Penggunaan Obat Rasional (POR) melalui Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada oleh: Swestika Swandari, S.

Si, Apt Penggunaan Obat secara Rasional (POR) atau Rational Use of Medicine (RUM) merupakan suatu kampanye yang disebarkan ke seluruh dunia, juga di Indonesia. Dalam situsnya, WHO menjelaskan bahwa definisi Penggunaan Obat Rasional adalah apabila pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam dosis yang sesuai dengan kebutuhan, dalam periode waktu yang sesuai dan dengan biaya yang terjangkau oleh dirinya dan kebanyakan masyarakat. Dengan empat kata kunci yaitu kebutuhan klinis, dosis, waktu, dan biaya yang sesuai, POR merupakan upaya intervensi untuk mencapai pengobatan yang efektif. Kampanye POR oleh WHO dilatarbelakangi oleh dua kondisi yang bertolak belakang. Kondisi pertama menunjukkan bahwa terdapat lebih dari 50% obat-obatan di dunia diresepkan dan diberikan secara tidak tepat, tidak efektif, dan tidak efisien. Bertolak belakang dengan kondisi kedua yaitu kenyataan bahwa sepertiga dari jumlah penduduk dunia ternyata kesulitan mendapatkan akses memperoleh obat esensial.

Penggunaan obat dapat diidentifikasi rasionalitasnya dengan menggunakan Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada. Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada tersebut adalah Tepat diagnosis, Tepat Pemilihan Obat, Tepat Indikasi, Tepat Pasien, Tepat Dosis, Tepat cara dan lama pemberian, Tepat harga, Tepat Informasi dan Waspada terhadap Efek Samping Obat. Beberapa pustaka lain merumuskannya dalam bentuk 7 tepat tetapi penjabarannya tetap sama. Melalui prinsip tersebut, tenaga kesehatan dapat menganalisis secara sistematis proses penggunaan obat yang sedang berlangsung. Penggunaan obat yang dapat dianalisis adalah penggunaan obat melalui bantuan tenaga kesehatan maupun swamedikasi oleh pasien. Berikut ini adalah penjabaran dari Indikator Rasionalisasi Obat yaitu 8 Tepat dan 1 Waspada:

1. Tepat Diagnosis Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang tepat. Ketepatan diagnosis menjadi langkah awal dalam sebuah proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi akan tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya misalnya pasien diare yang disebabkan Ameobiasis maka akan diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan diagnosisnya tidak dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis, terapi tidak akan menggunakan metronidazol. Pada pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan wilayah kerja dokter. Sedangkan pada swamedikasi oleh pasien, Apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien yang telah memiliki self-diagnosis.

2. Tepat pemilihan obat Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan obat yang tepat. Pemilihan obat yang tepat dapat ditimbang dari ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis. Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya. Obat juga harus merupakan jenis yang paling mudah didapatkan. Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya seminimal mungkin. 3. Tepat indikasi Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa Dokter. Misalnya Antibiotik hanya diberikan kepada pasien yang terbukti terkena penyakit akibat bakteri. 4. Tepat pasien Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi individu yang bersangkutan. Riwayat alergi, adanya penyakit penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat. Misalnya Pemberian obat golongan Aminoglikosida pada pasien dengan gagal ginjal akan meningkatkan resiko nefrotoksik sehingga harus dihindari. 5. Tepat dosis Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut. Obat mempunyai karakteristik farmakodinamik maupun farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam darah dan efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan kondisi pasien dari segi usia, bobot badan, maupun kelainan tertentu. 6. Tepat cara dan lama pemberian Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan mempertimbangkan keamanan dan kondisi pasien. Hal ini juga akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat. Misalnya pasien anak yang tidak mampu menelan tablet parasetamol dapat diganti dengan sirup. Lama pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang harus sesuai karakteristik obat dan penyakit. Frekuensi pemberian akan berkaitan dengan kadar obat dalam darah yang menghasilkan efek terapi. Contohnya penggunaan antibiotika Amoxicillin 500 mg dalam penggunaannya diberikan tiga kali sehari selama 3-5 hari akan membunuh bakteri patogen yang ada. Agar terapi berhasil dan tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus tepat.

