HTA Indonesia_2004_Tatalaksana Ikterus Neonatorum_hlm 1/27

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, pada tahun 1997 tercatat sebanyak 41,4 per 1000 ke ahiran hidup! "a am upaya me#u$udkan %isi &Indonesia 'ehat (010), maka sa ah satu to ok ukur ada ah menurunnya angka morta itas dan morbiditas neonatus, dengan proyeksi pada tahun (0(* AKB dapat turun men$adi 1+ per 1000 ke ahiran hidup! 'a ah satu penyebab morta itas pada bayi baru ahir ada ah ense,a opati bi irubin ( ebih dikena sebagai kernikterus)! -nse,a opati bi irubin merupakan komp ikasi ikterus neonatorum yang pa ing berat! 'e ain memi iki angka morta itas yang tinggi, $uga dapat menyebabkan ge$a a sisa berupa cerebral palsy, tu i nada tinggi, para isis dan disp asia denta yang sangat mempengaruhi kua itas hidup! Ikterus neonatorum merupakan ,enomena bio ogis yang timbu akibat tingginya produksi dan rendahnya ekskresi bi irubin se ama masa transisi pada neonatus! .ada neonatus produksi bi irubin ( sampai / ka i ebih tinggi dibanding orang de#asa norma ! 0a ini dapat ter$adi karena $um ah eritosit pada neonatus ebih banyak dan usianya ebih pendek! Banyak bayi baru ahir, terutama bayi keci (bayi dengan berat ahir 1 (*00 g atau usia gestasi 1/7 minggu) menga ami ikterus pada minggu pertama kehidupannya! "ata epidemio ogi yang ada menun$ukkan bah#a ebih *02 bayi baru ahir menderita ikterus yang dapat dideteksi secara k inis da am minggu pertama kehidupannya! .ada kebanyakan kasus ikterus neonatorum, kadar bi irubin tidak berbahaya dan tidak memer ukan pengobatan! 'ebagian besar tidak memi iki penyebab dasar atau disebut ikterus ,isio ogis yang akan menghi ang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bu an! 'ebagian keci memi iki penyebab seperti hemo isis, septikemi, penyakit metabo ik (ikterus non3,isio ogis)! "i Amerika 'erikat, sebanyak 4* 2 bayi baru ahir menderita ikterus da am minggu pertama kehidupannya! "i 5a aysia, hasi sur%ei pada tahun 199+ di rumah sakit pemerintah dan pusat kesehatan di ba#ah "epartemen Kesehatan mendapatkan 7*2

bayi baru ahir menderita ikterus da am minggu pertama kehidupannya!1 "i Indonesia, insidens ikterus neonatorum pada bayi cukup bu an di beberapa 6' pendidikan antara ain 6'75, 6' "r! 'ard$ito, 6' "r! 'oetomo, 6' "r! Kariadi ber%ariasi dari 1/,72 hingga +*2! B. Permasalahan Ikterus ada ah #arna kuning yang tampak pada ku it dan mukosa karena peningkatan bi irubin! Biasanya mu ai tampak pada kadar bi irubin serum 8 * mg9d:! Ikterus biasanya ,isio ogis, namun pada sebagian kasus dapat menyebabkan masa ah; yang pa ing ditakuti ada ah ense,a opati bi irubin! 5engingat be um adanya de,inisi yang uni%ersa , maka diper ukan kesepakatan de,inisi, pendekatan diagnosis, serta tata aksana yang tepat! Berbagai teknik diagnostik te ah digunakan untuk meni ai ikterus pada bayi baru ahir! .engukuran bi irubin serum dianggap sebagai metode pa ing tepercaya, tetapi memi iki keterbatasan karena bersi,at in%asi, dan $uga keterbatasan da am ha pera atan dan biaya! .emeriksaan angsung secara %isua tidak dapat dipercaya sepenuhnya dan dapat menyebabkan kesa ahan diagnosis! 5etode pemeriksaan non3in%asi, ain seperti transcutaneus bilirubinometry (<cB) merupakan a ternati, pemeriksaan (skrining) pengukuran bi irubin serum! 'ampai saat ini be um ada keseragaman tata aksana ikterus neonatorum di Indonesia! Kadar serum bi irubin untuk memu ai masing3masing $enis terapi (terapi sinar, trans,usi tukar, obat3 obatan) masih men$adi pertanyaan! "i satu sisi ke ambatan terapi dapat berakibat buruk di masa datang, di ain sisi terapi yang ber ebihan berarti menyia3nyiakan sumber daya yang tidak per u! "engan atar be akang permasa ahan di atas, diper ukan ka$ian rinci serta rekomendasi untuk merumuskan batasan, diagnosis, dan tata aksana ikterus neonatorum di Indonesia!

HTA Indonesia_2004_Tatalaksana Ikterus Neonatorum_hlm 2/27

C. Tujuan <er#u$udnya ka$ian i miah sebagai dasar rekomendasi pemerintah da am menetapkan kebi$akan mengenai diagnostik dan tata aksana ikterus neonatorum di Indonesia!

BAB II METODOLOGI PENILAIAN

A. Strateg Penelusuran !e"ustakaan .ene usuran iteratur di akukan secara manua dan me a ui kepustakaan e ektronik= 7ochrane :ibrary, .ubmed, >e# -ng and ?ourna o, 5edicine, British 5edica ?ourna , .aediatrics, Indian .aediatrics, Agency ,or 0ea th 7are 6esearch and @ua ity! "isertakan pu a hasi ka$ian dari 0<A 5a aysia! Kata kunci yang digunakan= hyperbilirubinemia, jaundice, neonatal, kernicterus, phenobarbithone, cholestiramine, phototherapy, exchange transfusion, bilirubinometer, transcutaneous bilirubinometer! B. Hierarchy of Evidence #an Derajat $ek%men#as 'etiap maka ah i miah yang didapat dini ai berdasarkan evidence based medicine, ditentukan hierarchy of evidence dan dera$at rekomendasi! Hierarchy of evidence dan dera$at rekomendasi dik asi,ikasikan berdasarkan de,inisi Scottish Intercollegiate Guidelines Network, sesuai dengan de,inisi yang dinyatakan o eh S !gency for Health "are #olicy and $esearch! Hierarchy of evidence= Ia! %eta&analysis of randomised controlled trials! Ib! 5inima satu randomised controlled trials! IIa! 5inima pene itian non&randomised controlled trials! IIb! "ohort dan "ase control studies IIIa! "ross&sectional studies

IIIb! "ase series dan case report IA! Konsensus dan pendapat ah i "era$at rekomendasi = A! 'vidence yang termasuk da am e%e Ia dan Ib! B! 'vidence yang termasuk da am e%e IIa dan II b! 7! 'vidence yang termasuk da am e%e IIIa, IIIb dan IA!

C. Pengum"ulan Data L%kal "ata oka didapatkan dari beberapa rumah sakit pendidikan! "ata yang diambi antara ain insidens ikterus neonatorum (kuning yang tampak atau bi irubin serum tota 8 *mg9d:), insidens ikterus pada bayi cukup bu an dan kurang bu an, insidens hiperbi irubinemia (bi irubin serum tota 81/ mg9d:) dan angka kematian terkait hiperbi irubinemia! D. $uang L ngku" Pem&ahasan <ata aksana ikterus neonatorum yang dimu ai dari diagnosis dan terapi beserta moda itas yang dipi ih untuk berbagai keadaan, a ur tata aksana dan ana isis biaya! Bntuk memudahkan satuan konsentrasi bi irubin yang digunakan ada ah mg9d:!

