapat terjadi selama perawatan endodotik, sebagai reakti+asi dari infeksi yang pernah terjadi, atau reinfeksi saluran akar selama perawatan dilakukan$
Periodontitis akibat trauma

 Radang bukan infeksi# pada periodontitis akibat trauma, contohnya adalah tambalan yang baru saja diletakkan terlalu tinggi gigitannya$ !isa juga plat perawatan ortodontik yang berlebihan, juga setelah mencoba gigi tiruan lepasan$ 7/$ Tidak ada kelainan$ D/$ Tambalan, inlay3 cro4n3 bridge atau gigi tiruan yang baru diletakkan$Perawatan ortodontik yang terakhir dilakukan, perangkat lepasan yang baru saja dicoba ataupun disesuaikan$ Gejala Rasa sakit terlokalisir dan terasa saat menggigit atau apabila diberikan tekanan$ Pasien dapat menunjukkan gigi penyebabnya, yang terasa &tinggi' saat digunakan menggigit$ >igi terasa agak goyang$ Tanda Pada tambalan logam yang baru, akan terlihat daerah buram di permukaan oklusal bila terjadi kontak prematur$ Perangkat ortodontik atau gigi tiruan yang masih baru atau baru saja diperbaiki$ >igi agak goyang$ Tes diagnostik Aitalitas: Tidak seperti periodontitis apikalis, akan timbul respon normal terhadap panas, dingin, dan elektrik$ Perkusi: !ila dilakukan perkusi teraba lunak, nada perkusi terdengar tumpul akibat peradangan ligamen periodontal karena trauma$ 8ontak oklusal dapat diketahui dengan penggunaan articulating paper$ 3ata kun9i >ejala mirip dengan periodontitis apikalis akut karena infeksi$ 3kan tetapi gigi tetap +ital$ Perawatan Penyesuaian permukaan oklusal setiap tambalan penyebab trauma$ Perangkat ortodonti ataupun gigi tiruan perlu disesuaikan, atau bila perlu dikirim kembali ke ahli ortodonti1prostodonti$ -eriodontitis apikalis kronis %granuloma api/al& 7/$ Tak ada kelainan$ D/$ Tambalan besar, pin, Pengisian saluran akar yang kurang sempurna lihat periodontitis apikalis akut di atas#$

&e'ala
0arang ditemukan rasa sakit, tetapi bila terjadi akan terasa tumpul, berdenyut dan tidak dapat dilokalisir$

 8adang dapat terjadi perembesan cairan rasa tidak enak#, bila ada sinus$ Tanda Tambalan besar, gigi berubah warna dan kemungkinan ada sinus$ Tes diagnostik Perkusi: !ila dilakukan perkusi teraba lunak dan terdengar nada tumpul$ Aitalitas: !iasanya negatif$ Rangsang panas kadang dapat menyebabkan respon akibat ekspansi gas di dalam kamar pulpa$ Radiografi: Ditemukan radiolusensi apikal, bisa membesar dan berbatas jelas$ 8emungkinan dapat ditemukan pengisian saluran akar yang tidak sempurna dari perawatan sebelumnya$ Gutta percha point yang dimasukkan ke dalam sinus tract akan masuk ke dalam apeks gigi penyebab dan akan terlihat dalam pemeriksaan radiografi$ )ara ini dapat membantu menentukan diagnosis$ Perawatan Perawatan endodontik atau ekstraksi$ Tindakan operasi daerah apikal dilakukan hanya bila perawatan saluran akar kon+ensional sudah dilakukan dan ternyata gagal, atau tidak dapat dilakukan karena ada post dan core#$
Mencari jejak pus

7encari jejak pus dari infeksi periapikal tergantung pada hubungan anatomi yang ada >ambar "$-#: >igi posterior rahang atas : Pus berjalan melalui plat bukal, biasanya di bawah perlekatan musculus buccinator$ Dengan demikian, pus sering mengarah ke intra oral, ke dalam sulkus bukalis$ >ambar "$- 0ejak yang dapat dilalui pus dari lesi periapikal lihat penjelasan dalam naskah#$ 8adang(kadang, apeks akar misalnya apeks gigi kaninus atau molar rahang atas# dapat ditemukan di atas perlekatan musculus buccinator$ Dalam kondisi seperti ini, pus akan keluar ke ekstra oral, ke daerah wajah$ 3kar palatal gigi molar satu rahang atas : Terletak di palatal$ Dengan demikian, pus dapat berjalan ke arah palatum$ %leh karena kedekatannya, pus dapat bergerak ke dasar antrum atau jarang sekali# ke hidung$ >igi insisif rahang atas tidak termasuk insisif lateral# : Pus berjalan ke dalam sulkus labialis atau yang lebih jarang lagi, ke dasar hidung$

>igi insisif lateral rahang atas : 3peks gigi ini mengarah ke palatal$ Dengan demikian, pus mengarah ke bagian anterior palatum$ Sebagain besar gigi rahang bawah : 3peksnya berada di atas perlekatan musculus buccinator$ %leh karena itu, pus berjalan intraoral ke dalam sulkus bukalis$ *amun, untuk gigi anterior rahang bawah, apeksnya berada di bawah perlekatan musculus mentalis dan pus mengarah ke dagu$ >igi molar kedua dan ketiga rahang bawah : 3peksnya lebih dekat ke dinding lingual tulang mandibula dibandingkan dinding bukalnya$ %leh karena itu, pus akan mengarah ke lingual$ Dengan letak apeks di bawah perlekatan musculus mylohyoideus, pus akan berjalan ke dalam rongga submandibula dan mengarah ke daerah leher$ >igi molar satu rahang bawah : 3peksnya berada di bawah perlekatan musculus buccinator$ %leh karena itu, pus mengarah ke ekstra oral, ke daerah wajah$ 5ihat juga perikoronitis di bawah ini#$ -eriodontitis akut yang berasal dari gingi)a %periodontitis lateralis4abses parodontal& 7/$ 5ebih banyak ditemukan pada pasien diabetes mellitus atau yang immuno compromised@ D/$ Riwayat penyakit pada gingi+a, abses, gigi hilang, gigi bergeser1lepas, tidak terawat$ Gejala Rasa sakit berdenyut, terus(menerus dan terlokalisir$ >igi penyebab dan beberapa gigi lain goyang$ Rasa dan bau tidak enak timbul bersamaan dengan cairan yang mengalir ke dalam mulut$ Dapat disertai pembengkakan yang terasa sakit di dalam mulut$ 0arang ditemukan pembengkakan ekstraoral$ >igi terasa sakit dan &tinggi' memanjang# saat menggigit$ Tanda >igi goyang dan ditemukan poket$ 8esehatan mulut buruk, ditemukan plak dan kalkulus$ Dapat ditemukan sinus atau pus yang keluar dari poket$ Probe yang dimasukkan ke dalam poket akan membuat pus mengalir ke luar$ Probing yang dilakukan ke dalam sinus akan membuat poket makin dalam$ >igi mengalami supraklusi$ Tes diagnostik Aitalitas: Tidak seperti halnya periodontitis apikalis yang berasal dari pulpa, tes +italitas memberi hasil positif tapi lihat lesi periodontal(endodontik di bawah#$

 Perkusi: !ila dilakukan perkusi teraba lunak, terutama dengan tekanan dari arah lateral$ *ada perkusi tumpul, akibat akumulasi cairan di rongga ligamen periodontal$ Radiografi: Terlihat tulang al+eolar hilang secara menyeluruh, dengan pola horiEontal dan1atau +ertikal$ 3ata kun9i Rasa sakit saat menggigit1tertekan >igi goyang Poket dalam Tes +italitas positif Perawatan 5akukan drainase melalui poket atau dengan melakukakn insisi$ !erikan instruksi cara pemeliharaan kesehatan mulut yang baik, anjurkan untuk menggunakan air garam hangat dan chlorhexidine untuk kumur(kumur$ 3ntibiotika tidak diperlukan kecuali bila ada penyakit sistemik$ 5akukan perawatan untuk penyakit periodontal yang ada$ >igi yang tidak dapat diselamatkan sebaiknya diekstraksi setelah fase akut mereda$
Lesi periodontal-endodontik

>igi molar merupakan gigi yang paling sering terlibat@ gigi tersebut memiliki saluran akar lateral dan furkasi$ 8emungkinan berasal dari kelainan periodontal: i$ Poket yang dalam hingga ke apeks$ ii$ Resesi atau scaling yang melibatkan saluran akar lateral1furkasi$ 3tau berasal dari kelainan endodontik: i$ 5esi apikal berjalan melalui ligamen periodontal, mengeluarkan cairan di sulkus gingi+a ii$ 5esi pulpa berjalan melalui saluran lateral iii$ Perforasi akar selama perawatan endodonti atau preparasi post dan core i+$ 9raktur akar +ertikal$ +$ 9raktur akar horiEontal yang terhubung dengan sulkus gingi+a$ 3tau benar ada bersamaan, misalnya berbeda etiologi tetapi ada di gigi yang sama$ Dengan demikian, suatu lesi endodontik dapat menyerupai lesi periodontal, sementara lesi periodontal dapat menyerupai lesi endodontik$ Sehingga keduanya dapat ada secara bersamaanK Tanda dan gejala Sama dengan periodontitis apikalis atau lateralis lihat di atas# atau kombinasi, tergantung pada etiologinya$ Tes diagnostik Aitalitas: Tidak ada respon bila telah dilakukan perawatan endodontik atau kombinasi$ 3da respon bila lesi utamanya berasal dari periodontium Perkusi: Terasa lunak dan nada perkusi terdengar tumpul$ Radiografi: Gutta percha point di poket mencapai apeks$

Perawatan Poket dalam hingga ke apikal, pulpa +ital : perawatan periodontal$ Poket dalam hingga ke apikal, pulpa non +ital : perawatan saluran akar plus perawatan periodontal perawatan endodontik dilakukan terlebih dahulu#$ Hkstraksi gigi yang tidak mungkin lagi untuk dirawat$ ,. Rasa sakit !ada gingi7a

Gingivitis akibat trauma

Peradangan pada gingi+a yang terlokalisir yang disebabkan oleh trauma fisik misalnya sikat gigi, duri ikan#, khemis misalnya aspirin burn# atau elektrik lebih jarang#$ Perawatan 7engurangi kemungkinan terjadinya infeksi dengan penggunaan obat kumur air garam hangat atau chlorhexidine$ $/ute ne/roti5ing ul/erati)e gingi)itis %$#6.& Suatu penyakit infeksi yang memiliki ciri khas ulserasi progresif yang berjalan cepat di papila interdental$ 6lserasi bermula dari ujung papila, tetapi menjalar sampai ke tepi gingi+a dan dapat berlanjut hingga menimbulkan kerusakan luas pada jaringan gingi+a$ 3da mikroorganisme >ram negatif bersifat anaerob yang terlibat dalam proses infeksi$ 3da kemungkinan infeksi ini bersifat oportunistik karena daya tahan tubuh host menurun$ 5esi terjadi pada pasien berusia muda hingga usia pertengahan dan lebih banyak ditemukan pada laki(laki$ 0arang ditemukan pada anak(anak, dan bila sampai ditemukan seringkali disangka sebagai stomatitis herpetika$ 7/$ Perokok aliran darah menurun#, peminum berat, stres psikologis, infeksi saluran nafas bagian atas, kondisi imunosupresi termasuk penyakit /CA#$ D/$ Pasien yang jarang(jarang ke dokter gigi, kesehatan mulut tidak terawat, pembersihan plak tidak dilakukan$ Gejala Perabaan lunak pada gingi+a dari sedang hingga berat, timbul rasa sakit saat makan dan menggosok gigi$ Rasa sakit terasa berdenyut, kadang disertai halitosis dan rasa logam yang tidak enak$ >ingi+a mengalami perdarahan spontan$

Tanda !iasanya gigi tidak terawat, yang dapat dilihat dari perlekatan plak dan kalkulus yang ada$ *amun demikian, pada penderita immunocompromised, 3*6> dapat berkembang walaupun kesehatan mulutnya dijaga dengan baik$ !au mulut sangat terasa, dan biasanya disebabkan oleh akumulasi produk bakteri anaerob dan jaringan nekrotik$ Tepi gingi+a mengalami ulserasi disertai kerusakan papila interdental, sering menyebabkan terjadinya ulkus berbentuk punched#out$ Di atas jaringan gingi+a ditemukan pseudomembran berwarna keabuan$ !ila pseudomembran tersebut dilepaskan, akan terjadi perdarahan$ 5esi hanya ditemukan pada jaringan gingi+a@ jaringan mukosa lainnya dapat terlibat pada kondisi malnutrisi atau imunosupresi$ Pireksia, malaise dan limfadenopati ser+ikal merupakan gambaran yang umumnya akan ditemukan pada 3*6>$ 3ata kun9i !iasanya kesehatan mulut sangat buruk Papila interdental mengalami ulserasi Cmunosupresi Tes diagnostik Ditemukan mikroorganisme >ram negatif dalam pemeriksaan apus$ 3pabila penyakit bersifat parah, rekuren atau disertai penyakit sistemik, maka diperlukan pemeriksaan darah untuk menyingkirkan kemungkinan tejadinya leukemia dan penyakit lainnya yang dapat menimbulkan imunosupresi$ Perawatan 5akukan pembersihan dan irigasi pada jaringan, sebanyak mungkin selama masih dapat ditolerir oleh pasien$ !erikan metronidaEole -<< mg tds selama lima hari dan obat kumur hidrogen peroksida -< +olume dilarutkan dalam perbandingan ,:;# atau chlorhexidine$ !erikan penyuluhan cara menjaga kesehatan mulut dengan baik dan lakukan scaling serta polishing setelah fase akut mereda$ 8urangi atau hindari kebiasaan merokok$
Perikoronitis akut

Penyakit ini merupakan infeksi bakteri pada jaringan di sekitar gigi yang baru tumbuh sebagian$ Poket yang terbentuk di sekitar gigi yang erupsi sebagian tersebut memungknkan terjadinya infeksi pada gigi yang bersangkutan$ >igi molar tiga adalah gigi yang seringkali terlibat$ Trauma yang berasal dari gigi molar atas yang jatuh pada operkulum di atas gigi molar tiga rahang bawah merupakan faktor yang memperparah lesi$

7/$ 9aktor predisposisi yang kemungkinan berperan adalah stres psikologis dan infeksi saluran nafas bagian atas$ 8eadaan ini banyak ditemukan di musim gugur, musim semi dan selama waktu ujian di perguruan tinggi$ D/$ 3da gigi molar tiga rahang bawah yang sedang erupsi sebagian : dapat juga disertai gigi tetap lain yang akan tumbuh tetapi jarang sekali#$ Cnsidens untuk kondisi ini adalah usia -< tahun$ Gejala Rasa sakit berdenyut, terlokalisir di regio molar tiga rahang bawah$ Pasien masih dapat menunjukkan gigi yang sakit$ Terjadi pembengkakan di atas dan di bawah sudut mandibula$ Ditemukan kesulitan membuka mulut dan disertai rasa sakit saat menelan$ Secara umum pasien merasa tidak sehat$ !ila kelenjar limfe submandibula dan ser+ikal terlibat, akan ditemukan rasa sakit di daerah leher dan rahang$ Tanda 3da trismus@ sehingga pemeriksaan intraoral seringkali sulit untuk dilakukan$ Pembengkakan intraoral menyebar hingga sudut rahang Pada pemeriksaan ekstraoral ditemukan limfadenopati daerah submandibula dan ser+ikal bagian atas$ %perkulum dan jaringan gingi+a di sekitar gigi molar tiga terlihat membengkak dan dapat disertai pus yang keluar dari bawah operkulum tersebut$ >igi molar tiga rahang atas beroklusi di atas operkulum yang meradang$ Dapat disertai pireksia$ 3ata kun9i Rasa sakit terlokalisir$ >igi tiga molar rahang bawah erupsi sebagian$ >igi molar tiga rahang atas beroklusi di atas operkulum Tes diagnostik !ila gigi molar tiga tidak terlihat secara +isual, dapat dilakukan pemeriksaan dengan probe berarti berhubungan langsung dengan rongga mulut#$ >igi yang sama sekali belum erupsi dan tidak berhubungan langsung dengan rongga mulut tidak akan menimbulkan rasa sakit$ Pemeriksaan nodus limfatik: sering ditemukan limfadenopati ser+ikal$ Radiografi: >igi molar tiga yang erupsi sebagian seringkali disertai folikel yang membesar di sekitar mahkota gigi$ Perawatan 5akukan pengasahan untuk mengurangi tinggi cusp gigi molar tiga rahang atas yang berkontak dengan operkulum gigi molar tiga rahang bawah atau lakukan ekstraksi pada gigi molar tiga rahang atas$

 5akukan irigasi di bawah flap operkulum menggunakan air garam hangat atau obat kumur1gel chlorhexidine$ !ila ditemukan limfadenopati atau gejala sistemik, berikan antibiotika berupa metronidaEole atau penisilin A$ 3ir garam hangat dapat digunakan untuk kumur(kumur setiap - jam$ !ila diperlukan dapat ditambahkan analgesik$ !ila fase akut telah mereda, lakukan ekstraksi gigi molar tiga rahang bawah jika diperlukan#$ 9ase akut harus reda dulu untuk mencegah terjadinya penyebaran infeksi dan dry socket$
Mencari jejak pus dari infeksi molar tiga rahang bawah

Pus dapat mengalir ke dalam rongga peritonsilar, faringeal lateral, pterygoid, atau ke dalam sulkus bukalis mandibula$ Demikian juga, pus dapat menembus musculus buccinator lateral, masuk ke dalam rongga parotis atau mengalir ke daerah wajah$
Abses migratori pada sulkus bukalis

8adang(kadang, pus dapat mengalir dari regio gigi molar tiga, di sepanjang parit yang terbentuk oleh tulang mandibula dan ridge obli5ue eksterna, dan berlanjut ke sulkus bukalis di sebelah gigi molar satu$ !ila pengobatan ditunda, maka akan terbentuk sinus intraoral$ >ambar "$. 7encari jejak pus dari infeksi gigi molar tiga$

Rasa sakit pada gigi yang akan tumbuh

Terjadi perikoronitis di sekitar gigi yang sedang tumbuh biasanya gigi sulung#$ 7/$ 3da kemungkinan terjadi infeksi +irus$ 8ondisi ini bersifat self#limiting dan tidak memerlukan perawatan$ !ila parah, dapat diberikan analgesic gel misalnya lignocaine#$
Gingivitis deskuamativa

Cstilah &deskuamati+a' hanya bersifat deskriptif, bukan merupakan suatu diagnosis$ Cstilah tersebut digunakan untuk gingi+a yang terlihat merah meradang$ Penyebabnya dapat berupa lichen planus lihat halaman -<", --<# dan mucous membrane pemhigoid lihat halaman -<-#$ Diagnosis penyebabnya perlu dikonfirmasi dengan biopsi$ 0. Rasa sakit !ada tulang
ry socket

 7erupakan komplikasi utama dari ekstraksi gigi$ 9aktor predisposisi yang berperan adalah suplai darah yang berkurang, infeksi dan trauma selama ekstraksi$ 7/$ Radioterapi yang dilakukan terhadap rahang, penyakit Paget$ D/$ Hkstraksi yang baru saja dilakukan, biasanya pada gigi molar rahang bawah, terutama gigi molar tiga sekitar -(; hari sebelumnya$ +ry socket jarang ditemukan di rahang atas$ Gejala Di dalam tulang, di daerah ekstraksi ditemukan rasa sakit berdenyut, terus(menerus, dan parah$ Seringkali disertai bau mulut yang hebat$ Rasa sakit yang terjadi beberapa hari setelah ekstraksi biasanya terjadi akibat pembentukan dry socket$ Daerah ekstraksi terasa sakit bila tersentuh dan bila makan$

Tanda 7udah ditemukan bau mulut$ !ila dilakukan pemeriksaan pada soket akan terlihat bahwa bekuan darah hancur dan soket kosong atau terisi dengan debris@ >ingi+a di sekitar soket terlihat merah dan meradang$ !ila debris dibersihkan dengan cara irigasi, dapat terlihat warna tulang mati yang putih melapisi soket$ 3ata kun9i Rasa sakit dalam tulang beberapa hari sesudah ekstraksi$ Perawatan !uang debris dan lakukan irigasi dalam soket, menggunakan air garam hangat$ Soket dilapisi dengan 3l+ogyl$ Cngatkan pasien bahwa rasa sakit dapat berlangsung sekitar , minggu$ 8emungkinan perlu diberikan analgesik$
!steomyelitis

5ihat !ab F$
"ista gigi terinfeksi

5ihat !ab G$
#rauma$ %raktur

5ihat !ab B$ 2. Rasa sakit ang berkaitan dengan !lat gigi tiruan Rasa sakit tersebut dapat terjadi karena plat gigi tiruan yang tidak pas atau berlebihan, kesalahan penentuan letak gigit, tekanan yang terjadi pada saraf misalnya ner+us mentalis# atau akibat tulang yang menonjol dan gigi atau akar yang erupsi di bawah plat gigi tiruan$ Gejala Rasa sakit saat makan$ Tanda Rasa sakit bila ada tekanan pada gigi tiruan di regio yang bermasalah, eritema atau ulserasi mukosa di tepi gigi tiruan, akar atau gigi di bawah plat gigi tiruan, tepi tulang al+eolar yang tajam$ Perawatan /ilangkan penyebab$ Ba9aan lanjutan 9oM, 8$ dan Ooungson, )$ ,GGB# Diagnosis and treatment of the cracked tooth$ Primary +ental Care% 0, ,<G(,,.$ 0uniper, R$P$ dan Parkins, !$0$ ,GG<# Emergencies in +ental Practice, +iagnosis and 'anagement$ %Mford: !utterworth(/einemann$

Bab :. Rasa sakit ang tidak berasal dari gigi Ringkasan

#iagnosis banding
1. <eurologi (rigeminal neuralgia Glossopharyngeal neuralgia 6erpes :oster Post#herpetic neuralgia Geniculate herpes !%amsay#6unt syndrome" Bells palsy 'ultiple sclerosis Penyakit /CA lihat !ab F dan ,<# Tumor intrakranial 8ausalgia 2. =askular 7igrain Periodic migrainous neuralgia Paroxysmal facial hemicrania Giant cell arteritis Rasa sakit yang menjalar, misalnya cardiac ischaemia ,. $ntrum maksila/naso8aring Sinusitis 8eganasan 0. 3elenjar sali7a Sialadenitis bacterial akut lihat !ab ,-# Sialadenitis bacterial kronis lihat !ab ,-# Sindroma SjDgren lihat !ab ,.# 8eganasan lihat !ab ,< dan ,-# 8alkulus, stenosis duktus, obstruksi orifis duktus Penyakit /CA lihat !ab ,-# 'umps lihat !ab F# 2. Mukosa mulut 6erpes :oster lihat atas# Geniculate herpes !%amsay#6unt syndrome" lihat atas# 6erpetic gingivostomatitis lihat !ab ,<# 8arsinoma lanjut lihat !ab ,< dan ,-# 6lserasi mukosa lihat !ab ,<#

:. Rahang/otot !engun ahan >angguan sendi temporomandibula 9raktur lihat !ab B# %steomielitis lihat !ab F# 8ista terinfeksi lihat !ab G# 8eganasan lihat !ab ,-# B. Telinga %titis media >. Mata Glaucoma C. Psikogenik Rasa sakit fasial atipia %dontalgia atipia Sindroma mulut terbakar (;ihat Bab 2 untuk Pendahuluan Rasa sakit+ Rasa sakit yang bukan berasal dari gigi lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan rasa sakit yang berasal dari gigi$ Penyebab rasa sakit yang bukan berasal dari gigi pada umumnya karena gangguan sendi temporomandibula$ 1. #eurologi Trigeminal neuralgia Rasa sakit menusuk yang terjadi tiba(tiba, rekuren, sebentar beberapa detik saja#, dan sangat parah, terjadi di sepanjang distribusi nervus trigeminus lihat >ambar "$,#$ 7erupakan kondisi yang sangat jarang terjadi, terutama ditemukan pada usia pertengahan dan lansia$ !ila ditemukan pada pasien di bawah usia ;< tahun, perlu dicurigai akan adanya kondisi patologis yang melatarbelakangi penyakit tersebut, misalnya tumor atau multiple sclerosis$ Sekitar .R pasien yang mengeluhkan trigeminal neuralgia menderita multiple sclerosis$ Semua pasien trigeminal neuralgia harus menjalani pemeriksaan neurologi yang teliti, terutama pada nervus cranialis lihat !ab ;#$ (rigeminal neuralgia ditemukan dua kali lipat lebih banyak pada wanita$ Sisi kanan lebih banyak terkena dibandingkan sisi kiri dengan perbandingan ,,B : ,#$ Rasa sakit dapat terjadi bilateral, tetapi sangat jarang ;R#$

(tiologi termasuk
Demielinasi Tekanan +askular pada ganglion trigeminus Trauma atau infeksi pada nervus trigeminus Cdiopatik 7/$ 3da hubungannya dengan multiple sclerosis$

&e'ala
Diagnosis ditentukan berdasarkan riwayat penyakit# Rasa sakit paroxysmal daerah wajah, bersifat unilateral, menusuk, sebentar hitungan detik#, sangat menyiksa, tak tertahankan, yang terjadi pada daerah tertentu$ 8ondisi sakit seperti itu terjadi beberapa kali$ )iri khas rasa sakitnya adalah: Rasa sakit terbatas pada salah satu dari tiga di+isi nervus trigeminus, terutama di+isi kedua dan ketiga$ 3da daerah pemicu di sepanjang distribusi nervus trigeminus$ Di antara serangan yang terjadi, daerah pemicu tersebut sulit untuk disembuhkan$ Tekanan yang paling ringan sekalipun di daerah pemicu akan menimbulkan rasa sakit yang parah$ Pasien tidak berani mencukur muka, atau menyentuh daerah wajah di daerah pemicu, karena khawatir akan memicu serangan rasa sakit$ !ila daerah pemicu melibatkan rongga mulut, maka akan terjadi gangguan berbicara dan penelanan$ !ila ditemukan kelainan neurologi lainnya selain adanya daerah pemicu, maka diagnosis yang ditemukan kemungkinan bukan trigeminal neuralgia$ Rasa sakit pada trigeminal neuralgia tidak pernah menyeberang daerah garis tengah dan tidak menyeberang dari satu di+isi ke di+isi yang lain di nervus yang sama$ Rasa sakit digambarkan sebagai rasa sakit tajam dan menusuk, yang jenisnya seperti aliran listrik atau ujung jarum yang panas$ Rasa sakit terjadi dengan cepat, waktunya pendek dan cepat berhenti$ !eberapa serangan terjadi dalam beberapa menit$ 8ondisi ini dikuti dengan rasa sakit tumpul yang bertahan untuk beberapa jam$ Serangan umumnya tejadi dalam jam(jam pertama saat bangun tidur$ Rasa sakit pada trigeminal neuralgia timbul berkelompok$ Pasien mengalami rasa sakit dalam periode tertentu setiap hari, kemudian diikuti periode remisi$ Periode remisi dapat berlangsung beberapa hari, minggu, bulan, bahkan tahun$ 6ntuk keperluan diagnosis, perlu diperhatikan bahwa trigeminal neuralgia tidak mengganggu tidur$

Tanda
(ic douloureux kontraksi spasmodik otot(otot wajah akibat rasa sakit dari trigeminal neuralgia#$

)ata kun"i

Sangat singkat Parah Rasa sakit menusuk Daerah pemicu Distribusi nervus trigeminus 4aktu tidur tidak terganggu

Diagnosis banding
*europati akibat lesi menekan ner+us trigeminus# 6erpes :oster ditemukan lesi di kulit# Rasa sakit fasial atipia

Migrainous neuralgia
Pulpitis Periodontitis apikalis

Pera*atan
Dirujuk ke ahli penyakit mulut 1 untuk perawatan neurologi$ Dapat diberikan carbama:epine dan1atau phenytoin$ !ila rasa sakit tidak dapat dikontrol, dapat dilakukan cryotherapy, tindakan bedah, termokoagulasi nervus perifer setelah keluar dari foramen$
Pretrigeminal neuralgia

Ditemukan pada sekitar -<R penderita trigeminal neuralgia$ Rasa sakit tampil seperti rasa sakit gigi yang ringan, walaupun tidak ditemukan tanda( tanda kelainan gigi$ !erlangsung terus hingga menjadi trigeminal neuralgia$
Glossopharyngeal neuralgia

5ebih jarang ditemukan dibandingkan trigeminal neuralgia$ Sebagian besar ditemukan pada usia pertengahan dan lansia$ 8ondisi patologi yang melatarbelakangi terutama multiple sclerosis# harus disingkirkan dulu$ 7/$ 8emungkinan multiple myeloma, multiple sclerosis$

&e'ala
Rasa sakit sama dengan trigeminal neuralgia, tetapi melibnatkan glossopharyngeal$ 3da dua distribusi rasa sakit yang diketahui: ,$ $tic rasa sakit yang ada hubungannya dengan telinga#

-$ Pharyngeal rasa sakit berhubungan dengan sudut rahang, tenggorokan dan leher# Daerah pemicu berlokasi di orofaring dan serangan dapat dimulai dengan penelanan$

Tanda
8adang ditemukan gambaran vagal misalnya nausea, bradikardia# selama serangan$

Pera*atan
Dirujuk ke spesialis$ 0erpes 5oster %shingles+ Satu(satunya rasa sakit tidak berasal dari gigi yang menyerupai rasa sakit pulpa lihat !ab "#$ Toster adalah peradangan karena +irus, terletak di akar ganglion bagian posterior, melibatkan satu atau lebih saraf sensoris perifer$ /erpes Eoster menyebabkan cacar air pada anak(anak, tetapi sebagaimana halnya herpes simpleks# +irus tetap berada di ganglion sensoris sampai terjadi reakti+asi$ Reakti+asi pada orang dewasa menyebabkan herpes Eoster$ Penyakit ini banyak ditemukan, tetapi umumnya terjadi pada orang dewasa, yang berusia di atas 2< tahun$ Di daerah trigeminus, di+isi ophthalmicus adalah yang paling sering terlibat$ Pasien datang ke dokter gigi bila di+isi kedua atau ketiga yang terlibat$ 7/$ /erpes Eoster dapat terjadi pada lansia yang terlihat sehat$ Pada orang dewasa muda atau anak(anak, terutama bila mengalami imunosupresi misalnya karena penyakit /CA#, dapat terjadi herpes Eoster, terutama bila bersifat parah dan1atau rekuren$

&e'ala
Pada tahap prodromal ditemukan rasa sakit seperti terbakar, letaknya di dalam, parah dan bersifat unilateral$ >ejala prodromal terjadi beberapa hari sebelum daerah eritematous dan +esikel timbul$ Aesikel pecah dan membentuk krusta di kulit, tetapi dalam mulut membentuk ulserasi dangkal$ Aesikel dan ulserasi terletak unilateral di sepanjang distribusi saraf sensoris$ Pasien mengalami demam dan terlihat kurang sehat$ !ila melibatkan rongga mulut, akan timbul rasa sakit dan kesulitan saat menelan$

Tanda
!ila yang terlibat adalah di+isi maksilaris, palatum durum dan palatum molle akan terlibat dan bersifat unilateral$ !ila yang terlibat di+isi mandibula, akan ditemukan lesi kulit yang luas dan bersifat unilateral$ !ila di+isi ophthalmicus yang terlibat Gasserian herpes#, akan berkembang ulserasi kornea yang berbahaya$

 Distribusi lesi yang bersifat unilateral di sepanjang distribusi anatomi dermatom merupakan ciri khas herpes Eoster$ 8elompok +esikel berdinding tipis, ataupun ulserasi yang bersifat unilateral intraoral#, berhenti dengan tegas di daerah garis tengah$ 5esi baru akan muncul terus dalam periode . minggu$ Ditemukan juga pireksia, pembesaran kelenjar limfe regional dan pelunakan$ Airus menyebar melalui kontak langsung dengan cairan +esikel$ 8eadaan ini akan menyebabkan terjadinya cacar air pada mereka yang belum pernah terkena herpes Eoster$ Penyebaran seperti itu seharusnya dicegah, terutama pada wanita hamil dan penderita immunocompromised$ Post#herpetic neuralgia adalah salah satu komplikasi infeksi herpes Eoster yang sangat sakit$

)ata kun"i
6nilateral, anatomikal, distribusi lesi Rasa sakit mendahului pembentukan +esikel$

Pera*atan
Pada kasus yang parah dan kesehatan yang immunocompromised, dapat digunakan aciclovir F<< mg " kali sehari setiap hari, selama " hari#$ !ila di+isi ophthalmicus terlibat, rujuk ke ahli penyakit mata$ 6ntuk menghindari terjadinya kebutaan perlu diberikan pengobatan intra+ena$
Post-herpetic neuralgia

7/$ Riwayat herpes Eoster yang pernah diderita$ Terjadi pada ,<R pasien herpes Eoster yang melibatkan nervus trigeminus$ Di+isi ophthalmicus nervus trigeminus adalah yang paling sering terkena$

&e'ala
7emiliki ciri khas rasa sakit yang tumpul, persisten bukan paroxysmal#, unilateral, dan sangat parah$ Diagnosis dapat ditentukan berdasarkan riwayat lesi kulit yang pernah diderita dan jaringan parut yang terjadi$

Tanda
8ulit yang terlibat terlihat berwarna merah, karena pasien seringkali menggaruknya untuk mengurangi rasa sakit yang terjadi$ Rasa sakit demikian parah dan persisten, sehingga pasien memiliki keinginan untuk bunuh diri dan tindakan lainnya yang membahayakan dirinya$

)ata kun"i
Terus(menerus, parah, rasa sakit unilateral Cnfeksi herpes Eoster sebelumnya

Pera*atan
Dirujuk ke spesialis untuk perawatan$ Tidak ada perawatan yang benar(benar efektif$ Dapat dicoba penggunaan tricyclic antidepressant, antikon+ulsan dan anestetik lokal$ .eni/ulate herpes %Ramsay,0unt syndrome& Disebabkan oleh infeksi herpes Eoster di ganglion geniculata$ Rasa sakit terjadi di tenggorokan ataupun telinga, diikuti dengan timbulnya +esikel di telinga dan saluran ekskresi$ Ditemukan juga facial palsy pada neuron motorik bagian bawah lihat di bawah#$ Dapat disertai dengan tinnitus dan vertigo$

Pera*atan
Dirujuk ke spesialis untuk perawatan$
&ell's palsy

Palsy pada nervus facialis neuron motorik bagian bawah yang bersifat akut lihat bawah#$ !iasanya disebabkan oleh infeksi herpes simpleks yang bersifat lokal, yang berlanjut dengan udema ner+us di kanal fasialis$ Bells palsy sering terjadi, pada pria maupun wanita yang sudah dewasa$ Pada ,<R pasien, penyembuhan dari paralisis fasial bersifat tidak sempurna$ Paralisis fasial bersifat unilateral dan merupakan masalah utama pada penderita Bells palsy$ Sedangkan rasa sakit dapat mendahului ataupun menyertai terjadinya palsy@

&e'ala
Rasa sakit di sekitar telinga terjadi pada "<R pasien, sebelum atau bersamaan dengan timbulnya paralisis$ Rasa sakit dapat menyebar ke rahang$ !iasanya paralisis fasial berlangsung cepat, dan paling parah dalam ;F jam pertama$ Paralisis otot muka ini bersifat unilateral$ Pasien menyangka mereka telah mengalami stroke cerebrovascular accident# dan perlu untuk diyakinkan bahwa bukan itu yang terjadi$

Tanda
Diagnosis dari penyebab rasa sakit akan terlihat jelas saat paralisis terjadi beberapa jam atau beberapa hari kemudian$ Pada pemeriksaan yang dilakukan untuk otot wajah, saat paralisis telah terjadi, pasien mengalami kesulitan untuk mengangkat kelopak mata ataupun tersenyum di sisi yang

terlibat$

)ata kun"i
Rasa sakit unilateral di sekitar telinga Diikuti segera dengan facial palsy

Pera*atan
Dirujuk ke spesialis$ 8emungkinan akan diberikan prednisolone, atau dikombinasikan dengan aciclovir$ Catatan, %tot(otot ekspresi muka diiner+asi oleh nervus cranialis ketujuh nervus facialis#$ *euron yang mengontrol pergerakan otot di daerah wajah bagian atas diiner+asi oleh kedua sisi serebral$ Sebaliknya, neuron yang mengontrol pergerakan otot wajah bagian bawah hanya diiner+asi dari sisi yang berlawanan$ 8elemahan otot wajah dapat disebabkan oleh penyakit otot primer misalnya myasthenia gravis# atau lesi pada nervus facialis$ 5esi pada nervus facialis dapat berupa: 5esi pada neuron motorik atas: 5esi yang terletak di atas pontine nucleus menyebabkan paralisis wajah bagian bawah$ !agian atas wajah tidak terlibat, karena diiner+asi dari dua sisi bilateral innervation#$ 5esi pada neuron motorik bawah: 5esi terletak di antara pontine nucleus dan perifer$ %tot(otot wajah bagian atas dan bawah terlibat semua$ Penyebabyang umumnya terjadi adalah Bells palsy$ %tot(otot wajah bagian bawah dapat dites dengan cara meminta penderita untuk tersenyum atau memperlihatkan giginya$ %tot(otot wajah bagian atas dapat dites dengan cara meminta pasien untuk mengkerutkan matanya atau mengernyitkan dahinya$ #iagnosis banding fa/ial palsy <eurologi: Bells palsy *troke Tumor serebral Tindakan bedah1trauma terhadap nervus facialis 'ultiple sclerosis Penyakit /CA Diabetes mellitus %amsay#6unt syndrome Guillain#BarrA syndrome !otulisme Pen akit otot !rimer: 'yasthenia gravis

;esi !ada kelenjar Parotis: Tindakan bedah1trauma 8eganasan Gangguan telinga tengah: 7astoiditis 8eganasan ;ain/lain: Sindroma Reiter Sindroma 7elkersson(Rosenthal
Multiple (disseminated) sclerosis

7/$ 8emungkinan trigeminal neuralgia$ Dapat menyerupai penyebab rasa sakit lainnya yang berasal dari gigi maupun yang bukan, misalnya trigeminal neuralgia$ Sekitar .R pasien dengan trigeminal neuralgia menderita juga multiple sclerosis$ Terjadi pada wanita "<R lebih banyak dibandingkan pria$ Penyakit ini pertama kali ditemukan di usia -< : ;< tahun$ 0arang ditemukan pertama kali di bawah usia ," tahun ataupun di atas "< tahun$

&e'ala
%etrobulbar neuritis dapat menyebabkan rasa sakit daerah mata$ Dapat ditemukan lesi neurologi yang multipel akibat demielinasi saraf#, misalnya parestesia, kelainan motorik, berpantang, gangguan penglihatan#$ 8emungkinan ada riwayat serupa pada lokasi dan waktu yang berbeda$ 3kan ditemukan kelemahan otot, kesemutan atau mati rasa pada tangan dan kaki, kehilangan keseimbangan, +ertigo dan gangguan pada sphincter$ Remisi sering terjadi, namundapat ditemukan penurunan kesehatan secara progresif$ Rasa sakit fasial biasanya terjadi setelah penyakit berlangsung lama, setelah diagnosis multiple sclerosis sudah lama ditentukan$

)ata kun"i
5esi neurologi multipel 5okasi dan waktu berbeda Tumor intrakranial Catatan, Semua lesi yang membesar di dalam tengkorak, termasuk abses, hematoma, juga neoplasma, dapat menimbulkan gejala dan tanda yang sama$ Pada orang dewasa, neoplasma intrakranial yang umumnya terjadi adalah glioma, meningioma, metastatic carcinoma dari paru(paru atau payudara#, neuroma biasanya ner+us kedelapan# dan tumor pituitari$

 Pada anak(anak, neoplasma intrakranial yang umumnya terjadi adalah medulloblastoma dan astrocytoma$

&e'ala
Sakit kepala yang bersifat rekuren, terasa makin berat atau dimulai dengan tindakan menjulurkan anggota tubuh atau gerakan batuk(batuk$ Aomitus biasanya dikaitkan dengan tumor di fossa posterior dan karena keterlibatan langsung pusat +omitus#$ 8elainan fungsi yang bersifat progresif, baik mental mapun fisik, misalnya pendengaran berkurang, penglihatan berkurang, lemah, perubahan kepribadian, gangguan intelektual, epilepsi, gangguan keseimbangan$

Tanda
Papilloedema pembengkakan discus opticus#, akibat obstruksi jalur cairan serebrospinal banyak ditemukan pada tumor fossa posterior#$ Tanda neurologi fokal dapat digunakan untuk melokalisir tumor# misalnya: i# -coustic neuroma di sudut cerebello#pontine : tumor yang umum ditemukan melibatkan nervus trigeminus$ 8eadaan iniberlanjut dengan: /ilangnya fungsi sensorik di region distribusi nervus trigeminus Refleks kornea hilang Pendengaran berkurang, yang bersifat unilateral 8elemahan otot wajah bila nervus facialis terlibat .ystagmus ke arah daerah yang terlibat 8elemahan spastik pada kaki dari sisi yang berlawanan Respon plantar ekstensor kontralateral !abinski# Rasa sakit di sepanjang distribusi nervus trigeminus memang di luar kebiasaan, tetapi bila ada biasanya bersifat persisten$ *amun kadang rasa sakit menyerupai trigeminal neuralgia$ ii# Tumor parasagittal meningioma# menekan nervus olfactorius sehingga menyebabkan anosmia$ iii# 3denoma pituitary menyebabkan kelainan lapangan pandang bitemporal

Tes diagnostik
Pemeriksaan nervus cranialis lihat halaman "2("B#$ Dirujuk ke spesialis neurologi untuk pemeriksaan dan tes$ 3ausalgia Rasa sakit yang terjadi setelah trauma terhadap ner+us sensorik perifer, misalnya setelah ekstraksi yang sulit$ Rasa sakit terjadi akibat proses penyembuhan ner+us yang tidak sempurna$

7/$ Dapat terjadi beberapa minggu setelah operasi atau trauma$

&e'ala
Rasa sakit seperti terbakar, terus(menerus di lokasi trauma atau bedah yang pernah dilakukan@ kadang menyerupai trigeminal neuralgia$

Tanda
0aringan parut yang terbentuk dari operasi atau trauma sebelumnya$

)ata kun"i
0aringan parut di lokasi rasa sakit

Tes diagnosti"
Rasa sakit dapat dikurangi dengan pemberian anestesi lokal$

Pera*atan
Dirujuk ke spesialis$ Tidak ada perawatan yang memuaskan, tetapi pemberian carbama:epine dapat menolong mengurangi rasa sakit$

2. =askular
Migrain !iasanya mulai pada dekade kedua dan menghilang dengan bertambahnya usia$ 4anita B"R# lebih banyak terkena dibandingkan pria dan kondisi ini lebih banyak ditemukan pada para profesional$ Satu di antara sepuluh orang akan mengalami serangan migrain dalam hidup mereka$

Dalam "<R kasus yang ditemukan, migrain terjadi di antara keluarga$ %rang yang memiliki keluarga dengan keluhan migrain akan mengalami hal yang sama dengan kondisi yang lebih parah$ 8emungkinan penyebabnya adalah konstriksi cabang arteri karotis eksterna, sehingga menyebabkan pancaran khas yang diikuti oleh dilatasi, yang menimbulkan sakit kepala$

&e'ala

 >ejala prodromal menyebabkan kelesuan, pancaran gangguan penglihatan# dan kesemutan pada daerah wajah serta kadang(kadang daerah mulut$ >ejala prodromal ini berlangsung sekitar ," : .< menit dan diikuti oleh rasa sakit berdenyut dan parah di daerah temporal, frontal dan orbital$ Rasa sakit biasanya unilateral sisi yang terlibat dapat bergantian# dan termasuk jenis yang berdenyut$ Sakit kepala dapat berlangsung selama ,- jam, tetapi biasanya terjadi di siang hari, bukan malam hari$ 9rekuensi serangan ber+ariasi$ Pasien terlihat tidak sehat, pucat, berkeringat dan nausea$ Dapat terjadi +omitus$ Pasien lebih senang dapat berbaring di kamar yang gelap fotofobia# dan tenang, dan tidak ada nafsu makan$ Serangan terjadi setiap beberapa minggu atau beberapa bulan$ Serangan dapat diawali oleh stres psikologis atau makanan, anggur, bir, coklat dan keju$ Rasa lapar juga dapat mengawali serangan$ Pasien mungkin tipe orang yang memiliki obsesi dan serangan kemungkinan terjadi saat periode relaksasi setelah akti+itas yang sangat intens 4eekend migraine#$ Serangan juga dapat terjadi sebelum haid$ 7emang, apapun yang dapat mengawali sakit kepala pada orang sehat dapat memicu migrain pada orang yang rentan$

)ata kun"i
Sakit kepala berdenyut di siang hari yang berlangsung beberapa jam Pancaran 9otofobia *ausea dan +omitus

Pera*atan
3nalgesik sederhana dan anti(emetik dapat meringankan rasa sakit$ *amun, untuk pasien yang sering mengalami rekurensi, sebaiknya dirujuk kepada dokter yang berwenang$ Dapat digunakan obat Hrgotamine dan Sumatriptan$ Periodic migrainous neuralgia sphenopalatine neuralgia, &cluster headache', &alarm clock' headache# Disebabkan oleh spasme dan dilatasi arteri, seperti halnya migrain$ !iasanya disebabkan oleh gangguan pada cabang maksilaris arteri karotis eksterna, tetapi dapat melibatkan pembuluh darah manapun termasuk arteri karotis interna$ Terutama terjadi pada orang dewasa muda -< : ;< tahun, mahasiswa, tidak pernah di bawah -< tahun#$ Pria lebih banyak terkena dibandingkan wanita berbeda dengan migrain klasik#$ 7/$ Seringkali ditemukan riwayat migrain saat usia anak(anak atau dalam keluarga$ 8ondisi stres dan minuman beralkohol dapat mengawali serangan$

&e'ala
Rasa sakit berdenyut, membakar, paroxysmal, unilateral, sangat parah sehingga pasien tidak dapat berfungsi dengan normal$ Tidak seperti migrain klasik, rasa sakit terjadi justru pada malam hari$ 8ondisi ini merupakan salah satu keadaan yasng membuat pasien terjaga$ %bser+asi ini penting untuk menentukan diagnosis$ Rasa sakit terjadi pada episode tertentu sehingga diberi nama 8periodic9 migrainous neuralgia#, biasanya terjadi sekali dalam -; jam$ Rasa sakit terjadi cepat, dalam waktu pendek, biasanya hanya sampai .< menit, tetapi kadang dapat mencapai - jam$ Rasa sakit menghilang secepat datangnya$ Rasa sakit biasanya terbatas pada daerah sekitar dan di belakang mata dan ada hubungannya dengan maksila$ Serangan terjadi pada waktu yang kurang lebih sama setiap malam !8alarm clock a4akening9" dan berkelompok dalam satu periode sering sekali dalam -; jam# serta diikuti oleh periode remisi selama beberapa minggu, beberapa bulan bahkan beberapa tahun sehingga disebut cluster headache#$ Di antara serangan, ada periode yang bebas dari rasa sakit$ >ejala otonom dapat menyertai periodic migrainous neuralgia3 termasuk sumbatan hidung, keluarnya ingus dan mata merah berair$ Tidak seperti migrain, tidak ditemukan nausea atau gangguan penglihatan$ Tidak seperti trigeminal neuralgia, tidak ada daerah pemicu$ 5ebih penting lagi untuk dokter gigi, "<R pasien dengan periodic migrainous neuralgia datang ke dokter gigi dengan keluhan sakit gigi$

)ata kun"i
Terutama terjadi pada pria Rasa sakit parah Terjadi berdasarkan episode periodik# Terjadi di waktu yang sama di malam hari !8alarm clock a4akening9" Terjadi dalam kelompok !8cluster headache'# >ejala otonom

Pera*atan
Dirujuk$ Hrgotamine atau anti(inflamasi, misalnya Cndomethacin dapat digunakan $ Pasien sebaiknya menghindari minuman beralkohol$

Diagnosis banding
Sinusitis

Retrobulbar neuritis

&iant "ell arteritis

Glaucoma akut 7igrain klasik

Trigeminal neuralgia

Paro*ysmal facial hemicrania

Sangat mirip dengan periodic migrainous neuralgia, tetapi tanpa keluhan otonom$

Pera*atan
Dirujuk$ Dapat digunakan Cndomethacin$

Giant cell (temporal$ cranial) arteritis

Giant cell arteritis adalah terminologi yang lebih sering digunakan, karena arteri temporalis bukanlah satu(satunya arteri yang terlibat dalam arteritis ini$ 8adang lesi serupa terjadi di seluruh otot skeletal, terkait dengan +askularisasi@ kondisi ini pernah diberi nama &polymyalgia arteritica'$ Rasa sakit disebabkan oleh iskhemia yang terjadi akibat arteritis$ Giant cell arteritis jarang terjadi, lebih banyak ditemukan pada wanita daripada pria, terbatas pada lansia di atas 2< tahun#$

&e'ala
Rasa sakit parah, unilateral, terbatas pada daerah temporal dan frontal sisi kepala dan di belakang mata#$ Rasa sakit digambarkan sebagai tumpul, yang mencapai puncaknya dalam beberapa hari, kemudian stabil$ Rasa sakit dapat terpicu oleh kegiatan makan karena iskhemia otot pengunyahan dikenal sebagai masseteric claudication#$ 8ulit di daerah temporal dan frontal, juga kepala teraba lunak bila disentuh$ Pasien merasa kurang sehat dan dapat mengalami rasa sakit serta kekakuan pada bahu dan pinggulnya, disebut &polymyalgia rheumatica'$ 8ondisi ini merupakan salah satu gangguan rasa sakit disertai penyakit sistemik, misalnya lesu, berat badan menurun, lemah$ Dapat terjadi nausea dan dapat menimbulkan kesalahan diagnosis migrain$ >ejala okular berupa hilangnya penglihatan pada salah satu sisi lapangan pandang : komplikasi ini cukup parah$

Tanda
3rteri temporalis menciut, tidak ada denyutnya, menebal dan berkelok(kelok$

)ata kun"i
5ansia, wanita Rasa sakit berdenyut, unilateral

Masseteri" "laudi"ation
Penyakit sistemik

Tes diagnostik
Diperlukan biopsi arteri temporal multipel, karena lesi giant cell terjadi secara sporadic di sepanjang ner+us yang terlibat !8skip9 lesion#$ Pada pemeriksaan HSR terlihat peningkatan +iskositas plasma, )(reacti+e protein#$

Pera*atan
Rumah sakit perlu disiapkan segera karena dapat terjadi kerusakan cepat pada penglihatan bila arteri retina terlibat -"VR pasien#$ *ekrosis akut jaringan fasial dapat terjadi jarang#, seperti gangrene kulit kepala, bibir atau lidah$ Perawatan oleh spesialis meliputi kortikosteroid dosis tinggi$

+ardiac ishaemia

7/$ Penyakit jantung sirkulasi darah, hipertensi, diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya$

&e'ala
Rasa sakit dapat disalurkan ke lengan kiri dan rahang kiri, dan mungkin berhubungan dengan olahraga, makan dalam jumlah banyak dan emosi$ Rasa sakit hanya berlangsung selama beberapa menit dan mereda setelah istirahat$ Serangan seringkali terjadi di musim dingin$

Tanda
Diagnosis ditentukan berdasarkan riwayat$

Pera*atan

 Dirujuk untuk pemeriksaan medis dan perawatan$

,. $ntrum maksila/naso8aring
Sinusitis Cnfeksi biasanya bakteri# pada sinus maksilaris$ 7/$ Riwayat pilek atau sinusitis rekuren yang pernah dialami$ D/$ Riwayat pencabutan gigi yang baru saja dilakukan, yang menyebabkan fistula oro( antral$ Cnfeksi periapikal gigi posterior rahang atas$

&e'ala
Rasa sakit berdenyut, terus(menerus, biasanya unilateral, jarang bilateral$ Rasa sakit terbatas pada rahang atas dan di bawah mata$ Rasa sakit semakin parah menjelang malam, bila membungkuk, menggelengkan kepala dan berbaring$ Pasien dapat merasakan adanya cairan yang mengalir di sinus yang terlibat$ /idung tersumbat, ingus keluar, pipi menggembung$ Tekanan yang diberikan pada pipi menyebabkan rasa sakit dan gigi(geligi rahang atas pada satu sisi terasa sakit$ Pasien merasa demam dan tidak sehat$

Tanda
Pada pasien yang sehat, tidak pernah ada pembengkakan wajah yang terkait dengan sinusitis$ *amun, pembengkakan wajah kadang dapat ditemukan bersamaan dengan infeksi sinus yang berat pada pasien diabetes mellitus atau yang immunocompromised$ Ditemukan juga tanda obstruksi hidung disertai mucopurulent rhinorrhoea$ Sejumlah gigi rahang atas biasanya molar# mengalami periostitis, sakit bila dilakukan perkusi, tetapi masih +ital dibedakan dari periodontitis apikalis yang biasanya melibatkan gigi non +ital#$ !ila tidak ada rasa sakit, tidak akan ditemukan tanda kelainan gigi$

)ata kun"i
Rasa sakit unilateral di bawah mata Sejumlah gigi maksila pada satu sisi terasa sakit /idung tersumbat Tingkatan cairan lihat bawah#

Tes diagnostik
Transiluminasi antrum atau radiografi occipitomental dapat ditemukan tingkatan cairan atau penebalan lapisan antral$

Pera*atan
3ntibiotika, misalnya erythromycin, trimethoprin, amoMycillin atau ampicillin -"< mg, empat kali sehari selama lima hari, plus nasal decongestant MylometaEoline /)l <,,R# dan inhalan$ Dirujuk bila persisten$ Pada penyakit yang berat1rekuren dianjurkan untuk dilakukan irigasi antrum atau tindakan bedah$ 3eganasan lihat juga !ab ,< dan ,-#: Tumor apapun yang timbul di sepanjang jalur intra atau ekstrakranial nervus trigeminus atau di dalam nasofaring ataupun antrum maksila dapat menyebabkan rasa sakit tumpul pada fasial dan unilateral$ 8eganasan yang umumnya terjadi yang melibatkan antrum maksila adalah karsinoma sel skuamosa$ Prognosis buruk, karena diagnosisnya biasanya sudah terlambat$ 3wal terjadinya tidak diketahui dengan pasti, tidak ada gejala yang terdeteksi, bahkan tersembunyi seringkali menyeruipai sinusitis kronis#$ Tumor dapat menyebar dari antrum ke segala penjuru: Dinding antrum bagian anterior dan infratemporal merupakan dinding yang tipis, sehingga tumor dapat dengan mudah merusaknya untuk tampil sebagai pembengkakan pada pipi, mirip dengan abses gigi$ Suatu tumor dapat menembus dasar antrum dan tampil sebagai pembengkakan daerah palatum atau sulkus bukalis, menyerupai abses gigi$ !ila ada gigi tiruan rahang atas yang digunakan, kemungkinan tidak dapat dipasang dengan pas lagi$ Tumor dapat terlihat sebagai massa yang berbungkul atau ulkus dengan tepi yang tinggi, bergulung dan berlipat$ 8adangkala, tumor dapat menonjol, menembus soket gigi yang baru diekstraksi, menyerupai antrum yang berpindah tempat$ >igi(geligi terasa goyang dan sakit karena terjadi kerusakan tulang, sehingga menyerupai penyakit periodontal$ Pulpa gigi mengalami nekrosis sebagai akibat kacaunya suplai darah$ Dengan demikian, abses akut pada gigi dapat merupakan tanda pertama terjadinya keganasan$ Tumor yang menggerus dinding posterior dapat menyebakan kerusakan pada nervus alveolaris superior posterior, sehingga menyebabkan anestesi pada gigi dan gingi+a di regio maksila$ Perluasan yang terjadi pada fossa temporalis dapat melibatkan ganglion sphenopalatine dan mengakibatkan anestesi atau parestesi pada palatum$ Sebaliknya, nervus maksilaris dapat mengalami kerusakan, sehingga berlanjut dengan anestesi pada bibir dan wajah bagian atas$ !ila muskulus pterigoid medialis terlibat, akan menimbulkan trismus$

3tap antrum sangat tipis dan mudah mengalami erosi$ Perluasan ke daerah tersebut dapat melibatkan nervus infra#orbital sehingga menyebabkan anestesi fasial, perubahan le+el pupil mata terdorong ke atas#, proptosis kelopak mata menurun# dan diplopia penglihatan kembar1double vision#$ 3ir mata dapat menetes ke wajah epiphora# akibat sumbatan duktus nasolakrimalis$ Tumor dapat meluas ke rongga hidung sehingga menyebabkan obstruksi sebagian dan keluarnya ingus$

&e'ala dan tanda

Terjadi pada saat proses penyakit sudah lanjut$ Tergantung pada arah penyebaran lesi lihat di atas#$ Dapat menyerupai penyakit lain yang berasal dari gigi maupun yang bukan$

Tes diagnostik
Pemeriksaan kelenjar limfe lihat juga halaman ,; dan ,B#$ Drainase dari antrum maksila adalah ke dalam nodus submandibula dan ser+ikal dalam bagian atas$ 5imfadenopati dapat menunjukkan terjadinya metastasis$ *amun demikian, nodus intermedia retrofaringeal tidak dapat dipalpasi, sehingga metastasis dapat luput dari pantauan$ Transiluminasi : lesi tahap awal tidak akan terdeteksi$ Dirujuk ke spesialis untuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut$ Pemeriksaan tersebut termasuk sinuscopy, radiografi gambaran occipitomentalis tidak akan dapat menunjukkan erosi awal#, tomografi dan biopsi$

Sindroma Trotter
Tumor nasofaringeal menyebabkan rasa sakit pada rahang bawah, lidah, sisi kepala, dan kerusakan telinga tengah tuli#$ Dapat terjadi pada .<R tumor nasofaringeal$ Rasa sakit yang masih ada dan belum ditentukan diagnosisnya, perlu dirujuk untuk menyingkirkan kondisi patologi yang melatarbelakangi lesi tersebut$ -coustic neuroma tumor pada nervus cranialis kedelapan# sangat mirip dengan penyebab facial pain lainnya$ Sayang sekali, untuk keperluan deteksi, rasa sakit jarang merupakan gejala yang dapat ditemukan pada kanker mulut tahap awal$

0. 3elenjar sali7a lihat !ab F, ,- dan ,.# 2. Mukosa mulut: her!es Doster dan geni/ulate herpes

lihat halaman ,<. : ,<"# :. Rahang/otot !engun ahan

Gangguan sendi tem!oromandibula termasuk:

Temporomandibular 'oint pain-dysfun"tion syndrome +steoarthritis Rheumatoid arthritis

Trauma 8elainan perkembangan 3nkilosis Cnfeksi *eoplasia Temporomandibular joint pain,dysfun/tion syndrome %-'S& %fa/ial arthromyalgia& Penyakit ini adalah yang umumnya diderita untuk sendi temporomandibula$ 3ntara pria dan wanita sama frekuensinya, tetapi pasien wanita lebih banyak lima kali lipat# yang mencari pengobatan$ !iasanya ditemukan pada pasien berusia ," : ;< tahun$

&e'ala
Rasa sakit tumpul di dalam sendi temporomandibula, bersifat unilateral atau bilateral, dan1atau otot di sekitarnya, kadang saat bangun tidur, makan atau berbicara$ !ila bersifat bilateral, salah satu sisi biasanya paling sakit$ 8adang T70 dapat terkunci dalam keadaan terbuka maupun tertutup$ Suara T70, seperti bunyi keletuk clicking#, kerkah crunching# dan berciut grating# sudah sering digambarkan$ 0uga telah dilaporkan sakit kepala, sakit daerah wajah serta leher dan sekitarnya$ Sakit kepala yang biasanya berlokasi di daerah temporal saat bangun tidur, dapat berlanjut di siang hari$ Rasa sakit tersebut biasanya tumpul$ Tidak seperti migrain, tidak ada gambaran lain yang terkait seperti fotofobia atau nausea$ Rasa sakit merupakan siklus dan biasanya mereda, tetapi bisa terjadi kembali$ !ila ditanya, pasienakan menyebutkan rasa sakit tersebut baru diderita, atau mengalami eksaserbasi karena stres psikologis$

Tanda
!unyi keletuk pada sendi dapat terjadi$ !unyi tersebut disebabkan oleh suara yang

timbul akibat discus articularis yang salah letak dari kepala kondilus kemudian meluncur ke posisi yang benar$ *amun, bunyi keletuk pada sendi umumnya ditemukan pada pasien tanpa PDS$ Rasa sakit dapat meningkat bila dilakukan palpasi pada T70 dan otot pengunyahan lihat !ab .#$ %tot pengunyahan dapat mengalami hipertrofi akibat parafungsi seperti bruksisme malam#$ Pergerakan mandibula terbatas dan dapat terjadi de+iasi saat membuka atau menutup mulut$ 8ebiasaan dalam mulut seperti parafungsi, dapat diidentifikasi pada sekitar "<R pasien$ !ruksisme dapat menyebabkan cekungan pada tepi lateral lidah, tapak gigi pada mukosa pipi, aus pada permukaan oklusal gigi, pembentukan facet pada mahkota gigi, tambalan yang terkikis, fraktur, dentin terbuka dan sensiti+itas$ $cclusal disharmony tidak lagi merupakan faktor penyebab utama pada PDS$ *amun, gangguan permukaan oklusal dapat menjadi faktor yang memperparah pada etiologi bruksisme$

Pertimbangan psikologis
/anya sebagian kecil orang yang mengalami PDS memiliki gangguan mental, tetapi rasa sakit kronis dapat berpengaruh secara psikologis$ Rasa khawatir, depresi dan gangguan somatoform termasuk hipokondria# ikut berpengaruh dan sekaligus menyertai# PDS$ Pre+alensi depresi pada PDS adalah lima kali lebih besar daripada populasi umum$

Tes diagnostik
Pemeriksaan klinis dan radiografi biasanya tidak menunjukkan adanya patologi pada sendi$ %leh karena perubahan gambaran radiografi sendi hanya timbul bersamaan dengan penyakit degeneratif, maka diagnosis PDS adalah dengan menyingkirkan penyakit organik$ Sakit kepala terlokalisir atau suara sendi tanpa rasa sakit bukan merupakan diagnosis PDS$

)ata kun"i
5ebih banyak pasien wanita Rasa sakit berdenyut unilateral atau bilateral, dikaitkan dengan T70 dan1atau otot sekitarnya !ruksisme Stres psikologis Tidak ada patologi T70

Pera*atan
%leh karena sebagian besar kasus bersifat self#limiting, maka perawatan yang diberikan

bersifat konser+atif dan re+ersibel$ !erikan penyuluhan tentang masalah yang diderita pasien, dengan penekanan pada frekuensi dan sifat self#limitingnya$ Diet makanan lunak, tidak makan permen karet$ Penggunaan benda hangat dan lembab atau ultrasound untuk otot yang sakit dan fisioterapi dapat meredakan rasa sakit$ 3nalgesik$ 3nsiolitik, misalnya diaEepam muscle relaxant dan ansiolitik# " mg , jam sebelum tidur, kemudian - mg dua kali sehari, hingga ,< hari maksimum$ 3ntidepresan$ $cclusal splints +ariasi#$ Penyesuaian bidang oklusal gigi asli dengan cara pengasahan selektif bersifat irre+ersibel$ %leh karena itu tidak dianjurkan$
!steoarthritis

0arang 8repitasi kerkah dan berciut# adalah suara sendi@ krepitus menunjukkan adanya penyakit sendi yang bersifat degeneratif$ Dapat disertai rasa sakit pre(aurikular, tetapi tidak melibatkan otot pengunyahan$ Radiografi misalnya panoramik, transfaringeal, transkranial obliUue lateral, terbuka dan tertutup# akan menunjukkan penyakit sendi yang bersifat degeneratif$
Rheumatoid arthritis

8repitasi merupakan suara sendi$ T70 jarang menimbulkan gejala dan diagnosis penyakit di sendi yang lain biasanya sudah dibuat$
#rauma

9raktur kondilus atau arthritis akibat trauma$ Rasa sakit dan trismus karena arthritis akibat trauma akan mereda setelah satu minggu$ Trauma mikro dari parafungsi dapat berakibat pada gejala kronis$ Perubahan letak dapat terjadi akibat trauma, tetapi jarang terjadi$ Sangat jarang sekali terjadi adalah perubahan letak akibat menguap$
"elainan perkembangan

0arang Termasuk hiperplasia umumnya : mengarah pada deformitas fasial dan oklusal yang semakin meningkat#, hipoplasia, aplasia$ 3nkylosis jarang ditemukan di negara berkembang# Timbul setelah terjadi trauma, infeksi atau kondisi peradangan lainnya$

Cnfeksi jarang ditemukan di negara berkembang# Terjadi setelah trauma yang menembus sendi atau menyebar dari telinga tengah ke struktur lainnya$ *eoplasia jarang# %steoma, chondroma3 chondrosarcoma, karsinoma sekunder$

B. Telinga
+titis media (!eradangan telinga bagian tengah+ Pasien mengeluh pada dokter gigi akan rasa sakit di regio sendi temporomandibula$ 0arang sekali, infeksi menyebar untuk menimbulkan arthritis infeksi pada sendi temporomandibula$ Dapat melibatkan nervus facialis cranial ketujuh# yang berlanjut ke paralisis fasial yang bersifat unilateral$ Sekitar "<R abses serebral merupakan akibat perluasan infeksi dari telinga tengah$

>. Mata
.lau/oma Terjadi akibat peningkatan cepat tekanan intraokular$

&e'ala
Rasa sakit pada orbital yang bersifat persisten, parah, unilateral, terpusat di atas mata, tetapi dapat menyebar ke sisi wajah di seberangnya$ Dapat terjadi +omitus dan hilangnya penglihatan$

Tanda
7ata teraba keras seperti batu, akibat peningkatan tekanan intraokular$ Pupil mata terlihat samar, kehijauan, lonjong dan dilatasi$ 8ornea terlihat berkabut$

Pera*atan
Dirujuk langsung ke ahli ophthalmologi$

C. Psikogenik
Rasa sakit 8asial ati!ia Sebagian pasien yang mengeluh ada rasa sakit fasial akan menderita rasa sakit fasial atipia$ *amun, diagnosisnya belum dapat ditentukan sampai semua kemungkinan yang lain telah disingkirkan$ %leh karena tidak ada lesi oganik yang ditemukan pada rasa sakit fasial atipia, maka ada keinginan untuk menyimpulkan bahwa &semua itu hanya ada dalam pikiran'$ *amun, rasa sakit yang berhubungan dengan rasa sakit psikogenik tetap sama dengan peradangan pulpa yang dialami pasien$ !ila tidak dirawat, pasien akan mencoba untuk bunuh diri$ Perlu diingat bahwa rasa sakit psikogenik tidak berarti bebas dari karies ataupun karsinoma$ 7/$ Riwayat depresi atau rasa khawatir$ D/$ Pasien kemungkinan sudah berkunjung ke beberapa dokter gigi, dokter umum, spesialis tetapi tidak berhasil mengurangi rasa sakit$ Pasien mungkin juga sudah mengalami berbagai ekstraksi dalam usaha mengurangi rasa sakit$ Sebagian besar B<R# wanita terkena, biasanya orang dewasa$

&e'ala
Rasa sakit digambarkan sebagai samar, terus(menerus, tumpul, ada sepanjang hari setiap hari, tidak dapat dilokalisir, maksila sering terkena$ Rasa sakit berawal dari unilateral, tetapi menyebar menyeberangi garis tengah tidak seperti facial pain lainnya# Sifat rasa sakit yang terus(menerus, hingga tahunan, tidak ada pemicu ataupun faktor pereda serta ketidaksamaan dengan gambaran klinis tidak ada kondisi patologi yang terlihat# merupakan ciri khas$ 4alaupun rasa sakit digambarkan sebagai tidak tertahankan, waktu tidur tidak terganggu$ Rasa sakit tidak selalu sama dengan batasan anatomi ataupun distribusi saraf$ Sehingga, rasa sakit dapat menyeberangi garis tengah wajah, atau bersifat bilateral, atau melibatkan dua atau lebih daerah saraf sensorik$ Deskripsi rasa sakit kadang begitu luar biasa, seperti semut yang menyerbu daerah wajah$ Pasien dapat dating denganmasalah yang dicatat lengkap dengan hari dan tanggakl

Tanda
Tidak dapat ditemukan faktor penyebabnya$

 .ervus cranialis masih utuh$ Seringkali, ditemukan +ariasi atau inkonsistensi pada respon untuk tes +italitas

)ata kun"i
Terutama pada wanita dewasa Terus(menerus hitungan bulan atau tahun#, rasa sakit tak pernah berubah$ Distribusinya non(anatomis Deskripsinya luar biasa Tidak ada tanda 4aktu tidur tidak terganggu

Pera*atan
Dirujuk ke klinik yang sesuai misalnya klinik rasa sakit, psikiatri#$ Pasien harus diberi pilihan1diberi kesempatan untuk diperiksa oleh seorang ahli psikiatri, karena perawatan bersifat psikiatri misalnya psikoterapi, ansiolitik, anti(depresan#$ 5ebih jauh lagi, perawatan itu diperlukan karena pasien yang depresi dan dalam kondisi rasa sakit bersambung, dapat memutuskan untuk bunuh diri$ 5dontalgia ati!ia Rasa sakit fasial atipia dimana pasien dapat menunjukkan gigi penyebabnya

&e'ala
Htiologi dan gejalanya sama dengan rasa sakit fasial atipia, tetapi pasien menghubungkan rasa sakit tersebut dengan gigi$ !anyak perawatan gigi yang kemungkinan pernah dicoba oleh berbagai dokter gigi yang berbeda, termasuk ekstraksi berseri, tanpa ada perbaikan rasa sakit$ Setelah ekstirpasi pulpa, atau ekstraksi gigi yang dicurigai, rasa sakit pindah ke tempat lain, tetapi masih dekat misalnya ke gigi sebelahnya#$

Tanda
Tidak ada@ dengan menyingkirkan kemungkinan lain akan diperoleh diagnosis$

Pera*atan
/entikan perawatan gigi dan rujuk ke klinik yang sesuai lihat atas#$ Sindroma mulut terbakar (lidah terbakar% gloso!irosis% glosodinia% stomatodinia+ Sebagian besar pasien adalah wanita P:5 = B:,#, berusia "< tahun atau lebih$ Htiologi termasuk faktor psikologis seperti ansietas kekhawatiran#, cancerphobia, hipokondria, depresi$

&e'ala
Rasa sakit terbakar, berat, terus(menerus, seringkali bersifat bilateral dan tetap ada hingga beberapa bulan atau beberapa tahun$ Rasa sakit berkurang bila makan$ 5idah sering terlibat, tetapi membran mukosa dapat terkena$ 4alaupun rasa sakit terus(menerus dan berat, waktu tidur tidak terganggu$

Tanda
Tidak ada kelainan membran mukosa yang dapat dilihat di daerah yang terlibat$ (es diagnostik !untuk menyingkirkan penyakit organic" dapat meliputi, /ematologi 9ungsi tiroid$ Periksa gigi tiruan$ Tes aliran sali+a$ Periksa parafungsi$ 5akukan s4ab/smear1kumur untuk memeriksa infeksi kandida lihat halaman ,"G#$ 0ntuk faktor psikologis, Cancerphobia : 7inta pasien untuk mengukur rasa takut mereka akan kanker dalam skala < sampai ,<$ 3ngka < menunjukkan tidak ada rasa takut sama sekali, angka ,< menunjukkan perhatian yang besar$ Pemeriksaan diri secara teratur untuk rongga mulut dengan cara obser+asi melalui kaca mulut dapat menunjukkan adanya cancerphobia$ Pasien mungkin memiliki teman atau saudara yang telah mendapat diagnosis: kanker$

Pera*atan
!ila semua faktor lain sudah disingkirkan, pasien dirujuk ke psikiater untuk perawatan yang lebih rinci$ 3ntidepresan dan terapi kepribadian kognitif dapat membantu$

Diagnosis banding untuk mulut terbakar

Psikogenik Sindroma mulut terbakar 8eadaan defisiensi Aitamin ! Tat besi 3sam folat

Cnfeksi 8andidiasis 5ain(lain >igi tiruan yang tidak nyaman 7ulut kering 3lergi Diabetes mellitus Ba9aan lanjutan >ray, R$0$7$, Da+ies, S$0$ dan Puayle, 3$3$ ,GG"# (emporomandibular +isorders, Clinical -pproach$ 5ondon: !ritish Dental 3ssociation$ Scully, )$, 9lint, S$R$ dan Porter, S$R$ ,GG2# $ral +iseases, -n illustrated guide to diagnosis and management of diseases of the oral mucosa3 gingivae3 teeth3 salivary glands3 bones and joints, -nd edn$ 5ondon: 7artin DunitE$

Bab B. Trauma

Ringkasan

-endahuluan ;uka akibat trauma !ada: ,$ >igi, ligamen periodontal dan tulang al+eolar -$ 7andibula fraktur, dislokasi# .$ 7aksila 5e 9ort C, CC, CCC# ;$ 'alar complex "$ 5uka pada jaringan lunak 2$ Permukaan gigi hilang1karena penggunaan abrasi, atrisi, erosi dan abfraksi#$ Trauma iatrogenik terjadi akibat perawatan, misalnya fistula oro(antral, fraktur mandibula, dislokasi mandibula#

Pendahuluan
6ntuk semua luka yang terjadi pada daerah wajah, gigi dan mukosa mulut, riwayat rinci dari lesi perlu untuk ditanyakan lihat !ab -#$ 3da kemungkinan seorang dokter gigi diminta memberikan laporan untuk kepentingan pengadilan, pengacara hukum atau keperluan asuransi$ >ambar dan foto yang diambil dari suatu kasus dapat menjelaskan riwayat lesi dan pemeriksaan klinis yang teliti$ *amun, pengumpulan riwayat lesi perlu ditunda dulu bila pada pasien diperlukan berbagai pertolongan pertama sebagaimana di bawah ini: $ir4ay jalur pernafasan# : Pastikan dan pertahankan ada ruang untuk pernafasan pasien, misalnya singkirkan semua benda asing yang menghambat dari rongga mulut pasien, masukkan slang udara$ !leeding perdarahan# : /entikan perdarahan yang tejadi$ 7onsciousness kesadaran# : Pastikan pasien selalu dalam keadaan sadar$ *$!$ Dalam semua kasus trauma dimana ada kemungkinan terjadi luka di seluruh tubuh pasien, panggil ambulans untuk membawa pasien ke !agian >awat Darurat terdekat$ Selalu lakukan rujukan pasien untuk pemeriksaan medis bila tidak dijumpai kelainan pada rongga mulutnya$

Riwa at
!eberapa pertanyaan di bawah ini harus ditanyakan kepada pasien atau orang dewasa yang menyertainya bila pasien terlalu muda atau sedang dalam keadaan stres: 8apan luka tersebut terjadi?

Prognosis untuk suatu gigi yang lepas sangat tergantung pada waktu terjadinya gigi tersebut terlepas dari dalam mulut dan bagaimana gigi tersebut disimpan selama waktu tersebut lihat halaman ,-G#$ !agaimana terjadinya luka? 7isalnya pada penjambretan1penyerangan, kecelakaan lalu lintas, saat olahraga, kecelakaan saat bekerja di industri tertentu, dimana penjelasan tersebut akan dibutuhkan untuk keperluan proses pengadilan$ 3pakah anda kehilangan kesadaran pada saat itu? !ila ya, pasien perlu dikirim ke rumah sakit untuk pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan lainnya, misalnya x#ray bagian kepala dan obser+asi selama satu malam$ 3pakah sudah1akan memanggil polisi? 6ntuk proses pengadilan yang kemungkinan diperlukan#$ 3pakah letak gigitan anda berubah? 7isalnya untuk fraktur mandibula1maksila, gigi berpindah tempat, dislokasi mandibula$ Dapatkah anda membuka mulut lebar(lebar? 7isalnya untuk trismus yang disertai fraktur pada mandibula1kondilus1arcus :ygomaticus$ Dapatkah anda menutup mulut? Pada fraktur kondilus bilateral dan 5e 9ort akan terjadi openbite anterior$ 3pakah ada daerah pada tubuh anda yang kehilangan rasa1baal? Dapat terjadi pada bibir bawah dengan fraktur mandibula akibat trauma pada nervus alveolaris inferior, pada pipi dengan fraktur Eygomatik akibat trauma terhadap nervus infra#orbital$ 3pakah anda merasakan penglihatan ganda double vision#? Terjadi pada fraktur malar1maksila1dasar orbital$ 3pakah ada gigi yang hilang? Semua gigi harus dihitung kembali$ 5akukan pemeriksaan radiografi untuk melihat adanya benda asing di bibir dan wajah, paru(paru dan traktus gastrointestinalis$

1. Gigi% ligamen !eriodontal dan tulang al7eolar

6ntuk pemeriksaan lihat juga !ab .$ 1raktur email

&e'ala
Dapat tanpa gejala asimptomatik#$ >igi tajam menembus jaringan lunak mulut$ Rasa sakit waktu menggigit$

Tanda
/ilangnya email$ 8eretakan tipis pada email$

Tes diagnostik Radiologi

>ambaran periapikal untuk menyingkirkan kemungkinan fraktur akar atau perpindahan letak gigi#$ >ambaran jaringan lunak, misalnya bibir, diperlukan bila ada struktur gigi yang hilang dan tidak diketahui ada di mana$ Transiluminasi: 5ebih ideal bila disertai dengan kaca pembesar untuk melihat keretakan email$ *$!$ 6ntuk cusp yang retak lihat halaman BF(F<$ 4mail dan dentin

&e'ala
>igi tajam Peka terhadap perubahan suhu$ Rasa sakit bila menggigit$

Tes diagnostik
Sama dengan fraktur pada email$ *$!$ Tes +italitas yang dilakukan pada saat ini tidak dapat diandalkan karena terjadi guncangan pada pulpa$

Pilihan pera*atan
>igi yang halus dan tajam$

 Tambal dengan resin komposit atau lakukan etching dan rebonding pada gigi yang patah$ Tindakan yang kedua lebih dipilih kalau memang fragmen gigi yang patah masih ada$ Catatan penting: >igi yang mengalami trauma harus dipantau secara teratur untuk meyakinkan bahwa +italitasnya tidak hilang$ Semua gigi yang terlibat, termasuk yang bebas gejala harus dites kembali dalam 2 minggu hingga - bulan setelah trauma, dengan menggunakan tes thermal dan elektrik untuk pulpa$ Pemeriksaan radiografi diulang kembali setelah . bulan untuk meyakinkan bahwa tidak terjadi perubahan pada daerah periapikal$ /ilangnya +italitas gigi dapat terlihat dari perubahan warna gigi yang terjadi, akibat perdarahan pulpa yang masuk ke dalam tubuli dentin atau rasa sakit pada gigi yang semula bebas dari gejala$ 1raktur ang melibatkan !ul!a

&e'ala
Rasa sakit dan sensiti+itas$ Seringkali menjadi parah bila ada perubahan suhu atau saat menggigit$

Tanda
!anyak gigi yang hilang dan pulpa terbuka$

Tes diagnostik
Radiologi >ambaran periapikal$ >ambaran oklusal: berguna untuk memeriksa beberapa gigi yang mengalami trauma di bagian anterior$ Pilihan pera4atan termasuk, 7elapisi daerah yang terbuka pinpoint# dengan kalsium hidroksida dan menambalnya dengan resin komposit atau menempelkan kembali rebond# fragmen gigi yang patah$ Pulpotomi untuk gigi yang daerah apikalnya masih terbuka$ Pulpektomi dan perawatan saluran akar$ Hkstraksi untuk gigi yang tidak dapat ditambal lagi$ 1raktur akar 8elainannya dapat ditemukan pada sepertiga apikal, tengah, atau korona gigi$

&e'ala
Rasa sakit dan gigi terasa longgar$

Tanda
Rasa sakit bila dilakukan palpasi dan derajat kegoyangan gigi meningkat$

Tes diagnostik
>ambaran radiografi periapikal dapat menentukan diagnosis tetapnya$ 9ilm untuk radiografi dilihat dalam keadaan kering setelah diproses# agar dapat menentukan diagnosis fraktur akar dengan tepat$

Pilihan pera*atan
6ntuk fraktur sepertiga apikal dilakukan splinting gigi selama - : . bulan$ 6ntuk fraktur sepertiga tengah dilakukan splinting gigi selama - : . bulan, tetapi prognosisnya kurang baik$ 6ntuk fraktur sepertiga korona dilakukan ekstraksi atau ekstrusi gigi melalui perawatan ortodonti$ Prognosisnya sangat buruk bila fraktur terjadi dekat dengan sulkus gingi+a$ Sebagaimana penjelasan di atas, gigi harus selalu dipantau +italitasnya, bila non +ital dilakukan perawatan saluran akar$ Selain fraktur yang terjadi pada korona dan akar gigi, gigi juga dapat berpindah tempat saat terjadi trauma, sehingga kerusakan terjadi pada ligamen periodontal dan tulang al+eolar di sekitarnya$
efinisi

)egun"angan
Trauma yang terjadi pada pulpa dan ligamen periodontal$ >igi tidak pindah tempat ataupun longgar$

Subluksasi
>igi longgar tetapi tidak berpindah tempat$ Tidak ditemukan luka pada tulang al+eolar dalam soket$

,erpindah tempat
>igi berubah letaknya karena terjadi kerusakan terhadap tulang al+eolar$

$ ulsi
>igi secara utuh lepas dari soket$

&e'ala
Rasa sakit$ >igi longgar$ >igi hilang$ Perubahan letak gigit disertai subluksasi dan perpindahan letak gigi$

Tes diagnostik
Radiologi >ambaran periapikal dan oklusal di introral$ *$!$ !ila melakukan perawatan untuk gigi a+ulsi: Cdealnya gigi yang lepas dicuci dengan air dan segera dikembalikan ke dalam soket$ !ila tidak memungkinkan, gigi disimpan dalam susu cair atau diletakkan pada sulkus bukalis pasien asalkan pasien tetap sadar dan cukup dewasa untuk tidak menelan gigi tersebutK 5akukan reposisi dan splinting selama ,< hari$ Perawatan saluran akar dilakukan untuk gigi a+ulsi yang apeksnya sudah menutup dan sudah berlangsung lebih dari ,< hari$ Subluksasi dan perpindahan gigi seringkali memerlukan juga perawatan saluran akar$ Pemeriksaan lanjutan jangka panjang juga diperlukan untuk memeriksa adanya resorpsi akar gigi, ankilosis atau penyempitan saluran akar akibat terbentuknya dentin sekunder$ Pemberian antibiotika dilakukan untuk gigi a+ulsi dan subluksasi, serta trauma pada jaringan lunak mulut$ Status tetanus pasien juga perlu diketahui dan dosis tambahan toMoid diberikan bila memang diperlukan$

&igi sulung
>igi sulung yang mengalami a+ulsi tidak diletakkan kembali ke dalam soket, karena dapat terinfeksi sehingga merusak gigi tetap penggantinya atau longgar atau dapat terhirup$ 8emungkinan diperlukan space maintainer dengan menggunakan bracket dan kawat ortodontik, tergantung pada usia anak dan gigi yang terlibat$ >igi sulung yang sangat goyang sebaiknya dicabut saja$ >igi yang mengalami intrusi juga dapat menyebabkan kerusakan pada gigi tetap penggantinya$ >igi seperti ini dapat dicabut atau dibiarkan erupsi sendiri$

2. Mandibula (8raktur dan dislokasi+

8raktur mandibula !Gambar B@>"

Etiologi Trauma 9raktur patologis akibat ekspansi kista lihat !ab G#, neoplasma primer atau sekunder# dan infeksi, misalnya osteomielitis, yang melemahkan mandibula sehingga trauma kecil sekalipun, seperti makan, dapat menyebabkan fraktur rahang$ >ambar B$, 5okasi fraktur mandibula$

Gejala Rasa sakit$ 8eterbatasan pergerakan$ Perdarahan dari intraoral atau dari telinga terjadi pada fraktur kondilus, akibat laserasi pada kulit di sekitar meatus acusticus externus#$ Perubahan letak gigit$ 7ati rasa pada bibir bawah akibat trauma pada ner+us al+eolaris inferior$ Pembengkakan

Tanda 6dema wajah dan ekimosis luka memar#$ Trismus dan keterbatasan pergerakan$ Deformitas kontur mandibula$ Pembentukan step yang diketahui melalui palpasi akibat deformitas pada mandibula$ Palpasi yang dilakukan pada bagian posterior dan garis bawah mandibula akan menunjukkan adanya step pada kontur tulang rahang yang biasanya mulus bila normal#$ 8egoyangan abnormal pada tulang dan krepitus$ 3re!itus adalah suara berderit yang terdengar pada pergerakan tulang di daerah fraktur$ 6ntuk melakukan tes pada krepitus, letakkan kedua jari telunjuk dari masing(masing tangan pada gigi atau tulang pada kedua sisi fraktur, dan ibu jari pada batas tepi bawah mandibula$ Pergerakan ringan pada ujung tulang akan menyebabkan terjadinya suara berderit tadi$ Terasa lunak saat dilakukan palpasi$ 8ekacauan pada susunan oklusal$ Di intraoral dapat dijumpai perdarahan dan1atau ekimosis$ Ditemukan pergerakan abnormal gigi yang bersebelahan dengan regio fraktur$ 6ntuk menghilangkan semua tanda tersebut, perlu dilakukan pemeriksaan menyeluruh dan sistematis lihat juga !ab .#$ Pemeriksaan ekstraoral dimulai dari kondilus dengan melihat adanya pelunakan saat dilakukan palpasi$ Catatan: !andingkan kedua sisi$ 8ondilus yang fraktur tidak akan

bergerak saat pasien membuka mulutnya$ 8emudian lakukan palpasi pada tepi posterior ramus ascendens dan tepi bawah mandibula hingga ke garis tengah untuk memeriksa kegoyangan abnormal pada rahang, krepitus dan step akibat deformitas rahang$ Pemeriksaan intraoral dapat menunjukkan pembengkakan, ekimosis dan kegoyangan abnormal pada tulang rahang$ %klusi juga perlu diperiksa untuk melihat kemungkinan terjadinya kekacauan susunan oklusi, termasuk openbite$ >igi perlu diperiksa apakah goyang, fraktur? !ila yang terjadi fraktur al+eolar, maka ada beberapa gigi yang bergerak bersama(sama$ *$!$ !ila pasien yang mengalami trauma mandibula, terutama bila terjadi benturan langsung pada dagu, maka kemungkinan akan mendapatkan fraktur gigi multipel lihat !ab ", halaman BF(F<#$ !enturan langsung pada dagu juga akan menyebabkan fraktur kondilus bilateral dan midline !symphyseal#$ 0enis fraktur seperti ini disebut juga 8the guardsmans fracture93 ditemukan pada tentara yang tiba(tiba pingsan dalam parade saat berdiri tegak$

Tes diagnostik Radiologi >ambar yang diambil dari dua pandangan dengan sudut G<o terhadap masing(masing dapat menunjukkan lokasi fraktur$ Hkstraoral Radiografi panoral atau lateral obli5ue vie4 kanan dan kiri dapat digunakan untuk fraktur korpus dan kondilus mandibula$ Postero#anterior vie4 dapat digunakan untuk menunjukkan derajat perubahan letak fraktur korpus mandibula$ %everse (o4nes vie4 dapat digunakan untuk fraktur kondilus$ Cntraoral 9oto periapikal dan lo4er occlusal digunakan untuk mendapatkan gambaran kerusakan gigi dan tulang al+eolar$ )o4er occlusal vie4 juga sangat membantu dalam menunjukkan perubahan letak pada fraktur midline mandibula$ #islokasi Definisi: perubahan letak kondilus dari posisi normalnya di glenoid fossa$ 8ondilus tetap berada di anterior eminencia articularis karena adanya spasme otot$

(tiologi
Trauma iatrogenik setelah ekstraksi gigi di bawah anestesi umum#$

 7enguap atau membuka mulut lebar(lebar$ 8adang ditemukan pada pasien yang menggunakan obat(obatan dengan efek ekstrapiramidal, misalnya phenotia:ine$ Terjadi secara spontan pada pasien dengan riwayat dislokasi rekuren kronik, akibat ligament kapsula yang sudah kendur atau eminencia articularis yang datar$

&e'ala
Rasa sakit Tidak dapat menutup mulut$

Tanda
7ulut terbuka lebar dan dalam posisi terkunci$ Rasa sakit bila dilakukan palpasi pada otot pengunyahan dan kondilus$ !ila dilakukan palpasi teraba kondilus berada di anterior eminencia articularis$ Sali+a berkumpul dan menetes karena tidak dapat melakukan fungsi penelanan$

Tes diagnostik
Radiologi Dengan panoral atau lateral obli5ue vie4 dapat ditentukan posisi kondilus di anterior eminencia articularis$

Pera*atan
Dislokasi mandibula dapat direduksi dengan cara berdiri di belakang pasien, letakkan ibujari di gigi posterior rahang bawah dan tekan ke bawah dan ke belakang untuk membebaskan kondilus sebelum memutar bagian anterior mandibula ke atas$ Cbujari harus dilindungi dengan gau:e supaya tidak tergigitK Pada kasus di mana ditemukan spasme yang parah pada otot, dapat diberikan anestesi lokal, sedasi atau anestesi umum agar reduksi tersebut efektif$ Setelah reduksi, pasien dianjurkan agar tidak membuka mulutnya lebar(lebar dan menahan mulutnya dengan tangan saat menguap untuk membatasi pembukaan mulut saat menguap$

,. Maksila (se!ertiga tengah wajah+ ;e 1ort 6% 66 dan 666

)lasifikasi (lihat Gambar ,-.)
5e 9ort C, fraktur >uWrin#: adalah fraktur lo4#level yang meluas di atas maksila di antara dasar sinus maksilaris dan dasar orbita$ 5e 9ort CC: fraktur pyramidal yang melibatkan sepertiga tengah wajah$

5e 9ort CCC: fraktur high#level yang menyebabkan pemisahan tulang wajah dari neurokranium$ !iasanya terjadi bersamaan dengan fraktur 5e 9ort C dan 5e 9ort CC$ >ambar B$- 8lasifikasi 5e 9ort untuk fraktur sepertiga tengah tulang wajah$

&e'ala
Rasa sakit$ Pembengkakan wajah$ Perubahan letak gigit$ Penglihatan ganda double vision# akibat otot mata yang terjebak$ 7ati rasa pada pipi dan bibir atas, akibat trauma terhadap ner+us infraorbita$

Tanda
6dema dan ekimosis$ Hkimosis sirkumorbita bilateral$ Perdarahan subkonjungti+a$ 4ajah memanjang$ Deformitas tulang wajah berbentuk cekung akibat perubahan letak maksila ke arah posterior$ 7aloklusi disertai openbite anterior$ 3nestesia pada regio distribusi ner+us infraorbita$ Diplopia double vision# saat memandang ke atas$ >aris interpupil garis bayangan yang dibentuk di antara kedua pupil mata# terlihat bersudut dan tidak lagi terletak horisontal akibat fraktur dasar orbita$ Dengan kerusakan yang terjadi pada hidung dan ligamen canthal media, maka timbul traumatic telecanthus kedua mata semakin terpisah lebar#$ Darah dan cairan serebrospinal cairan jernih# keluar dari hidung )S9 rhinorrhoea#$

Tes diagnostik
Radiologi dirujuk untuk dilakukan# %ccipito(mental +iew ,< derajat dan .< derajat#$ Submento(+erteM +iew$ 5ateral skull$ Postero(anterior jaw +iew$ *asal bone +iew$ Pemeriksaan 8raktur se!ertiga tengah (maksila+ 5akukan palpasi pada sutura: tepi infra(orbita dan fronto(Eygomatic untuk memeriksa

adanya step akibat deformitas$ 5etakkan jari dari satu tangan di palatum, sementara ibujari dan jari telunjuk dari tangan yang lain berada di bawah nares pada bibir atas, untuk memeriksa pergerakan pada fraktur 5e 9ort C$ 5etakkan jari di palatum, kemudian ibujari dan jari telunjuk dari tangan yang lain di atas tulang hidung dan tepi infra(orbita untuk memeriksa pergerakan fraktur 5e 9ort CC$ 5etakkan jari dan ibujari pada sutura fronto(nasal dan tarik maksila$ Pergerakan yang terjadi pada seluruh muka akan terasa pada fraktur 5e 9ort CCC$

0. Malar %5ygomati/o,ma1illary& /omple1 >ambar B$.#

(tiologi
Tulang pipi adalah tulang yang paling menonjol pada wajah$ %leh karena itu tulang pipi sering mengalami fraktur bila ada trauma pada wajah, misalnya karena perkelahian, kecelakaan jalan raya dan kecelakaan saat berolahraga$

>ambar B$. 9raktur malar :ygomaticus#$ 9raktur dapat melibatkan hanya arcus saja atau seluruh :ygomatic complex, termasuk dasar orbita$ 9raktur pada dasar orbita yang tidak disertai luka lainnya pada malar complex disebut orbital 8blo4 out9 fracture$

&e'ala
Rasa sakit$ Pembengkakan dan ekimosis$ Tulang pipi menjadi datar$ Trismus akibat fraktur pada arcus yang berdampak pada processus coronoideus$ Penglihatan ganda$ 7ati rasa pada pipi dan bibir atas di regio sepanjang distribusi nervus infra#orbita dan alveolaris superior anterior$

Tanda
Tulang pipi yang berpindah tempat paling mudah dilihat dari belakang pasien dan melihat ke bawah untuk membandingkan sisi yang terkena trauma dan yang tidak$

