BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis

danterapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan
sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan
untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakitdahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi
dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadapkeberhasilan
tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan
orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien.
Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih
mudahmendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-
pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien
akanmengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun
rasakepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan
ataumasalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau
melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya
menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman
untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter,
selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat
baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis
yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga
diperlukan untuk keberhasilan penyampaianinformasi dalam inform consent, jika
komunikasi berjalan dengan baik maka rekammedic pasien akan memudahkan untuk
kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu,kegiatan anamnesa, rekam medic dan
inform consent akan menjadi dasar penentuanhubungan antara pasien dan dokter dan
memudahkan dokter untuk menentukan diagnosedan terapi yang menguntungkan san tidak
merugikan kedua belah pihak
1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ?
1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang
seharusnyadimasukkan?
1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis
Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent
Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic
Mengatahui dan memahami tujuan inform consent
Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis
Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis kolom identitas
Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa

1.3.2 Tujuan Khusus

Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar
Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis
Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis
Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakitdahulu,riwayat
penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT

1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi

yang baik dan benar antara dokter dan pasien
2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis
daninform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi )
3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang
sistematikaanamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat
penyakitdahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Definisi AnamnesisAnamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses, yang artinya

mengingat kembali. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh
seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan
pasien atau keluarga pasienatau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda
dengan wawancara biasa,anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, berdasarkan
pengetahuan tentang penyakit dandasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya
suatu penyakit serta bertolak darimasalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis pertanyaan
yang akan diajukan kepada pasiendalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada
beberapa factor. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari
kebutuhan dan keluhan pasien, keadaan klinis yang ingin dicapai dokter, dan keadaan
klinis (misalnya pasien rawatinap atau rawat jalan, jumlah waktu yang tersedia, praktek
umum atau spesialisasi). Untuk pasien baru, seorang dokter maupun perawat
membutuhkan suatu anamnesis kesehatankomprehensif.Untuk pasien lain dengan
kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing,
membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut,
anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi darimasalah (problem-oriented
history). Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkandari anamnesis.

Tujuan Anamnesis
1. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami
ataudirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka
informasiyang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan
tidak jaranghanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan
diagnosis. Secaraumum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat
ditegakkanhanya dengan anamnesis yang benar.
2. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter, perawat, dan pasiennya.
Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter
maupun perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga
 cederungtertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut.
Pemeriksaananamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun
hubungan dokter, perawat, dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan
keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan
selanjutnya.
www.scribd.com/doc/58205189/MAKALAH-JADI