C. Kontrasepsi Mantap Wanita Transcervical.Transuterine 1.

Merupakan metode kontrasepsi non-chirurgis (non-incisional) dimana oklusi tubae fallopii dilakukan melalui tuba uteri. 2. Metode kontap wanita transcervical/transuterine belum banyak dikerjakan dan pada umumnya masih dalam tahap eksperimental. 3. Untuk mencapai ostium tubae (utero-tubal junction) dapat dilakukan dengan : a. Melihat secara langsung : Histeroskopi. b. Tanpa melihat secara langsung = Blind delivery : Dengan memakai cannula, tube/ pipa atau kateter Foley yang dimasukkan melalui cervisx uteri ke dalam kavum uteri. 4. Untuk oklusi tuba fallopii dilakukan dengan : a. Oklusi kimiawi : Dengan zat-zat kimia berbentuk cair, pasta dan lain-lain yang kemudian akan menjadi padat dan membentuk sumbat/plug didalam tubae fallopii. b. Oklusi mekanis : Intra-tubal devices 5. Akhir-akhir ini metode kontap wanita non-chirurgis/non-incisional ini mendapat cukup banyak perhatian karena : a. Dapat memperluas daya tarik kontap wanita, karena rasa takut pada operasi merupakan sebab utama kebanyakan wanita tidak memilih cara kontap operatif. b. Beberapa metode kontap non-chirurgis/non-incisional dapat dilakukan dengan aman oleh perawat/tenaga para-medis yang sudah terlatih. Histeroskopi Prinsipnya sama seperti laparoskopi, hanya pada histeroskopi tidak dipakai trocar, tetapi suatu vakuum cervical adaptor untuk mencegah keluarnya gas saat dilatasi cervix/cavum uteri. Tampaknya prospek prosedur histeroskopi untuk kontap wanita cukup baik karena : 1. Sederhana 2. Mudah dipelajari 3. Anastesi minimal 4. Dapat dikerjakan secara rawat jalan.

Saat ini dikenal dua macam alat histeroskop : 1. Kontak histeroskop 2. Panaromik histeroskop Pada alat histeroskop yang lama, diperlukan dilatasi dari canalis cervicalis dan dilatasi dari cavum uteri. Dilatasi cavum uteri dapat dilakukan dengan : a. Cairan aqueous Kerugian : menjadi sangat cepat keruh/ berawan oleh sekret dan darah. b. Cairan dengan viskositas tinggi seperti Silicone oils, Dextran 32%. Tetapi sering cairan viskositas tinggi ini masih tidak konstan dalam memberikan pandangan penglihatan yang baik. c. Gas CO2 yang diberikan melalui alat histeroflator. Dilatasi canalis cervicalis dan cavum uteri diperlukan karena pada alat-alat histeroskop pada saat ini sudah jauh lebih kecil (Mikro-histeroskop), dengan diameter 3-4 mm untuk alat histeroskopnya sendiri dan 5-7 mm untuk tabung-tabung histeroskopnya, sehingga saat ini tidak diperlukan lagi dilatasi canalis cervicalis. Kontra-indikasi Histeroskopi 1. Dengan tersedianya Mikro-histeroskop, anestesia tidak diperlukan lagi pada tindakan histeroskopi. 2. Bila diperlukan dapat diberikan neurolept-analgesia + anastesi lokal (para-cervical block). Prosedur Histeroskopi Pada umumnya tidak diperlukan persiapan-persiapan khusus : 1. Persiapan pre-operatif. a. Pengosongan kandung kencing sendiri. b. A dan anti-sepsis daerah vulva, perineum dan vagina. c. Posisi litotomi. 2. Pemberian neurolept-analgesia + anastesi lokal bila diperlukan. 3. Pada alat histeroskop model lama : a. Dilatasi canalis cervicalis dengan dilator Hegar No. 8.

b. Pemasangan adaptor serviks. c. Dilatasi cavum uteri dengan cairan aqueous, cairan bervis kositas tinggi atau gas CO2. d. Tabung histeroskop dimasukkan disusul oleh alat histeroskopnya. 4. Oklusi ostium tubae pada utero-tubal junction, dapat dilakukan dengan : a. Oklusi kimiawi (pada umumnya diperlukan 1-3 aplikasi). b. Oklusi mekanis dengan intra-tubal devices. c. Elektro-koagulasi/thermo-koagulasi. Perawatan Post-Operatif histeroskopi Hanya minim sekali : 1. Analgetika dan antibiotika bila diperlukan. 2. Vaginal suppositoria yang bakterisidal bila diperlukan. 3. Senggama dapat dilakukan sekehendak pasangan tersebut. Komplikasi Histeroskopi 1. Gejala-gejala karena vaso-vagal refleks. 2. Perdarahan. 3. Infeksi. 4. Perforasi uterus. 5. Perforasi luka/ luka bakar usus (pada elektro-koagulasi). 6. Gejala-gejala karena masuknya gas intra-vaskuler. Efektivitas Histeroskopi 1. Angka kegagalan oklusi tuba fallopii dengan cara elektro-koagulasi masih tinggi yaitu 11-48%. Salah satu sebab dari kegagalan mungkin karena panjang kerusakan tuba fallopii yang ditimbulkan oleh elektro-koagulasi masih terlalu pendek (5mm) dan kerusakannya terlalu dalam. Ini menyebabkan nekrosis dengan akibat selanjutnya ostium tubae membesar. 2. Disamping itu, kehamilan yang timbul oleh karena kegagalan oklusi tuba fallopii kemungkinan besar merupakan kehamilan ektopik, yang dapat terjadi di : a. Bagian interstitium tuba (kehamilan interstitial).

b. Cornu uterus (didalam myometrium dari cornu uterus= kehamilan cornu). Keuntungan Histeroskopi 1. Tidak diperlukan insisi. 2. Dapat secara rawat jalan karena prosedurnya cepat/singkat. Kerugian Histeroskopi 1. Risiko perforasi uterus dan luka bakar (pada elektro-koagulasi). 2. Angka kegagalan tinggi (11-35% pada fulgurasi histeroskopik). 3. Risiko kehamilan ektopik/kehamilan cornu. 4. Serung timbul kesulitan tehnis dalam mencari lokasi orificium tubae. 5. Oklusi tuba fallopii mungkin tidak segera efektif. Blind Delivery = Tanpa Melihat Langsung Pada cara ini operator tidak melihat langsung ke dalam cavum uteri untuk melokalis orificium tubae. Alat-alat yang diperlukan hanya berupa alat-alat sederhana seperti : 1. Kateter (Foley). 2. Cannula atau pipa/tuba. 3. Tabung suntik. Zat-zat kimia untuk oklusi tuba fallopii, dalam bentuk cair, pasta atau padat, dimasukkan ke dalam kateter, cannula atau pipa/tube yang lalu didorong dengan alat pendorong atau dengan pompa yang dibuat khusus untuk prosedur ini. Umumnya diperlukan lebih dari 1 aplikasi pemberian zat-zat kimianya yaitu dapat sampai tiga kali pemberian dengan interval misalnya 1 minggu atau satu bulan. Efek Samping dan Komplikasi Metode Blind Delivery 1. Gejala-gejala karena vaso-vagal refleks. 2. Rasa sakit ringan daerah pelvis karena intraperitoneal spil lage. 3. Masuknya zat kimia intra-vaskuler (intra-vaskuler spillage) dengan akibat gejalagejala eksitasi susunan saraf pusat, yang dapat dilatasi dengan pemberian Diazepam. 4. Infeksi.

Keuntungan Metode Blind Deliver 1. Pelaksanaan mudah. 2. Dapat secara rawat-jalan. Kerugian Metode Blind Delivery 1. Kebanyakan kurang efektif setelah satu kali pemberian, sehingga akseptor perlu datang kembali untuk pemberian-pemberian selanjutnya. 2. Beberapa zat kimia sangat toksik terhadap jaringan, sehingga mempunyai resiko merusak jaringan-jaringan sekitarnya. 3. Daya kerja zat-zat kimia irreversibel. 4. Dosis zat-zat kimia tidak selalu dapat diketahui/diramalkan. D. Cara Oklusi Tuba Fallopii Ligasi Tuba Fallopii Ligasi atau pengikatan tuba fallopii untuk mencegah perjalanan dan pertemuan spermatozoa dan ovum merupakan sakah satu cara oklusi tuba fallopii yang paling tua. Keuntungan ligasi tuba fallopii : 1. Hanya memerlukan keahlian/keterampilan sedang-sedang saja. 2. Hanya memerlukan alat-alat sederhana. 3. Morbiditas rendah. Kerugian ligasi tuba fallopii : 1. Umumnya irreversible. 2. Bila dikerjakan dengan laparotomi, memerlukan hospitalisasi. Tehnik ligasi tuba fallopii : 1. Ligasi biasa 2. Ligasi + penjepitan. 3. Ligasi + pembelahan/pembagian (division) + penanaman. 4. Ligasi + reseksi. 5. Ligasi + reseksi + penanaman.