7. Tepat harga Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan yang sama sekali tidak memerlukan terapi obat merupakan pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan obat yang mahal. Contoh Pemberian antibiotik pada pasien ISPA non pneumonia dan diare non spesifik yang sebenarnya tidak diperlukan hanya merupakan pemborosan serta dapat menyebabkan efek samping yang tidak dikehendaki.l 8. Tepat informasi Kejelasan informasi tentang obat yang harus diminum atau digunakan pasien akan sangat mempengaruhi ketaatan pasien dan keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan Rifampisin harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna merah sehingga pasien tidak akan berhenti minum obat walaupun urinnya berwarna merah. 9. Waspada efek samping Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis terapi. Contohnya Penggunaan Teofilin menyebabkan jantung berdebar. Prinsip 8 Tepat dan 1 Waspada diharapkan dapat menjadi indikator untuk menganalisis rasionalitas dalam penggunaan Obat. Kampanye POR diharapkan dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi belanja obat dan mempermudah akses masyarakat untuk memperoleh obat dengan harga terjangkau. POR juga dapat mencegah dampak penggunaan obat yang tidak tepat sehingga menjaga keselamatan pasien. Pada akhirnya, POR akan meningkatkan kepercayaan masyarakat (pasien) terhadap mutu pelayanan kesehatan. Pustaka Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI, 2006, 'Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1027/Menkes/SK/IX/2004' Depkes RI, Jakarta Mashuda A(Ed), 2011, Pedoman Cara Pelayanan Kefarmasian Yang Baik (CPFB)/Good Pharmacy Practice (GPP), Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia dan Kementerian Kesehatan RI, Jakarta WHO, 2012, Medicines, WHO, Geneva, [online], http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/ [1 Juni 2012]

Masyarakat Indonesia dikepung ribuan merek obat. Anda boleh percaya atau tidak, lebih dari 40 persen obat jadi yang beredar di Indonesia tidak rasional. Selain justru bisa membahayakan kesehatan, juga merupakan pemborosan. Tak kurang dari Ketua Umum Pengurus Besar Ikatan Farmakologi Indonesia dan Guru Besar Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Prof dr Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD menyatakan keprihatinan ini dalam wawancara di Jakarta 11 Mei lalu. Pada dekade 1980-an, Direktur Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan Departemen Kesehatan (POM Depkes) RI waktu itu, Prof Midian Sirait, menarik 285 merek obat dan obat kombinasi dari peredaran karena dinilai tidak rasional dan ada bukti dari sejumlah negara mengenai aspek keamanan dan khasiatnya.

Menurut Iwan, sekarang ada lebih dari 14.800 merek obat jadi di Indonesia dan sekitar 6.000 di antaranya diperkirakan tidak rasional. Obat-obat itu masuk dan diterima Direktorat Jenderal POM Depkes ketika belum ada sistem evaluasi obat yang baik. Contohnya obat tetes mata, obat mag dan tukak lambung, obat flu, serta obat batuk campuran. Obat batuk campuran, misalnya, mencampurkan antitusif untuk menekan batuk yang terusmenerus dan ekspektoran diindikasikan untuk batuk berlendir. Hal ini tidak logis. Obat tetes mata juga tidak rasional karena mencampurkan obat steroid dan antibiotik. Yang lebih tidak masuk akal lagi adalah obat mag yang mencampurkan berbagai jenis obat yang sebagian bertentangan indikasinya, seperti aluminium hidroksida, magnesium hidroksida, skopolamin, semitikon dan dimetikon (untuk menetralkan asam lambung), kafein yang menyegarkan, hingga penenang seperti codein. Tentang obat-obat penghilang nyeri campuran dengan steroid yang banyak menimbulkan efek samping, seperti gagal ginjal dan moonface, Iwan menegaskan bahwa obat-obat analgetik seharusnya tidak boleh dikombinasikan dengan steroid. Nyatanya, di apotek-apotek daerah tersedia obat kombinasi NSAID, misalnya fenilbutason dengan steroid seperti prednison, dan vitamin. Ini sama sekali tidak rasional dan dapat membahayakan pasien. Mitos "obat paten" Sejak tahun 1980-an Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengampanyekan perlunya setiap negara memiliki Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) agar tak perlu jumlah merek obat begitu banyak yang sebagian tidak rasional. Prof Iwan, yang juga anggota Komite Nasional DOEN menyatakan bahwa hampir 70 persen produk industri farmasi di seluruh dunia termasuk dalam kategori non-esensial dan duplikatif. Di Indonesia tak terkecuali. Tentang mahalnya harga obat "jiplakan" yang tidak rasional, berlipat kali daripada harga obat generik padahal sebenarnya masa paten obat originator-nya sudah lewat, Iwan menjelaskan bahwa tingginya harga obat, khususnya untuk obat merek dagang, bukan merupakan isu yang begitu saja muncul di permukaan. Obat telah menjadi komoditas ekonomi yang penetapan harganya diserahkan pada mekanisme pasar. "Pada situasi ini, obat telah kehilangan rohnya sebagai bagian dari hak individu untuk dapat sembuh dari penyakit atau memperpanjang usia karena kemampuan ekonomi seseorang menjadi kendala untuk mencapai tujuan tersebut," katanya. Ditambahkan, berbedanya harga obat antarnegara dan antarpelayanan kesehatan di satu negara menunjukkan bahwa harga obat tidak sepenuhnya didasarkan pada harga pabrik semata, tetapi juga kompetisi tidak sehat yang terjadi di pasar. Obat yang oleh suatu industri farmasi semula ditetapkan dengan harga yang jauh lebih murah dari kompetitornya akhirnya harus menyesuaikan (menaikkan harga) dengan hargar yang ditetapkan oleh industri farmasi yang telah terlebih dahulu memiliki brand image. Sebagai contoh di Indonesia, harga siprofloksasin merek dagang (branded generic) yang patennya sudah habis tahun 2003 bervariasi mulai Rp 1.200 hingga lebih dari Rp 29.000, padahal siprofloksasin generik hanya Rp 345.

Bayangkan, harga obat generik bermerek ada yang hampir seratus kali lebih mahal dibandingkan obat generik biasa, padahal isi dan khasiatnya sama. Dan sebenarnya obat generik bermerek hanyalah ' jiplakan" obat originator yang dibuat dengan riset mahal. Celakanya, masyarakat awam dan sebagian dokter justru sudah telanjur salah kaprah menganggap obat generik bermerek sebagai "obat paten". Padahal, mahalnya harga obat generik bermerek sama sekah tidak rasional. Absurd. Di tengah belantara ribuan merek obat, mulai dari yang generik dan esensial hingga obat-obat merek dagang baik yang originator maupun obat generik bermerek, konsumen harus cerdas. "Konsumen yang cerdas kalau perlu tak meminum obat walaupun diresepkan oleh dokter. Kalau diberi antibiotik, harus tanya ke dokter untuk apa. Tidak semua ke1uhan sakit seperti flu atau radang tenggorokan (faringitis) membutuhkan antibiotik. Kalau memang ada infeksi bakteri, bukan infeksi virus, dan harus diberi antibiotik, harus diminum sampai habis," ujar Prof Iwan. Khusus untuk puyer yang biasanya diresepkan untuk bayi dan anak-anak, ia menyarankan sebaiknya orangtua menanyakan apa saja komponen obat di dalamnya. Jika ada antibiotik, mintalah untuk dikeluarkan dari racikan. Tentang polifarmasi, peresepan berbagai jenis obat sekaligus disarankan untuk diwaspadai dan tak bisa dianggap sepele. "Tidak mustahil ada interaksi antarjenis obat yang justru akan merugikan pasien. Sebagai contoh, ada orang yang kemampuan untuk memetabolisme obat amat cepat, tapi ada juga orang yang kemampuan metabolismenya amat lambat. Kedua kelompok tersebut tidak begitu saja bisa diberikan obat dengan dosis yang sama. Pada kelompok metabolisme lambat, dosis beberapa jenis obat harus diturunkan karena dapat menimbulkan efek toksik. Di era personalized medicine, pemberian obat harus sangat mempertimbangkan faktor-faktor biologis individu agar obat yang diberikan tidak mencelakakan pasien" kata Prof Iwan.

RAKONTEKNIS DIREKTORAT BINA PENGGUNAAN OBAT RASIONAL DEPKES RI

Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO), Pemakaian obat rasional ialah penggunaan obat yang indikasinya sesuai dengan dosis dan lama pengobatan serta biaya paling ekonomis, walaupun terdengar sederhana, namun penerapannya ternyata tidak mudah.

Penggunaan obat yang tidak rasional dapat bermanifestasi dalam berbagai bentuk. Mulai dari kesalahan peresepan, seperti kesalahan menulis, bentuk sediaan yang salah, dan perhitungan dosis yang salah. Polifarmasi juga merupakan problema yang kerapkali muncul dalam peresepan yang tidak rasional. Akibat penggunaan obat irasional antara lain, meningkatkan toksisitas, penurunan efektivitas pengobatan, menurunnya kepatuhan pasien untuk berobat dan pemborosan biaya. Direktorat Bina Penggunaan Obat Rasional pada tanggal 21 April 2008 telah melakukan Rapat Konsultasi Teknis yang mengundang 33 perwakilan dari dinas kesehatan provinsi dan Komite Farmasi Terapi RS Provinsi/Kab/Kota Se-Indonesia. Pada acara ini dipaparkan mengenai kebijakan dan strategi terbaru untuk meningkatkan Penggunaan Obat Rasional di sarana kesehatan pemerintah baik di RS dan Puskesmas. Terkait mengenai kebijakan penggunaan obat rasional, direktorat bina pengobatan rasional menerapkan prinsip dalam strategi penggunaan obat rasional yaitu: 1. Consumers oriented 2. Kemitraan/Partnership 3. Multidisiplin/kolaboratif/konsultatif/koordinatif 4. Pendekatan dengan sistem yang sama Pada rapat konsultasi teknis ini, juga dibahas mengenai indikator-indikator kerja POR pada tahun 2008 yaitu antara lain;

42 % Rumah sakit Provinsi menggunakan formularium RS yang direvisi secara berkala. 50% Kab/Kota yang puskesmasnya telah melaksanakan penggunaan obat secara rasional (di 3 provinsi regional yang telah ditunjuk depkes)

Dengan indikator tersebut diharapkan kinerja pelaksanaan penggunaan obat rasional semakin meningkat dan untuk itu perlu dibuatkan program-program prioritas:

Penggerakan penggunaan obat rasional secara komprehensif Promosi penggunaan obat rasional ke masyarakat Sosialisasi dan advokasi Revisi Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN)