NURSING HOME CARE

ANAMNESA DALAM MENGGALI ASPEK PSIKOSOSIAL

KELOMPOK 4

Aldina Eka Fitriana

Dewi rahayu
Dita Rahayu Oktaviani
Husniatul Amalia
Rizki Bella Andiyani
Sulistiyani Rahayu
Yosep Hidayat

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2A

SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BANTEN 2014
PENDAHULUAN
Bagi para mahasiswa keperawatan saat yang paling ditunggu-tunggu
adalah ketika mereka untuk pertama kalinya mulai berhadapan langsung
dengan pasien yang sesungguhnya. Ini adalah saat pertama kalinya
mereka merasakan sebagai seorang perawat. Tetapi ini juga adalah saat
yang mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum
siap dan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk memulai kontak
pertamanya dengan seorang pasien.
Pada umumnya kontak pertama antara seorangperawat dan pasien
dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan
memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan
berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai
peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya
petunjuk untuk menegakkan diagosis.

PENGERTIAN ANAMNESIS
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu
percakapan antara seorang perawat dengan pasiennya secara langsung
atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk
mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.

TUJUAN ANAMNESIS
Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi
tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.
Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang
didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak
jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter dan perawat sudah
dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan
diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis
yang benar.

Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan

yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang
pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter ataupun
perawatnya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga
cederung tertutup. Tugas seorang perawatlah untuk mencairkan
hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau
jembatan untuk membangun hubungan perawat dan pasiennya sehingga
dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk
tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

JENIS ANAMNESIS
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan
Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis
dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan
langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua
pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara
anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk
menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat
dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit
untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu
orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat
dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis.
Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersamasama auto dan alloanamnesis.

PERSIAPAN UNTUK ANAMNESIS

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter/perawat yang
melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau
pengetahuan. Tidak mungkin seorang dokter/perawat akan dapat
mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil
kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai
dengan baik ilmu kedokteran maupun keperawatan. Seorang
dokter/perawat akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam
melakukan anamnesis tidak tahu atau tidak mempunyai gambaran
penyakit apa saja yang dapat menimbulkan keluhan atau gejala
tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan tersebut dengan
organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai melakukan
anamnesis seorang dokter/perawat sudah harus mampu membuat

kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling

mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya dapat
dibuat bila seorang dokter/perawat telah mempersiapkan diri dan
membekali diri dengan kemampuan teori atau ilmu pengetahuan
kedokteran yang memadai.
Meskipun demikian harus disadari bahwa tidak ada seorang
dokter/perawat pun yang dapat dengan yakin menyatakan bahwa dia
pasti selalu siap dan mampu mendiagosis setiap keluhan pasiennya.
Bahkan seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti
pernah mengalami kebingungan ketika menghadapi pasien dengan
keluhan yang sulit dianalisa.

CARA MELAKUKAN ANAMNESIS

1. Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan
cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat
dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai,
tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.
2. Penampilan
Penampilan seorang dokter/perawat juga perlu diperhatikan karena ini
akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang perawat yang
tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan
kotor. Demikian juga seorang perawat yang tampak ramah, santai akan
lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus
dan tegang.
3. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu
atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak
tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau
mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu
datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama
yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan,
diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya
seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.

4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya

Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar
pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan
pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan
terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien
bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk
minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar
jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang
dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya
dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau
deskripsi dari istilah tersebut.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat
seorang perawat melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang
mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan
gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya
atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah
tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat
bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah
tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.
8. Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut
kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan
tidak ada informasi yang terlewat.

SISTEMATIKA ANAMNESIS
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode
sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah
selama melakukan anamnesis seorang dokter tidak kehilangan arah,
tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini

atau
agar
agar
juga

berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja

yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :
1. Data umum pasien
a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias.
b. Jenis kelamin
Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya
c. Umur
Terutama penting
digunakan untuk

pada

pasien

anak-anak

karena

kadang-kadang

menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan

kemungkinan
penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan
hanya alamat
sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk
pertama kalinya.
Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit
endemis atau
untuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter/perawat mencurigai terdapatnya hubungan antara
penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya
pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan- pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien
g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh
(pantangan)

seorang pasien menurut agamanya.

h. Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang
berhubungan
dengan ras/suku bangsa tertetu.
2. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling
berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari
pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan
sekaligus, sehingga seorang dokter/perawat harus jeli dan cermat untuk
menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada
tahap ini sebaiknya seorang dokter/perawat sudah mulai memikirkan
beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan
keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam
mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya.
Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan
atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.
3. Riwayat penyakit sekarang
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk
menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis.
Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang,
yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau
deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha
berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus
ditanyakan secara detail dan lengkap.
Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien
merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu
ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung
menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai
akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan
atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan
penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat
penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala
tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi
munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala
yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga

ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang

sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan
obat-obat apa saja yag sudah diminum.
4. Riwayat penyakit dahulu
Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat
penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit
yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat
dari penyakit-penyakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter
terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya
saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan
lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk
membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja
yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.
6. Riwayat kebiasaan/sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat
menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan
untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok
atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak
pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan
dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada
atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba,
ekstasi dan lai-lain.
7. Anamnesis sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara
singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin
ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak
berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga
merupakan informasi berharga yang terlewatkan.

KESIMPULAN ANAMNESIS
Pada akhir anamnesis seorang dokter/perawat harus dapat membuat
kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa
perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis
banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis

dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang
sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya,
maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.
Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan
fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada
akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah