BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan
diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien
memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis,
anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta
riwayat pengobatan (Prout,2002)
Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan
landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara
menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang
periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-
pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan
informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien,
pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien
akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun
rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan
keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan
darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan
bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya,
mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang
sebenarnya (Gleadle,2007).
Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga
harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal
yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan
membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan
untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika
komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan
untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa,

1
 rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan
antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose
dan terapi yang menguntungkan sehingga tidak merugikan kedua belah pihak
(Gleadle,2007)

B. RUMUSAN MASALAH
Apakah dengan melakukan anamnesis secara tepat dapat membantu dokter gigi
untuk menegakkan diagnosis?
C. TUJUAN
a. Untuk mengetahui definisi dari anamnesa
b. Untuk mengetahui tujuan dari anamnesa
c. Untuk mengetahui cara melakukan anamnesa
d. Untuk mengetahui sistematika anamnesa

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. IDENTITAS PASIEN
Dalam identitas memuat unsur-unsur sebagai berikut:
a. Nama
Perlu diketahui untuk keperluan administrasi
Harus ditulis secara lengkap untuk menghindari kekeliruan atau
membedakan seorang penderita satu dengan lainnya. Biasanya dengan
cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas. Misalnya dengan
cara menulis nama keluarga ditulis dibelakang nama diri (Depkes
RI,2006)
b. Nomor Rekam Medis
Diisi berdasarkan dalam urutan no rekam medis yang sudah disiapkan
sesuai dengan aturan masing-masing.
Mempermudah untuk mencari data pasien jika memang pasien sudah
pernah masuk rumah sakit
c. Tempat Tanggal Lahir
Bertujuan untuk mempermudahkan dalam proses administrasi untuk
pemberian pelayanan kesehatan pada pasien
d. Umur
Untuk menentukan dosis obat dan untuk memperkirakan kemungkinan
penyakit yang diderita,beberapa penyakit khas pada umur tertentu.
Contoh :
a. Pada anak kecil: gondongen,campak
b. Pada orang tua : osteopoorosis,degeneratif (Depkes RI,2006)
e. NIK
Nomor induk kependudukan sebagai data identitas warga negara dan ditulis
secara lengkap dan tepat
f. Jenis Kelamin
Dapat menentuka penyakit tertentu menyerang pada jenis kelamin

3
g. Alamat
a. Harus ditulis secara lengkap untuk mengetahui latar belakang
lingkungan hidup seorang pasien (hubungan dengan area epidemiologi
penyakit)
b. Dapat diketahui pula status sosialnya
h. Status perkawinan
Untuk mengetahui latar belakang psikolog pasien(sebelum cukup umur
menikah,janda ataupun duda)
i. Agama
j. Pendidikan Terakhir
Dengan mengetahui pendidikan pasien,operator dapat menyesuaikan cara
memberi penerangan,cara memotivasi pasien
k. Pekerjaan
Untuk menentukan penyakit yang timbul karena akibat pekerjaan atau
sebagai pencetus penyakit.
Contohnya :
a. Tuli (tempat bising)
b. Alergi/asma (tempat berdebu)
c. Pneumoconiasis (pabrik tekstil,batu bara)
l. No telephone/HP
Untuk mempermud menghubungi pasien untuk melakukan penanganan atau
perawatan selanjutnya
m. Penanggung Jawab
Disertai pnulisan nama,alamat dan juga hubungan pasien dengan
penanggung jawab. Jika diinstansi ditulis instansi beserta alamat. Untuk
menginformasikan apakah penderita/ pasien dalam keadaan tidak dapat
memberikan persetujuan apabila dibutuhkan penanggung jawab lebih
lanjut.

4
B. ANAMNESIS
a. Pengertian Anamnesis
Pada umumnya kontak pertama antara seorang tenaga kesehatan dan
pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan
memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan
berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai
peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya
petunjuk untuk menegakkan diagosis. Anamnesis adalah suatu tehnik
pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter
dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui
tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta
permasalahan medisnya (Gleadle,2007)
b. Tujuan Anamnesis
1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami
atau dirasakan oleh pasien.
2. Untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan
pasiennya (Gleadle,2007)
c. Jenis Anamnesis
1. Autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap
pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan
menceritakan permasalahannya.
2. Alloanamnesis atau Heteroanamnesis yaitu anamnesis yang didapat dari
informasi orang lain (Prout,2002)
d. Persiapan Anamnesis
Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila yang
melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau
pengetahuannya. Umumnya setelah selesai melakukan anamnesis sudah
harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis
banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya
(Baughman,2000)

5
 e. Cara Melakukan Anamnesa

Menurut Gleadle (2007), dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal

yang harus diperhatikan, antara lain :

1. Tempat dan suasana

Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan
cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat
dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai,
tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.
2. Penampilan Tenaga Kesehatan
Penampilan seorang tenaga kesehatan juga perlu diperhatikan karena ini
akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang tenaga kesehatan yang
tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan
kotor. Demikian juga seorang tenaga kesehatan yang tampak ramah, santai
akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus
dan tegang.
3. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau
data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup
kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin
juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik
pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis.
Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi
sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk
anamnesis dan pemeriksaan saat ini.
4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien
dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien
bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus
menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien

6
 bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar
jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang
dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya
dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau
deskripsi dari istilah tersebut.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat
seorang tenaga kesehatan melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang
mempunyai riwayat penyakit yang panjang.
7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan
gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau
apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak
santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita
dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar
atau lesu, pucat dan lain-lain.
8. Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut
kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan
tidak ada informasi yang terlewat.

F. Sistematika Anamnesis

a. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat
sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan
medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus,
sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan
mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang

7
 dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding
yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan
membantu dalam mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis
selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang
dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis
banding.
b. Riwayat perjalanan penyakit
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk
menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat
4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1)
kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan
utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama
melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan
lengkap (Gleadle,2007)
Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien
merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu
ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung
menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai
akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan
atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan
penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat
penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala
tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi
munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut
(Gleadle,2007)
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala
yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga
ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang
sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan
obat-obat apa saja yang sudah diminum (Gleadle.2007)
c. Riwayat Kesehatan Oral/ Post Dental History

8
 Merupakan komponen penting dalam pemeriksaan holistik
pada pasien,meskipun kadang tidak perlu diperhatikan. Post dental
history meliputi riwayat penyakit gigi yang pernah diderita pasien.
Dapat juga berupa perawatan gigi yang pernah dijalani pasien. Perlu
diperhatikan bahwa riwayat dan dicatat pada post dental history
adalah riwayat lain yang tidak berhubungan dengan keluhan utama
yang dirasakan pasien. Riwayat dental perlu ditanyakan karena akan
mempengaruhi seorang dokter gigi dalam menentukan rencana
perawatan dan manajemen perawatan yang akan dilakukan
(Bakar,2014)
Beberapa riwayat dental yang dapat ditanyakan yaitu:
1. Pasien rutin ke dokter gigi atau tidak
2. Sikap pasien ke dokter gigi saat dilakukan perawatan
3. Problem gigi terakhir yang relevan
4. Perawatan restorasi atau pecabutan gigi terakhir
(Bakar,2014)
d. Riwayat penyakit keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter
terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang
tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara
sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan
dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat
terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit
yang sama.
e. Riwayat kebiasaan/sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan
dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut.
Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai
kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama
dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini
bila berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga

9
 ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang
seperti narkoba, ekstasi dan lain-lain.
f. Riwayat Kesehatan Utama
Perlu ditanyakan karena berkaitan dengan diagnosis,treatment,dan
prognosis (Depkes RI,2006)
Beberapa hal yang penting ditanyakan adalah :
1. Gejala umum seperti demam,penurunan berat badan serta gejala umum
lainnya
2. Gejala yang dikaitkan dengan sistem dalam tubuh seperti batuk dengan
sistem respirasi,lesi oral dengan kelainan gastrointestinal dan lesi
kulit,kecemasan,depresi dan kelainan kejiwaan
3. Perawatan bedah dan radiografi yang pernah dilakukan
4. Penyakit yang pernah diderita sebelumnya
5. Riwayat rawat inap
6. Anastesi
7. Problem medis spesifik seperti terapi
kortikosteroid,diabetes,kecenderungan pendarahan,penyakit jantung
dan resiko endokorditis yang dapat mempengaruhi prosedur operasi
(Depkes RI,2006)

10
 BAB III

PETA KONSEP

PASIEN

Datang ke dokter
gigi

Anamnesis

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat

Keluhan keluhan kesehatan kesehatan sosial medik
utama utama oral keluarga umum

 Onset
 Location
 Duration
 Faktor yang
memperberat
keluhan
 Faktor yang
memperingan
keluhan

Pemeriksaan objektif

Menentukan Diagnosis

11
 BAB IV

PEMBAHASAN

Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu

percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau
dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk
mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya (Gleadle,2007)
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan
diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi
pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam
diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan
pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan.
Anamnesis bertujuan untuk memperoleh data atau informasi tentang
permasalahan yang sedang dialami pasien atau dirasakan oleh pasien.
Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang
didapatkan akan sangat berharga dalam penegakkan diagnosis,bahkan tidak
jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan
diagnosisi. Secara umum sekita 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar
sudah dapat ditegakkan hanya dengaan anamnesis yang benar
(Gleadle,2007)
Dalam anamnesis terdapat sistematika anamnesis meliputi keluhan
utama,riwayat keluhan utama,riwat kesehatan oral,riwayat kesehatan
keluarga,riwayat sosial dan riwayat medik umum. Pada keluhan utama
merupakan pernyataan pasien mengenai masalah atau penyakit yang
mendorong penderita memeriksakan diri diri. Setelah menanyakan keluhan
utama dilanjutkan untuk menanyakan riwayat keluhan utama yang
didalamnya meliputi kapan keluhan terjadi (onset) ,lamanya keluhan
berlangsung (duration) ,lokasi keluhan,faktor-faktor yang memperingan,
faktor-faktor yang memperberat keluhan. Proses anamnesis dilanjutkan

12
untuk menanyakan riwayat dental pasien dimana dalamnya memberi
informasi yang sangat penting mengenai riwayat penyakit gigi yang pernah
diderita pasien. Dapat juga berupa perawatan gigi yang pernah dijalani
pasien. Kemudian anamnesis dilanjutkan menanyakan tentang riwayat
kesehatan keluarga dan terakhir menanyakan riwayat medik umum. Apabila
sistematika anamnesis tersebut dilakukan dengan tepat maka akan
membantu seorang dokter gigi dalam menegakkan diagnosis sesuai dengan
tujuan dari anamnesis yang sudah dijelaskan diatas.

13
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat

suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara
langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi
pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang
dialami atau dirasakan oleh pasien. Untuk membangun hubungan yang
baik antara seorang dokter dan pasiennya. Dalam melakukan anamnesis
terdapat sistematika anamnesis yang harus disampaikan secara
berurutan selama melakukan anamnesis. Sistematika tersebut meliputi
keluhan utama,riwayat keluhan utama,riwayat kesehatan oral.riwayat
keluarga dan riwayat medik umum.

B. SARAN

Diharapkan kepada pembaca terutama dokter maupun dokter gigi untuk

melakukan anamnesis ke pasien secara tepat dan sesuai dengan
sistematika anamnesis yang ada agar dapat mendapatkan informasi
dengan akurat sehingga dapat digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis secara tepat.

14
15
 DAFTAR PUSTAKA

Bakar,Abu. 2014. Kedokteran Gigi Klinis. Edisi 2. Quantum Sinergis Media 110-
111

Baughman D C, Hackley J C. Keperawatan medical bedah. Jakarta : EGC;

2000.h.49.

Depkes RI. Pedoman Pengelolahan Dokumen Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Pelayanan Rekam Medis Kars.
2016. Standart Rekam Medis Jakar

Gleadle J. At A Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit

Erlangga; 2007.h.215-16.

Prout B J, Cooper J G. Pedoman praktis diagnosis klinik. Edisi ke-2. Jakarta:

Binarupa Aksara; 2002.h.228-31

16