 Perdarahan subkonjungti+a yang tidak berbatas di tepi posterior, yaitu bila pasien melihat ke arah media, konjungti+a terlihat merah karena perdarahan, dari bagian lateral iris mata hingga ke bagian luar sudut mata canthus#$ Darah tetap berwarna merah terang karena oksigen dapat melakukan difusi melalui kornea$ Hkimosis periorbita memar di sekitar mata#$ *tep yang terbentuk akibat deformitas dapat diraba dengan cara palpasi pada sutura tepi infra#orbita dan fronto:ygomatic, dengan membandingkan kedua sisi$ Pada pasien dengan udema periorbita dan ekimosis yang luas, pemeriksaan seperti itu sulit untuk dilakukan$ *amun, dengan tekanan yang ringan menggunakan jari pada tepi infra( orbita, cairan di dalamnya akan bergerak, sehingga step yang terbentuk akan teraba$ Perubahan rasa di sepanjang distribusi saraf sensorik dapat dlakukan dengan menyentuh perlahan kulit menggunakan probe tipis$ Dapat terjadi perdarahan hidung epistaxis# pada sisi yang terkena trauma$ Pergerakan penuh mata perlu dites untuk meyakinkan tidak ada otot rectus inferior yang terjebak sehingga terjadi keterbatasan saat melihat ke atas#, juga otot mata lainnya lihat juga !ab ;, halaman 2,#$ Periksa apakah garis interpupil masih horiEontal$ Pada fraktur yang melibatkan maksila dan malar complex, ketajaman penglihatan perlu dipantau sebelum dan sesudah operasi, oleh ahli ophthalmology, sebab perdarahan ke dalam orbita dapat menyebabkan spasme arteri retina, yang bila tidak dirawat akan menyebabkan kebutaan$ *$ !$ Pada semua kasus trauma yang melibatkan mandibula, maksila atau tulang malar, maka perlu dilakukan rujukan ke unit maksillofasial untuk pemeriksaan serta perawatan selanjutnya$

Tes diagnostik
Radiologi perlu dirujuk untuk dilakukan# $ccipito#mental vie4 ,< derajat dan .< derajat#$ *ubmento#vertex vie4 yang akan menunjukkan fraktur pada arcus :ygomaticus$ (omogram daerah orbita untuk menunjukkan 8blo4 out fracture8@

2. ;uka !ada jaringan lunak

5uka pada mukosa mulut dan kulit seringkali terjadi dalam kaitan dengan kerusakan pada tulang dan gigi$ 5uka pada mukosa mulut juga kemungkinan satu(satunya lesi yang dikeluhkan penderita$ Gejala Rasa sakit, perdarahan dan pembengkakan di daerah luka$ Diperlukan pemeriksaan yang teliti untuk menemukan lokasi perdarahan$ Semua luka harus dibersihkan dan diirigasi berulangkali untuk membuang benda asing$ 0aringan

yang mati perlu diangkat$ 5uka pada jaringan lunak yang terkontaminasi, termasuk gigitan binatang, memerlukan profilaksis antibiotika, dan status tetanus penderita perlu diketahui$ 8emungkinan diperlukan dosis tambahan untuk imunisasi setelah diketahui pasien tidak alergi terhadap tetanus toxoid$ 5akukan palpasi pada massa padat, misalnya pada bibir, terutama bila ada gigi atau bagian gigi yang hilang dan tidak dapat ditemukan keberadaannya$ Tes diagnostik Radiografi jaringan lunak dan x#ray thorax diperlukan bila gigi atau bagian dari gigi hilang$

:. Permukaan jaringan gigi hilang/!enggunaan gigi

Htiologinya dapat multifaktorial dan merupakan kombinasi dari berbagai penyebab di bawah ini: i. $brasi adalah hilangnya jaringan gigi yang bersifat patologis, karena penggunaan gigi, melibatkan jaringan gigi ataupun tambalan dan faktor lain di luar kontak gigi$ 3brasi disebabkan oleh friksi yang terjadi karena gigi bergesekan berulangkali$

(tiologi
Trauma karena sikat gigi$ /ilangnya jaringan gigi karena berulangkali bergesek dengan tangkai pipa atau instrumen musik$

&e'ala
Dapat dijumpai tanpa gejala atau peka terhadap rangsang panas akibat terbukanya dentin atau karena pulpitis kronis dengan eksaserbasi akut lihat halaman B2, F<(F;#$

Tanda
Resesi gingi+a pada sisi bukal dan dentin serta sementum akar yang terbuka $

ii. $trisi adalah hilangnya jaringan gigi atupun tambalan, yang disebabkan oleh pengunyahan atau kontak antara gigi dengan gigi di permukaan oklusal dan interproksimal$

(tiologi
Diet makanankasar$ !ruksisme atau kebiasaan parafungsional lainya$ Penggunaan berlebihan akibat gigi asli berhadapan dengan tambalan porselen dan resin komposit di rahang yang berlawanan$

&e'ala
Seperti di atas : bebas dari gejala atau peka bila terkena perubahan suhu yang ekstrim dentin terbuka, pulpitis kronis dengan eksaserbasi akut lihat halaman B2, F<(F;#$ Pada kasus lanjut dapat menyebabkan periodontitis apikalis akut dan nekrosis pulpa lihat !ab "#$

Tanda
/ilangnya jaringan gigi di permukaan oklusal dan insisal, cusp menjadi datar, tepi insisal terkikis dan titik kontak di antara gigi lebih datar$ iii. 9rosi adalah hilangnya jaringan gigi akibat proses1bahan kimiawi yang tidak melibatkan bakteri$ Penyebab yang sering ditemukan adalah yang disebabkan oleh asam, sehingga menyebabkan hilangnya matriks anorganik$

(tiologi
Diet makanan, misalnya minuman ringan yang mengandung asam dan karbon$ Tingkat konsumsi yang tinggi untuk juice buah terutama asam sitrat#$ Gastric reflux, misalnya hiatus hernia dan bulimia$

&e'ala
Seperti di atas: peka terhadap perubahan ekstrim pada suhu$ Dapat menyebabkan nekrosis pulpa$

Tanda
!agian jaringan gigi yang hilang adalah permukaan oklusal gigi posterior dan permukaan palatal1lingual gigi anterior$ Dentin terbuka, halus dan mengkilap$ Tambalan yang tidak terkena dampak erosi adalah: amalgam dan resin komposit$ i). $bfraksi%abfra/tion& adalah hilangnya jaringan gigi di regio ser+ikal yang tidak disebabkan oleh ketiga penyebab di atas$ >ejala dan tanda seperti abrasi juga ditemukan, tetapi tidak disertai 1 riwayat trauma karena sikat gigi$

(tiologi
Tekanan oklusal$ >aya peregangan dan penekanan yang berlebihan menyebabkan lekukan pada leher gigi$ 8eretakan email terjadi dengan hilangnya jaringan gigi$ Terjadi pada lansia atau pasien yang memiliki kebiasaan bruksisme$

Trauma iatrogenik
5uka akibat trauma dapat terjadi akibat komplikasi setelah tindakan bedah, yang meliputi: 9raktur mandibula yang terjadi akibat tekanan berlebihan yang diberikan dan pembelahan gigi ataupun pengambilan tulang yang tidak sempuna selama pencabutan gigi molar tiga$ 9raktur tuberositas dan fistula oro(antral saat mengambil gigi molar atas, yang berakibat pada lubang yang menghubungkan rongga mulut dengan antrum maksila$

&e'ala
Rasa sakit$ 6dara masuk ke dalam mulut saat bernafas melalui hidung$ )airan yang masuk melalui mulut akan berlanjut ke rongga hidung melalui lubang tersebut$

Tanda
Pembengkakan jaringan lunak lapisan antrum#, halus, dapat dilihat melalui soket$ 0aringan yang membengkak dapat didorong masuk ke dalam antrum$ >elembung udara dapat terlihat di regio ekstraksi saat pasien mengeluarkan nafas$

Tes diagnostik
Radiografi occipito#mental dapat menunjukkan level cairan di sinus maksilaris akibat perdarahan yang masuk ke dalam antrum, dan sinusitis, atau bayangan putih yang terjadi karena infeksi mukosa$ !ila pasien mencoba untuk bernafas melalui hidung sambil menutup lubang hidung, ada udara yang masuk melalui fistuila ke dalam rongga mulut$ >elembung udara dapat dilihat di daerah fistula$

Ba9aan lanjutan 3ndreasen, 0$%$ dan 3ndreasen, 9$7$ ,GG;# (extbook and Color -tlas of (raumatic <njuries to the (eeth, .rd edn$ )openhagen: 7unksgaard$ Dimitroulis, )$ dan 3+ery, !$S$ ,GG;# 'axillofacial <njuries C - *ynopsis of Basic Principles3 +iagnosis and 'anagement$ %Mford: 4right$

Bab >. 6n8eksi

Ringkasan
-endahuluan 1. Bakteri

8aries gigi %steomielitis akut dan kronis# 3ngina 5udwig Tuberkulosis lihat !ab ,<# Sifilis lihat !ab ,<# Difteri 3ktinomikosis Cnfeksi bakteri >ram negatif pada penderita immunocompromised Penyakit periodontal lihat !ab "# Periodontitis apikalis akut dan kronis lihat !ab "# -cute necroti:ing ulcerative gingivitis lihat !ab "# 3bses periodontal lateralis lihat !ab "# 5esi periodontal(endodontik lihat !ab "# Perikoronitis lihat !ab "# +ry socket lihat !ab "# Sinusitis lihat !ab 2# 2. =irus 'easles 'umps 5esi yang terkait dengan +irus Hpstein(!arr 6uman immunodeficiency virus !6<7" /erpes simpleks lihat !ab ,<# Coxsackie lihat !ab ,<# /erpes Eoster dan cacar air lihat !ab 2# Bells palsy lihat !ab 2# Cytomegalovirus !C'7" lihat !ab ,<# 6uman herpes virus D !667 D" lihat !ab ,<# ,. Eamur Candidiasis/candidosis lihat !ab ,<# -spergillosis lihat !ab ,<# 6istoplasmosis lihat !ab ,<# 'ucormycosis lihat !ab ,<# Cryptococcosis lihat !ab ,<# Blastomycosis lihat !ab ,<#

Pendahuluan
Sebagian besar tugas para pekerja bidang kesehatan gigi berhubungan dengan diagnosis, perawatan dan pencegahan infeksi terkait$ 8esemuanya dapat dikelompokkan ke dalam tiga bagian, yaitu: bakteri, +irus dan jamur$

1. Bakteri

Karies gigi 7erupakan kerusakan gigi yang bersifat progresif akibat gigi terpapar dengan lingkungan rongga mulut$ 7erupakan penyebab hilangnya gigi pada sebagian besar pasien usia muda$ 7erupakan suatu proses demineralisasi yang kompleks, disebabkan oleh penghancuran karbohidrat oleh mikroorganisme olahan$ 7enyebabkan kelainan pada sebagian besar populasi di negara industri$ Dengan semakin bertahannya gigi dalam rongga mulut, maka karies akar gigi menjadi suatu masalah yang cukup menonjol$ Sementum akar sangat rentan terhadap karies$ !ukan merupakan proses satu arah$ Remineralisasi terjadi terutama bila ada fluor$ +iagnosis karies lihat juga halaman -B# >igi dibersihkan, dikeringkan dan dperiksa menggunakan lampu yang cukup$ Setiap permukaan gigi diperiksa apakah ada perubahan warna$ Tepi tambalan diperiksa dengan teliti apakah ada keretakan ataupun kebocoran$ Pada tambalan yang retak, terutama bila melibatkan permukaan interproksimal, akan mudah dtemukan undercut, yang merupakan tempat berkembangnya karies rekuren yang luas$ Permukaan gigi yang sulit dibersihkan, seperti permukaan bukal gigi molar tiga rahang atas dan permukaan gigi lainnya yang seringkali tidak diperhatikan, misalnya permukaan lingual gigi molar bawah, perlu mendapatkan perhatian khusus$ Permukaan gigi yang paling rentan terhadap karies gigi adalah ceruk pit#, fisura dan permukaan interproksimal$ Sonde tidak ditekankan pada permukaan email karena akan menyebabkan terbentuknya ka+itas pada permukaan struktur gigi dan menimbulkan terjadinya karies$ Perhatikan juga beberapa pasien yang memiliki kerentanan tinggi terhadap karies gigi, seperti pasien yang menderita xerostomia akibat penggunaan obat, sindroma SjDgren, atau setelah mengalami radioterapi pada daerah leher dan kepala$ Gejala 8aries email tidak memiliki gejala, begitu juga karies dentin$ Suatu karies yang luas seringkali menimbulkan keluhan pasien saat makan makanan dengan rasa manis$ 8erusakan lebih lanjut pada jaringan gigi akan menimbulkan peradangan pulpa$ !ila tidak dirawat akan menyebabkan pulpitis seperti yang telah dijelaskan pada halaman F<$ Tanda !ercak putih pada email yang menunjukkan terjadinya hipokalsifikasi$ !ila berlanjut akan menyebabkan perubahan warna menjadi keabuan1kehitaman$ 8aries akar menyebabkan perubahan warna coklat muda atau coklat tua pada sementum

dan dentin akar gigi$ 8aries aktif pada dentin berstruktur lunak$ Terjadi lubang pada gigi$ Tes diagnostik Diperlukan pemeriksaan klinis yang teliti, dan tidak ada pengganti untuk cara pemeriksaan seperti itu$ Pemeriksaan radiografi jenis bite4ings sangat bermanfaat untuk mencari karies interproksimal dan karies rekuren di bawah tambalan yang sudah ada$ >ambaran radiografi karies interproksimal ataupun oklusal tidak seberat gambaran klinis yang ditemukan$ Pada saat dilakukan perawatan, biasanya akan ditemukan kaies yang jauh lebih luas dibandingkan gambaran yang ditemukan saat pemerkisaan radiografi$ Tes +italitas lihat halaman ."# terdiri dari tes thermal, misalnya untuk dingin: chlor ethyl, untuk panas: gutta percha panas, dan elektrik$ >igi sehat : memberikan respon normal terhadap rangsang panas, dingin dan elektrik$ >igi non +ital : tidak memberikan respon$ >igi pulpitis : 7emberikan respon awal dan seringkali berlebihan lihat halaman .2#$ *$!$ >igi berakar ganda dapat memberikan respon ber+ariasi, sehingga sulit untuk disimpulkan$ 8ondisi tersebut terjadi akibat adanya perbedaan proses inflamasi pada masing(masing saluran akar$ Pilihan !erawatan ,$ Pencegahan : penyuluhan untuk jenis(jenis makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi, penggunaan fluor, perbaiki kesehatan mulut$ -$ Periksa ulang pada tenggang waktu tertentu untuk memantau remineralisasi lesi awal dan untuk mendeteksi perkembangan karies$ .$ Penambalan ;$ Pencabutan 5steomielitis 3kut atau kronis$ 0arang ditemukan di negara berkembang$ 5ebih banyak ditemukan pada mandibula dibandingkan maksila, kemungkinan karena suplai darah yang kurang serta kepadatan tulang yang lebih tinggi dibandingkan maksila$ Dapat terjadi setelah infeksi periapikal yang luas$ Dapat merupakan akibat dari trauma fasial yang berat yang menyebabkan terbukanya tulang, misalnya kecelakaan jalan raya, luka tembak$ %steomielitis akut sulit untuk dibedakan dari dry socket$

M-.- yang merupakan faktor predisposisi

,$ Penyakit Paget -$ Radioterapi yang dilakukan pada tulang rahang sebelumnya untuk perawatan neoplasia$ .$ Resistensi yang nmenurun terhadap infeksi, misalnya pada: Perawatan imunosupresi 5eukemia akut Diabetes mellitus tidak terkontrol 3lkoholik kronis Defisiensi diet multipel *ickle#cell anemia

D-.- yang rele an

Cnfeksi apikal pada saat ekstraksi gigi$ Pencabutan yang baru saja dilakukan pada gigi rahang bawah dengan menggunakan anestesi lokal, terutama pada saat masih ada lesi 3*6> atau perikoronitis$ Periodontitis apikalis atau lateralis yang terjadi pada gigi yang berhadapan dengan garis fraktur pada tulang$

+steomielitis akut
!iasanya terjadi akibat infeksi anaerob bakteri spesies pre+otella dan fusobacterium$
Gejala

Pasien merasa tidak enak badan dan suhu tubuh meningkat$ Rahang membengkak dan daerah pembengkakan tersebut teraba lunak$ Rasa sakit di dalam yang terasa parah dan berdenyut terus(menerus$ Perubahan rasa dalam mulut, pus dialirkan ke dalam ronga mulut atau ke daerah wajah$ >igi terasa longgar dan sakit bila digunakan untuk mengunyah$ Dapat ditemukan mati rasa pada bibir bawah$ 3da kesulitan saat membuka mulut$
#anda

Pireksia dan malaise$ Ditemukan sinus intraoral dan ekstraoral yang dialiri oleh pus yang keluar$ Pus mengalir dari sekitar gigi atau soket gigi$ 4ajah dan gingi+a membengkak$ >igi goyang dan teraba lunak bila ditekan$ Parestesia1anestesia bibir pada daerah yang terlibat$ Trismus dan limfadenopati ser+ikal$

#es diagnostik

>igi yang terlibat teraba lunak dan terdengar suara tumpul saat dilakukan perkusi$ 5akukan pemeriksaan dan simpan data yang ditemukan bila terjadi anesthesia1parestesia pada bibir atau regio menton$ >unakan tekanan lunak dengan sonde untuk mendeteksi rasa sakit menusuk$ >unakan serpihan kapas yang dijepit pinset untuk mendeteksi rangsang raba$ >ambaran radiografi menunjukkan daerah radiolusensi yang luas dengan tepi tidak beraturan, tulang rahang memberi gambaran seperti sawang$ Pola normal trabekula hilang dan bial terbentuk sekuester, maka akan terlihat semakin opa5ue$ 5igamen periodontal di sekitar gigi yang terlibat menjadi bertambah lebar$ Sebaiknya dilakukan pemeriksaan apus untuk bakteri, lalu dilakukan pemeriksaan kultur dan tes sensiti+itas : terbentuknya pus akan sangat banyak membantu$
Perawatan

Dirujuk ke rumah sakit untuk: Perawatan antibiotika intra+ena$ Pembersihan dan pembuangan tulang yang nekrotik setelah infeksi akut mereda$

+steomielitis kronis
>ejala yang timbul tidak terlalu parah, kadang(kadang tidak ada gejala$ Dapat terjadi setelah infeksi akut atau terjadi tanpa melalui fase akut$ Sekuester, pecahan tulang akan lepas secara spontan$ >ambaran radiografi menunjukkan terjadinya sklerosis luas tulang sekitarnya dan terjadinya pembentukan tulang subperiosteal$ $ngina ;udwig Suatu selulitis berat yang melibatkan rongga submandibula, sublingual dan faringeal lateral >ambar F$, dan gambar "$- dan "$.#$ >ambar F$, Cnfeksi rongga submandibula pada pasien infeksi 5udwig$ !iasanya disebabkan oleh streptococcus dan campuran bakteri anaerob$ Cnfeksi dapat menyebar hingga leher melalui rongga faringeal lateral$ 3ngina 5udwig adalah infeksi yang bersifat parah, dapat menyebabkan kematian karena rongga udara akan sangat terbatas$ Diperlukan perawatan agresif antibiotika intra+ena untuk menyembuhkannya$
Gejala

Rasa sakit dan kesulitan saat menelan$

 8esulitan bernafas$ Rasa sakit yang parah pada daerah wajah$ Pasien merasa tidak enak badan$ Suhu tubuh meningkat$
#anda

Pembengkakan berwarna merah pada daerah wajah dan leher, panas, kenyal, dan cepat menyebar$ 5idah terangkat akibat pembengkakan pada dasar mulut$ Pireksia, takikardia, malaise$ 8esulitan bernafas stridor#, akibat udema lidah dan tekanan pada trachea dari selulitis yang terjadi di daerah leher$ XXXTulisan dalam kotak dan gambar F$-XXX )atatan: !ila melakukan pemeriksaan pada pembengkakan wajah, maka yang penting untuk diperhatikan adalah: ,$ 7encatat dalam kartu status pasien: 5okasi lesi 6kuran lesi dalam millimeter1sentimeter mm1cm# >ambar lesi atau lakukan pengambilan foto pada lesi )atat konsistensi lesi: lunak udema, abses, berisi cairan# ken al selulitis, limfadenopati# keras seperti tulang# -$ 7enentukan apakah pembengkakan tersebut: Dapat digerakkan dari dasarnya atau tidak 3pakah lesi teraba lunak saat dilakukan palpasi 3pakah suhu lesi terasa tinggi bila disentuh 3pakah lesi menempel pada kulit ataukah pada jaringan ikat di bawahnya 3pakah ada fluktuasi >ambar F$-# XXX Tulisan dalam kotak selesaiXXX >ambar F$- Penentuan fluktuasi$ 3da dua jenis tes yang harus dilakukan dan harus tegak lurus terhadap masing(masing untuk menentukan fluktuasi$ 0ari telunjuk yang menekan pembengkakan akan membuat cairan di dalamnya bergerak dan gerakan ini akan dideteksi oleh kedua jari yang diletakkan pada daerah tepi pembengkakan$
Perawatan

 Pasien perlu dibawa ke rumah sakit untuk pengobatan antibiotika intra+ena dan kemungkinan perlu dilakukan insisi untuk mengurangi tekanan pada saluran pernafasan$ Penyebabnya, misalnya gigi yang terinfeksi, juga harus ditentukan dan dirawat$ Tuberkulosis lihat juga halaman ,FG# Penyakit yang mudah diketahui$ Ditemukan di seluruh dunia, menyebabkan lebih banyak kematian dibandingkan berbagai penyakit infeksi lainnya$ Diperkirakan penduduk yang terinfeksi sampai dengan sekitar ,<< juta orang$ 0umlah penderita tuberkulosis menurun di negara maju, tetapi beberapa tahun terakhir ini meningkat tajam, termasuk di Cnggris$ 7unculnya tuberkulosis yang resisten terhadap berbagai pengobatan saat ini merupakan masalah utama, terutama di kota seperti *ew Oork yang situasinya dipersulit oleh adanya peningkatan pre+alensi tuberkulosis pada penderita yang terinfeksi /CA$ Cnfeksi yang terjadi secara bersamaan menyebabkan terjadinya eksaserbasi pada kedua penyakit tersebut$ Tuberkulosis yang resisten terhadap berbagai pengobatan juga telah dilaporkan terjadi pada sejumlah kecil pasien di Cnggris, termasuk kelompok imigran$ 4alaupun jarang, tetapi dapat ditemukan ulkus yang bersifat persisten, biasanya terjadi di lidah, dinding ulkus bergaung, cekungan tersebut dapat berwarna keabuan atau kekuningan sebagai akibat adanya infeksi lokal$ Tuberkulosis mulut pada umumnya hanya ditemukan pada pasien yang menderita tuberkulosis paru aktif yang bersifat lanjut terbuka#$ Pasien yang memperoleh perawatan anti(tuberkulosis untuk lesi paru tidak memiliki lesi intraoral$ 5esi dalam mulut akan sembuh setelah pasien mendapatkan pengobatan anti( tuberkulosis$ 5imfadenopati tuberkulosis di nodus limfatik ser+ikal scrofula# banyak ditemukan di subkontinen Cndia$ Tes diagnostik Pemeriksaan biopsi menunjukkan adanya daerah perkijuan, nekrosis dan sel raksasa berinti banyak$ 8eberadaan mikobakteria dapat dipastikan dengan memberikan pewarnaan pada bakteri yang bersifat tahan asam pewarnaan Tiehl(*eelsen#$ Pada pemeriksaan rontgen foto thorax ditemukan: bintik(bintik difus pada paru(paru, ka+itasi, konsolidasi dan adenopati hilus$ 6eaf test: ditemukan respon cepat dan berkepanjangan$ Tes sputum: positif bila ditemukan basilus tahan asam$ Diperlukan waktu beberapa minggu untuk pemeriksaan kultur$

Sifilis

 7erupakan penyakit yang ditularkan secara seksual, disebabkan oleh bakteri spirochaete, disebut (reponema pallidum$ Suatu penyakit yang mudah diketahui$ Penting untuk dilakukan rujukan ke klinik genitourinari pada semua kasus yang dicurigai$ 3gak jarang ditemukan, tetapi pantas untuk dipertimbangkan sebagai diagnosis banding ulserasi mulut$ Dapat ditularkan melalui plasenta oleh ibu kepada bayi yang dikandungnya sifilis kongenital#$ 5esi stadium primer, sekunder dan tersier dapat ditemukan dalam mulut$ 6ntuk keterangan mengenai gejalanya dapat dilihat pada halaman ,G<$

Sifilis primer
5esi ini jarang ditemukan di mulut, tetapi dapat terjadi setelah kontak langsung dengan lesi yang menular contohnya kontak orogenital#$ 5esi khas rongga mulut berupa chancre lihat halaman ,G<#$ 5esi terjadi sekitar ; minggu sesudah infeksi$ 5esi primer sifilis rongga mulut sangat menular$ 5esi menyembuh tanpa terbentuk jaringan parut setelah 2 : F minggu$

Sifilis sekunder
Terbentuk , :; bulan setelah infeksi awal$ 7enyebabkan malaise, sakit kepala, demam ringan, timbul ruam menyeluruh, dan limfadenopati$ 5esi rongga mulut berupa mucous patch dan snail track ulcers lihat halaman ,G<#$ 6lkus mengandung spirochaete dalam jumlah banyak$

Sifilis tersier
Terbentuk beberapa tahun kemudian setelah infeksi awal pada kasus yang tidak dirawat$ 5esi rongga mulut berupa gumma dan syphilis leukoplakia sangat jarang# lihat juga halaman ,G,, -,G#$

&umma
Dapat berkembang menjadi lesi yang cukup besar$ !erupa ulkus dengan tepi punched#out$5esi biasanya terjadi di palatum dan tidak sakit$

Syphiliti" leukoplakia
Ditemukan pada dorsum lidah$ 3da insidens yang tinggi untuk berubah ke arah keganasan$ Dampak sistemik sifilis tersier termasuk aortitis, tabes dorsalis, dementia dan paresis menyeluruh pada penderita kelainan mental >PC#$

#es khusus

Pada sifilis primer, tes awal kemungkinan tidak akan memberikan hasil positif$ Pemeriksaan apus yang diambil dari permukaan chancre akan menentukan keberadaan (reponema pallidum bila dilihat di bawah mikroskop lapangan gelap$ Tes serologi, baik yang spesifik maupun non(spesifik, seharusnya digunakan dalam pemeriksaan penyaring dan diagnosis$ 0enis pemeriksaan ini juga penting dilakukan untuk membedakan pasien yang mengidap penyakit aktif dengan yang sudah dirawat secara efektif$ Tes non(spesifik: positif pada penyakit aktif, menjadi negatif setelah pengobatan: ,$ ADR5 7enereal +isease %esearch )aboratory#$ )atatan: /asil positif palsu dapat terjadi akibat reaksi(silang pada penderita malaria, pneumonia karena +irus dan tuberkulosis$ -$ RPR %apid Plasma %eagin#$ Tes spesifik yang dilakukan sesuai dengan prosedur laboratorium termasuk: ,$ TP/3 (reponema pallidum haemagglutination assay#$ -$ 9T3(3bs luorescent treponemal antibody absorbed test#$ #i8teri Suatu infeksi yang disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriae$ 0arang ditemukan di Cnggris$ !anyak yang sudah dapat ditanggulangi melalui imunisasi pada masa anak(anak$ Di Hropa Timur pernah terjadi peningkatan insidens akibat program +aksinasi yang tidak dilanjutkan$ !akteri penyebab memproduksi eksotoksin yang dapat mengakibatkan kerusakan miokardial dan depresi respirasi karena paralysis saraf$ 5esi berupa pseudomembran keabuan ditemukan di daerah tonsil atau faring$ 7enyebabkan kesulitan menelan$ Terjadi pembesaran luas pada nodus limfatik ser+ikal$ $ktinomikosis !iasanya disebabkan oleh bakteri yang hidup komensal dalam mulut, yaitu -ctinomyces israelii$ Patogenesisnya tidak jelas$ 7erupakan infeksi kronis yang supuratif$ Dapat ditemukan riwayat trauma dalam mulut, seperti ekstraksi gigi, fraktur rahang$
Gejala

Pembengkakan daerah wajah$ Ditemukan abses yang mengeluarkan pus di kulit daerah wajah dan leher$

#anda

Ditemukan abses kronis disertai indurasi, biasanya di sudut mandibula$ 8ulit yang terlibat berwarna merah1keunguan$ Terbentuk sinus multipel yang mengeluarkan cairan berwarna kuning yang mengandung granula sulfur merupakan koloni mikroorganisme#$ Dapat ditemukan fibrosis luas yang melibatkan daerah kulit yang juga luas$ Cnfeksi jarang melibatkan tulang di bawahnya$ Pus digunakan sebagai spesimen yang dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan kultur dan tes sensiti+itas antibiotika$ !eritahukan pada pihak laboratorium bahwa ada kecurigaan yang mengarah pada aktinomikosis, sehingga pihak laboratorium akan menggunakan media yang tepat untuk pemeriksaan dan kultur dilakukan dalam waktu yang cukup untuk pertumbuhan bakteri$
Perawatan

Penderita aktinomikosis perlu dikirim ke rumah sakit untuk perawatan, karena mereka membutuhkan antibiotika intra+ena untuk pengobattan awal, seperti penisilin$ Tindakan ini diikuti oleh pemberian penisilin atau amoksisilin per oral selama tiga bulan$ Tetrasiklin juga digunakan untuk mengobati flora mulut, karena biasanya telah terjadi infeksi campuran$ 3bses yang terbentuk perlu dilakukan drainase$ 6n8eksi bakteri Gram negati8 !ada !enderita immuno9om!romised !akteri enterik >ram negatif dapat menyebabkan infeksi orofaringeal pada penderita yang immunocompromised, lansia, penyakit kronis dan penyakit yang melemahkan badan, yang sedang dalam perawatan antibiotika jangka waktu panjang$ 7ikroorganisme ini termasuk Escherichia coli, spesies 1lebsiella dan Pseudomonas aeruginosa$

2. =irus
Measles Penyakit yang disebabkan oleh paramyxovirus yang menyebar melalui infeksi droplet$ 7asa inkubasinya terjadi sekitar ,< hari$ !iasanya ditemukan demam, ingus yang keluar dari hidung, dan batuk$ Dapat menyebabkan lesi dalam mulut yang disebut 1opliks spots$ 8elainan ini ditemukan di mukosa pipi, biasanya dekat gigi molar, berupa bercak kecil berwarna putih dengan dasar kemerahan$ 1opliks spots menghilang sesudah .(; hari, kemudian diikuti dengan terbentuknya lesi makulopapular lihat halaman --#, dan ruam menyeluruh di kulit$

Mum!s Penyakit yang disebabkan oleh paramyMo+irus, ditularkan melalui sali+a$ Cnfeksi +irus menyebabkan pembengkakan pada kelenjar sali+a sialadenitis#$ Dapat terjadi pada dewasa$ 7asa inkubasi berkisar antara - : . minggu$ Pasien mengalami demam, malaise, sakit kepala dan pembengkakan kelenjar sali+a, biasanya kelenjar parotis yang terlibat$
Gejala

8elenjar parotis terasa sakit dan membengkak$ Sakit kepala$ Suhu tubuh meningkat, terasa kurang enak badan$
#anda

Pireksia$ Pembengkakan lunak unilateral1bilateral pada kelenjar parotis$ 8elenjar sali+a lainnya : kelenjar submandibula dan sublingual dapat juga terlibat$
"omplikasi

Pankreatitis, orchitis inflamasi pada testis#, oophoritis inflamasi pada o+arium# dan yang lebih jarang adalah meningitis dan ensefalitis$
Perawatan

Suportif$ Tingkat hidrasi yang cukup penting untuk dipertahankan$ *$!$ Penyebab pembengkakan kelenjar sali+a lainnya, termasuk: ,$ Sialadenitis obstruktif akibat pembentukan batu kelenjar liur$ -$ -cute ascending parotitis pada penderita xerostomia mulut kering#$ .$ 8elenjar sali+a juga dapat membesar dalam berbagai kondisi seperti sindroma SjDgren, sarkoidosis dan tumor kelenjar sali+a$ =irus 4!stein/Barr 7erupakan +irus herpes yang ditemukan pada manusia, berada dalam bentuk laten pada lebih dari G<R populasi$ Cnfeksi primer bersifat subklinis, atau menyebabkan infectious mononucleosis glandular fever#$

 7enyebabkan oral hairy leukoplakia pada penderita yang mengalami imunosupresi$ H!A dapat ditemukan dalam sali+a orang yang seropositif tanpa gejala, juga yang disertai gejala klinis$
Gejala

!iasanya ditemukan pada remaja$ Tenggorokan terasa sakit$ 3da keluhan rasa lelah, tidak enak badan$ Sakit kepala$ 8elenjar limfe membengkak$ 6lserasi mulut dapat terjadi, tetapi jarang$ 3da rasa sakit daerah perut akibat keterlibatan hepar dan limpa#$ Rasa sakit pada otot myalgia#$
#anda

Pireksia$ Pembesaran nodus limfatik di ser+ikal$ 6lserasi dalam mulut : biasanya ditemukan di bagian posterior mulut dan faring$ Ptekiae makula atau papula kecil berisi darah# ditemukan di palatum molle$ 9aringitis$ Ruam di kulit$ *$!$ 3mpisilin dan amoksisilin juga dapat menyebabkan ruam makulopapular menyeluruh bila diberikan kepada pasien yang menderita infectious mononucleosis$
#es diagnostik

/itung darah lengkap akan menunjukkan limfositosis atipikal dan kadang(kadang trombositopenia$ Tes Paul(!unnell atau monospot blood test digunakan untuk menentukan adanya antibodi heterofil$ Dapat juga dilakukan pemeriksaan terhadap fungsi hepar bila diperlukan$ Tes Paul(!unnell negatif, kelainan yang menyerupai glandular#fever, termasuk /CA, cytomegalovirus dan infeksi toksoplasma$ Perawatan dilakukan secara simtomatis$ %bat kumur antimikroba dapat digunakan untuk mengurangi gejala intraoral$ Airus Hpstein(!arr juga ada hubungannya dengan Burkitts lymphoma, karsinoma nasofaring dan oral hairy leukoplakia$ -uman immunode8i9ien9 7irus (-6=+

 Suatu +irus R*3 yang menginfeksi sel helper T; juga disebut )D;V limfosit T#$ 7enyebabkan kerusakan progresif pada sistem imun, sehingga terjadi infeksi oportunistik$ Cnfeksi oportunistik dalam mulut dapat merupakan tanda pertama terjadinya penyakit /CA$ Telah digambarkan lebih dari "< manifestasi oral penyakit /CA dan hingga G<R pasien penyakit /CA memiliki perubahan di dalam dan di sekitar rongga mulut mereka$ 3ini% mani8estasi oral -6= diklasi8ikasikan sesuai dengan hubungann a terhada! in8eksi -6=: XXX Tulisan dalam kotak XXX Kelompok 1. :esi yang memiliki hubungan kuat dengan infeksi 0;< 8andidiasis : erythematous3 pseudomembranous 6airy leukplakia Penyakit periodontal : )inear gingival erythema .ecroti:ing ulcerative gingivitis
/ecroti0ing ulcerative periodontitis

1aposis sarcoma .on#6odgkins lymphoma Kelompok 2. :esi yang tidak terlalu erat hubungannya dengan infeksi 0;< Cnfeksi bakteri 'ycobacterium avium intracellulare 'ycobacterium tuberculosis /iperpigmentasi melanotik .ecroti:ing ulcerative stomatitis 6lserasi tidak spesifik# Penyakit kelenjar liur 7ulut kering akibat aliran sali+a yang menurun Pembengkakan kelenjar liur mayor, bersifat unilateral atau bilateral (hrombocytopenic purpura Cnfeksi +irus /SA +irus herpes simpleks# /PA human papilloma virus# Condyloma acuminatum ocal epithelial hyperplasia 7erruca vulgaris 7aricella :oster 6erpes :oster

Kelompok . :esi yang ditemukan pada infeksi 0;< Sebelumnya disebutkan sebagai kelompok lesi yang kemungkinan ada hubungannya dengan /CA# Cnfeksi bakteri -ctinomyces israelii Escherichia coli 1lebsiella pneumoniae 'ycobacterium avium intracellulare 'ycobacterium tuberculosis Cat scratch disease Reaksi obat ulseratif, erythema multiforme3 lichenoid3 toxic epidermolysis# Cnfeksi jamur selain kandidiasis Cryptococcus neoformans Geotrichum candidum 6istoplasma capsulatum 'ucoraceae !'ucormycosis"
Aspergillus flavus

>angguan neurologis acial palsy

#rigeminal neuralgia

%ecurrent aphthous stomatitis Cnfeksi +irus Cytomegalovirus 'olluscum contagiosum XXX Tulisan dalam kotak selesai XXX Tim kedokteran gigi memiliki peran yang penting dalam menemukan semua perubahan awal yang terjadi dalam rongga mulut$ Cdentifikasi yang dilakukan lebih awal, memungkinkan pasien untuk mendapatkan perawatan medis lebih cepat dan lebih tepat, juga untuk konseling$ Dengan demikian, kemungkinan untuk dapat bertahan hidup lebih tinggi dan dapat mencegah penyebaran penyakit$

,. Eamur
7andidiasis %/andidosis&

Candidiasis dan candidosis adalah dua istilah yang sama$ !eberapa buku yang terakhir dipublikasikan menggunakan istilah candidosis$ !uku ini menggunakan istilah candidiasis, sesuai dengan istilah yang dipilih oleh 4/%$ Spesies Candida ditemukan sebagai komensal dalam rongga mulut pada populasi dengan angka hampir mencapai G<R$ *train yang paling sering diisolasi adalah Candida albicans$ Cnfeksi klinis terjadi setelah imunosupresi, xerostomia dan perubahan konsentrasi mikroflora, misalnya setelah penggunaan antibiotika spektrum luas$ aktor predisposisi termasuk: Pemakaian gigi tiruan Penurunan sali+asi, misalnya karena penggunaan obat$ Terapi antibiotika, terutama spektrum luas$ Diabetes mellitus tidak terkontrol$ Terapi kortikosteroid termasuk penggunaan inhaler untuk penderita asma#$ Radioterapi daerah mulut dan kerusakan yang terjadi pada kelenjar liur sesudahnya$ Defisiensi Eat besi, +itamin !,- dan asam folat$

8ondisi imunosupresi, termasuk: ,$ /CA -$ 5eukemia .$ 3granulositosis ;$ %bat sitotoksik "$ 7alnutrisi dan malabsorpsi 8andidiasis klinis tampil berupa: 1. Kandidiasis akut a$ Pseudomembranosa !thrush" >ambar F$.#$
Gejala

Dapat tanpa gejala Dapat menimbulkan rasa sakit dalam rongga mulut$ 8urang nyaman saat menelan$ >ambar F$. 8andidiasis pseudomembranosa$

#anda

8andidiasis pseudomembranosa tampil sebagai bercak putih kekuningan di mukosa mulut, dapat dilepaskan dari jaringan di bawahnya, meningggalkan daerah yang merah,

dan mudah berdarah$ b$ -trophic !erythematous# Ditemukan pada pasien yang sedang mendapatkan pengobatan steroid dan antibiotika spektrum luas$
Gejala

Seringkali sakit
#anda

7ukosa mulut terlihat merah menyala$ Daerah manapun dapat terlibat, termasuk palatum, lidah dan mukosa bukal$ 8andidiasis eritematosa, yang terlihat pada pasien /CA positif, adalah lesi yang bersifat kronis$ 8andidiasis atrophicans tampil sebagai daerah merah, biasanya ditemukan di palatum dan dorsum lidah$ Pada penderita /CA positif, gambaran klasiknya adalah kandidiasis eritematosa, berupa daerah kemerahan di bagian tengah palatum, jaringan gusi dan sekitarnya terlihat berwarna normal$ >ambaran itu menyerupai &cap ibu jari' >ambar F$; dan F$"#$ >ambar F$; Erythematous candidiasis &cap ibu jari' di palatum#$ >ambar F$" Erythematous candidiasis di dorsum lidah pada penderita /CA positif$

-$ )hronic atrophic candidiasis chronic erythematous candidiasis, denture(induced stomatitis, denture sore mouth#

9aktor predisposisi yang berperan adalah tertutupnya palatum dalam jangka waktu lama oleh plat gigi tiruan atau plat ortodontik$
Gejala

!iasanya tidak ditemukan gejala$

#anda

 7ukosa berwarna merah menyala$ 4arna merah sesuai dengan daerah palatum yang tertutup oleh plat gigi tiruan atau plat ortodontik$ 7ukosa yang tidak tertutup oleh plat terlihat sehat dengan warna normal$ Cstilah &denture sore mouth' sebenarnya kurang tepat, karena pasien seringkali tidak mengetahui keberadaan lesi tersebut$ 7erupakan infeksi candida yang paling umum ditemukan dengan insidens -"("<R pada pemakai gigi tiruan$ *$!$ Pada gigi tiruannya sendiri juga ditemukan koloni candida3 dan dapat menimbulkan reinfeksi pada palatum$ Pera4atan termasuk: 7enganjurkan pasien untuk melepas gigi tiruannya saat tidur$ >igi tiruan harus benar(benar bersih dan direndam malam hari dalam larutan klorheksidin atau hipoklorit$ >igi tiruan yang tidak pas letaknya harus segera diganti setelah inflamasi yang terjadi dapat ditanggulangi$ Selama periode ini, dapat dianjurkan penggunaan tissue conditioner agar gigi tiruan lebih stabil letaknya$ 6ntuk obat antijamur dapat diberikan jenis topikal, seperti nistatin, amphoterisin B dan obat kumur klorheksidin$ Sebelum pemasangan gigi tiruan, sebaiknya dilapisi dulu dengan micona:ole gel pada daerah yang berkontak dengan jaringan$ <.B. Tera!i war8arin meru!akan kontraindikasi dalam !emakaian mi/ona5ole$ .$ 3ngular cheilitis stomatitis# Dikaitkan dengan hilangnya dimensi +ertikal dan tinggi muka bagian bawah, pada pasien yang menggunakan gigi tiruan yang sudah waktunya untuk diganti$ Pada pasien yang masih bergigi, dapat dihubungkan dengan defisiensi +itamin !,-, asam folat atau defisiensi 9e$ 7erupakan salah satu bentuk akibat pengobatan imunosupresi, terutama pada penyakit /CA dan neutropenia$
Gejala

Sudut mulut terasa sakit dan perih$

#anda

Di sudut mulut idtemukan lipatan kulit yang terbelah dan meradang$ Dapat menyertai kandidiasis intraoral$ !akteri, misalnya staphylococcus, juga dapat menyebabkan angular cheilitis$

Perawatan

7eliputi penentuan penyebab dan menghilangkan kondisi sistemik yang melatarbelakangi terjadinya lesi, misalnya kelainan darah$ >igi tiruan lama diganti dengan yang baru, dimensi +ertikal ditentukan dengan lebih tepat$ Cnfeksi candida yang ada diobati$ Pengobatan antimkrobial diberikan secara topikal$ ;$ )hronic hyperplastic candidiasis candidal leukoplakia# 5ihat halaman -,F$ (. 7hroni/ mu/o/utaneous /andidiasis Cnfeksi candida rongga mulut juga dapat terjadi sebagai bagian dari gangguan mukokutan yang jarang ditemukan, misalnya a$ amilial terbatas#$ Diturunkan sebagai sifat otosomal resesif$ b$ +iffuse !sporadic#$ 8asus familial yang jarang$ c$ )ate onset !thymoma syndrome#$ Terjadi kelainan pada cell#mediated immunity yang disebabkan oleh thymoma$ d$ Hndokrin candidiasis#endocrinopathy sundrome#$ Terjadi defisiensi kelenjar yang bersifat multipel, misalnya hipoparatiroidisme atau penyakit 3ddison dan produksi autoantibodi$
#es diagnostik

Pada daerah yang terlibat dilakukan pemeriksaan apus, kemudian diberi pewarnaan pewarnaan >ram atau reagen P3S periodic acid#*chiff##$ 8%/ juga dapat digunakan untuk melihat hifa yang terbentuk$ Sebaiknya dilakukan juga pemeriksaan s4ab dan oral rinse untuk pemeriksaan kultur$ /itung candida kuantitatif dapat dilakukan untuk memantau terapi yang diberikan$ Pasien diminta untuk membeikan sampel sali+anya atau berkumur(kumur dengan larutan phosphate#buffered saline selama satu menit, sebelum dibuang ke dalam wadah steril$ Pemeriksaan biopsi dan histopatologi perlu dilakukan untuk memastikan adanya chronic hyperplastic candidiasis$ Mikosis pada organ dalam !)ihat halaman >EF" -spergillosis

G 6istoplasmosis G 'ucormycosis G Cryptococcosis G Blastomycosis

Bacaan lanjutan )awson, R$3$ ,GG,# Hssentials of Dental Surgery and Pathology, "th edition$ Hdinburgh: )hurchill 5i+ingstone$ >lick, 7$ ,GG;# Dental 7anagement of Patients with /CA$ )hicago: Puintessence$ 7arsh, P$ dan 7artin, 7$ ,GG-# %ral 7icrobiology, .rd edition$ 5ondon: )hapman and /all$ Scully, )$ dan )awson, R$3$ ,GGF# 7edical Problems in Dentistry$ ;th edition$ %Mford: 4right$ Tyldesley, 4$R$ dan 9ield, H$3$ ,GG"# %ral 7edicine$ ;th edition$ %Mford: %Mford 6ni+ersity Press$

Bab C. 3ista

Ringkasan
'efinisi Pendahuluan Riwa at keluhan utama Gejala

Tanda 3lasi8ikasi !erdasarkan buku yang diterbitkan oleh 4/%: Penentuan Tumor %dontogenik Secara /istologis$ 8ramer, Pindborg dan Shear, ,GG-$ Dimodifikasi oleh Shear#$ ;. Kista pada rahang Hpitelial Pertumbuhan a# %dontogenik ,$ 8ista gingi+a pada anak(anak -$ $dontogenic keratocyst kista primordial# .$ 8ista dentigerous folikular# ;$ 8ista erupsi "$ 8ista periodontal lateral 2$ 8ista gingi+a pada orang dewasa B$ 8ista odontogenik botryoid F$ 8ista odontogenik grandular *ialo#odontogenic mucoepidermoid odontogenic cyst# b# *on(odontogenik ,$ 8ista duktus nasopalatinus kanal insisi+us# -$ 8ista nasolabial nasoal+eolar# .$ 8ista palatinus median, al+eolar median, mandibular median ;$ 8ista globulomaksilari Hpitelial Cnflamasi ,$ 8ista radikular, apical dan lateral -$ 8ista residual .$ 8ista paradental dan kista bukal mandibula terinfeksi ;$ 8ista inflamasi kolateral

*on( epithelial ,$ 8ista tulang soliter kista traumatik, simpel, tulang hemoragik# -$ 8ista tulang aneurisma ;;. Kista yang ada hubungannya dengan antrum maksila ,$ 8ista mukosa jinak pada antrum maksila -$ 8ista maksila pasca(operasi surgical ciciliated cyst pada maksila# 666. 3ista !ada jaringan lunak mulut% wajah dan leher. ,$ 8ista dermoid dan epidermoid

-$ 8ista limfo(epitelial branchial cleft cyst# .$ 8ista duktus tiroglosus ;$ 8ista lingual anterior median kista intralingual yang berasal dari foregut# "$ 8ista dalam mulut disertai kista epitel usus halus oral alimentary tract cyst# 2$ Cystic hygroma B$ 8ista nasofaringeal F$ 8ista thymus G$ 8ista kelenjar liur, kista mukosa ekstra+asasi, kista retensi mukosa, ranula, kelainan polisistik disgenetik# pada parotis$ ,<$ 8ista parasitik, kista hidatid, cysticerus cellulose, trichinosis$

#e8inisi
8ista adalah sebuah rongga patologis berisi bahan berupa cairan, semi(cairan atau gas, dan tidak terbentuk akibat akumulasi pus$ 8ista seringkali, walaupun tidak selamanya, dilapisi oleh epitel$ Hpitel pada kista odontogenik dan inflamatori di rahang diperoleh dari: !enih gigi, atau Hpitel email yang menyusut, atau Hpithelial rest cells of 7alasseE, atau Sisa(sisa lamina dental
Pendahuluan

8ista biasanya tidak menimbulkan rasa sakit bila kecil dan dapat menyebabkan kerusakan tulang yang cukup luas sebelum dapat dideteksi secara klinis$ Sebagaimana halnya kondisi rongga mulut lainnya, diperlukan riwayat keluhan yang lengkap$ /al tersebut dapat dimulai dengan:

Riwa at keluhan utama

Tanyakan pada pasien anda: 3pakah ada rasa sakit? Rasa sakit pada kista terinfeksi bersifat tumpul dan berdenyut#$ 3pakah ada pembengkakan di wajah atau rongga mulut? 3pakah pembengkakan tersebut bertambah besar1bertambah kecil? 3pakah ada rasa sakit di gigi ataukah ada gigi yang goyang? 3pakah ada gigi yang berubah warna? 3pakah ada perubahan rasa pengecapan? 3pakah gigi tiruan yang anda gunakan masih menempel dengan pas? 3pakah ada perubahan gigitan? 3pakah ada gigi yang berubah tempat1posisi?

Gejala

!iasanya tidak ada rasa sakit bila kista tersebut kecil$ Seringkali ditemukan secara kebetulan saat melakukan pemeriksaan radiografi untuk penyakit yang lain$ Seringkali tidak menimbulkan gejala : bahkan pada kista yang besar sekalipun$ Terjadi rasa sakit dan pembengkakan bila kista terinfeksi$ Dapat terjadi pembengkakan baik intra ataupun ekstraoral, misalnya benjolan di sulkus labial1bukal atau pembengkakan di palatum$ 8ista terinfeksi dapat mengalirkan cairan ke dalam mulut, sehingga menyebabkan rasa tidak enak$ Pada pasien tak bergigi atau bergigi sebagian, ekspansi yang terjadi pada kista dalam al+eolus akan menyebabkan perubahan letak gigi tiruan atau menimbulkan ulserasi pada mukosa$ 3da ruang yang terbentuk di antara gigi(geligi kista yang membesar dapat menyebabkan pergerakan pada gigi(geligi#$ Pasien dapat saja mengeluhkan adanya perubahan warna pada giginya perubahan warna dan hilangnya +italitas gigi dapat dihubungkan dengan terjadinya kista radikular#$ >igi mulai terasa longgar dalam soket$ 3da perubahan gigitan : disertai fraktur patologis$ Ditemukan rasa baal pada bibir bawah kista terinfeksi, fraktur patologis#$ Trismus pembukaan rahang terbatas, kista terinfeksi, fraktur patologis#$ *$!$ 8ista yang besar dapat menimbulkan fraktur patologis dan gangguan oklusi selain rasa sakit$ 8ista yang besar juga menyebabkan tekanan pada ner+us dentalis inferior sehingga dikaitkan dengan parestesia yang terjadi pada bibir$
#anda

Tanda yang ditemukan pada kista dapat ber+ariasi$ 8ista yang kecil tidak menimbulkan perubahan nyata$ Dalam lengkung rahang yang ada, periksa barangkali ada gigi yang hilang, misalnya karena kista dentigerous, erupsi ataupun odontogenic keratocyst$ >igi yang non(+ital akan mengalami perubahan warna$ 8ista yang besar akan menyebabkan ekspansi pada tulang al+eolar$ Di awal kelainan ditemukan ekspansi tulang yang keras tepinya di rahang$ 5ama(kelamaan terjadi penipisan pada korteks$ Palpasi yang dilakukan terhadap lesi akan menyebabkan keretakan pada tulang tekanan jari yang lembut pada permukaan tulang yang tipis akan menimbulkan suara seperti telur yang pecah#$

 !ila sudah tidak ada tulang yang menyelimuti kista, dan lapisan luar kista berkontak dengan mukosa, maka akan terlihat warna kebiruan, yang terjadi bersamaan dengan fluktuasi$ 6ntuk tes fluktuasi, lihat halaman ,;2#$ 8ista yang terjadi pada jaringan lunak mulut akan menyebabkan pembengkakan yang mudah terlihat dan dipalpasi$ 8ista tersebut dapat menyebabkan perubahan letak gigi atau menyebabkan gigi goyang$ Terlepas dari kista apikal ataupun lateral yang terjadi, gigi tetap +ital$ !ila kista sudah mengalirkan cairan ke dalam rongga mulut, maka akan terbentuk sinus$ !ila terjadi fraktur patologis, maka akan ditemukan mobilitas abnormal pada mandibula dan perubahan oklusi$

#es diagnostik termasuk

Radiografi intra dan ekstraoral$ 8ista terlihat sebagai daerah radiolusen dikelilingi oleh tepi yang berbatas jelas, putih, radiopak dan sklerotik$ Tes +italitas : kecuali bila terjadi kista radikular, gigi tetap +ital$ Sialografi, untuk kista kelenjar liur$ Pada aspirasi cairan kista, ditemukan: )airan berwarna kuning, berisi kristal kolesterin, biasanya diperoleh dari kista radikular$ 6dara, darah atau cairan serosanguineous dari kista tulang soliter$ Darah dari kista tulang aneurisma$ Pus dari kista terinfeksi$ )airan kuning(pucat mengandung keratin berasal dari odontogenic keratocyst$ !iopsi yang dilakukan pada tepi kista akan memberikan diagnosis yang tepat$ Semua jaringan lunak yang didapatkan saat tindakan operasi dikumpulkan dan dikirim untuk dilakukan pemeriksaan histologis$ 4alaupun jarang, ada literatur yang menyebutkan beberapa kasus karsinoma sel skuamosa yang berawal dari tepi epitel kista odontogenik$ Shear ,GG-# menyatakan bahwa walaupun perubahan ke arah keganasan tersebut merupakan suatu kejadian yang jarang ditemukan, namun tidak ada bukti yang menunjukkan bah4a kista merupakan lesi yang bersifat pra#ganas$ *amun demikian, tumor dapat memiliki gambaran radiologis serupa dengan kista, seperti misalnya ameloblastoma dapat menyerupai odontogenic keratocyst$

6. 3ista rahang

9pitelial -ertumbuhan (a+ 5dontogenik 1. Kista gingi)al pada anak 4tiologi !erasal dari sisa lamina dental$ Gejala Tidak ada gejala, pembengkakan jaringan lunak, pada ridge al+eolar$ Tanda 0arang ditemukan setelah usia . bulan$ Dapat merupakan lesi soliter ataupun multiple$ Terlihat berwarna putih atau krim$ Dapat menghilang tanpa dilakukan pengobatan$ Pertumbuhan kista dapat terganggu oleh pertumbuhan gigi, dan keretakan lesi akan berlanjut hingga ke mukosa$ Disebut juga sebagai Bohns nodules atau Epsteins pearls$ 2. +dontogeni/ kerato/yst %kista primordial& %.ambar =.1 dan =.2& Sekarang dikenal sebagai lesi yang memiliki ciri klinis tertentu$ Puncak insidens terjadi pada dekade kedua dan ketiga$ 0umlahnya sekitar FR ( ,,R dari kista odontogenik yang ada$ $dontogenic keratocyst yang multipel dan karsinoma sel basal ditemukan pada naevoid basal cell carcinoma syndrome, yang dikenal juga sebagai Gorlin dan Golt: syndrome, suatu kelainan herediter yang bersifat autosomal dominan$ Setelah dilakukan operasi, tingkat rekurensinya tetap tinggi$ Dapat menyerupai lesi lain, seperti kista periodontal lateral$ 7emiliki potensi untuk tumbuh menjadi ganas$ XXX >ambar G$, $dontogenic keratocyst rekuren di ramus asendens kiri$ >ambar G$- $dontogenic keratocyst menyerupai kista periodontal lateral$ Gejala 8ista yang kecil seringkali tidak memiliki gejala, kecuali bila terinfeksi$ 8ista kemudian akan menyebabkan rasa sakit, pembengkakan dan mengalirkan cairan yang diproduksi$ !ila terinfeksi atau terjadi fraktur patologis, maka akan terjadi rasa baal pada bibir bawah$

 8ista dapat bertambah luas, melibatkan seluruh ramus asendens termasuk kondilus dan prosesus koronoideus, tanpa menimbulkan gejala$ 8ista memiliki kecenderungan berkembang di rongga medulla tulang, dan ekspansi terjadi beberapa saat kemudian Tes diagnostik Radiografi Sebagian besar radiolusensi yang ditemukan bersifat unilokular, disertai tepi sklerotik yang radiopak$ !eberapa lesi di antaranya memiliki bentuk cekung, sehingga dikira sebagai lesi multilokular$ 8ista banyak ditemukan di raang bawah, terutama regio molar dan ramus$ Dapat terjadi odontogenic keratocyst yang bersifat multilokular$ 8ista seperti di atas sulit untuk dibedakan secara radiografis dari ameloblastoma$ 0arang terjadi resorpsi akar gigi$ Bio!si 7embantu menentukan diagnosis tetap$ >ambaran histologinya mempunyai cirri khas$ Dinding kista tipis, ditemukan orto dan parakeratosis disertai kista satelit hingga "<R# di jaringan fibrosa kapsular$ 3spirasi: lumen mengandung cairan berwarna kuning pucat mengandung keratin yang mengalami deskuamasi$ . Kista dentigerous %folikular& %.ambar =. & Disebabkan oleh ekspansi folikel gigi$ 7enyeliputi mahkota gigi gigi yang belum erupsi$ Gejala Sebagaimana halnya kista yang lain, rasa sakit terjadi bila terinfeksi$ Dapat tetap tidak menunjukkan gejala walaupun berkembang bertambah besar$ Tanda !ila besar akan ekspansi dalam al+eolus$ Sebagian besar dikaitkan dengan gigi molar tiga yang tidak erupsi$ Dapat mengungkit gigi sebelahnya$

Tes diagnostik Radiografi Terlihat sebagai daerah radiolusen unilokular yang berkaitan dengan gigi yang tidak erupsi$ 8ista memiliki tepi yang sklerotik dan jelas batasnya$ 8ista menyelimuti mahkota gigi dan melekat pada leher gigi#$

 Dapat terjadi resorpsi akar pada gigi sebelahnya$ ". Kista erupsi 0arang terjadi$ 7erupakan kista superfisial yang terjadi pada jaringan gingi+a$ !erhubungan dengan gigi yang sedang erupsi, terutama gigi sulung$ Gejala Tidak ada rasa sakit, kecuali bila terinfeksi$ Dapat ditemukan rasa sakit saat menggigit bila ada gigi lawannya$ >usi membengkak$ Tanda Tampil sebagai pembengkakan gusi yang berwarna biru$ Pembengkakan terlihat lunak dan mengalami fluktuasi$ Dapat pecah secara spontan atau dapat dilakukan marsupialisasi, membuka mahkota gigi sehingga dapat erupsi$ Tes diagnostik Dari pemeriksaan radiografi dapat dpastikan adanya gigi yang tidak erupsi, disertai folikel yang besar$ (. Kista periodontal lateral Tumbuh dari sisa epiel di ligamen periodontal$ Gejala Rasa sakit, rasa lunak pada gingi+a dan pembengkakan$ Seringkali tidak memiliki gejala dan ditemukan secara kebetulan saat dilakukan pemeriksaan radiografi rutin$ Tanda !iasanya ditemukan di regio kaninus dan premolar rahang bawah$ >igi terlihat +ital$ Radiogra8i Terlihat radiolusensi bulat berhubungan dengan permukaan lateral gigi Dikelilingi oleh tepi kortikal yang berbatas jelas$ Tidak ditemukan resorpsi akar gigi$ Secara radiografis sulit untuk dibedakan dari keratocyst$ Diagnosis tetap ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histologis$ >. Kista gingi)a pada orang dewasa 0arang ditemukan$ /anya sedikit kasus yang dilaporkan$

 Sering terjadi pada usia ;< dan 2<$ Gejala Ditemukan pembengkakan yang tidak terasa sakit di gusi$ Tanda Ditemukan pembengkakan gingi+a, biasanya di regio premolar dan kaninus rahang bawah pada aspek bukal$ 5unak dan mengalami fluktuasi$ !ila dibuang melalui eksisi, akan ditemukan sedikit indentasi pada tulang di bawahnya$ Tidak ada kecenderungan untuk timbul kembali$ Tes diagnostik !iopsi: membantu penentuan diagnosis$ Radiografi: tidak ada perubahan$ ?. Kista odontogenik botryoid Dianggap sebagai +arian dari kista periodontal lateral$ Gejala 3da rasa sakit dan pembengkakan bila terinfeksi$ Tanda Sebagian besar lesi ditemukan di rahang bawah$ 3da pembengkakan lunak pada al+eolar$ Tes diagnostik Radiologi Ditemukan radiolusensi multilokular$ Bio!si 7ultilokular, secara makroskopis menyerupai segerombol anggur, sesuai namanya$ 7emiliki kecenderungan untuk timbul kembali, sehingga penting untuk dilakukan pemeriksaan kembali setelah jangka waktu tertentu$

@. Kista odontogenik glandular Sangat jarang$ 7enyerupai kista odontogenik botryoid$ Tes diagnostik Pada pemeriksaan radiografi terlihat sebagai lesi yang unilokular atau multilokular, disertai tepi kortikal yang halus$

Sehubungan dengan penampilannya yang multilokular dan kecenderungannya untuk timbul kembali, maka penting untuk dilakukan pemeriksaan ulang setelah perawatan selesai$ (b+ <on/odontogenik 1. Kista duktus nasopalatinus %kanalis insisi)us& 7erupakan kista non(odontogenik yang sering ditemukan$ Disebabkan leh proliferasi sisa epitel di kanalis nasopalatinus$ Gejala Sebagian besar tidak menimbulkan gejala$ >ejala yang umumnya ditemukan adalah pembengkakan di garis tengah palatum di belakang gigi insisi+us sentral rahang atas$ Pembengkakan bibir juga dapat terjadi disertai ataupun tanpa pembengkakan palatal$ Dapat menimbulkan rasa sakit, terutama bila ditemukan infeksi sekunder$ Dapat mengeluarkan cairan yang terasa asin dan berbau busuk$ Tanda 8emungkinan tidak ditemukan perubahan$ Ditemukan pembengkakan bibir atau palatum dekat dengan gigi insisi+us atas$ >igi insisi+us berpindah tempat walaupun tetap +ital$ Tes diagnostik !iopsi dapat memberikan diagnosis tetap$ Tepi kista diliputi oleh kombinasi epitel skuamosa bertingkat, kuboidal dan kolumnar bersilia$ 3spirasi: ditemukan pus bila terinfeksi$ Radiologi Ditemukan daerah radiolusensi bulat berbatas tegas di antara gigi ,, dan -,$ Pemeriksaan radiografi standard arah oklusal untuk rahang atas sangat berguna untuk menunjukkan adanya lamina dura yang melekat di sekitar gigi insisi+us rahang atas$ >ambaran radiografi kanalis insisi+us berdiameter kurang dari 2 mm, masih dalam batasan normal bila tidak ditemukan gejala spesifik$ 3kan tetapi pada ras *egroid, diameter hingga ,< mm untuk regio fossa insisi+us masih dianggap normal$ !ila tidak ditemukan gejala ataupun tanda lainnya, pasien sebaiknya dipantau dan pemeriksaan radiografi dilakukan pada jangka waktu tertentu, misalnya satu tahun sekali$ 2. Kista nasolabial %nasoal)eolar& 7erupakan kista pada jaringan lunak yang lebih banyak ditemukan pada wanita$

Gejala !ibir membengkak$ Tidak sakit, kecuali ada infeksi sekunder$ Tanda Tampak sebagai pembengkakan bibir, sehingga mengangkat kartilago alar$ 7eluas hingga ke dasar hidung dan sulkus labialis$ 3da fluktuasi$ Tes diagnostik 3spirasi Ditemukan cairan mucin berwarna kuning(kecoklatan$ Tidak ada kristal kolesterin$ 3da pus bila terinfeksi$ Radiologi Dari pemeriksaan radiografi oklusal standard terlihat daerah cembung di posterior pada separuh dari garis berbentuk tanda kurung yang membentuk tepi apertura nasalis$ Diagnosis banding termasuk abses al+eolar dari gigi rahang atas anterior$ Pulp#test yang dilakukan pada gigi anterior rahang atas gigi +ital# diperlukan untuk menentukan diagnosis$ . Kista palatina median2 al)eolar median2 mandibular median 1ista palatina median dan alveolar median, >ambaran histologisnya mirip dengan kista duktus nasopalatinus$ Pada kondisi ini kista tersebut dapat dianggap sebagai pelebaran ke arah posterior kista duktus nasopalatinus untuk kista palatinus median, atau perluasan anterior dalam kasus kista al+eolar median$ 3ista mandibular median terjadi sesuai namanya2 di garis tengah mandibula. Gejala Tidak ada gejala$ Sakit bila terinfeksi$ 3da pembengkakan di regio mentalis$ Ditemukan jarak di antara gigi insisi+us rahang bawah$ Tanda Pembengkakan disertai fluktuasi di regio insisi+us rahang bawah$ !ila besar, dapat menyebabkan pergeseran letak gigi insisi+us yang tetap +ital$ Tes diagnostik Radiologi Radiolusensi berbatas tegas$

!iopsi Pemeriksaan histologis yang dilakukan pada kasus yang ditemukan memperkuat diagnosis keratocyst ataupun kista tulang soliter$ /anya ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa kista mandibular median adalah suatu kelainan dengan ciri tertentu$ ". Kista globulomaksilari Gejala !iasanya tidak ada gejala$ Tanda Pada pemeriksaan radiografi, lesi ditemukan di antara gigi insisi+us lateral dan kaninus rahang atas$ Hkspansi yang terjadi pada kista menyebabkan pergeseran akar gigi dan penyatuan mahkota gigi$ >igi(geligi tetap +ital$ Sudah tidak lagi dianggap sebagai kista fisura yang terjadi akibat inklusi epitel non( odontogenik selama proses pertumbuhan embrional pada maksila$ Sekarang dianggap sebagai +arian dari kista odontogenik dan tumor, misalnya odontogenic keratocyst, kista radikular dan kista periodontal lateral$ 5esi lain seperti ameloblastoma, kista tulang soliter, dan odontogenic myxoma juga pernah terjadi di regio insisi+us1kaninus dan didiagnosis sebagai kista globulomaksilari$ Tes diagnostik Radiologi: ditemukan radiolusensi berbatas tegas di antara -Y- dan .Y.$ Tes +italitas: gigi tetap +ital kecuali pada kista radikular$ !iopsi dapat membantu menentukan diagnosis tetap$ Diagnosis bandingnya termasuk kista periodontal lateral, keratocyst, giant cell granuloma, ameloblastoma, myxoma dan kista tulang soliter$

4!itelial
;nflamasi 1. Kista radikular %apikal dan lateral& 7erupakan kista yang paling banyak terjadi di rahang@ berkembang dari proliferasi sisa epitel di ligamen periodontal cell rests of 'alasse:#$ 5esi terjadi akibat stimulasi oleh produk inflamasi yang terbentuk setelah pulpa gigi mati$ Setelah ekstraksi gigi penyebab, bila kista tidak terdeteksi, akan terus berkembang dan disebut sebagai kista residual %2&.

Gejala 8ista radikular tidak memiliki gejala dan ditemukan saat pemeriksaan rutin radiografi$ Terjadi rasa sakit dan pembengkakan bila terinfeksi$ )airan purulen dan bau akan mengalir keluar bila ada drainase spontan pada pembengkakan$ Terjadi perubahan warna gigi akibat hilangnya +italitas gigi$ Tanda Dengan semakin membesarnya kista, akan terbentuk pembengkakan yang keras intra oral, dalam arah bukal maupun lingual$ Hkspansi lebih lanjut akan menyebabkan erosi pada tulang dan menimbulkan fluktuasi$ >igi yang terlibat terasa lunak saat perkusi, bila kista terinfeksi$ >igi non(+ital, berubah warnanya dan menjadi goyang$ 3da sisa akar gigi yang bertahan$ Tes diagnostik Radiologi Ditemukan radiolusensi dengan tepi kortikal yang berbatas jelas, yang dapat menghilang bila terjadi infeksi$ 3spirasi Ditemukan cairan berwarna kuning(kecoklatan mengandung kristal kolesterin$ !ila terjadi infeksi akan ditemukan pus$ !iopsi dilakukan untuk menentukan diagnosis tetapnya$ . Kista paradental dan bukal mandibular terinfeksi 8ista paradental >ambar G$;#: merupakan kista inflamasi yang dapat ditemukan di bagian lateral gigi$ !iasanya disebabkan oleh peradangan poket periodontal dan stimulasi epithelial rest cells of 'alasse: atau epitelium enamel yang menyusut$ 8ista paradental dihubungkan dengan gigi molar tiga yang erupsi sebagian#$ 8ista bukal mandibula yang terinfeksi dianggap merupakan +ariasi kista paradental, terjadi dalam kaitan dengan gigi molar pertama dan kedua pada anak(anak$ XXX >ambar G$; 8ista paradental gigi ;F$ Gejala !isa ditemukan tanpa gejala$ Dapat disertai rasa sakit, pelunakan dan pembengkakan bila terinfeksi$ >ejala yang ditemukan dapat lebih parah pada anak(anak$ Dapat terjadi pembengkakan wajah dan sinus fasialis$

Tanda >igi erupsi sebagian$ 8ista terjadi pada permukaan bukal$ 3da kemungkinan terjadi ekspansi ke arah bukal$ >igi tetap +ital$ Tes diagnostik Radiologi: ada radiolusensi$ >igi yang terlibat sedikit terangkat dan berubah posisi$ Tulang baru dapat terbentuk$ 5amina dura tetap utuh$ !iopsi: secara histologis sulit dibedakan dari kista radikular$ 3spirasi: pus terbentuk bila terinfeksi$ ". Kista kolateral inflamasi Suatu kista inflamasi pada gingi+al$ Htiologi: inflamasi poket periodontal yang menyebabkan proliferasi rest cells of 'alasse:@ 0arang terjadi$ Terlihat pada gigi yang sudah erupsi kista paradental terjadi pada gigi yang sudah tumbuh sebagian#$ Gejala !isa tanpa gejala$ 3da pembengkakan gusi yang sakit$ Tanda >igi tetap +ital$ Penyakit periodontal$

<on/e!itelial
1. 3ista tulang soliter kista traumatic, sederhana, tulang hemoragik# !Gambar E@F" XXX >ambar G$" 8ista tulang soliter$

4tiologi Tidak diketahui$

Diperkirakan disebabkan olehtrauma yang menyebabkan perdarahan intramedulla$ 8egagalan pembentukan bekuan darah dan akibat yang terjadi sesudahnya menyebabkan terbentuknya rongga yang kosong di dalam tulang$ Gejala Sebagian besar tidak ada gejala, dan ditemukan secara kebetulan saat dilakukan pemeriksaan radiografi rutin$ !ila ada gejala, biasanya akan meliputi rasa sakit, pembengkakan dan parestesia$ Tanda Pembengkakan pada mandibula$ 0arang ditemukan di maksila$ Sebagian besar pasien berusia muda, berada pada dekade kedua$ Tes diagnostik Radiologi Ditemukan radiolusensi unilokular disertai bentuk cekung di antara dua gigi dan di antara akar gigi molar$ 3kar gigi yang bersebelahan tidak mengalami resorbsi$ Tes +italitas: gigi tetap +ital$ $s!irasi !iasanya tidak ditemukan cairan, hanya ada udara atau nitrogen$ !eberapa di antaranya berisi bekuan darah atau cairan seroanguineous dengan kadar konsentrasi bilirubin yang cukup tinggi$ Diagnosis banding kista tulang soliter dari lesi lain di rahang dibuat berdasarkan aspirasi yang dilakukan secara klinis$ Saat dilakukan operasi, kista ditemukan kosong tanpa lapisan epitel$ Dapat terjadi penciutan spontan$ 2. Kista tulang aneurisma Htiologinya tidak diketahui$ Terlalu sedikit teori yang dapat mendukung kemungkinan trauma sebagai penyebab$ 8emungkinan merupakan fenomena sekunder yang terjadi akibat adanya lesi pada tulang yang sebelumnya memang sudah ada, misalnya ossifying fibroma, displasia fibrosa atau giant cell granuloma$ 0arang terjadi pada rahang, baik pada rahang atas maupun rahang bawah$ Ditemukan pada seluruh bagian tulang, di mana saja$$ Sebagian besar kasus ditemukan di tulang panjang dan tulang belakang$ Ditemukan terutama pada anak(anak dan dewasa di bawah usia .< tahun$ Gejala !iasanya berupa pembengkakan tanpa rasa sakit di rahang$

Tanda Pembengkakan yang tidak mudah digerakkan$ Ditemukan pergeseran gigi dan maloklusi$ Dapat ditemukan suara tulang yang retak$ Tes diagnostik >igi tetap +ital$ Radiologi 3da radiolusensi unilokular atau multilokular$ Disebutkan sebagai gambaran &blo4 out' atau &soap bubble'$ Dapat terjadi resorpsi akar gigi$ Rata(rata rekurensi setelah perawatan cukup tinggi$

66. 3ista ang ada hubungann a dengan antrum maksila

1. Kista mukosa jinak pada antrum maksila Disebut juga sebagai mucocele atau kista retensi$ Gejala !anyak kasus yang ditemukan saat dilakukan pemeriksaan radiografi panoramic rutin dan tidak ada gejalanya$ 0arang sekali ditemukan gejala yang melibatkan obstruksi nasal dan mengalirnya cairan nasal, ataupun rasa sakit tumpul di regio antrum$ Tes diagnostik Radiologi 8ista terlihat sebagai gambaran radiopak sferis disertai tepi yang rapi dan beraturan$ Tidak ditemukan resorpsi tulang di dekatnya$ Sebagian besar lesi statis atau mengecil secara spontan$ 3khir(akhir ini semakin sering ditemukan dengan adanya peningkatan penggunaan radiografi panoramik$ Diagnosis banding termasuk kondisi inflamasi sinus maksilaris, misalnya kista radikular apikal, kista maksila pasca(operasi, dan superimposisi anatomi normal seperti pada concha nasalis$ 2. Kista maksila pas/a,operasi !anyak ditemukan di 0epang, tetapi jarang ditemukan di bagian dunia lainnya$ 7erupakan komplikasi tertunda yang terjadi beberapa tahun setelah operasi yang melibatkan sinus maksilaris$ Ditemukan setelah operasi antrum, terutama setelah prosedur )aldwell(5uc$ Dapat juga terjadi akibat luka tembak dan fraktur pada wajah bagian tengah$

Gejala Rasa sakit dan pembengkakan pada daerah pipi ataupun wajah$ Tanda Pembengkakan intraoral ditemukan bersamaan dengan mengalirnya pus$ Dengan bertambahnya ukuran kista, dinding sinus semakin tipis ataupun mengalami perforasi$ Tes diagnostik Radiologi Pada gambaran radiografi ditemukan daerah radiolusen yang berbatas jelas dan berhubungan dengan sinus maksilaris$ Sebagian besar adalah unilokular dikelilingi oleh daerah tulang yang sklerotik$ Diagnosis banding termasuk tumor ganas karena ekspansi lesi dapat mengarah pada perforasi dinding antrum$ /istologi 8ista dilapisi oleh epitel kolumnar bersilia yang pseudostratified$

666. 3ista jaringan lunak mulut% wajah dan leher

1. Kista dermoid dan epidermoid 4tiologi Terjadi saat pertumbuhan, berasal dari epitel embrional yang terjebak saat penutupan arkus mandibularis$ 8ista dermoid dan epidermoid dapat terjadi pada dasar mulut$ Dapat ditemukan saat lahir$ Sebagian besar lesi ditemukan di usia ," hingga ." tahun$ Sebagian besar lesi ditemukan di garis tengah dasar mulut$ 0uga dapat terjadi di daerah wajah$ Gejala Pasien dapat mengalami kesulitan saat berbicara, makan, bernafas ataupun menutup mulutnya$ Tanda Ditemukan pembengkakan di daerah garis tengah yang menyebabkan lidah terangkat$ Pembengkakan dapat meluas hingga ke leher sehingga pasien terlihat seperti memiliki dua buah dagu$ Saat dilakukan palpasi teraba lunak$

Tes diagnostik !iopsi Dilapisi oleh epidermis$ Dinding fibrosa kista dermoid berisi berbagai sel yang dapat ditemukan di kulit$ Radiologi: tidak ditemukan perubahan$ Tes +italitas: memberikan respon normal$ Diagnosis banding termasuk ranula, infeksi rongga sublingual dan selulitis yang berasal dari abses gigi yang menyebar$ 2. Kista limfoepitelial %bran/hial,/left& 4tiologi Pertumbuhan, berasal dari sisa epitel lengkung branchial dan kantong faringeal ataupun merupakan perubahan cystic yang terjadi pada epitel kelenjar liur yang terjebak di nodus limfatik ser+ikal$ Terjadi pada bagian lateral leher,di kelenjar parotis dan dalam mulut$ i. Kista leher Gejala Pembengkakan dan rasa sakit$ Tanda Pembengkakan yang lunak$ 6kurannya ber+ariasi hingga ,< cm diameternya$ !ersifat superfisial$ Terletak sebelah anterior dari sternocleidomastoid, dekat dengan sudut rahang bawah$ Tes diagnostik Pemeriksaan ultrasound berguna karena lesi berisi cairan$ !iopsi: J G<R kasus dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat$ Dindingnya mengandung jaringan limfoid$ ii. Kista parotis 8ista juga dapat terjadi di kelenjar parotis$ Perbandingan pasien pria : wanita = . : ,$ 8ista jenis ini perlu dibedakan dari neoplasma, terutama karsinoma mukoepidermoid$ Dapat bersifat unilateral ataupun bilateral$

*!$ 8ista limfo(epitelial parotis yang bersifat multipel, bersama dengan limfadenopati ser+ikal juga dapat ditemukan pada pasien yang terinfeksi 6<7, yang mempunyai pembesaran tanpa rasa sakit di kelenjar parotis$ Tes diagnostik Computed tomographic !C(" scanning: menggambarkan kista parotis yang multipel$ 'agnetic resonance imaging !'%<": terlihat kista multipel$ ine needle aspiration: ditemukan sel limfosit dan epitel$ !iopsi: terlihat kista multilokular, dilapisi epitel yang dikelilingi oleh jaringan limfoid$ iii. 'asar mulut dan lidah Secara umum tidak ditemukan gejala$ 7erupakan massa yang bergerak bebas dan tidak mengalami ulserasi$ Pada lidah biasanya ditemukan di bagian lateral$ Tes diagnostik Radiologi: tidak ditemukan perubahan$ !iopsi: epitel dikelilingi oleh jaringan limfoid$ Diagnosis bandingnya termasuk mucoceles, lipoma ataupun fibroma$ . Kista duktus tiroglosus Tumbuh dari sisa(sisa duktus tiroglosus$ Distribusinya merata untuk pria maupun wanita$ Dapat ditemukan di semua kelompok usia, tetapi .<R di antaranya ditemukan pada anak(anak berusia kurang dari ,< tahun$ Gejala Dapat ditemukan pembengkakan lunak intraoral$ Dapat menimbulkan kesulitan saat menelan$ Tanda !iasanya terletak di daerah tulang hyoid$ Cntraoral, dapat ditemukan di dasar mulut atau di foramen coecum di dasar lidah$ Ditemukan pembengkakan lunak, ada fluktuasi$ 5esi akan terangkat bila pasien menjulurka lidah atau menelan$ !eberapa lesi di antaranya berkaitan dengan fistula yang terbentuk$ Telah dilaporkan beberapa kasus karsinoma sel skuamosa yang berkembang dari kista duktus tiroglosus$ Tes diagnostik !iopsi: traktus yang dilapisi oleh epitel dan dindingnya terdiri dari jaringan tiroid$

". Kista lingual median anterior %kista intralingual yang berasal dari foregut& 4tiologi Diperkirakan berasal dari inklusi jaringan foregut primitif selama pertumbuhan embrional$ Sangat jarang$ Sudah ada saat lahir$ 8ista ditemukan pada duapertiga anterior lidah 7engalami fluktuasi$ (. Kista mulut disertai epitel intestinal %oral alimentary tra/t /yst& 4tiologi 3sal dari jaringan aberrant tidak diketahui$ 0arang terjadi$ Sebagian besar kasus ditemukan pada anak(anak$ 5esi ditemukan di lidah, dasar mulut, leher, dan kelenjar liur submandibula$ Perbandingan pria : wanita = . : ,$ !iopsi: kista mengandung mukosa gaster dan intestinal$ >. 7ysti/ hygroma 8elainan pertumbuhan yang berakibat pada dilatasi saluran limfe$ Sering ditemukan saat lahir dan melibatkan regio kepala dan leher$ 4ajah dapat terkena, tetapi mulut tidak terkena$ 7erupakan pembengkakan tidak sakit yang mengalami transiluminasi$ 8ulit yang terletak di atas pembengkakan berwarna kebiruan$ ?2@. Kista nasofaringeal dan kista thymus 8eduanya jarang ditemukan$ 8ista nasofaringeal dapat ditemukan di garis tengah ataupun lateral$ 8ista thymus berasal dari jaringan thymus yang persisten$ Terlihat di antara sudut rahang bawah dan garis tengah leher bagian atas ke arah sternal notch$ =. Kista kelenjar liur Mu/o/eles >ambar G$2# XXX >ambar G$2 'ucocele pada bibir bawah$

Gejala Ditemukan pembengkakan tidak sakit, biasanya pada bibir bawah$ Disebabkan oleh trauma terhadap kelenjar liur minor atau duktusnya$ Tanda Pembengkakan lunak pada bibir bawah, berwarna kebiruan, ada fluktuasi$ Tes diagnostik !iopsi: Dapat merupakan kista ekstra+asasi, dimana mucus mengalami ekstra+asasi ke dalam jaringan ikat di sekitarnya dan tidak ditemukan lapisan epitel di sekitar lesi$ 8ista retensi mucus, lebih jarang terjadi, dilapisi oleh epitel$ 8ista retensi bisa lebih sering ditemukan pada pasien yang lebih tua$ Ranula >ambar G$B# Satu tipe dengan mucocele$ Terlihat seperti &perut katak'$ %leh karena itu diberi nama ranula katak kecil#$ XXX >ambar G$B Ranula$ Gejala Pembengkakan tidak sakit di dasar mulut yang tumbuh perlahan$ Tanda Pembengkakan unilateral di dasar mulut$ !erwarna biru dan translusen$ Sebagian besar kasus yang ditemukan tidak memiliki lapisan epitel$ Dapat dibagi ke dalam dua tipe: superfisial dan plunging$ Plunging ranula diperkirakan merupakan kista ekstra+asasi mucus yang berasal dari kelenjar liur sublingual$ 5esi menembus musculus mylohyoideus dan menyebar ke leher$ Tes diagnostik !iopsi: menguatkan diagnosis$

Penyakit polisistik /disgenetik0 pada kelen'ar parotis

8emungkinan terjadi akibat kesalahan pertumbuhan dan perkembangan$ Sangat jarang terjadi$ /anya ditemukan pada wanita$

Gejala Pembengkakan parotis, bersifat bilateral$ 3da fluktuasi, tidak lunak$ Tes diagnostik Pemeriksaan sialografi menguatkan perubahan cystic yang terjadi di dalam parenkim kelenjar liur$ 1A. Kista parasitik 3ista hidatid Disebabkan oleh cacing pita Echinococcus granulosus$ 7erupakan pembengkakan tidak sakit pada lidah$ Pernah dilaporkan lesi serupa yang terjadi pada pipi dan fossa infratemporalis$ !iopsi: memperkuat diagnosis$

&acaan lanjutan
8ramer, C$R$/$, Pindborg, 0$0$ dan Shear, 7$ ,GG-# 6istological (yping of $dontogenic (umours, Hd$ 8e(-$ !erlin: Springer(Aerlag$ Shear, 7$ ,GG-# Cysts of the $ral %egions, Hd$ke(.$ %Mford: 4right$

Bab 1F. Alserasi

Ringkasan
'efinisi Riwa at lesi Pemeriksaan 'iagnosis banding 1. Traumatik !agian yang tajam dari suatu gigi yang patah, plat gigi tiruan yang berlebihan 5uka bakar akibat panas dan bahan kimiawi Catrogenik : termasuk radioterapi1kemoterapi 2. 6n8eksi !akteri tuberkulosis, 3*6>, sifilis# Airus herpes simpleks, herpes Eoster, sitomegalo+irus, coMsackie, /CA, //AF, yaitu human herpes virus D#$ 0amur histoplasmosis, mucormycosis, aspergilosis, cryptococcosis, blastomycosis dan kandidiasis : sangat jarang# ,. <eo!lastik 8arsinoma sel skuamosa Sarkoma 8aposi infeksi //AF# 5imfoma non(/odgkin 7elanoma ganas Tumor kelenjar liur ganas 0. Sistemik 'ucous membrane pemphigoid Pemphigus Hritema multiforme 5iken planus *ystemic lupus erythematosus lihat !ab ,.# >angguan gastrointestinal penyakit )rohn, ulcerative colitis# lihat !ab ,.# >angguan hematologi anemia, neutropenia, leukemia, imunosupresi, misalnya 3CDS# lihat !ab ,.#$

2. ;ain/lain Sindroma !ehZet .ecroti:ing sialometaplasia Stomatitis aftosa rekuren Pengaruh obat, misalnya injeksi emas untuk rheumatoid arthritis reaksi likenoid# lihat !ab ,-#$

#e8inisi
6lkus adalah suatu kondisi patologis dimana jaringan epitel terkoyak$ 0aringan epitel yang hilang bersifat menyeluruh, jaringan ikat di bawahnya menjadi terbuka$ Di dalam mulut, ulkus biasanya disertai rasa sakit, kecuali tumor dalam mulut yang ganas, yang pada awalnya tidak ada rasa sakit$ %leh karena itu perlu dilakukan biopsi untuk menentukan diagnosis ulkus yang tidak memberikan respon terhadap perawatan atau terus bertahan persisten# lebih dari dua hingga tiga minggu$

Riwa at lesi
Diperlukan riwayat lesi yang rinci agar dapat menentukan diagnosis lesi$ 6sia pasien juga penting diperhatikan$ Cnfeksi +irus, aftosa rekuren lebih banyak dijumpai pada anak(anak dan remaja$ 5iken planus erosi+a, mucous membrane pemphigoid dan karsinoma sel skuamosa contohnya, ditemukan pada pasien usia pertengahan hingga usia lanjut#$ Tanyakan pada pasien: Sudah berapa lama menderita ulkus tersebut? 6lkus yang tidak sakit dan sudah ada selama beberapa minggu pada pasien usia lanjut menunjukkan kemungkinan terjadi karsinoma$ 3da berapa lesi yang ditemukan? 5esi multipel menunjukkan terjadinya infeksi +irus$ !ila multipel tetapi bersifat rekuren, kemungkinan merupakan ulserasi aftosa$ Di mana lokasi lesi tersebut? 3*6> biasanya berawal dari papila interdenal$ 6lserasi aftosa jarang melibatkan tepi gingi+a$ 3pakah ada rasa sakit? Sebagian besar ulkus biasanya memang sakit$ *amun, tahap awal karsinoma seringkali tidak disertai rasa sakit$ 3pakah anda pasien# tahu apa penyebab dari ulkus tersebut, misalnya trauma, makan makanan yang panas atau sangat berbumbu? 3pakah sebelumnya pernah menderita ulkus juga?

 Aesikel1ulserasi rekuren di bibir dan sambungan mukokutan lainnya kemungkinan merupakan infeksi herpes simpleks$ 6lkus intraoral rekuren kemungkinan merupakan aftosa$ !ila ya, kapan? !erapa banyak? Seberapa sering? !erapa lama berlangsung? 3pakah ada kondisi lain yang terlibat, misalnya rasa sakit, perdarahan, halitosis? 3pakah lesi bertambah besar, mengecil ataukah sama saja ukurannya? 5esi yang mengecil menunjukkan terjadi proses penyembuhan$ 5esi yang bertambah besar dan sakit menunjukkan adanya etiologi yang lebih berat#$ 3pakah ada rasa kesemutan atau gatal sebelum lesi timbul? /al tersebut menunjukkan kemungkinan adanya +irus sebagai penyebab, misalnya herpes simpleks1herpes Eoster, atau aftosa$ 3pakah ulkus berawal dari suatu gelembung? Pemphigus3 mucous membrane pemphigoid$ 3pakah ada ulkus juga di bagian tubuh yang lain, misalnya regio kulit, mata, genital? Sindroma !ehZet, erythema multiforme$ 3pakah anda merokok? !ila ya, berapa batang sehari dan sudah berapa lama? 3da peningkatan risiko kanker mulut pada perokok berat dan peminum minuman beralkohol$ 3pakah anda minum minuman beralkohol? !ila ya, berapa gelas dalam seminggu? 6kuran , gelas tersebut untuk 4ine3 spirit, dan bir$ Peraturan pemerintah untuk batas tingkat keamanan minuman beralkohol adalah -, gelas untuk laki(laki dan ,; gelas untuk wanita#$ 3pakah anda menghisap1mengunyah tembakau? !ila ya, berapa banyak dan seberapa sering? 3da peningkatan risiko karsinoma sel skuamosa$ 3pakah anda punya kebiasaan mengunyah sirih(pinang? !ila ya, seberapa sering? 8ebiasaan tersebut dapat mengakibatkan fibrosis submukosa suatu kondisi pra( ganas#$ 6ntuk pemeriksaan diperlukan juga riwayat medis yang menyeluruh termasuk pengobatan yang pernah diberikan, penyakit kulit, gastrointestinalis dan hematologi yang pernah diderita#$

Pemeriksaan ulkus
>unakan pendekatan yang sistematis$ )okasi$ Dapat memberikan petunjuk mengenai penyebabnya$ 7isalnya berhadapan dengan tepi gigi yang tajam : trauma@ papila interdental : 3*6>$ Regio posterior mulut : +irus coMsackie, misalnya herpangina$ %ekam lokasi lesi dengan cara mencatat, menggambar atau mengambil foto$ &umlah ulserasi catat jumlah lesi#$ 0kuran : lesi diukur dalam millimeter dan digambar serta dicatat$ 6lserasi multipel menunjukkan adanya infeksi +irus, misalnya coMsackie, herpes@ atau aftosa rekuren$

 Bentuk : misalnya bulat atau tidak beraturan contohnya ulkus traumatikus#$ 5esi tersebut menyebar ataukah menyatu misalnya infeksi +irus seprti )7A : menyebar@ atau herpes : menyatu#$ !ersudut atau bercabang stellate# T!#$ Punched#out sifilis tersier#$ +asar mulut : perhatikan warna, apakah ada daerah cekung, jaringan parut, infeksi jamur, granulasi ataupun perdarahan$ Dasar lesi : apakah ada indurasi, menyatu dengan struktur yang lebih dalam$ Cndurasi dan fiksasi menunjukkan adanya keganasan$ Tepi lesi : menonjol, bergulung dan berlipat ulkus ganas#$ !ila undermined1bergaung ulkus tuberkulosis#$ Punched#out ulkus pada sifilis tersier#$ !ergulung dan mengkilap ulkus yang tidak beraturan tepinya, ekstraoral pada wajah#$

Pen akit lain ang berkaitan

;nfeksi sekunder *$!$ 6kur suhu tubuh pasien$ Rasa sakit 6lkus akibat inflamasi dan infeksi terasa sangat sakit$ 6lkus ganas seringkali tidak disertai rasa sakit, terutama di tahap awal Reaksi limfadenopati 7enghambat fungsi pengunyahan dan bicara Penting : pasien anak(anak dapat mengalami dehidrasi$

1. Alkus traumatikus
5okasinya bisa bersebelahan dengan gigi yang karies atau patah, tepi plat gigi tiruan atau ortodontik$ Pasien sering menceritakan peristiwa traumatik yang dialaminya$ 6lkus traumatikus biasanya bersifat soliter, ukurannya ber+ariasi, bulat atau berbentuk sabit$$ Dasar lesi kekuningan, tepinya merah dan tidak ada indurasi$ 6lkua traumatikus sembuh dalam beberapa hari, setelah penyebabnya dihilangkan$ !ila suatu ulkus bertahan lebih dari dua 1 tiga minggi tanpa tanda(tanda akan sembuh, maka perlu dilakukan biopsy untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain yang lebih berat, seperti karsinoma sel skuamosa$

8emungkinan penyebab ulkus traumatikus dapat berupa: Tergigit tanpa sengaja atau memang disengaja$ 5uka bakar karena panas yang terjadi pada lidah dan palatum akibat makanan yang panas, seperti keju panas atau piEEa$ 7enghirup cairan yang bersifat kaustik$ 7eletakkan aspirin ke dalam sulkus bukalis untuk meredakan rasa sakit gigi dapat menyebabkan cekungan pada epitel dan erosi superfisial$$ Catrogenik : penggunaan obat(obatan kedokteran gigi yang bersifat kaustik, seperti asam trikloroasetat, beech4ood creosote, eugenol dan asam kromat$ 6lkus yang terjadi akibat berkontak dengan instrumen panas$ 6lkus yang terjadi akibat melepaskan gulungan kapas dari sulkus bukalis$ Setelah radioterapi dan kemoterapi mukosa mulut akan mudah sekali mengalami ulserasi akibat trauma yang paling kecil sekalipun$

2. Alkus akibat in8eksi

;nfeksi bakteri i. Tuberkulosis lihat halaman ,;B# &arang$ Terjadi pada pasien tuberkulosis paru aktif yang tidak dirawat dan selalu batuk( batuk dengan sputum yang terinfeksi$

&e'ala
Rasa sakit progresif yang pada akhirnya berpengaruh pada gangguan nutrisi$

Tanda intraoral
5okasi : ciri khas di dorsum lidah$ !ibir dan palatum lebih jarang terkena$ !entuk : bersudut atau bercabang stellate#$ Dasar lesi : pucat, disertai lendir yang kental di dasar ulkus$ Tepi lesi : tidak beraturan dengan dinding bergaung$

)ondisi sistemik yang berkaitan

!atuk kronis, berat badan turun, demam, berkeringat di malam hari dan hemoptisis$

Tes diagnostik (lihat halaman 12,) Pera*atan

Tidak ada perawatan spesifik untuk lesi dalam mulut$ 5esi mulut akan turut sembuh bila

infeksi paru yang ada diobati$ ii. $/ute ne/rotising ul/erati)e gingi)itis lihat halaman G-#

iii. Sifilis lihat halaman ,;F# Penyakit ini merupakan penyakit yang perlu dilaporkan bila ditemukan$ Sangat perlu untuk dirujuk ke klinik genitourinari untuk semua kasus yang dicurigai$ Si8ilis !rimer 5esi klasik sifilis primer adalah chancre, biasanya ditemukan di regio genital$0arang ditemukan di atau sekitar rongga mulut$

&e'ala
Tidak ada rasa sakit, kecuali bila terinfeksi$

Tanda
5okasi : bibir, ujung lidah, yang lebih jarang di regio lain dalam mulut$ 6kuran ( ber+ariasi dari " mm sampai beberapa sentimeter diameternya$ !entuk ( bulat$ Tepinya ( lebih tinggi dari sekitarnya dan ada indurasi$ 0umlah ulkus ( biasanya soliter$