ad 1. Ligasi biasa a. Ligasi biasa jarang dikerjakan lagi sekarang karena angka kegagalannya tinggi. b. Pernah dicoba untuk melakukan ligasi dengan dua ikatan, tetapi menyebabkan terjadinya hydrosalpinx diantara kedua ikatan, sehingga cara dengan dua ikatan ini tidak dipakai lagi. Keuntungan ligasi biasa : 1. Mudah melakukannya 2. Morbiditas rendah 3. Potensi tinggi untuk reversibilitas. Kerugian ligasi biasa : 1. Angka kegagalan tinggi (sampai 20%). ad 2. Ligasi + Penjepitan tuba fallopii Tehnik Madlener a. Bagian tengah tuba fallopii diangkat sehingga membentuk suatu loop. b. Dasar dari loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak diserap (silk, cotton). Angka kegagalan tehnik Medlenner tinggi, karena terjadi reanastomosis dan regenerasi jaringan pada daerah yang bekas dijepit dengan klem. IPPF (1973) menganjurkan agar tuba fallopii jangan dijepit dengan klem. Kadang-kadang dilakukan modifikasi Madlener dimana bagian atas dari loop dipotong. Tehnik Madelner sekarang sudah jarang dikerjakan.

Keuntungan tehnik Madlener : 1. Morbiditas rendah 2. Mudah dikerjakan 3. Dapat dilakukan melalui beberapa cara dalam mencapai tuba fallopii. Kerugian tehnik Madlener :

1. Angka kegagalan tinggi (1-2%). ad 3. Ligasi + Pembedahan/Pembagian (Division) + Penanaman I. a. Tehnik Irving Tuba fallopi diikat pada dua tempat dengan benang yang dapat diserap kemudian dibagi antara kedua ikatan. b. c. Ujung/puntung proximal ditanamkan ke dalam myometrium uterus. Ujung/puntung distal ditanamkan ke dalam mesosalpinx.

Keuntungan teknik Irving : 1. Hampir 100% efektif. Kerugian teknik Irving : 1. Lebih sukar mengerjakannya. 2. Reversibilitas sangat rendah.

II. Teknik Wood 1. Suatu cara bedah mikro, dikerjakan pertama kali oleh Wood di Australia (1973), sangat efektif dan potensi reversibilitas tinggi. 2. Cara ini disebut juga sebagai atraumatic midampullary sterilization 3. Tehnik Wood : a. Pars ampullaris tuba fallopii dibelah/dibagi (division). b. Kedua ujung/puntung yang dibelah/dibagi diikat dengan benang yang dapat diserap. c. Ujung/puntung medial ditanamkan ke dalam kantong yang dibuat didalam mesosalpinx. Keuntungan teknik Wood : 1. Sangat efektif. 2. Tidak ada aksisi dari tuba fallopii 3. Potensi reversibilitas tinggi. Kerugian teknik Wood : 1. Mengerjakannya lebih sukar.

III. Teknik Cooke 1. Suatu segmen tuba fallopii dijepit dan dirusak, kemudian ujung proximal ditanamkan ke dalam ligamentum rotundum. ad 4. Ligasi + Reseksi Tuba Fallopii a. Ligasi + reseksi (pemotongan/pembuangan) suatu segmen tuba fallopii lebih mudah dikerjakan, karena itu lebih sering digunakan dibandingkan cara-cara dimana ujung/puntung tuba fallopii ditanamkan ke struktur jaringan disekitarnya. b. Yang masih dikerjakan sampai sekarang adalah : I. Salpingektomi Tehnik Pomeroy Tehnik Pritchards atau tehnik parkland Fimbriektomi Kroener

Salpingektomi 1. Salpingektomi sebagai suatu cara kontap wanita yang biasa/rutin, tidak/jarang dikerjakan, karena prosedurnya luas, reversibilitas tidak ada dan morbiditas lebih tinggi (peradarahan).

Keuntungan salpingektomi : 1. Sangat efektif (angka kegagalan : 0-1,9%). 2. Dapat dilakukan transabdominal atau transvaginal. Kerugian salpingektomi : 1. Irreversibel. II. Teknik Pomeroy 1. Merupakan tehnik kontap wanita yang paling sering dikerjakan. a. Bagian tengah tuba fallopii dijepit dengan klem lalu diangkat sehingga membentuk suatu loop. b. Dasar dari loop diikat dengan benang yang dapat diserap (plain catgut). c. Bagian loop diatas ikatan dipotong 2. Dengan diserapnya benang ikatan, maka ujung-ujung/puntung-puntung tuba fallopii akan saling terpisah/menjauh.

