ANAMNESA

drg. Rr. Sarah Ladytama, S.T, M.K.M

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
 CV drg. Rr. Sarah Ladytama, ST, MKM
CP: 0822-2022-4818
E-mail : sladytama@gmail.com

• Th. 2004 sampai dengan Th. 2007  Program Studi DIII Desain Arsitektur Fakultas
Teknik Universitas Diponegoro, Semarang.
• Th. 2007 sampai dengan Th. 2010  Program Studi S1-Teknik Arsitektur Fakultas
Teknik Universitas Diponegoro, Semarang.
• Th. 2010 sampai dengan Th. 2014  Program Studi S1-Kedokteran Gigi Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Islam Sultan Agung, Semarang.
• Th. 2014 sampai dengan Th. 2015  Program Studi Profesi Dokter Gigi, Fakultas
Kedokteran Gigi Universitas Islam Sultan Agung, Semarang.
• Th. 2015 sampai dengan Th. 2018  Program Studi S2-Magister Ilmu Kesehatan
Masyarakat, Konsentrasi Administrasi Rumah Sakit Universitas Diponegoro,
Semarang.
• Th. 2016 sampai dengan Sekarang  Praktek di Klinik Pratama Padepokan Ganesa
• Th. 2016 sampai dengan Sekarang  Praktek Pribadi (BSB)
• Th. 2016 sampai dengan Sekarang  Product Advisor PT 3M ESPE Indonesia untuk
Wilayah Semarang dan sekitar
2
• Th. 2018 sampai dengan Sekarang  Staff Pengajar di UNIMUS
 DIAGNOSIS :

Merupakan rangkuman & evaluasi hasil anamnesis & pemeriksaan klinis. Macamnya :

Dx. Dini : Yaitu Dx. Yg dibuat sedini mungkin (berdasarkan ax atau pemerik.
Visual saja).

• Dx. Sementara/tentative/provisional : yaitu Dx yg dibuat berdasarkan ax &

pemerik. Klinis.

• Dx akhir : yaitu Dx. Pasti yg dibuat stlh dilakukan pemerik. Penunjang /

setelah observasi bbrp waktu. Bila dilakukan pemerik. Penunjang hrs
diinformasikan kpd pend. Gunanya pemerik. Tsb dilakukan.

• Dx. Banding/differential diagnosis (DD). Dibuat bila kelainan memp. Gejala

klinik mirip dgn kelainan lain, atau gejalanya tdk spesifik. (DD) dicantumkan
pd Dx. Smentara.
Contoh : Dx. Smentara
Ca lidah DD. Ulkus Traumatikus
Prognosis : harapan kesembuhan suatu kelainan, ditentukan stlh
Dx.
 DIAGNOSTIC PROCEDURE
Terdiri dari 4 Bagian :
1. menggali & mencatat riwayat penyakit
(anamnesis)
2. pemeriksaan fisik & penunjang
3. menegakkan diagnosis berdasarkan :
* evaluasi riwayat peny.
* hsl pemerik. Fisik & lab.  menuju form.
diagnosis.
4. membuat rencana perawatan & memperkirakan
resiko medis pasien dental
Informasi ttg. Riwayat peny. Meliputi
gejala2 (symptoms) yg dirasakan
penderita  subjektif sifatnya.

Pemeriksaan fisik & penunjang

meliputi : Tanda2 (sign) serta
mencocokkan riwayat peny. Dgn
manifestasi klinisnya  sifatnya
objektif.
Semua hal tsb di atas dicatat pd “Kartu Status”
Guna Kartu Status :

• Untuk penelitian
• Untuk catatan terapi penderita
• Untuk catatan medik penderita
• Untuk evaluasi terapi penderita
• Untuk menentukan diagnosis
Bentuk kartu status sesuai kebutuhan sebaiknya
praktis, mudah diisi, murah.
Sifatnya : rahasia
artinya hanya org tertentu saja yg boleh
baca (tenaga medis)
 Berisi :
• Nomor registrasi
• Tanggal pemeriksaan / Tx
• Identitas penderita
• Keluhan penderita
• Riwayat medik / kasus
• Pemeriksaan klinis & penunjang
• Diagnosis
• Terapi / rencana terapi
• Rujukan
 Identitas Penderita :

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, suku/ras,

alamat, no. telp. Status perkawinan,
pekerjaan.
Identitas penderita penting utk menunjang
diagnosis, krn ada bbrp kelainan medik yg
cenderung terjadi pd kelompok usia tertentu,
jenis kelamin atau suatu suku.
Contoh : herpangina  anak2
Ca nasopharynx  ras mongoloid
Identitas hrs di cocokkan pd awal anamnesis
 Riwayat Kasus :
Dasarnya wawancara / anamnesis
◙ merupakan pemeriksaan subjektif mlpt :
►keluhan utama
►riwayat/perjalanan penyakit
►riwayat medik penderita
►riwayat medik keluarga penderita
►pengobatan yg sdng dijalani penderita
►status sosial/kebiasaan penderita
Usahakan menceritakan keluhan dg kata2
sendiri, sebanyak mungkin.
Operator (drg) pertanyaanya hrs terarah
Hrs diingat bahwa setiap penderita berbeda
kemampuannya dlm menerima
pertanyaan /menjabarkan gejala,
tergantung :
● tingkat kepandaian penderita
● pendidikan penderita
● status emosi penderita
● kepercayaan penderita thd dokter gigi
Drg / operator / klinisi harus :
● memperhatikan penampilan
● mampu memperhatikan keluhan penderita &
penderita sebagai manusia
● mempunyai rasa percaya diri
● mampu mengarahkan anamnesis

Contoh pertanyaan :
● sejak kapan sakit
● sebelumnya pernah mengalami hal yg sama / tidak
● apakah ada lesi yg sama pd anggota tubuh lainnya
● frekwensinya ; rangsangan tertentu
● pernah diobati / ke dokter
● berkurang / tetap / bertambah parah
● sering kambuh / tidak
 Riwayat Medik Penderita / Keluarga

Diketahui gunanya untuk :

● meyakinkan bahwa Tx R.M. tdk
merugikan kesehatan penderita
● menegaskan keberadaan peny. syst. atau obat yg
sedang diminum tdk dipengaruhi perawatan
(mencegah interaksi obat).
● mendeteksi peny. syst. yg tak diketahui /
ditemukan secara kebetulan yg mungkin perlu
rujukan
● untuk memiliki cacatan medik penderita
● untuk mendeteksi peny. serius masa kanak2 /
dewasa / lansia
Untuk mengetahui riwayat kesehatan pend. ada
bbrp hal yg bisa dipakai sbg pegangan :
● dlm 2 th terakhir ini pernahkah pend. sakit parah atau
sedang dalam perawatan dokter
● pernah di operasi
● sering sesak nafas curiga kel. cardioresp
● batuk kronis nyeri dada
● sering muntah sukar menelan
● mulut masam curiga kel. G.I.T.
● sakit / nyeri perut
● jaundice  hepatitis
● berat badan turun drastis
● darah pd sputum, urine, tinja
● darah pd muntahan
● apakah penderita sedang hamil
● apakah pernah transpusi darah
● dan sbg nya
☻ Gangguan Metabolisme / Endokrin :
ditandai : perubahan b.b., suhu tubuh, poly
dipsia & poly uria & poly phagia.
☻ Gangguan Psikiatrik :
ditandai : kecemasan & depresi
☻ Gangguan Genitourinnary :
ditandai : sering buang air kecil, sulit atau
nyeri, kencing nanah atau berdarah
☻ Kulit :
ditandai : gatal2 atau bercak2 (rash) warna
kulit berubah
Anamnesis rutin misalnya ttg. :
Keadaan Sosial / Kebiasaan :
• pekerjaan : timah hitam, bismuth, kadmium
 hiperpigmentasi gusi.
• Penyalagunaan obat  delirium
• Perokok hypotensi & neutropenia
• Alkoholisme karsinogen
• traveling ke / dari luar negeri peny. Infeksi :
hepatitis, AIDS
• membantu menegakkan Dx & menentukan
Txsehubungan dg faktor etiologi & prediksi
respon pend. thd medikasi.
 Ciri fisik pecandu NAPZA
• penampilan buruk  malas
• bekas luka tusuk/sayat spj. Lengan
• senang kaca mata hitam/menghindari kontak
mata
• minder untuk bergabung dg. Populasi normal
• keringat berlebih, cairan hidung Berlebih
• mata berair, pupil melebar
• bicara cadel terus menerus menguap
• diare, mual, muntah
• sulit konsentrasi  tak bisa ax. dg. Baik.
• I.O : OH jelek, karies rampan, xerost,
pembesaran ging. Mudah berdarah, warna
lebih gelap, edentulous < 40 th.
 Anamnesis hal ini bertujuan membantu
menentukan Dx. & Tx. :

Obat yg. Telah / sedang diminum :

• ditanya obat yg diminum saat ini / dlm 6 minggu terakhir
ini
• bila tak jelas hubungi dokter / apotek ybs.
• Perhatikan obat yg diminum reguler; misalnya :
- pend. Rheumatik heart disease
- pend. Dg. Pil KB
- pend. Minum minyak mineral
RIWAYAT KELUARGA :

Tujuan :
• membantu menegakkan Dx dengan :
- menemukan adanya transmisi genetik
atau predisposisi suatu penyakit.
- menemukan peny. yg disebarkan dlm
suatu keluarga.
• membantu menentukan Tx.
Penyakit herediter/transmisi genetik :
• Gangguan pembukuan darah
• D.M. Gout
• Alergi
• Keganasan tertentu
• Penyakit jantung
• Hipertensi
 Penyakit yg disebarkan diantara anggota keluarga / menular :

• TBC
• Hepatitis
• Gangguan mental / syaraf dsb
• HIVherpes simpleks

Untuk itu kita perlu pertanyaan mengenai :

• usia & status kesehatan orang tua. Saudara2,
anak2.
• Penyebab kematian anggota keluarga
 Pemeriksaan klinis (objektif) :

• inspeksi / visual
• palpasi
• auskultasi
• diascopy
 Inspeksi / Visual :
Dilakukan : - sejak pend. Masuk
- sambil anamnesis
- tersendiri

Observasi pend. : meliputi keadaan

umum :
• perkembangan tubuh
• nutrisi
• pola bicara & sikap pend
• warna kulit  ras
• Observasi
bentuknya lesi : (inspeksi/visual)
• warna
• Ø / ukuran
• Lokasi
• Jumlah lesi
• Symetri
• Konsistensi
• Suhu
• Rasa sakit / tidak
• Untuk lesi putih : dapat dikelupas / tidak.
Klinisi harus mempunyai kemampuan
untuk melihat/memastikan secara
visual yg normal / tidak normal/

Transiluminasi :
Pem. Visual dg. cahaya didalam ruang
gelap  untuk pemeriksaan sinus
maxilaris  menunjang pengumpulan
cairan/pus.
 Palpasi : (perabaan)
• bimanual : dg dua tangan /jari & tangan
• bidigital : dg. 2 jari

Perhatikan :
• texture : halus / kasar
• konsistensi : lunak,keras,kenyal
• batas lesi : jelas / diffuse
• suhu  bandingkan dg. Sekitar
• rasa sakit / tidak
• lesi lekat / dapat digerakkan
untuk lesi ulserasi  pakai sarung tangan.
Palpasi tdk boleh pakai kaca mulut.
 Auskultasi : (Pendengaran)

• Langsung melalui telinga

• Mis : bunyi TMJ yg. Abnormal ketika
• pend. Membuka / menutup mulut.
• Dibantu “Stetoscope” untuk mengukur :
tekanan darah mendengarkan denyut nadi.
Bidang Kedokteran Gigi pemeriksaan melalui
pendengaran dg Perkusi gigi.
Diascopy :
Pemeriksaan yg dilakukan dg cara : menekan
jaringan dg gelas objek atau plastik bening.
 Tujuan :

Untuk mengatahui lesi berasal dari pemb. Darah

(vaskuler) atau bukan (non vaskuler) pada lesi yg
berwarna kemerahan atau keunguan.
Lesi vaskuler : varises, hemangioma,
teleangiectasis  pucat.
Lesi non vaskuler : nevi, amalgam tato,
hematoma, pigmentasi, erytroplakia.
 tidak berubah
 Observasi Pend. :

• Sejak masuk catat cara berjalan, “ posture”

tubuh, sikap.
 menunjukkan kesakitannya/tidak
• Warna kulitnya
• Ekspresi wajah  “emotional state”.
• Conjunctiva  pigmentasi  jaundice
• Asymmetry dan pembengkakan
• Lesi2 pada wajah / kulit yg terekspos.
 Tanda2 penting (pem. E.O.)
Meliputi :
• pem. temperatur
• pem. denyut nadi
• pem. irama nadi
• pem. respiratory rate
• pem. tekanan darah
 Pemeriksaan temperatur (termometer)

Bila :
* curiga ada peny. sistemik
* untuk evaluasi peny. sistemik
* bakteri aemia  (tak selalu dilakukan).
Normal : 37o C (98,6o F).

Pemeriksaan mel. R.M. dipengaruhi :

• minuman panas / dingin
• bernafas mel. Mulut pd udara panas / dingin
• infeksi pada rongga mulut
 Pemeriksaan denyut nadi:

• normal dlm keadaan istirahat : 72/men

(60-80/men)
• Lebih dari 130/men  istirahat sebelum
Tx.
Jika setelah istirahat tetap tinggi perlu
evaluasi medik.
 Tachycardia :
• peny. Jantung koroner
• peny. Otot jantung
• denyut nadi > 60/menit
• perlu evaluasi medik :
• bradycardia  sinus bradicardi
• walaupun seseorang sehat, dalam keadaan
stress, denyut nadi mungkin ireguler.
• Bila denyut nadi sangat tidak beraturan ; indikasi
adanya penyakit otot jantung (myocardial) harus
periksa sebelum perawatan dental.
 Pemeriksaan irama nadi :
Irama nadi harus teratur
• stress  lebih cepat
• bila irama sangat tidak beraturan; indikasi peny.
otot jantung, perlu :
- perawatan intensif sebelum Tx. Dental
- konsultasi dari ahli untuk mengetahui
perlunya tindakan khusus sebelum /
sesudah Tx.
 Respiratory rate

Pemeriksaan tidak selalu dilakukan, kecuali :

• curiga menderita peny. cardiopulmonary.
• Direncanakan mendapat :
General anestesi & analgesia
Periksa : - nafas terlalu cepat
- nafas pendek
- sesak nafas (dyspenic)
Gejala tsb. diatas menunjukkan adanya peny.
cardiopulmonary (jantung & paru) dan anemia.
 Pemeriksaan tekanan darah :

Alatnya :
• Sphygmomanometer
• Stetoskop

Tujuan : mendeteksi adanya hypertensi /

hypotensi
 Dipengaruhi :
• rasa cemas
• peningkatan aktivitas pend.
• posture tubuh
• artery yg dipakai
• ukuran bola karet pada Sphygmomanometer

Sebelum diukur :
• pend. hrs istirahat utk menenangkan diri
• pada posisi duduk arteri brachialis hrs setinggi jantung.
 Cara mengukur tekanan darah :

• dudukkan pend. & tempatkan lengan ka. Pend.

sedemikian rupa, shg. lengan pend. s/d siku posisinya
datar setinggi jantung.
• Lingkarkan bebat  1-2 inci diatas lekukan siku dg.
saluran bola karet tetap diatas arteri brachialis
• Raba denyut nadi, kemudian pompa bola karet sampai
tek. 20-30 mm Hg diatas titik dimana denyutan nadi
takteraba.
Bila terlalu tinggi :
- menyakitkan penderita
- meningkatkan tekanan darah
• kemudian tempatkan Stetoskop pada
arteri brachialis, agak ke depan dari
cekungan siku
• perlahan bola karet dikempiskan
sampai terdengar detakan yg I melalui
Stetoskop (3mmHg/detak jantung).
• Detakan I  menunjukkan tekanan
sistolik pd sphygmoman.
• terus turunkan tekanan sampai suara
menghilang, saat suara menghilang
didapatkan tekanan diastolik.
• Bila hasilnya meragukan  diulang,
bola karet hrs dikempiskan dulu
sampai 0 mm Hg.
 Kesalahan pengukuran bisa terjadi bila
:
• bebat terlalu longgar  tek. jadi lbh tinggi
• Pend. gemuk, lingkar lengan lbh besar 
gunakan bebat untuk paha
• Pengempisan bola karet terlalu cepat  tek
sistolik bisa lebih rendah & tek diastolik jadi
lebih tinggi
• Pengukuran tidak dimulai dari 0mmHg 
kongesti vena, sakit & peningkatan tek. Darah.
 Tekanan darah :

Syst diast
• Nonhypertens : (mm Hg) (mm Hg)
• Optimal : < 120 < 80
• Normal : < 130 < 85
• High normal : 130-139 85-89

Hipertensi :
• St. 1 140-149 90-99
• St. 2 160-179 100-109
• St. 3  180  110
• Tekanan darah normal  120/80 atau
140/85
• Sesuai usia penderita / usia tambah maka
tekanan darah juga meningkat karena
arteriosclerosis.
• Bila tekanan diastolik tetap lebih tinggi 
efek renal trhadap hypertensi
• Penderita dg tensi 140/90  rujuk ke
Spesialis penyakit dalam untuk Dx & Tx.
 Pemeriksaan Ekstra Oral :
* meliputi : - seluruh wajah
- leher

Pemeriksaan Intra Oral :

meliputi : seluruh mukosa rongga mulut,
lidah, s/d dasar mulut & pharynx

Pemeriksaan leher :
• Perluasan pem. gigi rutin
• Pend. ditegakkan
• Hrs. tahu ilmu anatomi mengenai :
– otot leher
– kelenjar : thyroid, limfe, ludah
– trachea
– arteria carotid
 Pemeriksaan intra / ekstra oral

• Catat :
– lokasi lesi
– bentuk (ulkus, bercak, dungkul dll)
– ukuran / diameternya
– warnanya
– jumlahnya / sebarannya
– ada rasa sakit / tidak
– konsistensi : padat, lunak, kenyal
– suhu / temperatur
– bisa dikelupas / tidak (lesi putih)
– tepi lesi beraturan / tidak
– dapat digerakkan / tidak
– simetri / tidak
 Pemeriksaan kelenjar ludah

• pem. klinis  palpasi bimanual

• Pem. Ro”
• Salivary flow rate (aliran ludah)
• Biopsi kel. Ludah minor  mucocele

Macam2 kelainan kel. Ludah :

Yang mempengaruhi rongga mulut akibat timbulnya xerostomia
• ganguan pertumb.
• Penyumbatan kel.
• Keradangan  siala denitis Akut
Kronis
• pembesaran kel. Yg non radang & non neoplastis  siala denosis
• syndroma sjogren.
 Pemeriksaan otot leher :

Meliputi : - otot sternokleidomastoideum

otot trapezius
pemeriksaan dg cara pend. memutar kepalanya
dg lemas.

Kelemahan pd otot tsb menunjukkan :

• keadaan tonus otot
• kemungkinan adanya: “myofacial pain
disfunction syndrome”
• kelainan pd otot tsb.
• tekanan kelenjar limfe
 Kelenjar limfe :
• Pada keadaan normal : tek teraba
• Radang akut : teraba, lunak, sakit dg oedema
jar. lunak sikitarnya
• Radang kronis : teraba, kenyal, tak sakit, dpt
digerakkan
• Metastase neopl. ganas : kel. leher teraba,
keras/kenyal, tak sakit, biasanya lekat, unilateral
(spt. kacang)  pd keadaan lanjut sakit krn
infeksi sekunder.
• Kronis dg. akut eksaserbasi : teraba
keras/kenyal, sakit
• Lymhadenopaty : pembesaran kelenjar tanpa infeksi /
radang lokal
– pd. Anak2 yg sering batuk
– di bawah rahang kelenjar submandibula : teraba, kenyal, tak
sakit dg pembesaran
– rongga mulut bersih / tak ada lesi
• Kelenjar lymphe submandibularis & submentalis 
sering dipengaruhi lesi2 di rongga mulut.
• Metastase tumor / lymfatik “spread”
• - thorax - lengan -nasofaryng
• - payudara - oral, menyebabkan pembesaran
kelenjar supraklavikula & servikal.
 Kelenjar thyroid
• pembesaran kel. dideteksi dg. : palpasi daerah
antara otot sternomast dan trachea, di bawah
tulang rawan thyroidea.
• Jika teraba suatu masa; pend. disuruh menelan;
pd pembesaran thyroid, masa tsb. bergerak naik
& turun bersama2 trachea jika penderita
menelan.
 Arteria carotid :

• Bisa di palpasi pada daerah  carotid.

• Denyut (bertambah) cepat :
– hypertensi
– Thyrotoxicosis

Trachea :
• diatas lekukan suprasternal
• bila ada tumor / pembesaran kel. thyroid 
pergeseran ke samping
• jika trachea ditekan di bawah tl. Cricoid & naik keatas
 tracheal tug.
• ini terjadi pada “ aortic aneurysm”
Sekian & terimakasih