)ondisi yang terkait

*odus limfatik regional membesar, kenyal dan berdiri sendiri$ 6lkus yang terbentuk disertai tepi dengan indurasi, sehingga menyerupai karsinoma sel skuamosa$ )hanre sembuh sendiri tanpa meninggalkan jarngan parut$ Sangat menular$ Si8ilis sekunder 7uncul .(,- minggu sesudah lesi primer pada pasien yang tidak dirawat# berupa radang kulit berwarna merah, berbentuk papula atau makula$ 5esi mulut seringkali terjadi bersamaan dengan radang kulit$

&e'ala
6lkus tidak sakit$

Tanda

 5okasi : palatum, tonsil, tepi lateral lidah dan bibir$ !entuk : ulkus yang datar dengan tepi tak beraturan, tertutup oleh membran keabuan snail track ulcers#$ 5esi menyatu membentuk bercak membulat yang kita kenal sebagai mucous patch@

)ondisi yang terkait

Demam dan malaise$ 5imfadenopati menyeluruh$ Radang kulut di telapak tangan$ Sangat menular$ Tes serologi positif pada stadium kedua$ Si8ilis tersier 8ini jarang terjadi$ Ditemukan pada kasus tak dirawat beberapa tahun kemudian$ 5esi sifilis tersier berupa gumma, suatu proses granulomatous yang sangat merusak$

&e'ala
Tidak ada rasa sakit$

Tanda
5okasi : !iasanya ditemukan di palatum, tonsil dan lidah$ 6kuran ( ber+ariasi dari beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter diameternya$ !entuk ( terlihat membulat dan punched#out$ Dasar lesi : memadat dan pucat$ Tepi lesi ( punched#out$

)ondisi yang terkait

*yphilitic leukoplakia pada dorsum lidah$ Sangat jarang terjadi$ 7emiliki risiko tinggi untuk berubah menjadi ganas$ .eurosyphilis atau keterlibatan sistem kardio+askular terjadi pada -<R pasien$ 8ondisi ini dapat menyebabkan aortitis yang dapat berlanjut menjadi aneurisma aorta thoracal, tabes dorsalis, dementia dan paresis menyeluruh pada kelainan mental$

Tes diagnostik (lihat halaman 123)

;nfeksi )irus i. -rimary herpeti/ gingi)ostomatitis Pada sebagian besar kasus yang ditemukan disebabkan oleh +irus herpes simpleks tipe ,

/SA ,#$ Tipe - /SA -# juga dapat terjadi dalam rongga mulut I "R kasus#$ 7erupakan +irus D*3 yang menular melalui sali+a dan kontak langsung$ 5ebih banyak ditemukan pada anak(anak, tetapi dapat juga terjadi pada dewasa muda$ Cnfeksi primer seringkali bersifat subklinis$ Sekitar G<R orang dewasa memiliki antibodi terhadap /SA , sebelum usia mereka mencapai .< tahun dan membawa +irus tersebut dalam bentuk laten$ Setelah infeksi, +irus tetap berada dalam ganglion sensoris tanpa menimbulkan keluhan$ Reakti+asi yang terjadi pada +irus laten dapat terjadi dan menyebabkan herpes labialis, yang disebut juga &cold sore'$ Cnfeksi awal menyebabkan gejala ringan atau terjadi sebagai primary herpetic gingivo( stomatitis$

&e'ala
6lserasi multipel intraoral yang menyebabkan rasa sakit di gingi+a, lidah dan radang tenggorok$ Ditemukan krusta yang berdarah pada bibir$ 3da rasa sakit pada waktu menelan, makan, dan berbicara$ Pasien merasa tidak enak badan , suhu tubuh meningkat$ Dapat disertai nausea, +omitus dan sakit kepala$

Tanda
Seluruh bagian rongga mulut dapat terkena, terutama bibir, gingi+a, palatum durum dan lidah$ 5esi awal berupa +esikel yang kemudian akan pecah$ >ingi+a membengkak dan udematous$ 6lkus multipel dan bergabung menjadi satu$ !entuk : bulat dan dangkal$ 6kuran ( diameter - : . mm$ Dasar lesi ( kekuningan atau keabuan$ Tepi lesi ( merah dan meradang$ 8adang ditemukan radang kulit$ Suhu tubuh meningkat, kelenjar limfe regional membesar dan lunak$ Terjadi dehidrasi pada anak(anak$ 6n8eksi rekuren Reakti+asi +irus menyebabkan herpes labialis, atau &cold sore' di pertemuan kulit dan mukosa bibir$ !ibir merupakan regio yang paling sering terkena$ aktor predisposisi termasuk:

 Sinar matahari dan udara dingin$ Stres psikologis$ 7enstruasi dan kadang kehamilan$ Trauma Penyakit sistemik, seperti flu$ Supresi sistem imun, seperti pada /CA$ Airus ditemukan dalam +esikel dan sali+a$ Sebelum penggunaan sarung tangan yang kini telah dilakukan secara rutin, herpes simpleks dapat menular ke staf kedokteran gigi dan menyebabkan herpetic 4hitlo4s$ Cnfeksi yang sangat sakit tersebut terjadi pada jari(jari tangan, terutama kuku$

&e'ala
Pada masa prodromal ditemukan rasa gatal dan kesemutan$ Aesikel berkelompok di bibir muncul -; jam kemudian$ 4alaupun jarang, ulserasi dapat terjadi di palatum multipel dan menyatu#$ 7ukosa bukal juga dapat terkena$ !iasanya disertai rasa lelah dan malaise$

Tanda
5okasi : ditemukan sekelompok +esikel kecil yang menyatu di pertemuan antara tepi +ermilion dan kulit di bibir$ 0uga dapat melibatkan hidung$ Aesikel berubah menjadi krusta dan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut$ *odus limfatik regional membesar dan lunak$ Cntraoral, ulserasi berukuran ,(- mm yang kecil dan banyak juga menyatu, walaupun jarang$ 7ukosa bukal dan palatum juga terkena$ Pemberian krim asiklo+ir "R selama masa prodromal dapat mengurangi terjadinya lesi$ ii. 0erpes 5oster lihat halaman ,<.(,<"# *!$ Ditemukan peningkatan kerentanan terhadap infeksi herpes Eoster yang berat dan fatal pada pasien /CA, penyakit /odgkin, leukemia dan pasien yang menggunakan obat imunosupresi, termasuk steroid, setelah operasi transplantasi organ$ iii. Sitomegalo)irus 7erupakan penyebab pembengkakan kelenjar liur yang jarang terjadi, penyakit inklusi sitomegalik pada pasien immunocompromised dan bayi$ 0uga dapat menyebabkan ulserasi mulut pada pasien immunocompromised, seperti pasien yang menerima pengobatan imunosupresi setelah transplantasi organ atau karena infeksi /CA$ Dapat merupakan bagian dari penyebaran infeksi pada pasien 3CDS1/CA yang mengalami retinitis, pneumonitis dan meningoencephalitis$

&e'ala
Ditemukan ulkus soliter yang persisten dan sakit$ Rasa sakit timbul waktu makan, menelan dan berbicara$

Tanda
5okasi : ditemukan di punggung lidah dan mukosa bukal$ !entuk : lonjong atau bercabang stellate#$ Dasar lesi : pucat, keabuan$ 6kuran ( besar, bisa lebih besar dari , cm$ Tepi lesi : tidak beraturan dan bergaung$ i). <irus /o1sa/kie 7enyebabkan herpangina dan hand3 foot and mouth disease, biasanya pada anak(anak$ Dapat menyebabkan epidemi ringan di sekolah atau institusi lain$ Secara umum gejalanya ringan$ -er!angina

&e'ala
Radang tenggorok, demam, rasa tidak enak badan$

Tanda
Suhu tubuh meningkat disertai limfadenopati$ 4alaupun jarang, dapat terjadi pembengkakan kelenjar liur seperti pada penyakit mumps$ 6ntuk menentukan diagnosis tetapnya diperluikan pemeriksaan laboratorium$ 5okasi : +esikel dan ulserasi multipel di palatum molle dan tonsil$ 6kuran : kecil ,(- mm$ !entuk : bulat dan dangkal$ 7ukosa sekitarnya merah dan meradang$ 0and2 foot and mouth disease 7erupakan penyakit yang ringan, gejala sistemiknya juga sedikit$ Ditemukan +esikel pada tangan dan kaki, selain ulserasi yang ditemukan di mulut

&e'ala
7ukosa mulut terasa sakit, lunak$ 8urang nyaman waktu makan dan menelan$ Ditemukan radang di tangan dan kani$

Tanda
5okasi : ulserasi multipel di lidah, mukosa bukal dan palatum durum$ >ingi+a tidak terlibat$ 6kuran : kecil, ,(- mm, bulat dan dangkal$ 7ukosa sekitarnya mdan meradang$ Ditemukan lesi makula dan +esikula di tangan dan kaki$ Tungkai dan lengan juga dapat terkena$ ). 0;< 6lserasi mulut ditemukan pada pasien dengan 3CDS dan /CA -R dari satu penelitian#, tetapi ulserasi tersebut tidak khas untuk penderita terinfeksi /CA$ 5esi mulut ulseratif yang ditemukan pada pasien /CA dapat digambarkan sebagai berikut:

Tabel 1A.1 :esi mulut ulserati)a pada penderita 0;<

)elompok 12 Lesi yang erat hubungannya dengan infeksi .I!

*ecrotiEing ul+erati+e gingi+itis *ecrotiEing ulcerati+e periodontitis Sarkoma 8aposi 5imfoma non(/odgkin

)elompok 32 Lesi yang tidak selalu berhubungan dengan infeksi .I!

7ycobacterium tuberculosis *ecrotiEing ul+erati+e stomatitis

Infeksi

irus

Airus herpes simpleks Airus +aricella(Eoster 6lserasi yang tidak khas

)elompok 42 Lesi yang ditemukan pada infeksi .I!

Hrythema multiforme

Infeksi 'amur
)ryptococcosis /istoplasmosis 7ucormycosis 3spergilosis

Stomatitis aftosa rekuren Infeksi

irus

Sitomegalo+irus

Tabel selesai#

;nfeksi jamur

Infeksi 'amur yang terletak di 5dalam6 'arang ter'adi tetapi perlu diperhatikan
0arang ditemukan di penduduk 68$ 7erupakan organisme yang dapat menimbulkan infeksi pada seluruh rongga mulut dan regio kepala dan leher pada pasien yang hidup di daerah endemik dan immunocompromised, seperti penderita leukemia atau /CA$ i. -isto!lasmosis Disebabkan oleh 6istoplasma capsulatum$ Tidak biasanya ditemukan di 68$ 7erupakan endemik di bagian daerah tertentu, seperti lembah sungai 7ississippi di 6S3, 3frika, 3sia Tenggara dan 3ustralia$ Ditemukan pada pasien yang immunocompromised atau baru datang dari daerah endemik$

&e'ala
6lserasi multipel, sakit, dapat terjadi di regio mulut manapun$ Disertai demam dan batuk(batuk$

Tanda
5okasi : bibir, lidah, palatum, gingi+a dan mukosa bukal dapat terkena$ !entuk : nodular atau +egetatif, atau bulat$ Dasar lesi ( ada indurasi dan tertutup oleh membran keabuan$

 7enyerupai perubahan neoplastik yang terlihat pada karsinoma sel skuamosa$ Dapat ditemukan pembesaran pada nodus limfatik regional$

Diagnosis 7 melalui pemeriksaan kultur dan histopatologi dari spesimen biopsiii. Mu/ormy/osis Terjadi pada penderita yang mengalami imunosupresi$ 0uga ditemukan pada penderita diabetes berat yang tidak terkontrol$ !iasanya dimulai dengan infeksi sinus yang menyebar ke intraoral$

&e'ala
!ila sinus maksilaris terlibat, dapat ditemukan rasa sakit pada wajah, cairan yang keluar dari hidung yang dapat bercampur darah dan ulserasi mulut$ Dapat menyebar ke orbita, sehingga menyebabkan kebutaan, koma dan kematian$ Dapat menyerupai rasa sakit gigi$

Tanda
5okasi : biasanya melibatkan palatum$ Dapat juga ditemukan pada gingi+a, bibir dan al+eolus$ 6kuran : dapat besar, lebih besar dari , cm$ Dasar lesi : cekungan yang gelap$

Diagnosis 4 berdasarkan pemeriksaan kultur dan biopsiiii. $spergilosis Dapat menyebabkan infeksi oportunistik pada penderita immunocompromised dan diabetes yang tidak terkontrol$

&e'ala dan tanda 4 seperti pada mu"ormy"osis Diagnosis 4 berdasarkan pemeriksaan kultur dan biopsii). 7rypto/o//osis 0uga merupakan infeksi oportunistik pada penderita immunocompromised, seperti 3CDS, leukemia dan limfoma$

 Dapat terjadi pada paru, kulit, meningea dan rongga mulut$

&e'ala
6lkus soliter atau multipel yang sakit$

Tanda
Tampilan : tidak spesifik$ 5okasi ( biasanya di palatum$ Dasar lesi ( nekrotik$ 6kuran : bisa besar, beberapa sentimeter diameternya$ 0umlah : biasanya soliter$

Diagnosis 4 berdasarkan pemeriksaan biopsi dan kultur). !lastomy/osis Sangat jarang di 68$ Seperti halnya histoplasmosis, endemik di 6S3 dan 3merika Selatan$ 5ebih banyak ditemukan pada laki(laki$ 5esi ditemukan pada hepar, paru dan kulit$ 5esi dalam mulut berawal dari nodule yang berbatas tegas$

&e'ala
6lserasi mulut yang bersifat multipel$ Pustula mengalir ke daerah wajah$ 7irip dengan aktinomikosis$ Disertai berat badan turun, demam, batuk(batuk keterlibatan organ paru# dan pembengkakan kelenjar limfe$

Tanda
Pireksia$ Pembesaran nodus limfatik regional$ 6lserasi kecil dan multipel, tepi bergulung dan mengalami indurasi, mirip dengan karsinoma sel skuamosa$ +iagnosis : pemeriksaan biopsi dan kultur$

,. Alkus neo!lastik

.anas Tumor dalam mulut dapat terlihat sebagai ulkus atau pertumbuhan eksofitik$ i. 3arsinoma sel skuamosa 7erupakan lesi ganas dalam mulut yang sering ditemukan G"R kasus#$ 7erupakan -(.R dari seluruh tumor ganas yang ditemukan di 68 dan 6S3$ Cnsidens puncak adalah pada usia "" dan B" tahun lebih dari B<R kasus#$ 5ebih banyak ditemukan pada laki(laki$ 3da -<<< kasus baru setiap tahunnya di 68$ Cnsidens di 68 semakin meningkat$

8aktor etiologi
Penggunaan tembakau dan minuman beralkohol$ 8ebiasaan mengunyah sirih : pinang$ Sianr matahari berlebihan kanker kulit dan bibir#$

8aktor predisposisi yang mungkin berperan

Displasia epitel mulut$ )ichen planus$ 8andidiasis hiperplastik kronis$ Defisiensi hematinik$ *yphilitic leukoplakia sangat jarang#$

&e'ala
Di awal terbentuknya lesi seringkali tidak sakit, sehingga tidak terlalu diperhatikan oleh penderitanya$ 5esi akan terasa sakit bila terjadi infeksi atau bila tumor mengin+asi jaringan saraf$ Di daerah leher ditemukan pembesaran kelenjar yang tidak lunak$ Dengan semakin berkembangnya lesi, maka akan terjadi kesulitan menelan, mengunyah dan bicara, yang disertai oleh rasa sakit$ >igi(geligi menjadi semakin longgar di dalam soket pada karsinoma gusi, atau melalui penyebaran ke dalam tulang$

Tanda
5okai : lidah, dasar mulut, mukosa bukal, ridge al+eolar merupakan J2<R lesi kanker mulut#$ !entuk : bulat, berliku(liku atau tidak beraturan$ Tepi : tinggi, bergulung dan menonjol$ Dasar lesi : granular dan kasar, dapat dengan mudah berdarah$

 0aringan di bawah lesi : ditemukan indurasi dan melekat dengan jaringan yang lebih dalam$

Penyebaran melalui pembuluh limfe

Terjadi penyebaran melalui nodus limfatik regional$ Tigapuluh persen pasien datang dengan keluhan adanya keterlibatan nodus limfatik$ *odus yang membesar menjadi semakin padat atau keras, tidak lunak dan dapat melekat dengan jaringan di sekitarnya$ 5imfadenopati dapat merupakan gambaran klinis awal pada karsinoma lidah$

Tes diagnostik
Pemeriksaan biopsi dan histopatologi, radiologi umum, computeri:ed tomography )T#, magnetic resonance imaging 7RC#, bone scintigraphy dan ultrasound jarang#$

>ambar ,<$, Sarkoma 8aposi, disertai ulserasi palatal$

ii. Sarkoma Kaposi >ambar ,<$,# 5esi yang dapat menentukan keberadaan 3CDS pada pasien yang /CA positif$ Pada pasien 3CDS, penyebaran sarkoma 8aposi seringkali merupakan penyebab terjadinya kematian$ Tumor pada jaringan endotel mikro+askular sekarang diketahui disebabkan oleh +irus herpetik F pada manusia$ //A F#$

&e'ala
5esi awalnya berupa daerah pigmentasi yang datar dan tidak sakit pada mukosa ataupun gingi+a$ Dengan bertambahnya ukuran lesi, maka lesi akan lebih menonjol$ !ila lesi sangat besar, maka kegiatan makan dan berbicara akan terganggu$ 5ama(kelamaan lesi akan mengalami ulserasi, sehingga menyebabkan rasa sakit yang menetap$

Tanda
5esi dapat berbentuk makula1papula1nodula ataupun ulkus, soliter ataupun multipel, berwarna biru1merah1ungu$ 5esi tahap lanjut dapat membentuk ulserasi di bagian tengah lesi$ 5okasi : seringkali ditemukan di palatum di lokasi yang berlawanan dengan gigi molar

rahang atas$ !entuk : berawal dari suatru makula datar berwarna biru1merah1ungu$ Dengan bertambahnya ukuran lesi, maka lesi menjadi nodular dan menonjol, serupa gambaran klinisnya dengan hemangioma atau ekimosis$ 0umlah lesi : soliter ataupun multipel yang akhirnya menyatu$ 6kuran lesi : ber+ariasi, dari beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter$ Dasar ulkus : keabuan, nekrotik, berdarah$ Tepi lesi : merah tanpa indurasi$

Diagnosis
Pemeriksaan biopsi dan histopatologi$ Tes antibodi /CA tepat untuk pasien yang status kesehatannya tidak diketahui disertai dengan informed consent penuh dari pasien$ Penting untuk dilakukan rujukan ke ahli genitourinari bila akan melakukan beberapa tes$ 8adang(kadang sarkoma 8aposi dapat terjadi pada kondisi imunosupresi non(/CA# yang lain, misalnya pada pengobatan cyclosporin jangka panjang$ iii. :imfoma non,0odgkin Suatu tumor ganas pada jaringan limfoid, yang dapat berbentuk sebagai ulserasi mulut$ 0uga merupakan lesi yang dapat menentukan keberadaan penyakit 3CDS pada pasien /CA(positif$ Dapat berasal dari sel limfosit T ataupun !$

&e'ala
8eluhan awal pasien adalah pembesaran tidak sakit pada nodus limfatik ser+ikal$ Dapat menyebabkan ulserasi sakit di dalam mulut, juga pembengkakan fasial$ Pembukaan rahang terbatas$

Tanda
5okasi : gingi+a, palatum, mukosa bukal dan faring$ !entuk : bulat atau tidak beraturan$ Dasar lesi : kuning, berdarah bila ada trauma$ Tepi lesi : merah dan meradang$ 5imfadenopati ser+ikal$ Trismus, bila otot(otot fasial dan pengunyahan terlibat$ Pembengkakan fasial bila sulkus bukalis terkena$ 8adang ditemukan kerusakan luas pada tulang al+eolar, yang menyebabkan gigi goyang atau hilang, dapat terbentuk lubang oroantral$

Tes diagnostik
Pemeriksaan biopsi dan histopatologi$ !iasanya diperlukan tambahan analisis imuno histokemikal$ Radiologi$ Dapat mengakibatkan hilangnya tulang di gigi sebelahnya$ i). Melanoma ganas 0arang ditemukan di dalam mulut$ Prognosisnya sangat buruk$ Sebagian besar pasien berusia di atas .< tahun$ Dua kali lebih banyak ditemukan pada laki(laki$

&e'ala
Suatu daerah pigmentasi pada mukosa yang bertambah besar ukurannya$ 5esi dapat berdarah dan membentuk ulserasi$

Tanda
5okasi : palatum durum dan gingi+a1ridge al+eolar rahang atas F<R kasus#$ 6kuran : ber+ariasi, beberapa millimeter diameternya atau mungkin besar J , cm$ !entuk : kerangkanya tidak beraturan$ 4arnanya hitam, coklat atau merah$ Dasar lesi : mudah berdarah di tahapan lesi yang lanjut$

)ondisi yang terkait 7 mengalami metastasis lebih awal 5esi melanotik dalam mulut, ada hiperpigmentasi, tepinya tidak beraturan, ada riwayat perkembangan lesi, sangat perlu dicurigai terjadinya proses keganasan dan perlu biopsy lebih awal$ Prognosis buruk, survival rate F tahun biasanya bernilai "R$ ). Tumor kelenjar liur ganas %lihat juga halaman 2( & Dapat terlihat sebagai pembengkakan yang mengalami ulserasi di dalam mulut, terutama di palatum$

&e'ala
!erawal sebagai pembengkakan yang tidak sakit di palatum$ Timbul rasa sakit bila terbentuk ulserasi$

Tanda
5okasi : biasanya di palatum durum$ Dapat juga ditemukan pada bibir dan mukosa

mulut$ 6kuran lesi ber+ariasi$ Deapat meluas hingga beberapa centimeter$

Tes diagnostik
Pemeriksaan biopsi dan histopatologi, computed tomography )T# scanning3 magnetic resonance imaging 7RC#$

0. Alkus sistemik
i. Mu9ous membrane !em!higoid Suatu penyakit autoimun, menyebabkan hilangnya perlekatan epitel pada jaringan ikat di bawahnya$ Suatu penyakit kronis yang ditemukan pada pasien berusia di atas "< tahun$ Hmpat kali lebih sering ditemukan pada wanita$ 5esi ditemukan di mata, kulit, mukosa mulut$ Hsofagus, laring dan trachea juga dapat terlibat$ 5esi yang ditemukan di mata sangat berbahaya karena jaringan parut yang terbentuk di konjungti+a dapat menyebabkan kebutaan$

&e'ala
>elembung berisi darah +esikula dan bula# yang sakit$ 5esi kemudian pecah, membentuk erosi dan ulserasi pada permukaan mukosa$ Regio yang terutama terlibat adalah gingi+a, sehingga timbul radang dan rasa sakit di gusi des5uamative gingivitis#$

Tanda
5okasi : regio yang seringkali terlibat adalah palatum molle dan gingi+a$ Hrosi juga dapat ditemukan di mukosa bukal$ 6kuran : ditemukan bula1+esikula berisi darah, diameternya beberapa sentimeter$ !entuk ( bulat, tetapi erosi dan ulserasi bisa tidak beraturan$ Tepi lesi : bula yang pecah memiliki tepi yang tegas$ Dasar lesi : bula yang pecah memiliki dasar yang meradang$

)ondisi yang terkait

0arang ditemukan lesi intraoral yang sembuh disertai jaringan parut$ 9ibrosis yang terjadi di esofagus, laring dan trachea dapat menyebabkan penyempitan, sehingga menyulitkan proses penelanan ataupun pernafasan$ Pasien perlu dikirim ke ahli ophthalmology untuk pemeriksaan, karena sampai dengan

B"R pasien memiliki kelainan pada konjungti+a, yang dapat mengakibatkan terbentuknya jaringan parut dan hilangnya penglihatan$

Diagnosis
!iopsi dan mikroskopi imunofluoresen langsung dan tidak langsung#$ 3utoantibodi yang beredar dapat ditemukan pada "R pasien$ 6ntuk pemeriksaan imunofluoresen langsung diperlukan spesimen yang segar dan belum difiksasi$ ii. -emphigus Suatu penyakit autoimun yang terjadi pada kulit dan membran mukosa, ditandai oleh terbentuknya bula atau +esikula intraepitel$ !ila tidak dilakukan perawatan akan berakibat fatal, walaupun terapinya sendiri juga dapat berbahaya bagi pasiennya$ 5ebih banyak ditemukan pada wanita berusia ;<(2< tahun$ 5imapuluh persen kasus yang ditemukan diawali oleh lesi intraoral$ 5esi berawal dari suatu +esikula atau bula$ 5esi yang terbentuk sangat rapuh sehingga mudah terkena trauma di dalam mulut$

&e'ala
Pasien datang dengan ulserasi mulut yang dangkal dan sakit, serta mudah sekali berdarah$ Rasa sakit timbul saat makan, bicara dan menelan$ Di kulit ditemukan gelembung besar berisi cairan$

Tanda
Diameter +esikula dan bula dapat beberapa sentimeter, terjadi pada sebagian besar regio di permukaan kulit$ 3walnya, lesi berisi cairan jernih$ 8emudian cairan tersebut terisi dengan darah ataupun pus$

Intraoral
5okasi : mukosa pipi, palatum, gingi+a, yaitu lokasi yang mudah terkena trauma$ 0umlah : multipel$ 6kuran : ber+ariasi, dari beberapa millimeter sampai beberapa sentimeter$ !entuk : tidak beraturan, tepinya berlekuk(liku$ Dasar lesi : merupakan ulkus dangkal, stratum basalis terkelupas dan tertutup oleh eksudat berwarna putih atau bercampur darah$ !ila bibir terlibat, maka bibir tertutup darah, dan terbentuk krusta$ Hpitel terkelupas, tepi lesi terus meluas hingga hampir seluruh permukaan mukosa terlibat$

)omplikasi
Terjadi septicemia karena keterlibatan bakteri *taphylococcus aureus$ Pada lesi ini, kulit yang terlibat cukup luas, sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit tubuh$ %leh karena berpotensi untuk menjadi fatal, maka pasien dirujuk ke spesialis penyakit kulit$

Tes diagnostik
Pengerokan lembut pada mukosa dapat menyebabkan terbentuknya bula atau +esikel$ tanda *ikolsky#$ Tekanan pada bula yang masih utuh akan memperbesar ukuran lesi$

,iopsi
7enunjukkan akantolisis hilangnya perlekatan sel epitel dangan sel epitel lainnya#$ Tes antibodi imunofluoresensi langsung maupun tidak langsung menunjukkan Cg>, Cg7 dan ). yang terdapat di substansi interselular dan kenaikan titer antibodi Cg>$ iii. 9ritema multiforme Timbul tiba(tiba$ Terutama terjadi pada pasien berusia muda$ 5ebih banyak ditemukan pada laki(laki$ >ambaran klinisnya ber+ariasi, sehingga diberi nama &multiforme'$ Dapat bersifat rekuren$ !ila hanya daerah mulut yang terkena, maka secara klinis mirip dengan primary herpetic gingivostomatitis$ Riwayat lesi serupa di masa lalu dapat digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi herpes primer dari diagnosis banding$ Dapat merupakan reaksi terhadap pemicu, misalnya: %bat(obatan : sulfonamid, trimethoprim, barbiturat, penisilin dan nitrofurantoin$ Cnfeksi : herpes simpleks, pneumonia mikoplasma$ Pemicu yang lain termasuk tumor jinak dan ganas, radioterapi, penyakit )rohn, sarkoidosis, histoplasmosis, infectious mononucleosis$ Pada sebagian pasien, pemicu tersebut tidak ditemukan, walaupun ada kemungkinan terjadi infeksi herpetik sebelumnya$

&e'ala
Hrosi dan ulserasi mulut yang sakit$ 5esi menyebar melibatkan sebagian besar mukosa mulut$ Pada bibir terbentuk krusta, disertai bercak darah$ Dapat ditemukan lesi di kulit, mata dan genital$ Pasien mengalami demam, malaise dan ada pembengkakan kelenjar$

Tanda
5okasi: Daerah yang terlibat bersifat multipel$ Di bibir ditemukan erosi disertai krusta dan perdarahan$ Di dalam mulut ditemukan erosi dan ulserasi pada mukosa bibir, lidah dan gingi+a$ 6kuran : diameternya bisa beberapa sentimeter$ !entuk : tepi tidak beraturan, batas dengan jaringan sekitarnya tidak jelas$ Tepi lesi : meradang dan eritematous$ Suhu badan pasien lebih tinggi dibandingkan normal, pasien terlihat sakit, nodus limfatik regional teraba membesar, lunak dan sakit$ 5esi yang terbentuk di kulit dikenal sebagai lesi target, dapat terjadi di tangan dan kaki, juga wajah dan leher$ 5esi target terlihat sebagai cincin konsentris membulat# yang eritematous$ Pada kasus yang agak jarang, lesi dapat terjadi di mata, dan dapat mengakibatkan kebutaan$ Dokter umum yang menangani pasien perlu diberitahu, karena bila kasus bertambah berat, kemungkinan diperlukan perawatan di rumah sakit agar jumlah cairan tubuh pasien tetap terjaga$ i). :iken planus erosi)a4ulserati)a 5ichen planus adalah kelainan yang melibatkan kulit dan rongga mulut$ Tujuhpuluh persen pasien yang memiliki lesi di kulit juga memiliki lesi dalam mulut$ 3kan tetapi hanya ,<R pasien yang memiliki lesi di mulut yang juga memiliki lesi di kulit$ 5ichen planus ditemukan pada -R dari populasi yang ada$ !anyak ditemukan pada wanita berusia di atas .< tahun$ Htiologinya tidak diketahui$ 3da enam sub(tipe lichen planus yang pernah dilaporkan, yaitu: Hrosi+a lihat di bawah#, retikular, papular, plak lihat !ab ,,#, atrofi dan bullous$ *amun, berbagai sub(tipe tersebut dapat muncul bersamaan dalam waktu yang sama, sehingga secara klinis sulit untuk dibedakan antara sub(tipe yang satu dengan yang lain$

&e'ala liken planus erosi a

Hrosi yang terjadi menimbulkan rasa sakit dalam mulut di daerah yang terlibat, terutama di saat makan$ Hrosi dapat muncul tiba(tiba, tetapi perlu waktu berminggu(minggu bahkan berbulan( bulan untuk sembuh$

Tanda
Ditemukan erosi atau ulserasi yang dangkal dengan tepi tidak beraturan$ 5okasi : biasanya lesi bersifat bilateral, melibatkan mukosa bukal, lidah, mukosa labial dan gingi+a$ Palatum dan gingi+a bagian lingual biasanya bebas dari lesi$ 5esi berupa atrofi gingi+a gingi+itis deskuamati+a# sangat mirip dengan lesi serupa

yang ditemukan pada mucous membrane pemphigoid$ 6kuran : diameternya beberapa millimeter hingga beberapa sentimeter$ Dasar lesi : berwarna kekuningan, disertai lapisan fibrin yang menutupi dasar lesi$ Tepi lesi : dapat ditemukan tepi yang menghilang akibat fibrosis, disertai tepi eritematous$ Diagnosis : biopsi mukosa$ 0arang sekali terjadi perubahan menjadi karsinoma sel skuamosa, tetapi kalaupun ada akan lebih banyak ditemukan perubahan tersebut pada tipe erosi+a dibandingkan bentuk lichen planus lainnya$

2. Alserasi lainn a
i. Sindroma BehGet 0arang ditemukan di 68$ Cnsiden tertinggi terjafi di 3sia dan 7editerania Timur$ 5ebih sering ditemukan pada laki(laki berusia antara -< : ;< tahun$ 7erupakan kelainan multisystem yang gambaran klinisnya terdiri dari tiga ciri, yaitu: ,$ 6lserasi mulut rekuren tipe aftosa#, digambarkan di bawah dalam judul &stomatitis aftosa rekuren' -$ 6lserasi genital$ .$ 5esi di mata$ Disebut sebagai penyakit &multisystem' karena melibatkan berbagai jaringan tubuh, seperti lesi kulit, arthritis, thrombophlebitis, lesi pada sistem saraf, sistem +askular, traktus gastrointestinalis dan kelainan paru$ Tahun ,GG<(an, sebuah kelompok peneliti internasional mengusulkan kriteria berikut ini untuk sindroma !ehZet: &6lserasi mulut rekuren yang terjadi paling tidak tiga kali dalam satu tahun, disertai dua dari empat manifestasi berikut ini: i$ 6lserasi genital rekuren ii$ 5esi pada mata, termasuk u+eitis atau +askulitis retina$ iii 5esi di kulit termasuk erythema nodosum, pseudo#folliculitis, lesi papulo pustular atau nodulus acneform pada pasien post#adolescent yang tidak mengalami pengobatan kortikosteroid$ i+ Pathergy positif patherhy = hiperakti+itas kulit, misalnya pembentukan pustula setelah venepuncture#$ 6lserasi mulut yang terjadi dapat berupa aftosa rekuren tipe minor ataupun mayor$ 6lserasi genital terjadi pada skrotum atau penis pada laki(laki dan +ul+a1labia pada wanita$ 6lserasi mata termasuk u+eitis, infiltrat retina, konjungti+itis dan atrofi retina$ 5esi di mata dapat menimbulkan jaringan parut, bahkan kebutaan$ !ila susunan saraf pusat terlibat, maka saraf kranialis juga terkena ataupun menimbul( kan gejala yang menyerupai sklerosis multipel$ ii. #e/roti5ing sialometaplasia

 Htiologi tidak diketahui : kemungkinan akibat trauma$ 7enimbulkan kelainan pada kelenjar liur minor di palatum$ 5ebih banyak ditemukan pada laki(laki berusia "<(2< tahun$ 8ini lebih dikenal sebagai salah satu gambaran klinis lainnya pada bulimia ner+osa$

&e'ala
6lserasi yang sakit di palatum$

Tanda
5okasi : bagian tengah palatum durum di antara raphe palatal dan tepi gingi+a$ !iasanya terdapat di daerah molar$ Pada beberapa kasus dilaporkan ditemukan juga di bibir dan retromolar pad$ 0umlah : satu$ 6kuran : diameternya bisa mencapai hingga - cm$ !entuk : bulat dengan tepi tidak beraturan$ 0aringan dasar : yang sering ditemukan adalah tulang palatal$ Dasar lesi : kekuningan disertai debris nekrotik$ Tepi lesi : masuk ke dalam atau menonjol, disertai indurasi$

Penting
Secara klinis menyerupai karsinoma sel skuamosa$ Secara histologis dapat menyerupai karsinoma sel skuamosa dan karsinoma mukoepidermoid$ *amun, kondisi ini bersifat self#limiting, dan akan sembuh kembali secara spontan dalam -(. bulan$ iii. Stomatitis aftosa rekuren 7erupakan penyebab umum ulserasi dalam mulut@ aftosa rekuren ditemukan pada -<R populasi$ Cnsidensnya seimbang antara laki(laki dan wanita$ Diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan klinis dan riwayat penyakit, yaitu ulserasi mulut yang bersifat rekuren dan sakit pada indi+idu yang terlihat sehat$ 5esi paling banyak timbul pada dekade kedua$ 9aktor yang berkaitan termasuk trauma, stress psikologis, menstruasi, alergi makanan, misalnya coklat dan pengawet makanan$ 0uga ada kaitannya dengan defisiensi 9e, asam folat dan +itamin !,-$ 3ftosa dapat lebih banyak ditemukan pada indi+idu yang bukan perokok$

Tiga bentuk aftosa rekuren adalah: ,$ 3ftosa minor : ditemukan pada F<R kasus yang ada$ Diameternya kurang dari , cm$

Dapat sembuh tanpa membentuk jaringan parut$ -$ 3ftosa mayor : ditemukan pada ,<R kasus yang ada$ Diameternya lebih dari , cm$ Periode penyembuhannya lama beberapa minggu# dan dapat disertai pembentukan jaringan parut$ .$ 3ftosa herpetiformis : ditemukan pada ,<R kasus yang ada$ 5esi bersifat multipel, hingga ,<< lesi, dapat muncul pada waktu yang bersamaan$ Diameternya ,(- mm$ 6lserasi aftosa minor

&e'ala
6lserasi mulut yang bersifat rekuren dan sakit$ Pasien dapat mengalami rasa kesemutan sebagai gejala prodromal sebelum lesi muncul$ Sebagaimana halnya dengan ulserasi mulut lainnya, kegiatan makan, berbicara dan menelan akan meningkatkan rasa sakit dan ketidaknyamanan$ *odus limfatik ser+ikal dapat membesar dan lunak$

Tanda
5okasi : mukosa bukal, mukosa labial, dasar mulut dan kadang dorsum lidah$ Tidak ditemukan di gingi+a ataupun palatum yang memiliki keratinisasi$ 0umlah ulserasi : bisa satu lesi atau dua hingga tiga lesi$ 8adang(kadang bersifat multipel$ 6kuran : diameternya biasanya -(" mm$ !entuk : bulat atau lonjong, dan dangkal$ Dasar lesi : kekuningan$ Tepi lesi : meradang disertai kelim merah$ Cnfeksi sekunder jarang terjadi$ !ila ada, akan menimbulkan limfadenopati$ $ftosa mayor

&e'ala
6lserasi rekuren, sakit dan berukuran besar$ Rasa sakit yang amat sangat dapat terjadi pada kegiatan makan, minum, bahkan menelan sali+a$ !erat badan menurun akibat rasa sakit yang terjadi pada waktu berusaha untuk makan$ (anda 5okasi : secara prinsip ditemukan di bagian posterior mulut, termasuk daerah yang memiliki keratinisasi$ *amun demikian, seluruh daerah di rongga mulut, termasuk mukosa yang tidak mengalami keratinisasi seperti palatum molle dan daerah tonsil, yang jarang terkena aftosa minor, dapat merupakan lokasi dimana aftosa mayor ditemukan$

 0umlah ulserasi : bisa soliter atau multipel$ 6kuran : lebih besar dari , cm$ !isa juga mencapai " cm$ !entuk : bulat atau lonjong$ Dasar lesi : kekuningan, keabuan$ Tepi lesi : merah dan meradang$ !isa lebih menonjol diabndingkan jaringan sekitarnya$ 0aringan dasar : tetap lunak, tidak mengalami indurasi$ Ditemukan pada penderita infeksi /CA lesi group -#$ $ftosa herpetiformis

&e'ala
6lserasi mulut yang rekuren, multipel dan sakit$ (anda 5ebih banyak ditemukan pada wanita$ 5okasi : lidah, dasar mulut, mukosa bukal$ 0umlah lesi : multiple, bisa mencapai ,<< lesi pada saat yang bersamaan$ !eberapa lesi dapat bergabung menjadi satu$ 6kuran : kecil, berdiameter ,(. mm$ !entuk : tidak beraturan$ Dasar lesi : keabuan$ Tepi lesi : tidak tegas$ Ditemukan daerah kemerahan yang luas pada membran mukosa$ 1ondisi yang terkait 3ftosa mayor sembuh perlahan, dapat bertahan hingga . bulan dan membentuk jaringan parut$ (es diagnostik Sebagaimana telah disebutkan dalam pendahuluan, diagnosis ditentukan terutama berdasarkan riwayat lesi dan pemeriksaan klinis$ *amun demikian, perlu dilakukan pemeriksaan darah untuk mencari adanya kondisi defisiensi$ Dalam pemeriksaan tersebut perlu diperiksa jumlah sel darah lengkap, ferritin dalam serum, +itamin !,-, dan kadar asam folat dalam sel darah merah$ !a/aan lanjutan )awson, R$3$, 5angdon, 0$D$ dan H+eson, 0$4$ ,GG2# *urgical Pathology of the 'outh and &a4s$ Hd$ 8e(,$ %Mford: 4right$ H+ersole, 5$R$ ,GG2# $ral 'edicine, a Pocket Guide$ Hd$ 8e(,$ Philadelphia: Saunders$ 5amey, P$0$ dan 5ewis, 7$3$%$ ,GGB# - Clinical Guide to $ral 'edicine$ Hd$ 8e( -$ 5ondon: !ritish Dental 3ssociation$

Bab 11. Ber9ak !utih

Ringkasan
-endahuluan Riwa at !en akit Pemeriksaan ber9ak !utih #iagnosis banding Ber9ak !utih ang da!at diangkat Diagnosis banding i$ Dadih susu pada bayi# ii$ +ebris epitel atau makanan iii$ 5eukoedema dihilangkan dengan tekanan pada mukosa# i+$ Trauma khemis +$ 8andidiasis pseudomembranosa Ber9ak !utih ang tidak da!at diangkat Diagnosis banding $. 3ongenital i$ ;hite sponge naevus ii$ Diskeratosis folikularis B@ -kuisita !didapat" Traumatik ,$ 8eratosis akibat friksi frictional keratosis# -$ 8eratosis pada perokok smokers keratosis# .$ 9ibrosis submukosa submucous fibrosis# Cnfeksi ;$ Candidal leukoplakia chronic hyperplastic candidiasis1 kandidiasis hiperplastik kronik# 5ihat juga kandidiasis pseudomembraosa$ "$ *yphilitic leukoplakia sangat jarang# 2$ $ral hairy leukoplakia

Dermatologi B$ 5iken planus dan reaksi likenoid akibat obat F$ *ystemic lupus erythematosus G$ +iscoid lupus erythematosus 5ain(lain ,<$ *kin graft ,,$ Defisiensi +itamin 3 lanjutan, lihat halaman -2;# *eoplasia dan kondisi pra(ganas ,-$ 5eukoplakia ,.$ *peckled leukoplakia ,;$ Erythroplakia ,"$ 8arsinoma sel skuamosa verrucous carcinoma, lihat halaman -;2#$

Pendahuluan
!anyak kelainan yang muncul sebagai bercak putih dalam mulut$ !eberapa di antaranya dianggap pra(ganas atau ada kaitannya dengan keganasan$ 3pabila tidak ada kejelasan apa etiologi dan diagnosis suatu bercak putih, maka sangat perlu dilakukan pemeriksaan histologi guna meyakinkan diagnosisnya$ !iopsi dapat dilakukan di praktek dokter gigi umum$ *amun, para praktisi biasanya lebih suka untuk mengirim pasien seperti ini ke spesialis untuk diagnosis serta perawatan selanjutnya$

Riwa at !en akit

6ntuk penderita lesi di atas perlu ditanyakan riwayat lesi tersebut$ !erikut ini adalah beberapa pertanyaan yang perlu ditanyakan: Sudah berapa lama bercak putih tersebut ada? kongenital atau didapat1akuisita#$ 3pakah pernah ada rasa sakit? !ila ya, dapat dipertimbangkan trauma khemis, trauma karena friksi, kandidiasis hiperplastik kronis, lichen planus atrofi, lichen planus erosi+a, discoid lupus erythematosus$ 5esi neoplastik dan pra(ganas juga akan terasa sakit bila terjadi ulserasi atau terkena infeksi sekunder$ 3pakah pernah terjadi trauma? khemis, misalnya aspirin@ friksi, misalnya gigi yang tajam atau tambalan yang tajam#$ 3pakah anda merokok? )atat berapa jumlah yang dikonsumsi dalam sehari dan sudah berapa tahun merokok$ 3pakah anda minum minuman beralkohol? )atat berapa unit1gelas yang diminum dalam seminggu dan sudah berapa tahun meminumnya lihat juga halaman ,FB#$ 3pakah anda mengunyah sirih atau pinang? 3pakah anda mengunyah tembakau?

 Telah ditemukan adanya hubungan yang bemakna antara penggunaan tembakau, alkohol dan sirih(pinang dengan insidens leukoplakia/erythroplakia$ Selain pertanyaan di atas, perlu juga menanyakan riwayat medis dan riwayat penyakit dalam keluarga lihat halaman B(G#$

Pemeriksaan ber9ak !utih

Pemeriksaan klinis perlu dilakukan secara terstruktur, perlu dicatat dalam status pasien ukuran lesi dan lokasi lesi$ 5esi digambar sesuai besarnya atau difoto$ Perhatikan juga apakah lesi simetris$ Oang penting juga untuk dilakukan adalah pemeriksaan teliti pada gigi tiruan untuk melihat tepi yang tajam atau plat yang terlalu panjang# dan peralatan ortodonti, sama pentingnya dengan palpasi yang dilakukan untuk mendeteksi gigi ataupun tambalan yang tajam$ Di awal pemeriksaan tentukan apakah bercak putih tersebut dapat diangkat ataupun tidak dengan menggunakan kain kasa atau spatel lidah$ Perhatikan apakah ada ulserasi mukosa ataupun eritema$ 5akukan palpasi untuk memeriksa adanya pembesaran pada nodus limfatik di ser+ikal$ *$!$ !ila nodus teraba, ini menunjukkan adanya infeksi, inflamasi atau neoplasia$

Ber9ak !utih ang da!at diangkat

!ila bercak putih dapat diangkat dan tidak ditemukan peradangan pada mukosa, maka diagnosis bandingnya adalah: i$ Dadih susu$ ii$ Debris epitel atau makanan$ :esi dapat diangkat dan berkaitan dengan kondisi patologis di bawahnya iii$ 5eukoedema$ i+$ Trauma khemis$ +$ 8andidiasis pseudomembranosa dan infeksi jamur lainnya, misalnya mucormycosis$

Leukoedema
Htiologi tidak diketahui$ Tidak ada hubungannya dengan displasia epitel$ !ukan lesi pra(ganas$ Pre+alensi yang dilaporkan : sangat ber+ariasi$ 7akna timbulnya lesi tidak jelas$ Dari laporan yang masuk ditemukan: lesi lebih sering terjadi pada non(8aukasian, kemungkinan karena kontras warna yang lebih besar$

Gejala Tidak ditemukan gejala$ Tanda Di mukosa bukal ditemukan lapisan tipis seperti film, berwarna putih1keabuan$ Sebagian besar kasus yang ditemukan bersifat bilateral$ Dapat &dihilangkan' dengan tekanan yang diberikan pada pipi dan tarikan pada mukosa#$ 7erupakan +ariasi yang normal pada mukosa mulut$ Bila ada !eradangan !ada mukosa di bawahn a% !ertimbangkan:

Trauma khemis9 misalnya meletakkan aspirin di sulkus bukalis

3spirin burn Dari riwayat lesi ada keluhan rasa sakit, misalnya sakit gigi dan pernah meletakkan aspirin pada sulkus bukalis$ Tindakan di atas menyebabkan chemical burn pada mukosa, yang berakibat pada timbulnya bercak putih >ambar ,,$,#$ Chemical burn juga dapat terjadi akibat penggunaan berlebihan larutan obat untuk perawatan gigi dan minyak cengkeh$ 0uga dapat terjadi secara tidak disengaja saat perawatan gigi, misalnya orthophosphoric acid etchant gel yang berkontak dengan gingi+a ataupun mukosa$

XXX >ambar ,,$, -spirin burn pada mukosa bukal$ XXX

Gejala 3da rasa sakit di daerah mukosa yang terbakar$ Tanda Ditemukan bercak putih di mukosa bukal, berhadapan dengan gigi yang sakit$ !ercak putih dapat diangkat, meninggalkan daerah yang merah di mukosa di bawahnya$ Sumber rasa sakit pada gigi dapat dilihat secara klinis maupun radiografis$ 5esi berlangsung selama ,(- hari$ 5esi dapat sembuh kembali tanpa perawatan ataupun jaringan parut$

)andidiasis /kandidosis0 pseudomembranosa

5ihat !ab F halaman ,"; untuk faktor predisposisi dari infeksi kandida$ /al ini penting untuk menentukan etiologinya$ Gejala !isa tanpa gejala$ Dapat menimbulkan rasa sakit dalam mulut$ 3da ketidaknyamanan saat menelan$ Rasa pengecapan menghilang$

XXX >ambar ,,$- 8andidiasis pseudomembranosa$XXX

Tanda !ercak putih(kekuningan yang dapat diangkat dari mukosa di bawahnya, dan meninggalkan daerah kemerahan yang kadang berdarah >ambar ,,$-#$ !isa meluas, menutupi palatum, lidah, mukosa bukal dan leher$ Tes diagnostik Pewarnaan >ram dari usapan$ 8alium hidroksida atau periodic(acid Schiff juga dapat digunakan untuk menunjukkan hifa kandida$ 6sapan smear/s4ab# dibiakkan pada media kultur untuk mengisolasi strain kandida$ 0umlah kandida dapat dihitung menggunakan salivary candidal count atau cairan kumur , menit berisikan phosphate#buffered saline$

Ber9ak !utih ang tidak da!at diangkat

$. Kongenital i. Bhite sponge nae)us %familial white folded gingi)ostomatitis& Suatu kelainan kongenital yang bersifat autosomal dominan$ Distribusinya sama pada laki(laki dan wanita$ !isa terjadi sejak lahir, tetapi seringkali baru diketahui pertama kali saat remaja$ !erdasarkan riwayat keluarganya, ada kemungkinan ditemukan juga pada anggota keluarga yang lain$ Gejala Tidak ada rasa sakit$ Tanda !er+ariasi$ *amun, daerah mukosa bukal dan dasar mulut yang terlibat cukup luas$ 7ukosa terlihat tebal dan berlipat$

 7ukosa hidung juga dapat terkena$ 5esi bersifat jinak$ Tidak diperlukan perawatan, hanya penjelasan untuk meyakinkan pasien bahwa lesi tersebut tidak berbahaya$ Diagnosis tetap dapat ditentukan berdasarkan biopsi dan pemeriksaan histologi$ ii. 'iskeratosis folikularis %'arierCs disease& 7erupakan kelainan kongenital yang bersifat autosomal dominan$ 5esi ditemukan di kulit dan mukosa$ 5imapuluh persen kasus yang diemukan terjadi di rongga mulut$ Gejala Tidak ada rasa sakit$ Tanda Papula yang kasar, kecil, dan berwarna putih$ 7ukosa terlihat seperti susunan batu koral yang bulat$ 5esi terjadi pada gingi+a, lidah, palatum dan mukosa bukal$ Permukaan mukosa lainnya juga dapat terlibat, misalnya faring dan laring$ Ditemukan juga lesi di kulit yang berkrusta$ 3da papula berwarna keabuan1kecoklatan di lipatan kulit, di leher, kulit kepala dan dahi$ Diagnosis ditentukan berdasarkan biopsi$ B. $kuisita (dida!at+ Traumatik

1- 8ri"tional
Riwayat lesi yang rinci biasanya sudah dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab trauma pada mukosa$ Trauma akut yang berat biasanya akan menyebabkan ulserasi$ Critasi kronis yang lebih ringan akan menyebabkan terjadinya bercak putih yang disebut frictional keratosis$ 5esi terbatas hanya di daerah yang terkena trauma$ Pen ebab a$ Cheek atau lip biting gigitan pada mukosa pipi1mukosa bibir# !ercak putih dapat bersifat unilateral atau bilateral$ 8adang(kadang ditemukan di sepanjang permukaan oklusal, tetapi pada kasus yang berat dapat meluas pada mukosa bukal di sekitarnya

 0uga dapat melibatkan mukosa bibir, terutama bibir bawah$ 3pabila ditanya lebih rinci, pasien akan mengakui bahwa pipinya telah tergigit$ Riwayat medis yang berkaitan: stres dan gangguan psikologis, kecemasan, luka akibat tindakan diri sendiri, kelainan sendi temporomandibular$ b$ 3kibat penggunaan gigi tiruan !ercak putih ada kaitannya dengan tepi plat gigi tiruan1plat ortodonti yang terlalu panjang atau tidak tepat letaknya$ c$ >igi yang tajam !ercak putih berdekatan dengan cusp gigi1tambalan yang tajam atau patah$ 0aringan di dekatnya biasanya terlihat normal$ Sebagian besar kasus yang ditemukan bersifat re+ersibel, bila penyebabnya dihilangkan, maka lesi akan sembuh$ Setelah penyebab dihilangkan, minta pasien untuk datang dan diperiksa kembali dalam -(. minggu$ !ila ditemukan bercak putih yang persisten, perlu dilakukan biopsi$ 2. SmokerCs keratosis >ambar ,,$.# 3da riwayat merokok menggunakan pipa$ Dapat juga terjadi pada orang yang merokok sigaret dan cerutu$

XXX >ambar ,,$. *mokers keratosis$XXX

Gejala Tidak ada rasa sakit$ Tanda Dapat terjadi nicotine staining pada gigi$ 7ukosa palatum berwarna putih, disertai nodulus yang menonjol dari permukaan palatum$ !agian tengah nodul berwarna merah$ 4arna merah tersebut merupakan orifis kelenjar liur minor yang meradang$ 5esi akan menghilang bila pasien berhenti merokok$ Penting di!erhatikan untuk semua ber9ak !utih ang !ersisten Semua penyebab trauma harus dihilangkan dan pasien diperiksa kembali setelah -(. minggu untuk meyakinkan bahwa jaringan telah normal kembali$ Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, pada semua bercak putih yang persisten

atau yang dicurigai harus selalu dilakukan biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya perubahan yang mengarah pada keganasan$ . Submu/ous fibrosis Ditemukan pada populasi 3sia tertentu, misalnya Cndia 6tara dan !angladesh$ 3da hubungannya dengan peningkatan insidens karsinoma sel skuamosa dalam mulut$ Disebabkan oleh kebiasaan mengunyah sirih(pinang$ Pasien yang terkena dapat memiliki predisposisi genetik$ Gejala Tidak ada rasa sakit$ Dapat dijumpai rasa terbakar bila terkena makanan berbumbu$ 3da keterbatasan pembukaan mulut$ Tanda Pasien berasal dari Cndia atau !angladesh$ Trismus yang terjadi ber+ariasi$ 0aringan fibrosa yang tebal di lapisan submukosa menimbulkan bercak yang kaku di mukosa bukal$ 7ukosa berwarna putih opak$ Pada mukosa tidak ada indentasi bila ditekan dengan jari$ !ila dorsum lidah terkena, maka papilla filiformis akan menghilang$ 6n8eksi 7andidiasis (9andidosis+ ". 7hroni/ hyperplasti/ /andidiasis (9andidal leuko!lakia+ 8ebiasaan merokok sangat erat hubungannya sebagai faktor penyerta dalam etiologi kelainan ini$ 7emiliki potensi untuk berubah ke arah keganasan$ Gejala Rasa sakit di komisura bibir$ Tanda Di komisura bibir ditemukan daerah berwarna putih yang menempel cekat pada jaringan di bawahnya$ 5esi bersifat unilateral atau bilateral$ Tampilan lesi bisa halus atau berbintik(bintik$ speckled#$ Dapat disetai ulserasi$ 0arang sembuh sama sekali walaupun sudah digunakan antijamur sistemik$ Pasien harus dianjurkan untuk segera menghentikan kebiasaan merokok$ Biopsi diperlukan untuk menentukan diagnosis candidal leukoplakia, karena mikroorganisme ditemukan intraepitel, tidak di atas permukaan mukosa$

 !iopsi eksisi mungkin perlu dilakukan untuk menghilangkan lesi bila terapi antijamur tidak berhasil$ Oang paling penting diperhatikan: lesi bersifat pra(ganas$ Tujuh persen kasus dalam waktu ,< tahun berubah menjadi ganas$ Diperlukan pemeriksaan ulang jangka panjang$

:- Syphiliti" leukoplakia
5ihat juga halaman ,;G$ Sangat jarang$ !ercak putih terjadi pada tahap tersier$ Gejala Tidak ada gejala$ Tanda !ercak putih yang melekat erat pada dorsum lidah$ 3da insidens yang tinggi untuk berubah menjadi ganas$ Tes diagnostik 5ihat halaman ,;G untuk tes serologi$ <irus

;- +ral hairy leukoplakia (Gambar 11.4)

Gejala !iasanya tidak ada gejala$ Dapat menimbulkan ketidaknyamanan atau mengganggu bicara bila lesinya luas dan menutupi sebagian besar dorsum lidah$ Disebabkan oleh +irus Hpstein(!arr$ Hrat hubungannya dengan infeksi /CA, tetapi dapat juga terjadi pada kondisi immunocompromised lainnya, termasuk terapi kortikosteroid$ Tanda Di tepi lateral lidah ditemukan bercak putih yang melekat erat, seringkali membentuk susunan seperti rambut$ Dapat tejadi di mukosa bukal dan permukaan +entral1dorsal lidah$

XXX >ambar ,,$; $ral hairy leukoplakia$ XXX

Tes diagnostik Pada jaringan dilakukan pemeriksaan biopsi dan histopatologi$ Digunakan antibodi monoclonal untuk menunjukkan +irus Hpstein(!arr pada biopsi jaringan mulut atau dari sel epitel yang didapatkan dari kerokan mukosa yang terlibat$ Pada sebagian besar kasus yang ditemukan tidak ada gejala dan tidak memerlukan perawatan$ Pengobatan dengan aciclovir akan membuat lesi yang luas tersebut mengecil, tetapi akan meluas kembali bila terapi dihentikan$ #ermatologi ?. :iken planus 5ihat juga halaman -<"$ Terjadi pada ,(-R populasi$ Sebagian besar pasien berusia .< : "< tahun$ Dapat terjadi di kulit selain rongga mulut$ 5esi di kulit ditemukan di permukaan fleksor pergelangan tangan, berupa papula berwarna merah muda$ Pada papula ditemukan anyaman garis halus berwarna putih stria 4ickham#$ 3da beberapa tipe liken planus yang telah digambarkan dan dapat terjadi secara bersamaan$ Plak %etikular Papular Erosiva lihat halaman -<" -trofi Bullous Gejala !isa tanpa gejala atau sakit, terutama bila terkena makanan panas dan berbumbu$ Tipe atrofi dan erosi+a sering menimbulkan rasa sakit$ Tanda !ercak putih bilateral, yang melekat erat biasanya pada mukosa bukal$ Dapat juga ditemukan di lidah, attached gingiva dan bibir$ Palatum dan permukaan lingual gingi+a jarang terlibat$ !ercak putih terlihat berliku(liku dan melekat erat$ 7emiliki potensi untuk berubah jadi ganas$ !iopsi diperlukan untuk menentukan diagnosis tetapnya bila ada keraguan dan untuk membedakannya dari lupus eritematosus$

Reaksi likenoid akibat obat !ercak putih ini secara klinis mirip sekali dengan liken planus$ Penyebabnya adalah reaksi mukosa terhadap obat(obat tertentu$ Tanda dan gejala Sama dengan liken planus$ Riwayat pemakaian obat penting ditanyakan untuk menentukan diagnosis$ $bat#obatan yang dapat menimbulkan reaksi likenoid3 termasuk: a$ !eberapa obat anti(inflamasi non(steroid$ b$ 3ntihipertensi, misalnya methyldopa, beta#adrenergik blockers$ c$ 3ntimalaria$ d$ 3ntimikrobial, misalnya tetrasiklin dan sulfonamid$ e$ 5ithium$ f$ 9enotiaEin$ g$ Cnjeksi emas$ h$ Dental amalgam, komposit dan glass ionomer$ i$ Dapat terjadi pada infeksi /CA, hepatitis ) dan sebagai komplikasi penyakit graft( +ersus(host$ Sebagaimana halnya dengan semua bercak putih, pada pasien lichen planus perlu dipantau dan dilakukan pemeriksaan biopsy kembali bila ada perubahan yang dicurigai dapat mengarah pada keganasan di mukosa mulut$ Pasien harus berhenti merokok dan mengurangi minum minuman beralkohol$ @. :upus eritematosus sistemik 5ihat juga halaman -F,#$ Pada -<R pasien lupus erythematosus sistemik3 di satu tahapan tertentu akan muncul lesi putih di mukosa mulutnya yang secara klinis menyerupai liken planus$ %bat antimalaria, misalnya hidroksiklorokuin yang digunakan untuk menanggulangi lupus erythematosus sistemik juga dapat menimbulkan reaksi likenoid$ Diagnosis tetap memerlukan pemeriksaan imunologi, seperti disebutkan di !ab ,., bersamaan dengan biopsi pada bercak putih dan pemeriksaan imunofluoresensi$ =. :upus eritematosus diskoid 5ebih banyak ditemukan pada wanita dengan perbandingan -:,$ -<("<R memiliki perubahan dalam mulut$ Radang dapat ditemukan di wajah, tangan dan kulit kepala$ Tidak ditemukan pengaruh sistemik$ Gejala Hrosi yang sakit di bibir dan mukosa bukal$

Tanda Di bibir dan mukosa bukal ditemukan bercak putih yang melekat erat$ 3da stria putih tipis disertai warna kemerahan di bagian tengahnya yang agak cekung$ 5esi yang bersifat simetris lebih sering ditemukan di palatum dibandingkan lichen planus$ Tidak ditemukan indurasi$ 5esi perlu dipantau karena ada laporan yang menyatakan dapat berubah menjadi ganas$ Tes diagnostik Pemeriksaan biopsi dan histopatologi$ ;ain/lain 1A. Skin graft *kin graft digunakan untuk memperbaiki mukosa yang cacat, misalnya setelah operasi keganasan dalam mulut$ Riwayat pasien dapat digunakan untuk menentukan operasi dan skin graft yang pernah dilakukan$ Gejala Tidak ada gejala$ Tanda !ercak putih$ !isa disertai rambut, tergantung lokasi donornya$ 3da tepi warna putih yang jelas di daerah dimana skin graft bergabung dengan mukosa mulut di sekitarnya$ 11. 'efisiensi )itamin $ 5ihat halaman -2;#$ <eo!lasia dan kondisi !ra/ganas 12. :eukoplakia 7erupakan istilah klinis yang digunakan untuk menggambarkan bercak putih$ Cstilah ini digunakan untuk menggambarkan lesi yang memiliki potensi pra(ganas$ 8urang dari ,<R di antaranya berubah menjadi ganas$ Definisi 4/% untuk leukoplakia

&Suatu lesi putih pada mukosa mulut yang tidak dapat diangkat dan tidak sesuai untuk diagnosis klinis lesi yang lain$ 5eukoplakia hanya diperuntukkan bagi lesi putih yang tidak dapat diklasifikasikan sebagai penyakit lainnya'$

8aktor etiologi
9aktor yang penting dalam perkembangan leukoplakia dan keganasan dalam mulut adalah: 8ebiasaan merokok$ 7inuman beralkohol$ 7engunyah sirih(pinang$ >ejala Seringkali tanpa gejala$ !ila ada ulserasi baru ditemukan rasa sakit$ Tanda Tampilan leukoplakia ber+ariasi$ 5esi bisa halus, berkeriput ataupun berfisura$ !ercak putih dapat terlokalisir di bagian mana saja di mukosa mulut atau meluas$ Potensi keganasan tidak ditunjukkan berdasarkan ukuran lesi$ 5esi yang ditemukan di dasar mulut lebih sering berubah menjadi ganas$ %leh karena itu biopsi diperlukan untuk menentukan diagnosis tetapnya$ 3hli histopatologi akan memeriksa tanda(tanda displasia epitel$ 8emungkinan diperlukan pantauan yang teratur dan biopsi ulang$ Daerah yang terlihat berbintik(bintik speckled# atau eritematous dianggap lebih mengkhawatirkan dibandingkan bercak putih yang halus$ Daerah ulserasi pada bercak putih juga dianggap bermakna dan merupakan tanda adanya potensi yang mengkhawatirkan$ 1 . Spe/kled leukoplakia Tanda 5esi merah pada mukosa mulut yang disertai lesi(lesi kecil berwarna putih di tengahnya$ *pekled leukoplakia dan erythroplakia memiliki potensi untuk berubah menjadi ganas$ 1". 9rythroplakia 5esi berupa bercak merah yang kadang(kadang disertai daerah berwarna putih$ !iasanya ditemukan di mukosa bukal$ Ditemukan insidens yang tinggi untuk perubahan displastik$

1(. Karsinoma sel skuamosa lihat juga halaman ,GF# Telah diketahui adanya hubungan antara kanker mulut, leukoplakia dan terutama speckled erythroplakia/erythroplakia$ *amun lesi dapat berada selama berbulan(bulan bahkan bertahun(tahun sebelum perubahan ganas terjadi$ Permukaan +entral lidah dan dasar mulut merupakan daerah yang memiliki risiko tinggi untuk berubah menjadi ganas$

3esim!ulan
3danya hubungan antara bercak putih pada mukosa mulut dengan perubahan keganasan mengingatkan bahwa lesi seperti ini perlu ditangani segera$ 3pabila ada keraguan tentang diagnosis suatu lesi putih, perlu dilakukan biopsi, dan para praktisi biasanya lebih suka untuk merujuk pasien seperti ini ke spesialis untuk mendapatkan nasehat dan perawatan selanjutnya$ Ba9aan lanjutan Scully, )$, 9lint, S$R$ dan Porter, S$R$ ,GG2# $ral +iseases, -n illustrated guide in diagnosis and management of diseases of the oral mucosa3 gingivae3 teeth3 salivary glands3 bones and joints, Hd$ 8e(-$ 5ondon: 7artin DunitE$ Soames, 0$A$ dan Southam, 0$)$ ,GGF# $ral Pathology, Hd$ 8e(.$ %Mford: %Mford 6ni+ersity Press$ 5amey, P$0$ dan 5ewis, 7$3$%$ ,GBB# - Clinical Guide to $ral 'edicine, Hd$ 8e(-$ 5ondon: !ritish Dental 3ssociation$

Bab 12. Benjolan% gum!alan dan !embengkakan

Ringkasan
-endahuluan Riwa at !en akit Pemeriksaan

#iagnosis banding
-erkembangan Torus mandibularis dan palatinus /emangioma dan sindroma Sturge(4eber 5imfangioma 8ista dermoid dan epidermoid lihat !ab G# 8ista limfoepitelial branchial cleft cyst# lihat !ab G# 8ista duktus tiroglosus lihat !ab G# 8ista lingual median anterior lihat !ab G# 8ista oral dengan epitelium gastrik atau intestinal lihat !ab G# Cystic hygroma lihat !ab G# 8ista nasofaringeal dan thymik lihat !ab G# $kuisita (dida!at+ 1. Traumatik /ematoma ekimosis#, udema, benda asing$ 'ucocele lihat !ab G# 2. -i!er!lastik Peripheral giant cell granuloma giant cell epulis# Hpulis fibrosa Hpulis gra+idarum >ranuloma piogenikum Polip fibro(epitelial #enture h !er!lasia Hpulis kongenital /iperplasia karena obat, misalnya epanutin, cyclosporin dan nifedipin lihat !ab ;#

,. 6n8eksi

&akteri
3bses peritonsilar 5uinsy# !isul %boil/9arbun9le+ Cnfeksi kelenjar liur$ Sialadenitis bacterial akut dan kronis, kalkulus duktus kelenjar liur$ Periodontitis apikalis akut yang berasal dari pulpa dan abses apikal lihat !ab "# Periodontitis akut lihat !ab "# %steomielitis akut lihat !ab F# 3ngina 5udwig lihat !ab F# 3ktinomikosis lihat !ab F# Sinus yang ada kaitannya dengan periodontitis apikalis kronis lihat !ab "# 3bses periodontal latreral lihat !ab "# 5esi perio(endo lihat !ab "# 8ista, terutama kista terinfeksi lihat !ab G# 5imfadenopati akibat infeksi1inflamasi lihat !ab F dan ,<#$

5irus
'umps3 cytomegalovirus, glandular fever lihat !ab F# Penyakit kelenjar liur pada penderita /CA

6amur
Cnfeksi jamur biasanya tampil sebagai bercak putih, bercak merah, atau ulserasi lihat !ab F#$ *amun, pada infeksi histoplasmosis, lesi nodular di mukosa dan lesi +egetatif juga dapat terjadi lihat !ab ,<#$ 6lserasi yang terjadi pada penderita blastomycosis memiliki permukaan yang kasar, pustula di kulit wajah juga dapat ditemukan lihat !ab ,<#$ 0. <eo!lastik &inak, Hpitel : papiloma sel skuamosa 0aringan ikat: fibroma, lipoma, osteoma, neurofibroma, granular cell myoblastoma granular cell tumor#$ Ganas, Hpitel : karsinoma sel skuamosa, verrucous carcinoma, karsinoma sel basal rodent ulcer# 'alignant melanoma lihat !ab ,<#$ 0aringan ikat: osteosarcoma3chondrosarcoma3 rhabdomyosarcoma, fibrosarcoma$ Tumor sekunder 5imfoma, leukemia, sarkoma 8aposi lihat !ab ,<#

Tumor kelenjar liur (umor epitel: &inak : pleomorphic adenoma, ;arthins tumor !adenolymphoma#, adenoma sel basal, canalicular adenoma$ Ganas: karsinoma mukoepidermoid, karsinoma sel asinik, karsinoma sistik adenoid, polymorphous lo4#grade adenocarcinoma$ .on#epithelial salivary gland tumor: hemangioma$ Tidak masuk dalam klasifikasi: limfoma, penyakit /odgkin dan tumor metastasis sekunder$ Tumor odontogenik 3meloblastoma Tumor odontogenik adenomatoid Calcifying epithelial odontogenic tumor )H%T# 9ibroma ameloblastik Tumor mesenkim: 7iksoma odontogenik 8ibroma odontogenik 2. ;ain/lain Displasia fibrosa lihat !ab ,.# Penyakit Paget lihat !ab ,.# Sindroma SjDgren lihat !ab ,.# 3ngio(edema lihat !ab ,.# 3miloid lihat !ab ,.# *ystemic )upus Erythematosus lihat !ab ,.# Penyakit )rohn lihat !ab ,.# Pembengkakan tiroid .herubism

Pendahuluan
!enjolan, gumpalan ataupun pembengkakan yang terjadi di daerah kepala, leher dan mulut dapat merupakan tanda adanya infeksi berat ataupun keganasan$ !eberapa di antara lesi tersebut merupakan kelainan pertumbuhan dan perkembangan, seperti torus mandibularis atau torus palatinus, yang tidak memerlukan perawatan kecuali penjelasan

kepada pasien tentang lesi tersebut$ %leh karena sifat setiap benjolan, gumpalan dan pembengkakan dapat mengkhawatirkan, maka perlu ditentukan diagnosis yang tepat, agar perawatannya juga dapat dilaksanakan dengan baik$ Pada kasus(kasus yang dicurigai sebagai keganasan, pasien sebaiknya dirujuk ke spesialis yang berwenang untuk diagnosis dan perawatan selanjutnya$ Pasien yang menderita infeksi berat yang menyebar, seperti angina 5udwig, juga perlu dirujuk ke rumah sakit, diberikan antibiotik sistemik dan tindakan operasi yang sesuai, seperti insisi, drainase, dan ekstraksi$

Riwa at !en akit

Pada penderita lesi seperti ini diperlukan riwayat penyakit yang rinci dan teliti lihat juga !ab -#, dan merupakan komponen yang penting dalam penentuan diagnosis lesi$ !eberepa pertanyaan di bawah ini perlu ditanyakan: Sudah berapa lama menderita benjolan, gumpalan ataupun pembengkakan? !ila lesi sudah ada sejak lahir, kemungkinan merupakan kelainan perkembangan$ !ila baru saja terjadi, berarti lesi tersebut baru saja didapat#$ Catatan penting: Tumor ganas yang sangat jarang, seperti rhabdomyosarcoma lihat halaman -;G# terjadi pada masa anak(anak, tetapi biasanya akan bertambah besar dengan cepat$ 3pakah lesi bertambah besar atau semakin kecil? 3pakah ada rasa sakit? Rasa sakit menunjukkan adanya infeksi, misalnya abses1selulitis, trauma atau infeksi sekunder karena tumor ganas dan kista$ 5esi lain biasanya tidak menimbulkan rasa sakit#$ Pernahkah ada cairan yang keluar dari lesi? Pada infeksi akan keluar cairan secara spontan, intraoral atau ke daerah wajah#$ 3pakah ada rasa baal tanpa rasa# di bibir bawah atau wajah? Dapat menunjukkan adanya lesi yang berkembang dengan cepat atau pembuluh saraf yang langsung terlibat#$

Pemeriksaan
Catatan: Pemeriksaan harus dilakukan secara lengkap dan sistematis lihat !ab .#$ Dengan hati(hati lakukan palpasi pada pembengkakan untuk mencari asal lesi, misalnya tulang, kulit, kelenjar limfatik$ )atat ukuran, bentuk dan warna lesi$ Perhatikan kondisi umum pasien$ Pembengkakan yang ada hubungannya dengan penurunan berat badan dan kaheksia yang baru saja terjadi menunjukkan adanya keganasan$

 Perhatikan apakah ada rasa lunak, kemerahan atau rasa panas menunjukkan peradangan atau infeksi, lihat >ambar ;$, halaman ;,#$

Periksa konsistensi: lunak : contoh lipoma, udema$ kenyal : contoh epulis fibrosa, polip fibro(epitel, selulitis$ keras : contoh osteoma, tumor odontogenik$ sangat keras : contoh kanker metastasis$ keras tapi lentur: contoh kelenjar limfe pada penyakit /odgkin$ Periksa fluktuasi lihat halaman ,;2#$ 7enunjukkan adanya cairan dalam lesi, misalnya abses dan kista pada jaringan lunak$ Tentukan apakah pembengkakan tersebut melekat pada kulit di atasnya dengan cara menggeserkan kulit di atas lesi$ !ila ada perlekatan, kemungkinan lesi tersebut adalah abses atau keganasan$ *$!$ Penting juga memeriksa nodus limfatik regional, bila teraba catat lokasinya, ukuran dan konsistensinya lihat halaman ,2#$

Perkembangan
Torus mandibularis dan palatinus Pembesaran tulang yang keras, etiologinya tidak diketahui$ 0arang ditemukan pada anak(anak, berkembang perlahan$ Hksostosis penonjolan tulang# yang serupa juga dapat ditemukan di bagian mulut lainnya, terutama di sisi bukal maksila, di regio molar$ Gejala Tidak ada gejala, kecuali bila mukosa di atasnya terluka karena trauma, sehingga terjadi ulserasi$ Tanda Pembesaran tulang yang keras dan tidak dapat digerakkan, di garis tengah palatum atau di permukaan lingual mandibula, biasanya di regio premolar$ Torus mandibularis biasanya bilateral$ Catatan: 5esi bilateral biasanya berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangan$ 6kuran : sangat ber+ariasi, dari pertumbuhan nodula yang kecil dan datar sampai yang menonjol dan sangat besar$ *$!$ !iasanya tidak memerlukan perawatan, kecuali bila mengganggu pembuatan gigi tiruan$

0emangioma 7erupakan kelainan perkembangan pembuluh darah$ Sudah ada sejak lahir atau awal masa kanak(kanak$

Gejala Tidak ada gejala, kecuali bila terkena trauma yang menyebabkan perdarahan luas$ Tanda Pembengkakan datar atau berupa nodul berwarna merah1keunguan yang akan memucat bila ditekan$ Dapat ditemukan pada bibir, lidah, mukosa bukal, pipi dan palatum$ Dapat dibagi ke dalam tipe papillary3 cavernous atau campuran, tergantung pada ukuran rongga +askular yang ada$ Dapat melibatkan otot dan tulang$ *$!$ Sangat penting untuk memastikan tulang rahang tidak terlibat dengan menggunakan pemeriksaan radiografi dan angiografi, lihat halaman 2F#, sebelum melakukan ekstraksi gigi, sebab dapat menimbulkan perdarahan hebat$ Rujuk bila ada keraguan$ Sindroma Sturge,Beber Suatu kelainan kongenital, yang tampak sebagai hemangioma daerah wajah, timbul bersamaan dengan lesi di dalam mulut, ada kaitannya dengan distribusi cabang ner+us trigeminus$ Dapat melibatkan meningea, dan pasien dapat mengalami epilepsi serta kelainan mental$ :imfangioma Pembengkakan kelenjar limfe akibat kelainan perkembangan$ 5ebih jarang ditemukan dibandingkan hemangioma$ Ditemukan saat lahir atau di awal masa kanak(kanak$ Regio yang paling sering terkena adalah lidah dan bibir$ Gejala 5idah membesar makroglosia#$ !ibir membesar makrocheilia#$ !ila ada trauma dan perdarahan ke dalam rongga limfatik, maka lesi akan bertambah besar$

Tanda !ibir atau lidah membengkak$ Pembengkakan bisa lunak, licin atau nodular$

$kuisita (dida!at+
1. Traumatik /lihat ,ab <0 Sedapat mungkin penyebab trauma harus ditentukan$ 8emungkinan diperlukan laporan yang bersifa medico(legal untuk kasus kecelakaan jalan raya, penyerangan, kekerasan pada anak dsb$ )atat semua informasi dengan rinci disertai gambar lesinya atau difoto untuk menggambarkan luka yang terjadi$ !enjolan, gumpalan dan pembengkakan akibat trauma biasanya terjadi karena udema atau hematoma1ekimosis luka memar#$ 6dema tampak sebagai jaringan yang lunak, terangkat tanpa perubahan warna$ /ematoma1ekimosis awalnya berwarna ungu, akibat perdarahan ke dalam jaringan$ Pembengkakan menjadi kenyal dan lunak akibat berkumpulnya darah$ Dengan pecahnya sel darah merah, pembengkakan berubah warna menjadi kekuningan1 kecoklatan$ Catatan: /ematoma dapat terjadi setelah pemberian anestesi lokal, akibat trauma yang terjadi pada pembuluh darah$ 5esi bisa terjadi dengan cepat dan ukurannya sangat luas, terutama bila plexus pterygoideus terkena trauma$ Pada orang yang sehat tanpa kelainan darah, kelainan tersebut bersifat self#limiting$ Pasien akan membutuhkan banyak penjelasan tentang lesi dan antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder$ !enda asing, seperti gigi yang patah, yang terbenam dalam jaringan selama trauma, juga dapat menimbulkan pembengkakan yang besifat persisten$ 5esi seperti ini terasa kenyal bila dilakukan palpasi, bisa juga menjadi lunak dan dapat dipastikan keberadaannya dengan menggunakan radiografi pada jaringan lunak$ 2. 0iperplastik Catatan, /iperplasia adalah peningkatan ukuran suatu organ atau jaringan akibat adanya pertambahan jumlah sel$ Sedangkan hipertrofi adalah peningkatan ukuran suatu organ atau jaringan akibat adanya peningkatan ukuran sel jaringan yang bersangkutan, misalnya otot yang merespon kerja yang meningkat$ Trauma rekuren, kronis dan ringan dapat menyebabkan hiperplasia pada mukosa mulut jaringan ikat$ !ila gingi+a yang terkena, maka akan terjadi pembengkakan gingi+a yang disebut epulides epulis tunggal, &terletak di atas gusi'#$

Plak dan kalkulus merupakan faktor penyebab utama pada berbagai kondisi di bawah ini: i. -eripheral2 giant /ell granuloma %giant /ell epulis& Terjadi pada gingi+a dan mukosa al+eolar$ Sebagian besar ditemukan di bagian anterior gigi molar$ Perbandingan wanita1laki(laki = -:, Puncak insidens pada laki(laki adalah di dekade kedua$ Pada wanita di dekade kelima$ Gejala Pembengkakan pada gusi yang bisa menjadi sakit bila ada ulserasi$ Tanda Pembengkakan lunak berwarna merah$ !ila masih ada gigi, lesi ditemukan di bagian bukal dan lingual, yang tergabung melalui isthmus yang sempit$ Tes diagnostik Pemeriksaan biopsi lihat halaman ,;2# dan histopatologi menunjukkan adanya lesi +askular disertai sel(sel raksasa bernukleus ganda multi#nucleated giant cell#$ Pada gambaran radiografi ditemukan lesi superfisial di tulang interdental$ >ambaran ini berbeda dengan central giant cell granuloma yang gambaran radiografinya menunjukkan kerusakan tulang al+eolar lebih luas dan daerah radiolusen yang lebih tegas tepinya$ *$!$ Giant cell lesion pada hiperparatiroidisme bro4n tumor# lihat halaman -B-#, secara histologis serupa dengan central giant cell granuloma dan juga dapat tampak sebagai pembengkakan pada jaringan lunak$ Pemeriksaan hematologi Pada penderita hiperparatiroidisme, kadar kalsium, fosfor dan alkalin fosfatase dalam serum tidak normal$ %leh karena itu perlu diminta pemeriksaan laboratorium untuk membedakan central giant cell granuloma dan bro4n tumor lihat halaman -B-#$ ii. 9pulis fibromatosa %fibrous epulis& Gejala 7erupakan pembengkakan pada gusi, biasanya tidak ada rasa sakit$ Tanda 7assa yang kenyal, bisa pedunculated atau sessile@

Catatan: Pedunculated : bertangkai @ sessile : dasarnya lebar$ 4arna lesi sama dengan gusi di sekitarnya$ Dapat terjadi ulserasi di permukaan akibat trauma lokal$ #iagnosis Ditentukan berdasarkan biopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ iii. 9pulis gra)idarum %pregnan/y epulis& !iasanya lesi timbul di akhir trimester . bulan# pertama$ Gejala Pembengkakan lunak di gusi yang mudah berdarah kadang spontan# dan dapat disertai rasa sakit karena ulserasi yang terjadi di permukaan lesi$ Tanda Pembengkakan di gusi berwarna merah1ungu, lebih sering ditemukan di regio anterior$ Secara histologis mirip dengan granuloma piogenikum yang dapat terjadi di lokasi lain, seperti lidah dan mukosa labial selain gingi+a$ !iasanya akan menghilang setelah melahirkan$ i). .ranuloma piogenikum %pyogeni/ granuloma& Pembengkakan pada +askular, yang secara histologis mirip dengan epulis gra+idarum$ >ranuloma piogenikum awalnya disangka terjadi akibat reaksi terhadap mikroorganisme piogenik seperti yang terjadi di kulit$ 4alaupun tidak seperti itu, namun namanya sudah terlanjur melekat$ ). -olip fibro,epitel %8ibro,epithelial polyp& 0uga disebabkan oleh trauma rekuren yang ringan$ Tampak terutama di bibir, lidah dan pipi$ Gejala Pembengkakan yang tidak sakit$ Tanda Pembengkakan kenyal, berwarna merah muda, bisa pedunculated atau sessile$ 6kuran diameternya ber+ariasi dari beberapa millimeter hingga lebih besar dari , cm$ 5esi bisa menjadi datar bila tertutup oleh gigi tiruan, shingga kemudian diberi nama &leaf fibroma'$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ )i. 'enture hyperplasia (Gambar 12.1+

 3da hubungannya dengan gigi tiruan yang tidak tepat letaknya dalam mulut$ Gejala 0aringan berlebihan yang mudah bergerak di bawah gigi tiruan$ Timbul rasa sakit bila terjadi trauma dan ulserasi$ XXX >ambar ,-$, +enture hyperplasia$ XXX

Tanda 5ipatan jaringan soliter atau multipel berwarna merah muda di sulkus yang berkaitan dengan tepi gigi tiruan$ >igi tiruan biasanya mudah bergerak dan terlihat sudah sangat rusak$ 5esi lebih sering ditemukan di rahang bawah dibandingkan rahang atas, karena jaringan pendukung gigi tiruan rahang bawah sudah banyak berkurang dan gigi tiruan rahang bawah semakin tidak stabil$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ Secara histologis mirip dengan polip fibro(epitel$ Pasien yang datang dengan lipatan multipel denture hyperplasia >ambar ,-$,# sebaiknya dirujuk ke ahli bedah mulut1maksilofasial untuk dilakukan eksisi pada jaringan hiperplasia yang terjadi dan grafting pada jaringan lunak, sebelum pembuatan gigi tiruan yang baru dilakukan$ )ii. 9pulis kongenital %gingi)al granular /ell tumor& 0arang terjadi$ Ditemukan pada bayi yang baru lahir, berupa pembengkakan berbentuk nodul, bersifat pedunculated$ !iasanya timbul di regio anterior rahang atas$ Perbandingan wanita : laki(laki = ,< : ,$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi . ;nfeksi i. $bses peritonsilar %Duinsy& 4tiologi Cnfeksi yang berasal dari ceruk tonsilar atau fosa supratonsilar$ Dapat juga disebabkan oleh penyebaran infeksi perikoronitis# dari gigi molar tiga bawah lihat halaman G;(G2#$

Gejala Rasa sakit 8esulitan menelan disfagia#$ Rasa sakit di enggorokan$ Demam$ Tanda 5imfadenopati ser+ikal$ Pireksia suhu tubuh meningkat#$ Dapat terjadi trismus keterbatasan membuka mulut#$ 6+ula berubah letak$ Penebalan lapisan putih pada lidah$ Regio tonsil, kerongkongan dan palatum molle terlihat membengkak dan eritematous$ Pembengkakan dapat meluas menyeberang garis tengah$ %rofaring menyempit$ *$!$ Pasien abses peritonsilar harus segera dikirim ke ahli bedah maksilofasial atau ahli telinga, hidung dan tenggorok untuk perawatan selanjutnya$ Perawatan tersebut termasuk drainase dan antibiotika, karena bila infeksi lebih menyebar lagi maka saluran pernafasan dapat tertutup$ ii. !isul %boil4karbunkel& (Gambar 12.2+ Suatu infeksi kulit yang disebabkan oleh *taphylococcus aureus$ Gejala Pembengkakan yang sakit di wajah atau leher Tanda Pembengkakan di kulit, lunak, hangat dan kemerahan, dapat digerakkan dari jaringan di bawahnya, yaitu mandibula$ 3da fluktuasi lihat halaman ,;2# bila pus sudah terkumpul$ *$!$ Dapat dibedakan dari infeksi gigi karena: Tidak ada riwayat sakit gigi$ Tidak ada kelainan intraoral yang ditemukan$ Tidak ada rasa lunak pada gigi saat dilakukan perkusi atau terdengar tumpul saat dilakukan perkusi lihat halaman .F# dan tidak ditemukan tanda gambaran radiografi yang berasal dari gigi$ %leh karena itu, pasien sebaiknya dirujuk ke dokter umum yang akan memberikan terapi antibiotika dan melakukan drainase untuk pembengkakan bila pus sudah terkumpul$

Infeksi kelenjar liur

 Pembengkakan kelenjar liur dapat terjadi akibat infeksi +irus, seperti mumps, sitomegalo+irus lihat halaman ",# dan /CA$ 8elenjar liur juga dapat membesar pada sindroma SjDgren lihat halaman -BB#, sarkoidosis dan bila ada kelainan neoplastik, baik jinak maupun ganas lihat bagian selanjutnya di !ab ini#$ Pemeriksaan untuk kelenjar liur dijelaskan di halaman ,B$ Cnfeksi bakteri biasanya disebabkan oleh streptococcus dalam mulut, *taphylococcus aureus atau bakteri anaerob dalam mulut$ Dua bentuk infeksi bakteri telah dijelaskan$ i. Sialadenitis bakterial akut 9aktor predisposisi yang berperan adalah kalkulus duktus sali+arius, dehidrasi dan pasien yang lemah badan, misalnya setelah operasi mayor daerah perut$ Htiologi diperkirakan karena aliran sali+a yang menurun$ 0uga dapat terjadi pada pasien sindroma SjDgren dan xerostomia karena sebab yang lain, misalnya terapi obat atau radioterapi$ Gejala 8elenjar liur membengkak dan sakit$ Tanda 7ulut terasa kering$ 8ulit di atas kelenjar terasa lunak dan kemerahan$ 7alaise$ Pireksia$ Pus dapat terlihat intraoral atau mengalir keluar duktus pada waktu dilakukan pemijatan pada kelenjar$ #iagnosis Dilakukan pemeriksaan kultur dan sensiti+itas antibiotika pada pus yang keluar$ Setelah diberikan antibiotika dan gejala akut mereda, perlu dilakukan sialografi untuk melihat kelancaran duktus dan fungsi struktur asinar di kelenjar$ ii. Sialadenitis bakterial kronis Suatu peradangan ringan yang biasanya ada kaitannya dengan obstruksi duktus kelenjar liur$ 8elenjar liur submandibula lebih sering terkena dibandingkan kelenjar liur parotis$ !ila terjadi eksaserbasi, akan menyebabkan sialadenitis bakterial$ !iasanya bersifat unilateral$ Gejala Pembengkakan lunak dan rekuren pada kelenjar liur$

 Di dalam mulut ada rasa asin yang kuran enak$ Tanda 8elenjar liur lunak dan membesar$ Selama periode eksaserbasi akut, pus mengalir melalui duktus kelenjar bila dilakukan pemijatan$ Tes diagnostik Sialografi iii. Kalkulus duktus sali)arius Pembengkakan akut dan kronis kelenjar liur pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh kalkulus sialolith# yang menyumbat aliran sali+a karena menutup duktus kelenjar$ 8elenjar liur submandibula lebih sering terkena$ !iasanya bersifat unilateral$ Dalam kelenjar atau duktus yang sama dapat ditemukan beberapa batu sekaligus$ 3liran sali+a yang tersumbat menyebabkan infeksi akut dan dapat menyebabkan peradangan kronis di kelenjar$ Gejala Rasa sakit$ Pembengkakan kelenjar, terutama saat makan ketika aliran sali+a mengalami stimulasi$ Tanda 8elenjar sali+a membesar dan lunak$ 8alkulus bisa terlihat di dalam duktus dan berwarna putih atau kekuningan$ 8alkulus kemungkinan dapat teraba di duktus submandibula lihat halaman ,B# dan di orifis duktus kelenjar liur parotis$

XXX >ambar ,-$. 8alkulus duktus kelenjar liur$ XXX

(es diagnostik >ambar ,-$.# >ambaran radiografi memperjelas adanya batu yang radiopak$ 6ntuk kelenjar liur submandibula dapat digunakan film oklusal, sedangkan untuk kelenjar liur parotis dapat digunakan film yang ditempelkan di pipi$ Sialografi dapat menentukan lokasi sumbatan dan obstruksi yang disebabkan oleh kalkulus$ Pemeriksaan ultrasound dapat digunakan untuk menunjukkan adanya obstruksi$

i). -enyakit kelenjar liur pada penderita 0;< 5esi kelompok CC yang lebih jarang berkaitan dengan infeksi /CA# lihat halaman ,".#$ Dapat ditemukan pada anak(anak dan dewasa jarang# yang terinfeksi /CA$ Tampak sebagai pembengkakan pada kelenjar liur parotis >ambar ,-$;#$

XXX >ambar ,-$; Pembengkakan kelenjar liur parotis pada penyakit kelenjar liur yang berkaitan dengan infeksi /CA$ XXX

Gejala Pembengkakan parotis unilateral ataupun bilateral yang sakit$ Dapat terjadi Merostomia mulut kering#$ 7ulut kering juga dapat terjadi tanpa pembengkakan kelenjar liur pada penderita infeksi /CA$ Tanda Pembengkakan kelenjar liur parotis yang kenyal, tanpa rasa sakit$ Ditemukan pada remaja dan anak(anak kebalikan dengan sindroma SjDgren# lihat halaman -BB#$ Dapat ditemukan limfadenopati menyeluruh$ Tes diagnostik )T scanning dapat menunjukkan adanya perubahan multiple cystic di dalam kelenjar parotis, biasanya bilateral$ !iopsi yang dilakukan pada kelenjar liur labial akan menunjukkan adanya infiltrasi limfosit$ 0uga dapat dilihat perubahan mulut lainnya lihat halaman -BB# yang berhubungan dengan infeksi /CA$ 8emungkinan perlu dilakukan 6<7 antibody testing setelah dilakukan konseling$

". #eoplastik *inak Tumor e!itel i. Pa!iloma sel skuamosa !iasanya terlihat sebagai lesi soliter di palatum, tetapi dapat juga terjadi di mukosa mulut lainnya$ 3da hubungannya dengan human papilloma +irus /PA#$

Gejala Pembengkakan yang tidak sakit$ Tanda 5esi bisa pedunculated atau sessile$ 5esi klasiknya berupa pertumbuhan yang menyerupai kembang kol dengan permukaan berwarna putih atau merah muda tergantung derajat keratinisasi yang terjadi$ Secara histologis tidak ditemukan displasia epitel dan papiloma sel skuamosa tidak berubah menjadi ganas$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$

Tumor jinak jaringan ikat i. 8ibroma Sebagaimana halnya dengan tumor jaringan ikat rongga mulut lainnya, lebih jarang ditemukan dibandingkan lesi hiperplasia$ Secara klinis serupa dengan polip fibro(epitel$ Gejala Pembengkakan yang tidak sakit$ Tanda Pembengkakan yang kenyal, berwarna merah muda, bertangkai pedunculated# atau berdasar(lebar sessile#, sering ditemukan di palatum atau gusi$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ ii. ;i!oma Tumor jinak sel adiposus lemak# yang sudah matang$ Cntraoral jarang ditemukan$ Gejala Pembengkakan lunak, tidak sakit, sering ditemukan di pipi, mukosa bukal, bibir dan dasar mulut$ Tanda Pembengkakan lunak, mudah bergerak, berwarna kuning yang seolah disertai fluktuasi pseudo(fluktuasi#$

Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ iii. 5steoma Tumor tulang yang jinak dan berkembang secara perlahan$ Gejala Pembengkakan keras, tidak sakit yang secara perlahan bertambah ukurannya$ Tanda Pembengkakan keras pada tulang yang bersifat soliter$ %steoma multipel terjadi pada sindroma >ardner$ 8elainan ini diturunkan dalam keluarga dan bersifat autosomal dominan$ 5esi terdiri dari: osteoma rahang multipel, kista epidermoid, lipoma, fibroma, pigmented ocular fundic lesion, polip multipel di colon, yang memiliki potensi kuat untuk berubah menjadi ganas$ Dapat juga ditemukan gigi berlebih yang impaksi$ *emua pasien osteoma multipel harus dirujuk ke dokter ahli yang berwenang untuk dilakukan pemeriksaan lengkap, karena adanya risiko untuk berubah menjadi ganas$ %steoma terbagi menjadi bentuk: compact dan cancellous$ !iasanya ditemukan di sudut rahang bawah$ 5okasinya tersebut dapat digunakan untuk membedakan osteoma dari torus$ Tes diagnostik >ambaran radiologi menunjukkan lesi radiopak yang berbatas tegas >ambar ,-$"#$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi$

XXX >ambar ,-$" %steoma di regio molar satu rahang atas kanan$ XXX

Tumor ner us perifer i7. <euro8ibroma Ditemukan pada penyakit +on Recklinghausen neurofibromatosis multipel# sebagai tumor multipel$ 5esi bisa bersifat soliter$ 7erupakan kelainan perkembangan pada serabut saraf$ Dapat diturunkan sebagai kelainan autosomal dominan$ Pada sekitar "(,"R kasus neurofibromatosis multipel ditemukan perubahan ke arah keganasan menjadi sarkoma$ 0arang ditemukan perubahan ke arah keganasan pada lesi yang soliter$

 Pembengkakan yang terjadi pada kulit menyebabkan kecacatan yang luas elephantiasis neuromatosa#$ 8omplikasi yang dapat terjadi adalah: hambatan mental, epilepsi dan paraplegia akibat keterlibatan saraf pusat dan spinalis$ 0arang ditemukan di mulut sekitar "R kasus#$ Tumor kulit berkembang saat pubertas$ Gejala Pembengkakan pada jaringan lunak di lidah dan gusi yang biasanya tidak sakit$ 5esi di kulit dapat menyebabkan rasa gatal1 !ila dihubungkan dengan ner+us dental inferior dan saraf lainnya di daerah kepala dan leher, maka dapat ditemukan juga rasa sakit di wajah, tuli, dan parestesia gangguan indera peraba#$ Dapat ditemukan bercak pigmentasi kulit cafW(au(lait#$ 8elainan ini berkembang lebih awal dan mendahului tumor kulit$ Tanda Pembengkakan lunak bersifat multipel, bahkan sampai dengan ratusan lesi$ Daerah tubuh manapun dapat terkena$ Pembengkakan lunak dan bertangkai pedunculated# dapat ditemukan dalam mulut$ !ila di gusi pembengkakan dapat berdasar lebar sessile#$ Tumor dapat digerakkan ke arah lateral, tetapi tidak dapat digerakkan dalam arah yang sama dengan perjalanan saraf$ Tes diagnostik 5esi yang soliter dapat dieksisi dan dikirim untuk dilakukan pemeriksaan histopatologi$ 5esi multipel seperti yang ditemukan pada penyakit +on Recklinghausen hanya dirawat bila menimbulkan gejala atau bila kecacatan yang ditimbulkan sangat parah, karena eksisi yang dilakukan pada seluruh lesi bukanlah tindakan yang praktis$ Pemeriksaan radiografi panoral# dapat menunjukkan adanya daerah radiolusen seperti kista bila daerah tulang terlibat$ *$!$ Pasien perlu diperiksa oleh dokter umum atau ahli penyakit kulit yang merawatnya, selain dokter gigi bila ditemukan lesi dalam mulut, karena insidens yang tinggi untuk berubah menjadi ganas$ 7. Mioblastoma sel granula (tumor sel granula+ Diperkirakan berasal dari saraf$ Gejala Pembengkakan tidak sakit yang sering ditemukan di lidah$ Tanda Pembengkakan kenyal, tidak lunak, dengan permukaan yang halus dan berwarna

keabuan1putih$ Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$

7i. 5ssi8 ing 8ibroma (9emento/ossi8 ing 8ibroma+ 5esi pada rahang yang berbatas tegas, terdiri dari jaringan fibrosa, tulang dan jaringan lainnya yang mengalami mineralisasi, dan menyerupai sementum$ Secara histologis mirip dengan displasia fibrosa lihat halaman -B2#, sehingga perlu dibedakan$ 5esi ini berbatas tegas, beda dengan displasia fibrosa yang tidak tegas batasnya dan menyatu dengan tulang yang normal$ !iasanya ditemukan pada usia -< : ;< tahun$ Gejala Pembengkakan di rahang yang berkembang perlahan, dan tidak sakit$ Seringkali ditemukan di regio premolar1molar rahang bawah$ Tanda Pembengkakan yang keras, tidak lunak, melebarkan lempeng korteks cortical plates# tulang arah bukal dan lingual$ Tes diagnostik Radiologi 5esi terlihat radiolusen, berbatas tegas, dengan tepi radiopak$ Di dalam lesi ditemukan materi radiopak yang mengalami kalsifikasi$ 4alaupun biasanya berkembang perlahan, kadang pada beberapa anak dan remaja terlihat berkembang cepat$ Rekurensi rata(rata untuk lesi yang berkembang cepat pada remaja dan anak(anak dapat setinggi 2<R$ Diperlukan juga biopsi dan pemeriksaan histopatologi$ .anas 9pitel i. 3arsinoma sel skuamosa 5ihat juga !ab ,<, halaman ,GF$ Penampilan klinisnya ber+ariasi$ Gejala Dapat timbul sebagai pembengkakan yang tidak sakit$ 3tau sebagai daerah ulserasi, yang awalnya tidak sakit, tetapi menjadi sangat sakit bila

pembuluh saraf terlibat atau bila terinfeksi$ Dapat juga tampil sebagai bercak merah erythroplakia# atau bercak putih leukoplakia#$ Tanda Suatu pembengkakan yang disertai indurasi pengerasan abnormal pada organ atau jaringan# dan melekat pada struktur jaringan di bawahnya$ !ila lidah terlibat, pergerakannya berkurang karena lidah melekat pada dasar mulut$ *odus limfatik perlu dipalpasi lihat halaman ,2#, karena pada .<R pasien, nodus limfatik ikut terlibat$ *odus yang membesar menjadi kenyal atau keras, tidak lunak dan dapat juga melekat pada jaringan di sekitarnya$ ii. 3arsinoma 7erukosa ()erru/ous /ar/inoma+ !entuk karsinoma sel skuamosa yang berkembang perlahan, lebih ringan, terjadi pada mukosa mulut dan kulit$ !ersifat in+asif, tetapi terlokalisir$ Ditemukan di sulkus bukalis pengunyah tembakau$ Gejala !iasanya tidak ada rasa sakit$ Pembengkakan yang tebal, permukaannya kasar, berwarna putih$ Tanda 0aringan epitel tebal, berlipat, berwarna putih$ 5esi berbentuk seperti kembang kol, permukaannya kasar$ Tidak mengalami metastasis$ #iagnosis !iopsi dan histopatologi$ *$!$ Perawatan untuk karsinoma +erukosa adalah operasi, karena pernah ada yang melaporkan bahwa lesi berubah menjadi ganas bila dilakukan radioterapi$ iii. 3arsinoma sel basal/rodent ul/er Tumor yang terjadi pada kulit$ Tidak terjadi dalam mulut$ Ditemukan pada orang tua, terutama yang pekerjaannya di luar gedung atau orang Hropa yang tinggal di daerah beriklim panas$ 9aktor etiologi utama adalah radiasi sinar ultra+iolet dan sinar matahari$ *ae+oid multipel karsinoma sel basal dan odontogenic keratocyst merupakan gambaran klinis sindroma nae+us sel basal multipel sindroma >orlin dan >oltE#$

Gejala Pembengkakan daerah wajah atau bibir yang berkembang perlahan dan tidak sakit$ Tanda Pembengkakan nodular dengan tepi menonjol, dapat disertai ulserasi$ Tepi lesi menonjol, bergulung dan mengkilap$ 5esi bersifat in+asi+e, tetapi terlokalisir dan destruktif$ 0arang terjadi penyebaran metastasis$ #iagnosis !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$

!aringan ikat i. 5steosarkoma (Gambar 12.:+ 7erupakan tumor ganas utama pada tulang yang paling sering terjadi$ Sebagaimana halnya dengan sarcoma lainnya, memiliki kecenderungan untuk metastasis melalui pembuluh darah, bukan pembuluh limfe$ *amun, jarang melibatkan tulang rahang$ 5ebih sering ditemukan pada rahang bawah$ 5ebih banyak ditemkan pada laki(laki daripada wanita$ !iasanya ditemukan pada usia .< : ;< tahun$

XXX >ambar ,-$2 $steosarcoma pada korpus mandibula sebelah kiri$ XXX

Dapat tampil sebagai komplikasi penyakit Paget atau radioterapi$ 7erupakan tumor yang cepat in+asinya disertai tingkat rekurensi yang tinggi$ Gejala Pembengkakan yang berkembang cepat, disertai rasa sakit$ 5esi kenyal atau keras$ Pembukaan rahang terbatas$ 3da rasa baal pada bibir bawah$ >igi(geligi goyang$ Tanda Pembengkakan rahang yang kenyal atau keras$ Trismus$ 6lserasi yang terjadi pada mukosa merupakan tanda bahwa lesi sudah lanjut$ 7obilitas gigi abnormal$

Tes diagnostik Radiologi >ambar ,-$2# Tampilannya ber+ariasi, kerusakan tulang tidak beraturan, tampak sebagai radiolusensi$ Sebagian besar massa tumor radiopak akibat pembentukan tulang neoplastik$ !ila periosteum terangkat akibat perforasi lempeng korteks, tampil gambaran trabekula tulang yang tegak lurus, dan diberi nama &sunray'$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi$ Tumor jaringan ikat pada rahang yang jarang ditemukan, termasuk: ii. 3ondrosastoma Daerah yang sering terlibat adalah bagian anterior maksila sekitar 2<R kasus#$ Gejala Pembengkakan yang sakit, gigi(geligi longgar$ Tanda Pembengkakan kenyal atau keras$ >igi(geligi mengalami drifting atau goyang$ Tes diagnostik Radiologi >ambaran radiografi menunjukkan radiolusensi multilokular yang batasnya tidak tegas$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi Sulit untuk membedakan tumor yang ganas dan yang jinak$ 8ondrosarkoma jarang mengalami metastasis, tetapi sering terjadi rekurensi lokal dan dapat lebih agresif dibandingkan tumor asalnya$ iii. Rhabdomiosarkoma Tumor ganas pada otot lurik striated muscle#$ 0arang ditemukan di dalam mulut, tetapi merupakan sarkoma jaringan lunak yang sering ditemukan di daerah kepala dan leher$ Terjadi pada anak(anak di bawah usia ,< tahun$ Gejala Pembengkakan yang tidak sakit, biasanya di palatum molle$ Tanda Pembengkakan lunak yang berkembangb cepat$ Dapat tampil sebagai pembengkakan menyerupai polip yang bersifat multipel, mirip sekelompok anggur botryoid rhabdomyosarcoma#$

Tes diagnostik !iopsi dan pemeriksaan histopatologi$ i7. 1ibrosar9oma Sangat jarang ditemukan di rahang dan jaringan lunak mulut$ Sebagian besar timbul pada mandibula dan pada orang dewasa$ 0uga dapat terjadi pada lidah dan pipi$ Sebagian besar pasien berusia .< : "" tahun$ Gejala 8ecepatan pertumbuhan pembengkakan ber+ariasi$ Rasa sakit timbul bila ada ulserasi dan infeksi sekunder 1 perdarahan$ Tanda Pembengkakan yang kenyal, halus, berlobul$ 5esi dapat menggembung dan bertambah gemuk akibat proliferasi kolagen dan fibroblas$ Dapat ditemukan ulserasi di permukaan$ Tes diagnostik !iopsi dan pemeriksaan histopatologi$ 7. Tumor sekunder Terjadi di rahang, biasanya di sudut mandibula, sebagai akibat adanya metastasis melalui pembuluh darah$ Tumor yang metastasis ke dalam rahang biasanya adalah yang berasal dari paru bronkus#, payudara, prostat, tiroid dan ginjal$ 5esi dapat merupakan tampilan klinis pertama dari suatu tumor primer yang belum didiagnosis$ Gejala !ila ner+us al+eolaris inferior terlibat, maka akan ditemukan rasa sakit, pembengkakan, dan rasa baal pada bibir bawah$ >igi terasa longgar$ 5esi dapat tampil sebagai pembengkakan jaringan lunak di regio yang baru saja diekstraksi giginya, kemudian tumor masuk ke dalam soket gigi$ Tanda Pembengkakan kenyal atau keras di wajah1 mulut pasien lansia$ Cntraoral: dapat terlihat sebagai pembengkakan lunak , tidak beraturan, berwarna merah1ungu yang keluar dari soket gigi$ Tes diagnostik Radiologi >ambar ,-$B#

 Radiolusensi tidak beraturan yang dapat meluas$ Terlihat gambaran moth#eaten appearance, yang mirip dengan osteomielitis$ Tumor sekunder dari prostat biasanya sklerotik radiopak#$

XXX >ambar ,-$B Tumor sekunder di ramus ascendens mandibula$XXX

Pemeriksaan biopsi dan histopatologi !ila tumor sekunder akibat metastasis sudah dapat dipastikan, pasien harus dirujuk guna mendapatkan pemeriksaan medis yang lebih lengkap, radiografi dan hematologi untuk menentukan lokasi tumor primer$

Tumor kelenjar liur 6ntuk pemeriksaan kelenjar parotis dan submandibularis lihat !ab ., halaman ,B#$ Diklasifikasikanj oleh 4/% menjadi tumor epitel, tumor non(epitel dan tumor yang tidak masuk dalam klasifikasi$ F<R tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotis$ F<R bersifat jinak$ Rasa sakit dan perkembangancepat merupakan gejala yang menunjukkan adanya keganasan, walaupun infeksi dan adenolimfoma tumor 4arthin# juga dapat terasa sakit$ Tumor jinak kelenjar liur Tumor epitel i. Pleomor!hi9 adenoma Tumor kelenjar liur yang umumnya ditemukan$ 7erupakan 2"R tumor parotid, 2<R tumor submandibula dan ;"R tumor kelenjar liur minor$ 0arang ditemukan di kelenjar sublingual$ 4anita lebih sering terkena$ Sebagian besar kasus ditemukan pada usia "< : 2< tahun$ Tumor kelenjar liur minor terjadi di palatum, bibir dan mukosa bukal$ Gejala Pembengkakan yang berkembang perlahan, tidak sakit, dapat terjadi bertahun(tahun$ Tanda Pembengkakan lunak atau kenyal yang berlobul$

 Cntraoral: pembengkakan dapat bergerak pada jaringan yang dalam$ 8ulit atau mukosa di atas lesi terlihat normal kecuali bila terkena trauma$ Tes diagnostik Dilakukan fine#needle aspiration untuk mendapatkan contoh jaringan lihat halaman ;G# dan pemeriksaan mikroskopis pada sel$ Computeri:ed tomography )T scan# menunjukkan gambaran lobulasi tumor dan untuk membedakannya antara jaringan kelenjar dan jaringan sekitarnya$ 'agnetic resonance imaging 7RC#$ Sialografi digunakan untuk perubahan peradangan kronis, tetapi tidak terlalu bermanfaat untuk diagnosis tumor$ *$!$ 4alau pada tumor jinak sekalipun, infiltrasi kapsul yang dapat menunjukkan +ariasi ketebalan merupakan hal yang lumrah ditemukan$ !iopsi eksisi tumor parotis merupakan kontraindikasi karena ada risiko penyebaran sel tumor$ *$!$ Tumor tersebut biasanya berisi mucin, sehingga mudah pecah$ 8ondisi ini menimbulkan rekurensi multiple$ Perubahan ke arah keganasan dapat terjadi, walaupun tidak laEim dan lebih sering terjadi rekurensi$ ii. Tumor Harthin (adenol m!homa+ Suatu tumor jinak pada kelenjar parotis$ !erkembang perlahan$ Perbandingan laki(laki : wanita = . : Dapat bersifat bilateral ,<R# atau multifokal dalam satu kelenjar$ Sebagian besar penderitanya berusia di atas "< tahun$ Gejala !iasanya berupa pembengkakan tidak sakit, walau beberapa di antaranya dapat menimbulkan rasa sakit akibat sifat cystic tumor tersebut$$ Tanda Pembengkakan lunak di kelenjar parotis$ Tes diagnostik Sama dengan untuk pleomorphic adenoma$ iii. $denoma sel basal Tujuh puluh lima persen ditemukan di kelenjar parotis, -<R di bibir atas$ 7erupakan ,R dari semua tumor kelenjar liur$

Tanda% gejala dan tes diagnostik Sama dengan tumor jinak kelenjar liur lainnya$ i7. .anali9ular adenoma Sebagian besar penderitanya berusia di atas "< tahun$ Tampak sebagai pembengkakan tidak sakit di bibir atas$

Tes diagnostik !iopsi eksisi dan pemeriksaan histopatologi$ Tumor kelenjar liur jinak lainn"a "ang lebi# jarang ditemukan Termasuk di sini adalah: ductal papilloma3 clear cell adenoma3 oncocytoma dan papillary cystadenoma Tumor ganas kelenjar liur 8arsinoma kelenjar sali+a agak jarang ditemukan$ 7erupakan ,R dari seluruh keganasan yang ada$ *$!$ Tumor yang ditemukan di kelenjar liur submandibula, sublingual dan kelenjar sali+a minor lebih besar kemungkinannya untuk menjadi ganas daripada kelenjar parotis$ >ejala rasa sakit, perkembangan yang cepat, pembengkakan kelenjar limfe dan facial palsy pada tumor parotid# merupakan indikasi adanya keganasan$ Perlekatan lesi pada jaringan sekitarnya merupakan tanda klinis yang lebih memperkuat keganasan$ i. 3arsinoma mukoe!idermoid Sebagian besar terjadi di kelenjar parotis dan merupakan ,$"R dari tumor parotid yang ada$ Cnsidens relatif lebih tinggi pada kelenjar sali+a minor, yaitu ,< : ,"R tumor, dengan palatum yang merupakan regio yang paling sering terlibat$ Tidak pernah ditemukan di kelenjar sublingual$ Cnsidens tertinggi ditemukan pada usia ;< : "< tahun$ Gejala Dapat serupa secara klinis dengan pleomorphic adenoma yang jinak$ *amun, dapat menyebabkan rasa sakit, ulserasi dan kelemahan pada saraf fasial$

Tanda Tumor cystic dapat berubah(ubah$ Dapat ditemukan ulserasi mukosa$ Pada karsinoma mukoepidermoid di parotis dapat terjadi palsy pada ner+us fasialis$ Tes diagnostik C( scanning dan 7RC$ Pemeriksaan histopatologis memperkuat diagnosis dan memungkinkan tumor untuk dimasukkan ke dalam kelompok berdiferensiasi dengan baik derajat rendah# atau berdiferensiasi buruk derajat tinggi#$ Tumor derajat tinggi memiliki rekurensi rata(rata setinggi F<R dan F#year survival rate ;<R$ Tumor derajat rendah memiliki rekurensi rata(rata kurang dari ,<R dan F#year survival rate G"R$ ii. 3arsinoma sel asini F"R di antaranya ditemukan di kelenjar parotis$ 0arang ditemukan di kelenjar submandibula atau sublingual$ Perbandingan wanita : laki(laki = - : , Cnsidens tertinggi ditemukan pada pasien di atas usia B< tahun$ Tanda dan gejala Sebagaimana halnya adenoma jinak, walaupun tumor berdiferensiasi buruk, dapat menyebabkan facial palsy$ Tes diagnostik Sama dengan pleomorphic adenoma$ Pemeriksaan histopatologi dapat menentukan diagnosis tetapnya$ iii. $denoid 9 sti9 9ar9inoma !iasanya ditemukan pada pasien berusia 2< tahun ke atas$ F<R adenoid cystic carcinoma terjadi pada kelenjar liur submandibula dan kelenjar liur minor$ 7erupakan .<R dari tumor kelenjar liur minor$ Gejala Rasa sakit ataupun ulserasi kulit dan mukosa lebih banyak ditemukan dibandingkan pleomorphic adenoma$ acial palsy sering terjadi pada tumor parotid$ 5esi biasanya berkembang perlahan, namun masih dapat dibedakan secara klinis dari pleomorphic adenoma$

Tes diagnostik Sama seperti yang telah dijelaskan sebelumnya$ Pemeriksaan histologis yang menentukan diagnosis tetap adenoid cystic carcinoma adalah &*4iss cheese appearance' yang khas$ *$!$ Penyebaran tumor di sepanjang dan di sekitar ner+us merupakan ciri yang khas lesi ini penyebaran perineural dan intraneural#$ Penyebaran juga terjadi di dalam rongga sumsum tulang dan saluran dalam tulang$ 3da metastasis ke dalam nodus limfatik regional dan paru(paru$ i7. Pol mor!hous low/grade adeno9ar9inoma Terjadi pada kelenjar liur minor, terutama di palatum$ Gejala Pembengkakan palatal yang tidak sakit$ Tanda Pembengkakan kenyal yang nantinya akan mengalami ulserasi$ Tumot bersifat in+asif lokal$ 0arang terjadi metastasis$ !eberapa +ariasi karsinoma kelenjar liur telah disebutkan, termasuk adenocarcinoma tidak dibahas secara khusus#, karsinoma duktus sali+arius, karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma sel basal, karsinoma diferensiasi buruk$ Tanda dan gejala klinisnya sama dengan tumor ganas kelenjar liur lainnya$ Diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan histopatologi$ Tumor non$epitel 8urang dari "R tumor kelenjar liur adalah non(epitel$ 0emangioma Dapat tampak sejak lahir$ Ditemukan pada anak(anak usia muda$ Gejala Pembengkakan kelenjar parotis yang tidak sakit$ Tanda Pembengkakan kelenjar parotis yang lunak, kadang berwarna biru$

Tumor "ang tidak masuk klasifikasi i. ;im8oma

 0arang ditemukan limfoma primer kelenjar liur$ !iasanya merupakan bagian dari penyakit yang menyebar$ !iasanya yang sering terkena adalah kelenjar parotis$ 0uga ditemukan di kelenjar liur submandibula dan kelenjar liur minor di palatum$ 6sia penderitanya "< tahun atau lebih$ Perbandingan wanita : laki(laki = - : ,$ 7erupakan komplikasi sindroma SjDgren "R pasien# dan lesi limfoepitel jinak !551benign lympho#epithelial lesion# yang memliki gambaran histologis serupa dengan sindroma SjDgren$ Gejala Pembengkakan yang berkembang cepat dan sakit$ !ila kelenjar parotis terlibat akan terjadi kelemahan pada ner+us fasialis$Pembengkakan

Tanda Pembengkakan kenyal di kelenjar$ 5esi yang sudah lanjut memiliki tanda berupa perlekatan pada jaringan di sekitarnya$ Dapat ditemukan kelemahan ner+us fasialis$ Tes diagnostik Sebagaimana telah dijelaskan sebelumnya$ Pemeriksaan histopatologi dapat menentukan bahwa sebagian besar lesi termasuk tipe non(/odgkin$ ii. Pen akit -odgkin 0arang melibatkan kelenjar liur$ Perbandingan laki(laki : wanita = ; : , Puncak insidens terjadi pada usia .< : ;< tahun$ Gejala Pembengkakan tidak sakit di kelenjar liur$ Tanda Pembengkakan lunak seperti karet yang disebabkan oleh penyakit yang lebih banyak terjadi pada nodus limfatik di dekatnya dibandingkan kelenjar liurnya sendiri$ Tes diagnostik Sama dengan di atas$ iii. Tumor metastasis sekunder 0arang ditemaukan di kelenjar liur$ Sebagian besar merupakan penimbunan sekunder di nodus limfatik di dekatnya$

 Tumor primer yang seringkali ditemukan adalah melanoma dan tumor kulit$ Tumor odontogenik i. $meloblastoma 3dalah tumor odontogenik yang berasal dari epitelium$ 0arang ditemukan dan berkembang perlahan$ 7erupakan kurang dari ,R dari semua tumor dalam mulut$ Sebagian besar kasus yang ditemukan didiagnosis pada pasien berusia .< :2< tahun, tetapi dapat terjadi juga pada anak(anak dan lansia$ F<R berkembang di mandibula, B<R di antaranya di regio molar dan ramus ascendens$ Dapat ditemukan secara tidak disengaja untuk pertama kalinya saat dilakukan pemeriksaan radiografi$ Gejala Di stadium awal tidak ditemukan gejala$ Dengan bertambahnya ukuran tumor, akan terbentuk pembengkakan keras akibat ekspansi tulang rahang$ Tumor yang besar ukurannya menimbulkan kerusakan wajah$ Rasa sakit ataupun parestesia jarang sekali terjadi$ >igi goyang$ Tanda Pembengkakan rahang tidak lunak, keras seperti tulang$ 3da gejala seperti kulit telur pecah &egg#shell crackling'# akibat membesarnya tumor dan menipisnya tulang$ 5ama(kelamaan tulang akan mengalami perforasi, sehingga lesi berlanjut ke jaringan lunak$ >igi goyang$ Tes diagnostik Radiologi >ambar ,-$F#$ !iasanya ditemukan radiolusensi multiloculated$, tetapi ,<R di antaranya lesi tunggal$ !ila ada hubungannya dengan gigi yang tidak erupsi dapat menyerupai kista dentigerous$ Pada tepi tulang ditemukan indentasi$ 3kar gigi sebelahnya mengalami resorbsi &mice nibbles'#$ Pemeriksaan radiografi dari arah oklusal dapat bermanfaat, sebagai tambahan untuk pemeriksaan panoral$ Dengan kedua cara tersebut akan dapat dilihat ekspansi lesi dalam arah bukal dan lingual$ Aarian lainnya termasuk gambaran &soap#bubble' atau &honeycomb' dalam tulang saat pemeriksaan radiografi$

XXX >ambar ,-$F 3meloblastoma di mandibula kiri regio canine(premolar$XXX

Bio!si dan !emeriksaan histo!atologi 3da dua tipe yang dijelaskan, yaitu folikular dan fleksiform, keduanya mengandung sel( sel stellate#reticulum$ 7udah ditemukan pembentukan kista$ 3meloblastoma bersifat lokal dan in+asif, diperlukan eksisi yang sangat luas untuk mencegah rekurensi$ *$!$ 3meloblastoma unicystic ditemukan pada pasien muda -< : .( tahun# dan ditemukan di regio molar tiga$ Dalam gambar radiografi mirip dengan kista dentigerous dan biasanya dihubungkan dengan gigi molar tiga yang tidak erupsi$ Diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan histopatologi$ Dapat lebih berhasil dirawat bila menggunakan cara enukleasi dan kuretase, daripada eksisi luas$ ii. Tumor odontogenik adenomatoid sebelumnya dikenal sebagai adenoameloblastoma# 5ebih banyak ditemukan pada wanita$ Perbandingannya - : ,$ Tumor jinak yang biasanya ditemukan pada pasien berusia -< : .< tahun$ Ditemukan di regio caninus maksila$ Gejala Pembengkakan berkembang perlahan, tidak sakit$ Tanda Pembengkakan keras di maksila$ Tes diagnostik Radiologi Radiolusensi berbatas tegas$ 8alsifikasi yang terjadi dalam tumor memberikan gambaran radiopak$ *$!$ Sangat penting untuk membedakannya dari ameloblastoma, karena tumor odontogenik adenomatoid hanya memerlukan enukleasi dan tidak ada rekurensi$ iii. .al9i8 ing e!ithelial odontogeni9 tumor (.45T+ 0uga dikenal sebagai tunor Pindborg$ Tumor yang jarang ditemukan, junak, local dan in+asif$

 6sia rata(rata penderitanya adalah ;< tahun$ 7andibula terlibat dua kali lebih banyak dibandingkan maksila$ Sebagian besar ditemukan di regio molar dan premlar$ Sering dihubungkan dengan gigi yang tidak erupsi$ Gejala Pembengkakan keras, seperti tulang, tidak sakit$ Tes diagnostik Radiologi >ambar ,-$G# Radiolusensi tidak beraturan, tepi tidak tegas$ Di dalam gambaran radiolusensi ada daerah radiopak akibat kalsifikasi$ Dihubungkan dengan mahkota gigi yang tidak erupsi$ XXX >ambar ,-$G Calcifying epithelial odontogenic tumor di mandibula regio insisi+us dan caninus$XXX Bio!si dan !emeriksaan histo!atologi 7emastikan adanya timbunan menyerupai amiloid dan sel raksasa berinti banyak$ Dapat menyerupai karsinoma diferensiasi buruk, sehingga harus dibedakan dengannya$ i7. 1ibroma ameloblastik Tumor jinak yang jarang terjadi, lebih banyak ditemukan pada penderita dewasa muda$ Perlu dibedakan dengan ameloblastoma$ Pada lesi ini tidak bersifat in+asif lokal$ Gejala Pembengkakan yang tidak sakit, berkembang perlahan$ Tanda Pembengkakan keras biasanya ditemukan di daerah premolar dan molar mandibula$ Tes diagnostik Radiologi Radiolusensi unilokular atau multilokular$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi !eberapa lesi dapat mengandung dentin dan disebut &ameloblastic fibro#dentinoma'$ Tumor odontogenik lainnya yang jarang ditemukan yang dijelaskan dalam literature termasuk: Tumor odontogenik skuamosa, odontoameloblastoma, ameloblastoma ganas, karsinoma ameloblastik dan clear cell odontogenic carcinoma$

Tumor jaringan mesenkim i. Miksoma odontogenik Tumor jinak pada mesenkim odontogenik$ Ditemukan pada dewasa muda dan perkembangannya cepat di awal pertumbuhan lesi$ !ersifat in+asif lokal dan memerlukan eksisi luas$ Terjadi akibat infiltrasi lokal, sering ditemukan rekurensi$ Di daerah tumor sering ditemukan gigi yang hilang$ Gejala Pembengkakan tidak sakit pada rahang$ >igi goyang$ Tanda Pembengkakan tidak sakit pada rahang$ >igi goyang bila akar gigi terkena$ Tes diagnostik Radiologi Radiolusensi multiloculated dengan &soap#bubble appearance'$ Secara radiografis mirip dengan ameloblastoma$ 3kar gigi sebelahnya mengalami resorpsi$ Bio!si dan histo!atologi Diperlukan untuk menentukan diagnosis$ ii. 1ibroma odontogenik Tumor jinak yang jarang ditemukan$ 5ebih banyak terjadi di mandibula$ Tidak ada infiltrasi dan dapat ditanggulangi dengan eksisi sederhana$ Gejala Pembengkakan rahang, tidak sakit, berkembang perlahan$ Tanda Pembengkakan kenyal atau keras$ Tes diagnostik Radiologi Radiolusensi unilokular berbatas tegas di regio bergigi pada rahang$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi dapat menentukan diagnosisnya$ (. :ain,lain

7herubism Penyakit keturunan bersifat autosomal dominan$ Dua kali lebih banyak ditemukan pada laki(laki$ Pembengkakan simetris pada mandibula, khas terjadi pada usia - : ; tahun$ !iasanya sudut rahang bawah terlibat$ Pembengkakan membesar selama masa kanak(kanak, kemudian mereda$ %leh karena maksila terlibat, pipi terlihat penuh dan muka terlihat menggembung, sehingga memberikan gambaran cherub yang khas$ Gejala Pembengkakan tidak sakit pada rahang$ Pembengkakan luas pada mandibula dapat menimbulkan gangguan bicara dan penelanan$ >igi bergerak dan goyang$ Tanda Pembengkakan kenyal atau keras pada mandibula dan fasial, simetris$ 4ajah terlihat gemuk$ Sklera di bawah iris mata terlihat jelas akibat lesi pada rahang atas yang mendorong dasar orbita$ 5imfadenopati submandibula akibat hiperplasia reaktif$ >igi sulung hilang lebih awal$ >igi tetap tidak erupsi$ >igi tetap gagal tumbuh dan berkembang$ >igi berpindah tempat$ Tes diagnostik Radiologi >ambar ,-$,<# Radiolusensi multilokular$ 5esi bilateral melibatkan sudut mandibula$ Dapat menyerupai kista multilokular$ !ila sinus terlibat akan terlihat gambaran radiopak$ XXX >ambar ,-$,< Cherubism@ radiolusensi bilateral multilokular pada sudut mandibula gigi(geligi berpindah tempat dan hilang$ XXX Bio!si dan histo!atologi Terlihat sel raksasa berinti banyak di stroma jaringan fibrosa +askular$ Dapat dibedakan dari displasia melalui: Saat biopsi ditemukan sel(sel raksasa$ >ambaran klinis lesi simetris$ 3wal lesi mulai lebih cepat$ 3da riwayat keluarga untuk kelainan cherubism$

 8ondisi ini bersifat self#limiting, perawatan diperlukan hanya untuk lesi yang luas yang membutuhkan tindakan bedah kosmetik$ Perawatan seperti ini ditunda sampai remaja, saat kelainan sudah tidak banyak perubahan$ !a/aan lanjutan )awson, R$3$, 5angdon, 0$D$ dan H+eson, 0$4$ ,GG2# *urgical Pathology of the 'outh and &a4s$ Hd$ 8e( ,$ %Mford: 4right$ Soames, 0$A$ dan Southam, 0$)$ ,GGF# $ral Pathology$ Hd$ 8e(.$ %Mford: %Mford 6ni+ersity Press$ Seward, >$R$, /arris, 7$ 7c>owan, D$3$, 8illey, /$)$ dan 8ay, 5$4$ ,GGF# -n $utline of $ral *urgery: Parts C dan CC$ %Mford: 4right$

Bab 1,. Perubahan dalam rongga mulut !ada

!en akit sistemik Ringkasan

-endahuluan #iagnosis banding 1. =itamin 3 ! kompleks ) D H 8 2. 4ndokrin 8ehamilan Pituitari Tiroid Paratiroid Pankreas diabetes mellitus# 8elenjar adrenal ,. Gastrointestinal 8olitis ulserati+a Penyakit )rohn 0. Tulang Penyakit Paget Displasia fibrosa 2. 6munologi Sindroma SjDgren 3ngio(edema 3miloid *ystemic lupus erythematosus :. -ematologi 3nemia &aundice 5eukemia Trombositopenia

Pendahuluan
4alaupun sebagian besar perubahan dalam rongga mulut terjadi akibat proses penyakit yang bersifat lokal, berbagai kondisi sistemik dapat tampil sebagai perubahan yang terlihat dalam rongga mulut atau mempengaruhi perjalanan penyakit gigi dan perawatan pasien$ Penyakit sistemik akan dibahas dalam sub(judul berikut ini:

1. =itamin
'efisiensi )itamin $ I Ditemukan dalam lemak, susu dan hati binatang$ 0uga dapat ditemukan dalam sayuran dalam bentuk karoten$ Di simpan di hati$ )adangan yang cukup biasanya dapat digunakan selama satu tahun$ Riwa at !en akit Malnutrisi <ntake diet yang tidak cukup$ >angguan absorpsi, misalnya steatorrhoea akibat penyakit hepatobiliari$ Gangguan !ola makan 3noreksia Pengikut pola makan tertentu Pen ebab de8isiensi

&e'ala
!uta di malam hari$ 7ata kering$ 8ulit bersisik$

Tanda
!ercak putih hiperkeratotik di mukosa mulut$ Herostomia$ <itamin $ berlebihan

&e'ala
Rambut rontok$

 Rasa sakit di tulang$ 8ulit mengelupas$

Tanda
3trofi mukosa$ >ingi+itis$ !ibir bersisik$ =itamin B kom!leks 'efisiensi )itamin !1 7enyebabkan beri(beri$

&e'ala
5emah pada otot$ Rasa terbakar di mulut$

Tanda
Polyneuritis@ /ambatan pertumbuhan$ Perubahan mental 'efisiensi )itamin !2

&e'ala
Rasa sakit di mulut dan lidah$ Sudut mulut retak$

Tanda
)heilitis angularis >lositis$ 6lserasi mulut$ Pasien menjadi anemic$ 'efisiensi )itamin !>

Ri*ayat
3lkoholisme$ Defisiensi nutrisi berat$

&e'ala
Rasa sakit di mulut dan lidah$

Tanda
)heilitis angularis$ >lositis$ Stomatitis$ 3trofi papilla di dorsum lidah$ #e8isiensi asam nikotinat

Ri*ayat
7alnutrisi, menyebabkan pellagra kulit kasar#$

&e'ala
Rasa sakit di mulut dan lidah$ 6lserasi mulut$

Tanda
Daerah kemerahan menyeluruh pada mukosa mulut$ 3trofi papilla lidah$ 6lserasi mulut$ 6lserasi tertutup oleh fibrin$ 'efisiensi )itamin ! 12

Ri*ayat
Cntake tidak cukup, misalnya +egetarian kuat +egans#$ 7alabsorpsi: ,$ 3nemia pernisiosa kegagalan memproduksi faktor intrinsik#, suatu penyakit autoimun$ -$ Pasca(gastrektomi .$ Penyakit )rohn$

&e'ala
Rasa sakit di lidah, disertai atau tanpa depapilasi$ Pada sekitar ,<R pasien anemia pernisiosa akan berkembang gejala neurologis,

misalnya parestesi pada ekstremitas yang bila tidak dirawat akan berlanjut menyebabkan kombinasi degenerasi serabut saraf di tulang belakang yang bersifat subakut$

Tes diagnostik
/itung darah lengkap$ 8adar !,- dalam serum$ 3ntibodi terhadap sel parietal dan1atau factor intrinsic$ Tes Schilling untuk defisiensi !,-$ #e8isiensi 7itamin . (s9ur7 + Sangat jarang ditemukan di 68$

Ri*ayat
<ntake dalam diet tidak cukup$

&e'ala
>usi membengkak dan berdarah$ >igi goyang akibat gangguan produksi klagen$ Rasa sakit di tulang$

Tanda
Pembengkakan tepi gusi disertai ulserasi dan perdarahan gusi$ 3nemia$ >igi goyang$ Tulang periodontal hilang$ *$!$ walaupun jarang, perubahan pada gingi+a mirip dengan yang ditemukan pada leukemia$

Tes diagnostik
/itung darah lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan darah$ Penyelidikan hematology khusus, misalnya leukosit, konsentrasi asam askorbat$ Radiografi jenis bite(wing atau %PT radiograf digunakan untuk menentukan keadaan tulang periodontal$ #e8isiensi 7itamin #

Ri*ayat
Defisiensi diet$ Penyakit karena malabsorpsi$ Rickets dari jenis yang resisten terhadap +itamin D, sebuah gangguan reabsorpsi fosfat di ginjal, bersifat [chromosome(linked$ 8egagalan ginjal kronik$ 8ehamilan dan menyusui$ Defisiensi +itamin D menyebabkan beberapa perubahan dalam mulut walaupun sudah ada gangguan pertumbuhan tulang panjang dan tulang yang menahan beban, baik pada rickets maupun osteomalasea$

&e'ala dalam mulut

Rasa sakit pada gigi dan pembengkakan yang disebabkan oleh pulpitis dan abses gigi dapat terjadi pada pasien rickets dari jenis yang resisten terhadap +itamin D, akibat kamar pulpa yang luas dan tanduk pulpa yang memanjang$

Tanda
Hrupsi gigi terhambat$ 8alsifikasi dentin abnormal$ 8aries kecil dapat mengakibatkan peradangan pulpa$ Radiografi gigi menunjukkan terjadinya radiolusensi rahang dan penurunan kepadatan lamina dura di sekitar gigi$

Tes diagnostik
Pemeriksaan hematologi$ 8adar kalsium dalam serum rendah$ 8adar fosfat dalam serum normal atau rendah$ 3da peningkatan kadar alkaline fosfatase$ =itamin 4

Ri*ayat
Tidak ada riwayat yang rele+an, karena tidak ada lesi spesifik yang dapat ditemukan pada manusia sebagai akibat kurangnya kadar +itamin H dalam makanan$ !elum pernah ada perubahan dalam mulut yang dilaporkan pada manusia akibat defisiensi +itamin H$ #e8isiensi 7itamin 3 Diperlukan dalam sintesis faktor pembekuan darah : prothrombin CC#, ACC, C[ dan [$

Ri*ayat
Diet tidak mencukupi +itamin 8 terkandung dalam sayuran hijau#$ $bstructive jaundice$ Sindroma malabsorpsi$ 7etabolisme +itamin 8 terganggu oleh pengobatan antikoagulan, misalnya warfarin, dan pada penyakit hati yang berat$

&e'ala
Sama seperti gangguan perdarahan lainnya$ Perdarahan gusi$ Perdarahan yang lama setelah operasi, termasuk ekstraksi gigi$

Tes
Pemeriksaan darah$ 3da peningkatan prothrombin time PT#$ !iasanya diekspresikan sebagai perbandingan normal internasional C*R#@ hal ini penting untuk pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulan per oral$ Pada pasien seperti ini tidak dilakukan tindakan bedah bila perbandingannya di atas -,"$

2. 4ndokrin
Kehamilan

Ri*ayat
4anita yang aktif secara seksual, dalam usia yang tepat untuk melahirkan, yang tidak mendapatkan haidnya bulan ini$

&e'ala dalam mulut

Pembengkakan dan perdarahan gusi pregnancy gingivitis#$ Pembengkakan terbatas pada gingi+a epulis gingi+a# yang berdarah bila terkena sikat gigi$

Tanda dalam mulut

>ingi+itis marginalis menyeluruh$ >usi berdarah saat dilakukan pemeriksaan dengan probe$ Pregnancy epulides terlihat sebagai pembengkakan eritematous pada gingi+a lihat halaman -..#, biasanya melibatkan papilla interdental@ dapat ditemukan di bagian bukal maupun lingual$

 7erupakan peradangan gusi yang berlebihan bila melihat kesehatan mulut penderitanya$ 8adang pasien aftosa rekuren akan menemukan ulserasinya menghilang sama sekali selama kehamilan, tetapi pada beberapa wanita ulserasi justru makin parah$

Tes
Tes kehamilan$ Pemeriksaan radiografi dan segala macam obat(obatan harus dihindari bila memungkinkan, terutama selama trimester pertama$

Gangguan 8ungsi !ituitar #iabetes insi!idus

Ri*ayat
Penyebabnya idiopatik atau akibat trauma, tumor, penyakit +askular atau infiltrasi kelenjar pituitari, misalnya sindroma /and(Sch\ller()hristian$

&e'ala
Rasa haus berlebihan$ 7ulut kering$ 9rekuensi urinasi meningkat$

Tanda
Polidipsia$ Poliuria$ [erostomia$

-ormon !ertumbuhan

Ri*ayat
Produksi hormon pertumbuhan yang berlebihan akan menyebabkan gigantisme, bila terjadi sebelum epifise tulang panjang menutup, atau akromegali bila terjadi pada orang dewasa$ Disebabkan oleh tumor di kelenjar pituitari suatu adenoma#$

&e'ala
Terjadi spacing di antara gigi(geligi dan rahang bawah tumbuh lebih besar$ >igi tiruan tidak pas lagi pada akromegali#$

Tanda
Prognatisme pada mandibula$ 8artilago nasal dan kondilar membesar$ Tepi lateral lidah berlekuk$ 5idah membesar sehingga tidak proporsional$ 8ulit menebal disertai lipatan$

Tes
Radiografi pada tulang kepala memperjelas adanya pembesaran sella tursica$ Radiografi rongga mulut menunjukkan hipersementosis dan pembesaran ukuran rahang$ C( scan dan '%< scan$ 7engukur kadar gula glucose tolerance tests# dan hormon pertumbuhan gro4th hormone#$

.ipopituitari pada anak-anak dapat disebabkan oleh "raniopharyngioma atau supra"ellar "yst Pertumbuhan tertekan, perkembangan mandibula terhambat dan erupsi gigi tertunda$

3elenjar tiroid -i!otiroidisme

Ri*ayat
/ipotiroidisme kongenital cretinism# Pada dewasa terjadi myxedema$

&e'ala dalam mulut penderita "ongenital hypothyroisim

!ibir dan lidah membesar$ >igi(geligi hilang$

Tanda dalam mulut pada penderita "ongenital hypothyroidism

Pada anak(anak: bibir membesar, lidah menjulur$ Dasar tulang kepala memendek$ Tulang hidung mendatar$ Hrupsi gigi terhambat$ (anda dalam mulut pada de4asa penderita myxedema 5idah membesar disertai indentasi pada tepi lidah, karena letaknya berdekatan dengan gigi(geligi$ Ranbut rontok, alis menipis$ -i!ertiroidisme Tanda dalam mulut Hrupsi gigi lebih cepat$ 3elenjar !aratiroid -i!o!aratiroidisme

Ri*ayat
Tindakan operasi pada kelenjar tiroid disertai pengambilan kelenjar paratiroid Terapi radiasi di regio tiroid$ Cdiopatik$

&e'ala
Dalam bentuk idiopatik ditemukan perubahan warna gigi dan tertundanya erupsi gigi, akibat menurunnya kalsium dalam serum$ >ejala tetanus dapat terjadi, disertai rasa baal dan kesemutan di lengan dan kaki, juga kedutan pada wajah dan spasme karpopedal$

Tanda
Hrupsi tertunda$ Pada gigi(geligi terjadi mottling jenis berat akibat hipoplasia email dalam bentuk idiopatik$ /ipoparatiroidisme dan chronic mucocutaneous candidiasis lihat halaman ,"F# merupakan ciri dari sindroma endokrinopati kandidiasis$ 8etukan yang dilakukan pada ner+us fasialis saat melalui tepi bawah mandibula akan menyebabkan kedutan pada wajah dan parestesia wajah Chvosteks sign#$

 Spasme karpopedal (rousseaus sign#: 5etakkan sphigmomanometer selama " menit pada denyut arteri$ Pada pasien tetani, akan terjadi spasme tangan dan pergelangan tangan$ >ambaran radiografi menunjukkan erupsi yang tertunda dan pemendekan akar gigi pada bentuk idiopatik$ Pada hipoparatiroidisme yang terjadi setelah tindakan operasi atau radioterapi, tidak ditemukan kelainan gigi(geligi$

Tes diagnostik
8alsium dalam serum menurun$ 9osfat dalam serum meningkat$ -i!er!aratiroidisme

Ri*ayat
Pimer : disebabkan oleh adenoma atau yang lebih jarang: karsinoma kelenjar paratiroid$ Sekunder : terjadi karena kalsium serum rendah, sebagai akibat dari penyakit ginjal$ Tersier : merupakan akibat dari penyakit sekunder yang lama, yang menjadi otonom$

&e'ala dalam mulut

Pembengkakan gusi yang tidak sakit$ epulides"@

Tanda dalam mulut

Pembengkakan gusi eritematous yang memiliki ciri tersendiri$ >igi(geligi di sebelahnya tetap +ital$

Tes diagnostik
Pembengkakan jaringan lunak dan radiolusensi pada tulang menentukan diagnosis lesi fibrosa sel raksasa, yang sulit dibedakan dari granuloma sel raksasa pada tulang$ 5esi disebut bro4n tumor atau osteitis fibrosa cystica$ /iperparatiroidisme primer dan tersier: 8adar kalsium dalam serum meningkat$ 8adar fosfat dalam serum bisa normal atau turun$ 8adar alkaline fosfatase juga normal atau meningkat bila ada lesi dalam tulang$ /ipertiroidisme sekunder: 8adar kalsium dalam serum normal atau menurun$

 8adar fosfat dalam serum normal atau meningkat pada gagal ginjal$ 8adar alkaline fosfatase normal atau meningkat$ >ambaran radiografi 5amina dura hilang$ !eberapa trabekula menghilang dan warna gelap pada gambaran radiologi terlihat menyeluruh dalam tulang$ 5esi sel raksasa yang tampil sebagai radiolusensi dapat ditemukan saat pemeriksaan radiografi rutin$ Pankreas (diabetes mellitus+

Ri*ayat
Dapat merupakan penyakit primer$ 0u+enile onset insulin dependent, CDD7#$ 7ature onset non(insulin dependent, *CDD7#$ 3tau penyakit sekunder akibat: 8erusakan pankreas$ >angguan endokrin, misalnya akromegali, sindroma )ushing dan terapi steroid$ Sindroma genetic yang jarang$

&e'ala dalam mulut pada diabetes tidak terkontrol

7ulut kering$ Oang jarang: mukosa mulut teraba lunak atau terasa seperti terbakar$ 8erusakan jaringan periodontal semakin cepat terjadi, sehingga gigi goyang dan timbul rasa sakit$ Pembengkakan gingi+a akibat pembentukan abses periodontal$

Tanda
3liran sali+a berkurang$ >lositis$ 8andidiasis mulut$ 9rekuensi karies meningkat$ Penyakit periodontal semakin berat$ >ambaran radiografi memperjelas perluasan kerusakan karies dan hilangnya tulang periodontal$ $drenal Pen akit $ddison

Ri*ayat
Primary hypoadrenocorticism

(tiologi
Terutama akibat penyakit autoimun$ Tuberkulosis adrenal$ 3miloidosis$ *eoplasia$ /istoplasmosis$

&e'ala
Pigmentasi meningkat pada kulit dan mukosa$

Tanda
/iperpigmentasi berwarna coklat atau hitam, lebih sering terjadi pada daerah yang mudah terkena trauma, seperti mukosa bukal setinggi permukaan klusal$ 0uga ditemukan di lidah, bibir, gusi$ Tidak ada perubahan yang ditemukan dalam gambaran radiografi$ Dapat ditemukan chronic mucocutaneous candidiasis$ Sindroma/!en akit .ushing

Ri*ayat
3denoma pada kelenjar pituitari menyebabkan hiperplasia adrenal$ Tumor di kelenjar adrenal$ Terapi kortikosteroid sistemik$

Tanda dalam mulut

'oon face$ 8andidiasis$

,. Gastrointestinal
Kolitis ulserati)a

Ri*ayat
Penyakit berupa peradangan kronis pada mukosa usus besar dan rektum$

 Dapat ditemukan pada semua usia$ 5ebih sering ditemukan pada wanita dan dewasa muda$

&e'ala dalam mulut

6lserasi aftosa rekuren, minor diameter I , cm# dan mayor diameter J , cm#$ Pustula dan ulserasi kecil yang sakit pyostomatitis vegetans# di bibir, gingi+a dan palatum$ 6lserasi tunggal yang jarang terjadi, disebut pyostomatitis gangrenosum$

Tanda dalam mulut

8elenjar limfe submandibula membengkak, disertai demam$ Ditemukan ulserasi kronis dalam mulut, selain aftosa rekuren dan dan pyostomatitis vegetans yang disebutkan di atas$ 5esi tampil sebagai ulserasi dengan tepi tidak beraturan, tepinya bergulung, dasarnya berwarna keabuan$ Pyostomatitis vegetans terlihat sebagai tanda spesifik untuk penyakit berupa peradangan pada saluran pencernaan$ 8adang ditemukan oral hairy leukoplakia pada pasien yang diberi pengobatan imunosupresi jangka panjang$

Tes diagnostik
!iopsi epitel mulut yang dilakukan pada pasien pyostomatitis vegetans dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis tetap dari abses eosinofil intra(epitel$ Pen akit .rohn

Ri*ayat
Cleitis regional penyakit )rohn# dapat melibatkan bagian manapun pada traktus gastrointestinalis, tetapi terutama terjadi pada bagian akhir ileum$

&e'ala dalam mulut

6lserasi mulut$ Pembengkakan di bibir dan pipi yang bersifat rekuren dan persisten$

Tanda dalam mulut

3ftosa rongga mulut yang bersifat rekuren$ Pembengkakan difus pada pipi, bibir dan gusi$ /iperplasia mukosa, menyebabkan terjadinya serpihan mukosa ataupun tampilan mukosa seperti batu koral berjajar cobblestone appearance#$

 6lserasi linear yang berukuran besar dan tepi tidak beraturan$ !iasanya ditemukan di daerah +estibulum$ >ingi+itis hiperplastik kronis yang bersifat eritematous$ Pyostomatitis vegetans abses intra(epitel#$ 0arang ditemukan pada penyakit )rohn$ Sindroma 7elkersson(Rosenthal facial palsy, pembengkakan fasial dan fissured tongue#$

Tes diagnostik
Rujuk ke spesialis$ Pemeriksaan radiology yang tepat dapat menunjukkan adanya penyempitan di ileum$ !iopsi mukosa mulut dapat menunjukkan adanya granuloma bukan perkijuan dan limfoedema$ Colonoscopy atau sigmoidoscopy dan barium enemas$ !iopsi mukosa rectum$ Tes hematologi, misalnya kadar 9e dalam serum, !,- dan asam folat dapat menurun karena malabsorpsi$

0. Tulang
Pen akit Paget (osteitis de8ormans+

Ri*ayat
Suatu penyakit pada tulang, dimana ditemukan ketidakteraturan proses normal resorpsi dan proses penggantian$ Ditemukan pada sekitar "R populasi di 68, dengan usia di atas "" tahun$ Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada laki(laki dibandingkan wanita$ Htiologinya tidak diketahui, tetapi diperkirakan ada sejenis +irus atau beberapa +irus yang kemungkinan menjadi penyebabnya$ !anyak regio yang dapat terlibat, termasuk rahang$ Pada awalnya, yang akan terlihat terutama adalah resorpsi tahap osteolitik#$ 8eadaan ini diikuti oleh proliferasi osteoblas tahap sklerotik#$

&e'ala
Rasa sakit dalam tulang$ 8erusakan indera pendengaran bersifat progresif$ 9ungsi indera penglihatan juga semakin berkurang akibat tekanan pada ner+us optikus$ !ila tulang rahang terlibat, maka gigi tiruan menjadi tidak pas lagi$

Tanda

 8erusakan tulang, terutama pada tulang yang menyangga beban$ Tulang frontalis menonjol$ Pembesaran simetris maksila di regio malar leontiasis ossea#$ Di tahap awal penyakit, bila tulang lunak, dapat terjadi fraktur patologis$ Pembesaran rahang yang lebih sering terjadi pada maksila, menyebabkan spacing di antara gigi(geligi$

Tes diagnostik
3da peningkatan cukup tinggi kadar alkaline fosfatase dalam serum$ 8adar kalsium dan fosfat hanya sedikit mengalami perubahan, bahkan bisa tidak ada perubahan sama sekali$

&ambaran radiografi
Di awal penyakit ditemukan radiolusensi disertai hilangnya lamina dura$ Resorpsi akar dapat terjadi dalam tahap osteolitik$ 7aka, bila ada pelebaran alveolar ridge, dalam gambaran radiografi akan terlihat &cotton 4ool appearance' di rahang, disertai hipersementosis dan kalsifikasi pulpa$

)omplikasi
Pada tahap osteolitik, perawatan gigi(geligi menjadi lebih rumit, terutama bila terjadi perdarahan setelah ekstraksi$ Dalam tahapan selanjutnya, ekstraksi mengalami komplikasi dengan adanya hipersementosis dan osteomielitis kronis, akibat berkurangnya pasokan darah ke dalam tulang$ Dengan membesarnya al+eolus, pengguna gigi tiruan perlu mendapatkan penggantian gigi tiruan secara rutin$ %steosarkoma$ >agal jantung bersifat high(output$

#is!lasia 8ibrosa

Ri*ayat
5esi fibro(osseous$ Tidak ariwayat medis yang rele+an$ Displasia fibrosa mungkin bersifat monostotik melibatkan tulang tunggal#, atau poliostotik, yang lebih jarang melibatkan beberapa tulang#$ 5ebih banyak ditemukan pada wanita$ Sebagian besar kasus yang melibatkan rahang merupakan lesi monostotik$ 5ihat juga cherubism halaman -2,

&e'ala
Pembengkakan terjadi akibat penggantian tulang dengan jaringan fibrosa$ 5esi di rahang biasanya terjadi pada masa kanak(kanak sebagai pembengkakan yang tidak sakit$ Sebagian besar lesi akan berhenti membesar, begitu perkembangan tulang kepala lengkap$ Penderita displasia fibrosa poliostotik juga dapat memiliki hiperpigmentasi kulit cafW au(lait#$ Displasia fibrosa, hiperpigmentasi kulit dan pubertas yang terlalu cepat pada wanita, merupakan kumpulan gejala yang dikenal sebagai sindroma 3lbright$

Tes diagnostik
8adar alkaline fosfatase dalam serum meningkat$ 8adar klasium dan fosfat normal$ !iopsi dan pemeriksaan histopatologi$ >ambaran radiografi menunjukkan tampilan ber+ariasi : bisa ground glass atau cystic$

2. 6munologi
Sindroma SjEgren

Pendahuluan
Dibagi ke dalam dua bentuk: sindroma SjDgren !rimer dulu disebut sicca syndrome# disertai mulut kering, mata kering dan sindroma SjDgren sekunder, dimana dapat ditemukan mulut kering, mata kering dan rheumatoid arthritis atau penyakit jaringan ikat lainnya$

Ri*ayat
Tidak ada riwayat medis yang rele+an$ 5ebih dari F<R pasien adalah wanita, dengan nilai usia rata(rata "< tahun$

&e'ala ekstra-oral
7ata kering disertai rasa gatal dan panas, sehingga menyebabkan keratokonjungti+itis sicca$ 8elenjar parotis membengkak dan sakit$

&e'ala dalam mulut

7ulut kering dan sakit$ 8esulitan menelan, berbicara dan menggunakan gigi tiruan$ Rasa sakit gigi dapat terjadi akibat meningkatnya kerentanan terhadap karies$

Tanda
7ukosa kering, eritematous dan tidak ada ulserasi$ 5idah berlobul, mengkilap dan tanpa papilla$ )heilitis angularis$ 8andidiasis mulut$ 8elainan gingi+a meningkat$ 8aries di permukaan ser+ikal dan insisal$ Pada beberapa kasus, kelenjar sali+a membengkak, lunak, kenyal, difus, bersifat unilateral atau bilateral$

Tes diagnostik
!erdasarkan aliran sali+a$ Tes Schirmer menunjukkan penurunan aliran sali+a$ !iopsi yang dilakukan pada kelenjar sali+a labial menunjukkan adanya infiltrasi limfosit dan focal sialadenitis$ %heumatoid factor positif$ 3ntibodi terhadap antigen nuklir yang dapat diekstrak: Ro SS(3# dan 5a SS(!#$ Pemeriksaan hematologi dapat menunjukkan adanya peningkatan HSR dan anemia$ Pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologi, karena keratokonjungti+itis sicca awalnya bisa tanpa gejala, tetapi dapat berlanjut pada kerusakan yang lebih berat, bahkan kebutaan bila tidak dilakukan perawatan$

&ambaran radiografi
Pemeriksaan sialografi menunjukkan adanya sialectasis gambaran &sno4 storm' yang khas#$ *alivary scintigraphy menggunakan Eat radioaktif sodium pertechnetate$ $ngio/edema -erediter

Ri*ayat
!iasanya diturunkan sebagai sifat autosomal dominan$ 8emungkinan ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga$

 Disebabkan oleh defisiensi C> esterase inhibitor dan ketidaknormalan sistem komplemen$ Dapat diawali dari sebuah trauma, misalnya saat ekstraksi gigi$ !eberapa serangan mengikuti injeksi obat anestesi lokal atau karena stres akibat emosi$ Sebelumnya memiliki tingkat kematian yang cukup tinggi$ Sekarang dapat dicegah dengan meminum anabolic steroid stana:olol setiap hari dan pemberian C> esterase inhibitor sebelum perawatan gigi$

&e'ala
8eluhan gastrointestinal mendahului rasa sakit abdominal, diare , nausea dan +omitus$ 8esulitan bernafas akibat udema pada glottis$ Pembengkakan wajah$ $llergi9 angio/edema !Gambar >?@>"

Ri*ayat
8emungkinan ada riwayat alergi di masa lalu terhadap protein dalam telur#, tapi tidak untuk semua kasus$ %bat(obatan yang dapat menimbulkan angio(edema termasuk penisilin dan antibiotika lainnya, aspirin, non#steroidal anti#inflamatory drugs !.*-<+#, pimo:ide dan codein$ 3ngio(edema juga terjadi setelah penggunaan rubber dam dan ethylene imine dalam &Scutan'$ Dapat dikaitkan dengan anafilaksis$

XXX>ambar ,.$, 3ngio(edema karena alergi$ XXX

&e'ala
Pembengkakan pada wajah, bibir dan lidah$ Seringkali disertai rasa gatal$ 4alaupun kesulitan bernafas akibat obstruksi saluran nafas lebih umum terjadi pada angio#edema herediter, bila pembengkakan menjalar ke glottis, maka dapat menyebabkan kondisi darurat yang dapat menimbulkan kematian$ $miloid

Ri*ayat

 Suatu penyakit dimana ditemukan pemimbunan ekstraselular bahan protein eosinofil, yang memiliki ciri struktur fibrilar di bawah mikroskop elektron$ $miloidosis sistemik !rimer

Ri*ayat
0arang$ 5aki(laki lebih banyak terkena daripada wanita$ Penyakit ini biasanya terjadi pada pasien di akhir usia 2<(an atau awal B<(an$ Dapat menimbulkan kematian bila ginjal dan jantung terlibat$ *ilai median untuk bertahan hidup hanya ,- bulan setelah diagnosis$

&e'ala
Rasa sakit akibat ulserasi mulut$ >usi membengkak dan cenderung berdarah, akibat defisiensi faktor C[ dan [$ 7ulut kering$

Tanda
7akroglosia lidah terasa kenyal, dapat mengganggu fungsi bicara#$ Pembengkakan gingi+al$ [erostomia$ Petekie dalam mulut$ Hkimosis dalam mulut$ !ula pada lidah yang akan cepat pecah dan meninggalkan ulserasi$ 5esi berupa macula atau papula$ $miloidosis sekunder / reakti8

Ri*ayat
Dikaitkan dengan atau terjadi akibat adanya kelainan berupa rheumatoid arthritis, penyakit )rohn dan kolitis ulserati+a$ Cnfeksi, misalnya tuberkulosis dan bronchiectasis$ Penyakit dermatologi, misalnya psoriasis$ *eoplasia, misalnya penyakit /odgkin dan karsinoma ginjal$

&ambaran klinis
Dapat melibatkan berbagai organ, seperti jantung, limpa, ginjal dan kelenjar adrenal$ >ejala dan tanda dalam mulut hanya ditemukan pada bentuk primer$

Prognosis untuk amiloidosis sekunder juga buruk, "<R pasien amiloidosis yang mengalami komplikasi penyakit reumatik dapat bertahan hingga kurang dari " tahun$

Tes diagnostik
!iopsi, biasanya rectal$ !iopsi gingi+a juga pernah dilakukan$ Tes serologi untuk pasien amiloid yang berkaitan dengan mieloma$ *canning pada tulang$ Echocardiography$ ;u!us eritematosus sistemik

Ri*ayat
7erupakan salah satu penyakit pada jaringan ikat$ Ditemukan delapan kali lipat lebih banyak pada wanita dibandingkan laki(laki, dan tiga kali lipat lebih banyak pada orang *egro dibandingkan kulit putih$ Suatu penyakit autoimun$ Dapat disebabkan oleh obat, seperti hydrala:ine3 procainamide3 methyldopa, sulphonamide3 isonia:id3 epanutin dan carbama:epine$ Suatu kelainan multi(sistem yang cukup berat, melibatkan persendian, kulit, membran mukosa, jantung, paru(paru dan ginjal$ Susunan saraf pusat terlibat, sehingga menyebabkan epilepsi dan psikosis$ Produksi auto(antibodi dapat menyebabkan trombositopenia dan anemia hemolitika$

&e'ala
>ambaran khasnya adalah seorang wanita muda berusia antara ,< : ;< tahun, mengalami demam, malaise, rasa sakit persendian dan anemia$ Di wajah ditemukan radang dengan pola kupu(kupu butterfly pattern#, meluas dari tulang hidung hingga ke pipi kiri dan kanan$ 3da pembesaran kelenjar sali+a, sehingga menyebabkan sindroma SjDgren, yang ditemukan pada .<R kasus$

Tanda dalam mulut

5esi keratotik menyerupai lichen planus ditemukan pada ,< : -"R kasus$ Daerah palatum merupakan daerah yang sering terlibat, walaupun ulserasi sempit juga dapat ditemukan di tepi gusi$

Tes diagnostik

 Radiografi thorax dapat menunjukkan kardiomegali atau efusi pleura$

Temuan imunologi
/ipergamaglobulinemia$ 8adar komplemen dalam serum menurun$ 3ntibodi antinuklir$ 3ntibodi anti(D*3$ 3ntibodi anti(R*3$ 9aktor rheumatoid$ Tes serologi untuk sifilis positif palsu$ 3ntibodi untuk platelet dan sel darah merah lainnya$ !iopsi yang dilakukan pada lesi dalam mulut menunjukkan adanya penipisan epitel, akantosis danpenebalan membran basalis$ Ditemukan infiltrasi difus sel radang kronis$ Selain anemia dan trombositopenia, pasien S5H juga dapat memiliki penyakit jantung, gagal ginjal dan dapat juga sedang dalam pengobatan kortikosteroid dan obat imunosupresan lainnya$

:. -ematologi
$nemia

Pendahuluan
Dapat didefinisikan sebagai penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah di bawah kadar normal untuk usia dan jenis kelamin pasien$ *ilai normal: laki(laki ,.,< : ,F,< g1dl@ wanita ,,," : ,2," g1,<< ml$

Penyebab
8ehilangan darah, misalnya menorrhagia, trauma, darah hilang dari traktus gastrointestinalis akibat ulkus atau karsinoma dan perdarahan dari traktus genitourinarius$ Penghancuran berlebihan : anemia hemolitika, misalnya pada anemia sel sabit dan thalassemia$ 3bsorpsi terganggu, misalnya +itamin !,- absorpsi tergantung pada faktor intrinsik yang diproduksi oleh mukosa gaster#$ 7alabsorpsi juga terjadi pada coeliac disease, penyakit )rohn, setelah gasterektomi !,-# dan kondisi malabsorpsi lainnya$ 3da peningkatan kebutuhan hematinik : kehamilan$ <ntake hematinik sangat kurang : 9e, !,-, asam folat kemiskinan, alkoholisme, pola makan#$

 3nemia aplastik dan leukemia$ !erhubungan dengan obat, misalnya defisiensi asam folat$

&e'ala umum
!isa bebas dari gejala$ 7udah lelah$ *afas pendek setelah latihan ringan$ Rasa kesemutan pada ekstremitas$ Pusing$ 7udah pingsan$ Rasa sakit di dada angina# setelah latihan ringan$ 8uku mudah patah disertai koilonychias spoon#shaped# dan kuku tidak mengkilap$ Pucat$ Pasien anemia sel sabit menderita rasa sakit akibat penumpukan eritrosit yang berubah bentuknya menjadi sel sabit akibat sumbatan pada pembuluh darah minor@ dapat terjadi infark pada paru(paru dan limpa$ Tanda dan gejala dalam mulut terutama jelas pada bentuk anemia defisiensi$

&e'ala dalam mulut

5idah sakit$ 5idah sangat sakit 7ulut terasa sakit$ 8esulitan menelan sindroma Paterson(8elly1Plummer(Ainson#$

Tanda dalam mulut

>lositis atrofi : lidah halus dan meradang$ )heilitis angularis : lebih banyak ditemukan pada defiasiensi 9e dan asam folat darpada anemia pernisiosa$ 6lserasi mulut$ 8andidiasis mulut yang ditemukan dapat merupakan bentuk chronic mucocutaneous candidiasis dan defisiensi 9e tipe familial#$ >lositis dan stomatitis terutama karena defisiensi +itamin !,-, dan tampil sebagai lesi yang lunak, merah, udematous disertai atrofi pada lidah$ Ditemukan sindroma Patterson(8elly1Plummer(Ainson, yaitu disfagia dan glositis, bersamaan dengan anemia defisiensi 9e, ada hubungannya dengan peningkatan risiko terjadinya post#cricoid carcinoma$ Pucat : *$!$ warna mukosa mulut merupakan tanda yang lebih peka, demikian juga jaringan di bawah kuku dan konjungti+a, bila dibandingkan dengan kulit, pada pasien anemia$

Tes diagnostik Defisiensi 8e

/itung darah lengkap untuk menunjukkan kadar hemoglobin, sel darah merah, mean corpuscular volume dan mean corpuscular hemoglobin concentration$ Packed cell volume !hematocrit#$ 8adar feritin dan 9e dalam serum berkurang pada anemia defisiensi 9e dan kapasitas pengikatan 9e total akan meningkat$ +efisiensi vitamin B>I Aitamin !,- adalah anemia megaloblastik Sel terlihat makrositik$ 8adar !,- dalam serum rendah dan tes Schilling positif$

Defisiensi asam folat

Defisiensi asam folat menyebabkan anemia megaloblastik disertai makrositosis$ *ilai folat dalam sel darah merah rendah$

$nemia sel sabit

Dapat ditentukan berdasarkan elektroforesis hemoglobin$ 8emungkinan diperlukan juga pemeriksaan lainnya$

Thalassemia
3nemia mikrositik hipokromik disertai peningkatan fragilitas sel darah merah dan hemolisis$ Pada thalassemia, kadar 9e dan feritin dalam serum normal atau meningkat dan kapasitas pengikatan 9e total juga normal$ *amun, ada peningkatan /b9, foetal hemoglobin$

Perubahan radiologi $nemia sel sabit

Ditemukan penebalan tulang kepala dan pola &hair on end' pada trabekula$ 3da radiolusensi dalam tulang karena terjadi infark di mandibula atau karena osteomielitis$ /iperplasia sumsum tulang dapat menyebabkan terjadinya radiolusensi di tulang mandibula dan osteoporosis$

Thalassemia
Ditemukan radiolusensi tulang al+eolar yang menimbulkan 8chicken 4ire9 appearance$ Ditemukan juga spacing di antara gigi(geligi dan drifting pada gigi insisif$ )atatan$ 3nestesi umum berbahaya bagi penderita anemia, sehingga bila mungkin penyebab yang melatarbelakanginya perlu dirawat dulu sebelum anestesi umum dilakukan$ Eaundi9e

Pendahuluan
&aundice bukan penyakit, tetapi merupakan suatu manifestasi klinis sejumlah penyakit yang berakibat pada penghancuran dalam metabolisme dan ekskresi bilirubin$ 8ondisi ini akan meningkatkan kadar bilirubin dalam darah dan jaringan$

Penyebab
%bstruksi, karena adanya batu saluran dan karsinoma pancreas$ 3nemia hemolitik, seperti penyakit sel sabit, thalassemia, hereditary spherocytosis, malaria, glucose#J#phosphate dehydrogenase deficiency, neonatal jaundice$ Cnfeksi, seperti hepatitis karena +irus misalnya +irus hepatitis 3, hepatitis ! atau hepatitis )#$ 8elainan kongenital, seperti sindroma >ilbert dan sindroma Dubin(0ohnson$ Cirrhosis hepatis dan primary biliary cirrhosis$

&e'ala sistemik
*ausea$ Aomitus$ *afsu makan hilang$ Rasa gatal$ Perubahan warna kuning pada kulit dan mata$

Tanda
Perubahan warna kuning pada kulit, mukosa mulut dan sclera$ Teraba lunak pada abdominal$ Pada neonatal jaundice, hiperbilirubinemia dapat menyebabkan perubahan warna hijau dan pigmentasi dentin dan hipoplasia email$

Tes diagnostik
Tes serologi untuk menentukan pasien diduga menderita hepatitis ! atau ada riwayat hepatitis !, termasuk: 6epatitis B surface antigen$ Positif pada carrier dan infeksi akut$ 6epatitis B e#antigen dan e#antibody$ 3danya e#antigen hanya terjadi pada pasien yang memang positif surface antigennya dan menunjukkan tingkat infeksi yang tinggi$ 3danya e#antibody dan hilangnya e#antigen dalam serum menunjukkan penyembuhan$ *$!$ Pasien yang memiliki surface antigen juga bisa memiliki e#antibody$ 8ondisi ini masih menunjukkan pasien adalah carrier, tetapi risiko infeksi lebih rendah dibandingkan pasien yang memiliki surface antigen dan e#antigen dalam serum mereka$ Catatan, Core antibody terhadap hepatitis ! juga dapat dideteksi dalam serum pasien yang terpapar hepatitis !$ 6epatitis B surface antibody ada dalam serum pasien yang memiliki imunitas, baik karena infeksi dan penyembuhan maupun melalui +aksinasi$ 6epatitis C antibody marker ditemukan pada pasien yang telah terpapar +irus hepatitis )$ Sebagaimana halnya /CA, kondisi tersebut tidak dianggap sebagai antibodi yang menetralkan ataupun protektif$ Pasien jaundice memiliki kecenderungan untuk mengalami perdarahan$ %leh karena itu diperlukan sampel darah untuk melakukan tes prothrombin time PT#$ -ctivated partial thromboplastin time 3PTT# juga semakin panjang$ Perdarahan yang berasal dari +arises esofagus dapat menyebabkan anemia$ HnEim spesifik, misalnya asparate transaminase 3ST# dan aniline transaminase 35T# merupakan enEim yang meningkat jumlahnya dalam serum pada penyakit li+er$ ;eukemia

Pendahuluan
5eukemia adalah penyakit yang disebabkan oleh proliferasi neoplastik sel(sel pembentuk sel darah putih dalam sumsum tulang$ 5eukemia ditemukan dalam bentuk akut dan kronis$ Tanda dan gejala klinis leukemia adalah anemia, infeksi, perdarahan, ulserasi mulut dan limfadenopati$ ;eukemia akut $/ute lymphoblasti/ leukemia %$::& 8eganasan yang umumnya ditemukan pada masa kanak(kanak$ Puncak insidens adalah - : ,< tahun$

$/ute myeloblasti/ leukemia %.ambar 1 .2& 5eukemia akut yang umumnya ditemukan pada orang dewasa$

XXX >ambar ,.$- Pembengkakan gingi+a pada leukemia mieloblastik akut$ XXX

&e'ala sistemik
5emah *afsu makan hilang$ Perdarahan$ Rasa sakit dalam tulang$ !erat badan turun$ 7udah terjadi luka memar$

Tanda sistemik
Pireksia$ Splenomegali$ Pucat$ Cnfeksi$ Purpura radang pada kulit akibat perdarahan dari kapiler : bintik(bintik warna ungu dikenal sebagai petekie#$ 5imfadenopati$

&e'ala dalam mulut

>usi membengkak dan berdarah$ 6lserasi yang sakit$ 8elenjar leher membengkak dan sakit$

Tanda dalam mulut

7anifestasi dalam mulut dapat merupakan keluhan awal dan dapat ditemukan pada G<R kasus$ Perdarahan gusi$ Petekie$ Hkimosis dalam mulut memar#$ 6lserasi mukosa dan gingi+a$ Perdarahan$ 7ukosa pucat$ Sering ditemukan infeksi jamur dan herpetik$

 7ikroorganisme penyebab infeksi termasuk: kandida, aspergilus, pseudomonas dan klebsiella$ 5eukemia mieloblastik akut terutama berkaitan dengan pembengkakan gusi dan banyak obat(obatan yang digunakan dalam perawatan leukemia dapat menyebabkan efek samping berupa mulut kering dan kandidiasis$ Dari pemeriksaan radiologi dapat terlihat penipisan lamina dura dan hilangnya tulang al+eolar$ 3kar gigi yang sedang tumbuh juga dapat terkena$

Tes diagnostik
/itung darah lengkap perlu diminta untuk pasien dengan pembengkakan gingi+a yang tidak dapat dijelaskan asalnya, limfedanopati ser+ikal dan ulserasi mulut$ Pemeriksaan kultur mikrobiologi dan tes kepekaan sensiti+itas# diperlukan untuk infeksi mulut agar dapat diberikan perawatan antimikrobial yang tepat$ ;eukemia kronis .hroni9 l m!ho9 ti9 leukemia 7erupakan leukemia kronis yang banyak ditemukan$ !iasanya ditemukan pada laki(laki berusia di atas 2< tahun$ Dapat terjadi anemia dan trombositopenia$

&e'ala sistemik
Demam$ !erat badan turun$ *afsu makan hilang$ Perdarahan gusi$ Cnfeksi$ 8elenjar membengkak$

Tanda
*odus limfatik membesar$ Splenomegali dan hepatomegali$ Dapat terjadi infiltrasi kulit oleh sel(sel leukemik$ Pembengkakan gusi lebih jarang ditemukan dibandingkan leukemia akut$ Perdarahan gusi, petekie dalam mulut dan ulserasi mulut$ Dapat ditemukan herpes simpleks, herpes Eoster dan infeksi kandida$

Tes diagnostik
Penting untuk dilakukan hitung darah lengkap$

7hroni/ myeloid leukemia %7M:& 7erupakan -<R dari seluruh leukemia yang ada$ Cnsidens puncak terjadi pada usia ;< : 2< tahun$ Sering ditemukan pembesaran limpa dan li+er$ Dapat berubah menjadi bentuk akut, disertai anemia, perdarahan dan infeksi$ Dapat juga terjadi berat badan hilang serta rasa sakit persendian$ Pada )75, infiltrasi leukemik pada kelenjar lakrimal dan kelenjar liur dapat menyebabkan sindroma 7ikulicE pembesaran kelenjar disertai mulut kering, mata kering : juga ditemukan pada penderita limfoma, sarkoidosis dan tuberkulosis#$ Perawatan gigi dan mulut untuk penderita leukemia seharusnya dilakukan setelah konsultasi dengan dokter ahli yang merawat pasien$ Trombosito!enia

Ri*ayat
(hrombocytopenic purpura yang bersifat idiopatik$ 5eukemia$ 3nemia aplastik$ 5upus eritematosus sistemik 3CDS1/CA$ 0umlah normal platelet ,"< : ;<< M ,<G1l$ Trombositopenia terjadi bila kadarnya berada di bawah ,<< M ,<G1l$

&e'ala
7udah terjadi memar$ 8ecenderungan berdarah setelah operasi$

Tanda
Purpura dan ekimosis di kulit$ Petekie intraoral$ Perdarahan spontan di gusi$

Tes diagnostik
/itung darah lengkap$

Ba9aan lanjutan 0ones, 0$/$ dan 7ason, D$8$ ,GG<# $ral 'anifestations of *ystemic +isease$ Hd$ 8e(-$ 5ondon: !alli]re(Tindall$ Scully, )$ dan )awson, R$3$ ,GGF# 'edical Problems in +entistry$ Hd$ 8e(;$ %Mford: 4right$

Bab 10. 3onsekuensi !engobatan dalam rongga mulut

Ringkasan

-endahuluan %bat dapat berasal dari: Resep Tanpa resep Riwa at medis Riwa at gigi Dampaknya dapat berupa: *egatif 7enutupi 7enekan Positif 8onsekuensi pengobatan dalam rongga mulut: ,$ Dampak lokal 3lergi : bumbu makanan Perubahan flora mulut : antibiotika 1 steroid topikal 8aries : obat batuk yang mengandung gula Critasi khemis : aspirin, minyak cengkeh Penyembuhan luka tertunda : steroid topikal Hrosi : obat cair bersifat asam Perubahan warna gigi ekstrinsik ( chlorhexidine -$ Dampak sistemik 3lergi 3ngio(edema Erythema multiforme Stomatitis eksfoliati+a ixed drug eruption Reaksi likenoid /alitosis : disulfiram 5imfadenopati ser+ikal : phenytoin Penyembuhan luka tertunda : steroid sistemik Depresi sistem imun : infeksi jamur dan +irus di mukosa Depresi sumsum tulang : ulserasi mulut, purpura, perdarahan gusi Pergerakan cepat otot wajah facial muscle tics# : phenothia:ine Rasa sakit pada wajah : phenothia:ine /iperplasia gingi+a : phenytoin /ipersekresi sali+a : clo:apine Perubahan warna gigi intrinsic : tetracycline3 fluoride Reaksi lupoid : procainamide Pigmentasi mulut : phenothia:ine, keracunan logam berat

Pemphigus/pemphigoid#like reaction : penicillamine Rasa sakit pada kelenjar liur : antihipertensi Pembengkakan kelenjar liur : phenothia:ine, sulfonamid Perubahan persepsi rasa : metronida:ole3 -CE inhibitor Parestesi trigeminal : aceta:olamide Herostomia mulut kering# : tricyclic antidepressant 7elaporkan kecurigaan tentang reaksi obat yang merugikan

Pendahuluan
%bat(obatan bisa diperoleh melalui resep atau dijual bebas misalnya aspirin#$ Selain itu juga ada penyalahgunaan obat yang cara memperolehnya sudah melanggar hukum, bahkan sudah tersebar luas$

Riwa at medis
7encakup daftar semua tablet, obat(obatan, pil dsb$ lihat !ab -#$ Dapat ditambahkan secara rinci kondisi medis yang memungkinkan penggunaan obat( obatan tersebut@ riwayat epilepsi, misalnya, dapat membantu menjelaskan penggunaan phenytoin$ Sedangkan riwayat asma dapat menjelaskan kemungkinan penggunaan inhaler steroid$ Sementara itu, mungkin juga pasien tidak dengan sengaja menyesatkan kita dalam memberikan penjelasan tentang obat(obatan yang digunakan$ *amun riwayat bisa menjadi tidak lengkap karena: 8ebingungan, terutama pada lansia$ 7engobati diri sendiri dengan obat tanpa resep dapat dianggap sebagai suatu hal yang tidak penting oleh pasien$ Pasien tidak mengakui pengobatan yang sudah dilakukan, misalnya antibiotika yang digunakan untuk penyakit yang ditularkan secara seksual atau penggunaan antidepresan$ Pasien tidak mengakui penggunaan obat , misalnya pada penggunaan narkoba$ Pada kebanyakan kasus, nama obat beserta dosisnya tidak mudah diingat$ !aik pemberi resep ataupun pembuat obat tidak mengetahui khasiat lengkap suatu obat$ Dengan demikian bisa saja terjadi interaksi obat dan reaksi idiosinkrasi$ !ila banyak resep yang sudah diambil, kemungkinan ada satu atau beberapa obat yang terlupakan$

!ila jenis ataupun dosis pengobatan meragukan, minta pasien untuk membawa obatnya ataupun bungkusnya serta label cara penggunaan obat pada kunjungan berikutnya$ !ila masih ditemukan kesulitan, hubungi dokter yang merawat pasien$

Riwa at gigi/geligi
Dapat dicatat secara rinci masalah gigi yang dialami sehingga diperlukan penggunaan obat(obatan@ sakit gigi yang baru saja terjadi dapat diobati sendiri menggunakan minyak cengkeh atau aspirin yang diletakkan di sulkus bukalis@ gingi+itis1periodontitis dapat diobati dengan obat kumur chlorhexidine$ !eberapa perubahan dalam mulut dapat merupakan ciri khas obat tertentu, misalnya tetracycline staining pada gigi, hiperplasia gusi pada penggunaan phenytoin$ 8onsekuensi pengobatan dalam rongga mulut dapat terjadi akibat dampak langsung dalam mulut atau efek sistemik$ Hfek tersebut biasanya negatif misalnya aspirin burn#, tetapi dapat juga menutupi, menekan dan terkadang# efeknya positif: 7enutupi %bat yang digunakan dapat menutupi gejala penyakit mulut, misalnya infeksi mulut yang berjalan terus, karena peradangannya tertutup akibat penggunaan steroid$ 7enekan %bat yang digunakan untuk penyekit tertentu dapat menekan perjalanan infeksi gigi, misalnya antibiotika dapat menekan, tetapi tidak menyembuhkan abses gigi$ Dampak positif %bat yang digunakan untuk kondisi lain menyembuhkan penyakit mulut@ nilai positif metronida:ole ditemukan dengan cara seperti ini$

3onsekuensi !engobatan dalam rongga mulut

1. 'ampak lokal i. $lergi Reaksi alergi lokal dapat jarang# terlihat setelah penggunaan bahan pembuat rasa$ Reaksi lichenoid, yang secara klinis tidak dapat dibedakan dari lichen planus, dapat terjadi pada penggunaan obat antidiabetik$ ii. -erubahan flora mulut (hrush dan tipe kandidiasis lainnya dapat menimbulkan komplikasi pada pengobatan antibiotika terutama tetrasiklin#$ (hrush orofaringeal merupakan efek samping penggunaan inhaler kortikosteroid$ 7ikroorganisme yang resisten dapat ditemukan dalam rongga mulut sebagai akibat

penggunaan antibiotika jangka panjang$ iii. Karies !eberapa obat(obatan, terutama obat batuk dan tablet hisap, mengandung gula dalam usaha meningkatkan rasa dan supaya dapat diterima anak(anak$ Penggunaan jangka panjang obat(obatan yang mengandung gula dapat menyebabkan karies rampan$ i). ;ritasi khemis Tablet aspirin yang dibiarkan larut dalam sulkus bukalis dalam usaha yang salah# untuk mengobati rasa sakit gigi dapat menimbulkan lesi putih yang diikuti ulserasi$ Choline salicylate gel dan tablet potassium chloride juga dapat mengiritasi mukosa$ !ahan pemberi rasa, terutama minyak esensial, dapat menyebabkan hipersensiti+itas kontak terhadap kulit$ 8elainan seperti itu jarang ditemukan di mukosa mulut, sebagai contoh adalah pasta gigi yang mengandung kayumanis$ Hugenol minyak cengkeh# yang diletakkan dalam rongga karies gigi yang sakit merupakan pengobatan kuno@ bila eugenol mengalir ke mukosa maka akan terjadi luka bakar burn#$ ). 0ambatan penyembuhan Penyembuhan yang terhambat pada trauma ataupun daerah operasi dapat disebabkan oleh penggunaan steroid topikal$ )i. 9rosi gigi !eberapa obat dalam bentuk cair dapat bersifat asam misalnya bahan pengganti sali+a yang digunakan untuk rahang tak bergigi, obat kumur yang mengandung asam karbonat$ Penggunaan jangka panjang obat(obatan yang bersifat asam dapat menimbulkan erosi pada gigi(geligi$ )ii. -erubahan warna gigi bersifat ekstrinsik *taining kecoklatan pada gigi dapat ditemukan akibat penggunaan obat kumur chlorhexidine, bentuk semprot ataupun salep, tetapi masih dapat dihilangkan dengan pemolesan gigi$ >aram ferri dalam bentuk cair dapat menimbulkan staining warna hitam pada permukaan email$ 2. #am!ak sistemik i. $lergi

$ngio-edema
-llergic angio#edema akut ditandai oleh terbentuknya secara cepat pembengkakan udematous, misalnya periorbital$

 !ila laring terlibat, akan terjadi obstruksi saluran pernafasan yang dapat berakibat fatal$ 5esi dapat berdiri sendiri atau dikaitkan dengan shok anafilaktik$ 3pirin, penisilin dan -CE inhibitor dianggap sebagai penyebab, tetapi sejumlah kecil allergen sudah dapat menimbulkan perubahan pada pasien yang alergi

(ritema multiforme
Dapat terjadi setelah penggunaan obat(obatan, termasuk penisilin, phenytoin, chlorpropamide dan phenobarbitone$ *amun riwayat positif untuk penggunaan obat tidak selalu ada$ !ibir membengkak, disertai krusta dan perdarahan, mukosa mulut mengalami ulserasi luas$ 5esi khas berbentuk target dapat ditemukan di kulit@ lesi tersebut besar diameternya , cm#, berupa makula berwarna merah, bagian tengahnya pucat mirip dengan target panahan, sesuai dengan namanya#$ 8onjungti+itis berat dapat menyertai lesi tersebut$

Stomatitis eksfoliati a dan dermatitis eksfoliati a

Ditemukan sebagai erosi luas pada mukosa mulut dan kulit akibat rusaknya epitel$ 7erupakan reaksi obat yang berat dan berbahaya dan bersifat fatal$ %bat(obatan terkait antara lain emas, phenylbuta:one dan barbiturat$

8i=ed drug eruptions

7emiliki ciri khas lesi kulit yang berbatas tegas, terjadi di tempat yang sama setiap kali obat tertentu dikonsumsi misalnya phenolphthalein# 7ukosa mulut jarang terlibat$

Reaksi li"henoid
Secara klinis sulit untuk dibedakan dari lichen planus dalam mulut lihat !ab ,,#$ %bat dikaitkan dengan timbulnya stria dan plak berwarna putih, perubahan atrofi dan ulserasi termasuk: 3C*S, methyldopa, metronida:ole, klorokuin, antidiabetik oral, diuretik, phenothia:ine dan emas$ ii. !au mulut %halitosis& Seringkali terjadi akibat kebiasaan tertentu merokok, alcohol# atau oral sepsis terutama pada penyakit periodontal#$ Dapat juga terjadi karena mulut kering atau penyakit sistemik: Cnfeksi saluran nafas Penyakit li+er Penyakit ginjal

Penyakit gastrointestinalis 8etosis diabetikum %bat(obatan yang dapat menimbulkan halitosis termasuk disulfiram, chloral hydrate dan dimethyl sulphoxide$ Dapat bersifat khayalan bila dikaitkan dengan kondisi depresi, hipokondria ataupun kelainan psikogenik lainnya$ iii. :imfadenopati ser)ikal Telah diketahui terjadi bersamaan dengan penggunaan phenytoin dan phenylbuta:one$ i). 0ambatan penyembuhan /ambatan1kelambatan yang terjadi pada proses penyembuhan pada trauma dan operasi dapat merupakan akibat dari penggunaan steroid secara sistemik$ ). 'epresi sistem imun Cmunosupresi setelah transplantasi organ, dapat memberikan peluang untuk perkembangan infeksi jamur kandida# dan +irus herpetik# di mukosa, memudahkan terjadinya perdarahan dan memperberat penyakit periodontal yang sebelumnya telah ada$ )i. 'epresi sumsum tulang

)elainan produksi sel darah putih

!ila berat dapat menyebabkan agranulositosis disertai ulserasi nekrotik pada gingi+a dan leher$ 6lserasi mulut umumnya terjadi pada pasien yang dirawat dengan obat sitotoksik, terutama methotrexate, emas, penicilamine, captopril dan inhibitor 3)H lainnya$

)elainan produksi sel darah merah

Defisiensi folat dan anemia makrositik merupakan komplikasi yang kadang ditemukan pada perawatan phenytoin jangka panjang$ Perubahan yang terjadi dalam mulut berupa ulserasi aftosa yang berat$

)elainan hemostasis
Trombositopenia bisa berkaitan dengan obat termasuk di atas# dan dapat menyebabkan perdarahan pada tepi gusi, yang dapat bersifat spontan atau mengikuti trauma ringan$ )ii. -ergerakan /epat otot wajah %fa/ial mus/le ti/s& Pergerakan otot sesuai perintah seperti pada otot ekspresi muka dapat terjadi setelah penggunaan sejumlah obat tertentu termasuk phenothia:ine3 phenytoin, dan carbama:epine@

)iii. Rasa sakit pada wajah lihat juga !ab " dan 2# 8adang dapat disebabkan oleh obat(obatan seperti phenothia:ine$ i1. 0iperplasia gingi)a /iperplasia gingi+a merupakan efek samping penggunaan phenytoin dan kadang cyclosporin atau nifedipine juga beberapa calcium channel blocker#$ Derajat hiperplasia yang terjadi ber+ariasi, tetapi terutama melibatkan papilla interdental$ /iperplasia yang terjadi ada hubungannya dengan plak yang terbentuk, plak tersebut dapat dihilangkan dengan mudah$ 1. 0ipersekresi sali)a !eberapa obat misalnya clo:apine# dapat meningkatkan produksi sali+a$ /al ini bukan masalah, kecuali bila pasien mengalami kesulitan menelan$ *amun pada beberapa pasien, sali+a yang berlebihan menimbulkan cheilitis angularis$ 1i. -erubahan warna gigi bersifat intrinsik

Tetra"y"line staining
*taining intrinsik pada gigi pada umumnya disebabkan oleh tetrasiklin$ *taining dapat melibatkan gigi(geligi bila obat diberikan pada bulan keempat in utero sampai usia ,- tahun$ Semua jenis tetrasiklin terlibat dan warna kelainannya tergantung dari jenis tetrasiklin yang digunakan, warna ber+ariasi dari kuning hingga keabuan$ Pada permukaan gigi yang terlibat, dapat dilihat letak dan lebar pita perubahan warna yang terjadi, yang dapat menunjukkan pada usia ke berapa tetrasiklin digunakan, juga berapa lama$

8luorosis
Penggunaan fluor secara berlebihan selama pertumbuhan dan perkembangan gigi dapat menyebabkan dental fluorosis disertai mottling putih atau coklat# pada email dan beberapa area hipoplasia, juga pitting@ 1ii. Reaksi lupoid Suatu reaksi menyerupai systemic lupus erythematosus S5H# lihat halaman -F,# dapat disebabkan oleh penggunaan obat, termasuk hydrala:ine dan procainamide$ 1iii. -igmentasi dalam mulut Perubahan warna disebabkan oleh tertanamnya logam berat seperti timbal atau merkuri di dalam jaringan gusi$ 8ini lebih jarang ditemukan$ Phenotia:ine dilaporkan dapat menimbulkan perubahan warna dalam mulut$ Penggunaan berkepanjangan antibiotika topikal dan obat kumur antiseptik dapat

menyebabkan perubahan warna gelap bahkan hitam# pada dorsum lidah, kemungkinan juga akibat pertumbuhan berlebihan mikroorganisme yang memproduksi pigmen berwarna hitam black hairy tongue#$ 1i). -emphigus4pemphigoid,like rea/tion Pada beberapa kasus: +esikel, bula dan ulserasi yang terjadi pada pemfigus +ulgaris dan mucous membrane pemphigoid lihat halaman -<-(-<;# dapat dipicu oleh penggunaan obat, termasuk penicillamine$ 1). Rasa sakit pada kelenjar sali)a Rasa sakit dalam kelenjar liur telah dilaporkan ada hubungannya dengan penggunaan antihipertensi misalnya bethanidine3 clonidine3 methyldopa# dan vinca alkaloids$ 1)i. -embengkakan kelenjar sali)a Pembengkakan kelenjar liur dapat terjadi akibat penggunaan iodida, obat antitiroid, phenotia:ine dan sulphonamide@ 1)ii. -erubahan persepsi rasa !anyak obat yang berpengaruh pada persepsi rasa, termasuk penicillamine, griseofulvin3 captopril 3)H inhibitor lainnya#, carbima:ole dan metronida:ole$ 1)iii. -arestesi trigeminal Telah dilaporkan dapat terjadi akibat penggunaan berbagai macam obat, terutama aceta:olamide$ 1i1. Ferostomia %mulut kering& Dampak yang umumnya terjadi pada kelenjar liur akibat pemakaian obat adalah aliran sali+a yang menurun$ Pada pasien dengan mulut kering dapat ditemukan gejala rasa terbakar, mukosa rapuh dan kesehatan mulutnya buruk$ Selain itu dapat dijumpai karies rampan, penyakit periodontal, tidak dapat menggunakan gigi tiruan dan infeksi mulut terutama kandidiasis#$ !anyak obat yang dapat menyebabkan xerostomia, tetapi terutama tricyclic antidepressant$ Dengan bertambahnya penggunaan tricyclic antidepressant dan konsekuensi yang terjadi sebagai akibatnya, maka reaksi seperti ini perlu dipertimbangkan$ Penggunaan berlebihan diuretikjuga dapat menyebabkan xerostomia$

Mela!orkan ke9urigaan tentang reaksi obat ang merugikan

8omisi pengawasan obat menggunakan kartu kuning untuk melaporkan bila dicurigai telah terjadi reaksi yang merugikan akibat penggunaan suatu obat$

 !ila reaksi terjadi setelah menggunakan obat baru, maka semua reaksi yang terjadi perlu segera dilaporkan$ 8artu kuning tersebut juga dapat digunakan untuk mencatat semua obat lainnya yang digunakan dalam waktu . bulan sebelumnya, termasuk pengobatan diri sendiri$ !ila reaksi yang dicurigai terjadi pada produk yang sudah terkenal, maka reaksi berat ataupun reaksi di luar kebiasaan perlu dilaporkan, sedangkan reaksi ringan tidak usah$ Ba9aan lanjutan +ental Practitioners ormulary and British .ational ormulary$ Royal Pharmaceutical Society of >reat !ritain$ Scully, )$ dan )awson, R$3$ ,GGF# 'edical Problems in +entistry, Hd$ 8e( ;$ %Mford: 4right$