3. Teknik Pomeroy memusnahkan tuba fallopii sepanjang kurang lebih 3-4 cm. Keuntungan teknik Pomeroy : 1. Mudah mengerjakannya. 2. Sangat efektif (angka kegagalan : 0-0,4%). 3. Dapat dilakukan segera post-partum. 4. Dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal. 5. Potensi reversibilitas tinggi. 6. Morbiditas rendah. Kerugian teknik Pomeroy : 1. Tidak ada. III. Teknik Pritchards = Teknik Parkland 1. Suatu segmen kecil dari tuba fallopii dipisahkan dari mesosalpinx. 2. Masing-masing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang cromic kemudian dipotong diantara kedua ikatan dan segmen tuba fallopi dibuang. a. Teknik ini banyak dipakai di Amerika Serikat IV. Fimbriektomi Kroener 1. Bagian 1/3 distal dari tuba fallopii diikat dengan dua ikatan benang silk dan ujung fimbriae dieksisi. a. Tehnik ini sangat efektif sebagai prosedur interval. b. Pada tehnik ini tidak didapatkan gangguan suplai darah ovarium. Keuntungan Fimbriektomi Kroener : 1. Hampir 100% efektif sebagai prosedur interval. 2. Mudah dikerjakan baik secara transabdominal maupun transvaginal. Kerugian Fimbriektomi Kroener : 1. Kurang efektif pada keadaan post-partum (transabdominal). Ad 5. Ligasi + Reseksi + Penanaman Tuba Fallopii I. Reseksi Cornu a. Merupakan prosedur yang ekstensif yang memerlukan laparatomi. Utero-tubal junction diikat dengan benang yang dapat diserap.

Insisi tuba fallopii proximal dari ikatan, membebaskannya dari mesosalpinx, kemudian membuang 1 cm dari tuba fallopii. Myometrium uterus disekitarnya dieksisi berbentuk baji (wedge excision) (untuk mencegah endometriosis dan kehamilan ektopik), dan bagian proximal dari segmen distal tuba fallopii ditanam ke dalam ligamentum latum.

Keuntungan Reseksi Cornu : 1. Hanya sebagian kecil tuba fallopii yang dilibatkan, sehingga hanya terjadi gangguan minim pada suplai darah ligamentum latum dan ovarium. Kerugian Reseksi Cornu : 1. Angka kegagalan cukup tinggi (2,8-3,2%), disebabkan regenerasi epitel tuba fallopii didaerah cornu. 2. Dapat terjadi perdarahan hebat, umumnya dari tuba fallopii, yang sukar diatasi. 3. Resiko perlekatan post-operatif tinggi 4. Irreversibel 5. Memerlukan laparatomi. II. Teknik Uchida a. Larutan garam fisiologis-adrenalin (1 : 1000) disuntikan dibawah serosa pars ampullaris, sehingga terjadi spasme vaskuler lokal dan pembengkakan (balloning) dari mesosalpinx, dan terjadi pemisahan dari permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba fallopii. b. Serosa diinsisi dan dibebaskan ke belakang. c. Segmen sepanjang 5 cm dari bagian proximal tuba fallopii diputuskan/dipotong, ujung/tunggul yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap, dan segmen tuba fallopii dibuang. Maka ujung/tunggul tuba fallopi yang telah diikat secara otomatis membenamkan dirinya dibawah serosa. d. Pinggir dari insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tuba fallopii dan diikat secara ikatan rangkaian kantong(purse-string suture) sehingga tuba fallopii ditinggalkan menonjol ke dalam cavum abdomen. Keuntungan teknik Uchida : a. Sangat efektif

Kerugian teknik Uchida : a. Mengerjakannya jauh lebih sukar dibandingkan dengan metode-metode ligasi lainnya. Elektro-Koagulasi/Thermo-Koagulasi (Fulgurasi) Adalah tindakan membakar suatu segmen dari tuba fallopii dengan arus listrik frekuensi tinggi atau dengan panas, sehingga terjadi oklusi dari tuba fallopii. 1. Umumnya dikerjakan pada kontap wanita interval dengan memakai alat endoskop yang dapat dimasukkan : a. Transabdominal : laparaskopi. b. Transcervical : histeroskopi. c. Transvaginal : kuldoskopi. 2. Dikenal dua macam elektro-kuagulasi : a. Elektro-koagulasi unipolar Dikembangkan pada tahun 1960-an.