BAB III TIN'AUAN PUSTA!A I!TE$US NEONATO$UM

A. De( n s Ikterus ada ah gambaran k inis berupa pe#arnaan kuning pada ku it dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabo isme hem yaitu bi irubin! 'ecara k inis, ikterus pada neonatus akan tampak bi a konsentrasi bi irubin serum ebih * mg9d:!( H "er& l ru& nem a ada ah keadaan kadar bi irubin da am darah 81/ mg9d:!( .ada bayi baru ahir, ikterus yang ter$adi pada umumnya ada ah ,isio ogis, kecua i= a! <imbu da am (4 $am pertama kehidupan b! Bi irubin tota 9indirek untuk bayi cukup bu an 8 1/ mg9d: atau bayi kurang bu an 810 mg9d: c! .eningkatan bi irubin 8 * mg9d:9(4 $am d! Kadar bi irubin direk 8 ( mg9d: e! Ikterus menetap pada usia 8( minggu ,! <erdapat ,aktor risiko -,ek toksik bi irubin ia ah neurotoksik dan kerusakan se secara umum! Bi irubin dapat masuk ke $aringan otak! -nse,a opati bi irubin ada ah terdapatnya tanda3tanda k inis akibat deposit bi irubin da am se otak! Ke ainan ini dapat ter$adi da am bentuk akut atau kronik! Bentuk akut terdiri atas / tahap; tahap 1 (13( hari pertama)= re, eks isap emah, hipotonia, ke$ang; tahap ( (pertengahan minggu pertama)= tangis me engking, hipertonia, epistotonus; tahap / (sete ah minggu pertama)= hipertoni! Bentuk kronik= pada tahun pertama= hipotoni, motorik ter ambat! 'edang sete ah tahun pertama didapati gangguan gerakan, kehi angan pendengaran sensoria !/ B. E" #em %l%g "i Amerika 'erikat, dari 4 $uta bayi yang ahir setiap tahunnya, sekitar 4*2 menga ami ikterus! 'ensus yang di akukan pemerintah 5a aysia pada tahun 199+ menemukan sekitar 7*2 bayi baru ahir menga ami ikterus pada minggu pertama! "i Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan! 'ebuah studi cross&sectional yang di akukan di 6umah 'akit Bmum .usat 6u$ukan >asiona 7ipto 5angunkusumo se ama tahun (00/, menemukan pre%a ensi ikterus pada bayi baru ahir sebesar *+2 untuk kadar bi irubin di atas * mg9d: dan (9,/2 dengan kadar bi irubin di atas 1( mg9d: pada minggu pertama kehidupan!4 6' "r! 'ard$ito me aporkan sebanyak +*2 bayi cukup bu an sehat mempunyai kadar bi irubin di atas * mg9d: dan (/,+2 memi iki kadar bi irubin di atas 1/ mg9d:!* .emeriksaan di akukan pada hari 0, / dan *! "engan pemeriksaan kadar bi irubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbi irubinemia ter$adi pada +(2 dan 1+,42 bayi cukup bu an! 'edangkan pada bayi kurang bu an, di aporkan ikterus dan hiperbi irubinemia ditemukan pada 9*2 dan *42 bayi! <ahun (00/ terdapat sebanyak 1(+ kematian neonata (+,*2) dari 1*09 neonatus yang dira#at dengan (42 kematian terkait hiperbi irubinemia! "ata yang agak berbeda didapatkan dari 6' "r! Kariadi 'emarang, di mana insidens ikterus pada tahun (00/ hanya sebesar 1/,72, 7+2 di antaranya merupakan ikterus ,isio ogis dan sisanya ikterus pato ogis! Angka kematian terkait hiperbi irubinemia sebesar 1/,12! "idapatkan $uga data insidens ikterus pada bayi cukup bu an sebesar 1(,02 dan bayi kurang bu an ((,+2!4 Insidens ikterus neonatorum di 6' "r! 'oetomo 'urabaya sebesar /02 pada tahun (000 dan 1/2 pada tahun (00(! .erbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan o eh cara pengukuran yang berbeda! "i 6' "r! 7ipto 5angunkusumo ikterus dini ai berdasarkan kadar bi irubin serum tota 8 * mg9d:; 6' "r! 'ard$ito menggunakan metode spektro,otometrik pada hari ke30, / dan * ;dan 6' "r! Kariadi meni ai ikterus berdasarkan metode %isua ! C. Et %l%g #an )akt%r $ s k% 1! -tio ogi .eningkatan kadar bi irubin umum ter$adi pada setiap bayi baru ahir, karena=( - 0emo isis yang disebabkan o eh $um ah se darah merah ebih banyak dan berumur ebih pendek!

Cungsi hepar yang be um sempurna ($um ah dan ,ungsi enDim g ukuroni trans,erase, B".E9< dan igand da am protein be um adekuat) penurunan ambi an bi irubin o eh hepatosit dan kon$ugasi! .eningkatan kadar bi irubin yang ber ebihan (ikterus non,isio ogis) dapat disebabkan o eh ,aktor9keadaan=( - 0emo isis akibat inkompatibi itas ABF atau isoimunisasi 6hesus, de,isiensi E4.", s,erositosis herediter dan pengaruh obat! - In,eksi, septikemia, sepsis, meningitis, in,eksi sa uran kemih, in,eksi intra uterin! - .o isitemia - -kstra%asasi se darah merah, se,a hematom, kontusio, trauma ahir - Ibu diabetes - Asidosis - 0ipoksia9as,iksia - 'umbatan traktus digesti, yang mengakibatkan peningkatan sirku asi enterohepatik (! Caktor 6isiko/ Caktor risiko untuk timbu nya ikterus neonatorum= a! Caktor 5aterna - 6as atau ke ompok etnik tertentu (Asia, Native !merican,Gunani) - Komp ikasi kehami an ("5, inkompatibi itas ABF dan 6h) - .enggunaan in,us oksitosin da am arutan hipotonik! - A'I b! Caktor .erinata - <rauma ahir (se,a hematom, ekimosis) - In,eksi (bakteri, %irus, protoDoa) c! Caktor >eonatus - .rematuritas - Caktor genetik - .o isitemia - Fbat (streptomisin, k oram,eniko , benDy 3a koho , su ,isoHaDo ) - 6endahnya asupan A'I - 0ipog ikemia - 0ipoa buminemia D. Pat%( s %l%g

'irku us enterohepatikus meningkat karena masih ber,ungsinya enDim g ukuronidase di usus dan be um ada nutrien!

Bi irubin pada neonatus meningkat akibat ter$adinya pemecahan eritrosit! Bi irubin mu ai meningkat secara norma sete ah (4 $am, dan puncaknya pada hari ke /3*! 'ete ah itu per ahan3 ahan akan menurun mendekati ni ai norma da am beberapa minggu! 1! Ikterus ,isio ogis 'ecara umum, setiap neonatus menga ami peningkatan konsentrasi bi irubin serum, namun kurang 1( mg9d: pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus ,isio ogis! .o a ikterus ,isio ogis pada bayi baru ahir sebagai berikut= kadar bi irubin serum tota biasanya mencapai puncak pada hari ke /3* kehidupan dengan kadar *34 mg9d:, kemudian menurun kemba i da am minggu pertama sete ah ahir! Kadang dapat muncu peningkatan kadar bi irubin sampai 1( mg9d: dengan bi irubin terkonyugasi 1 ( mg9d:!1 .o a ikterus ,isio ogis ini ber%ariasi sesuai prematuritas, ras, dan ,aktor3 ,aktor ain! 'ebagai contoh, bayi prematur akan memi iki puncak bi irubin maksimum yang ebih tinggi pada hari ke34 kehidupan dan ber angsung ebih ama, kadang sampai beberapa minggu! Bayi ras 7ina cenderung untuk memi iki kadar puncak bi irubin maksimum pada hari ke34 dan * sete ah ahir! Caktor yang berperan pada muncu nya ikterus ,isio ogis pada bayi baru ahir me iputi peningkatan bi irubin karena po isitemia re ati,, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi +0 hari dibandingkan de#asa 1(0 hari), proses ambi an dan konyugasi di hepar yang be um matur dan peningkatan sirku asi enterohepatik!

Eambar berikut menun$ukan metabo isme pemecahan hemog obin dan pembentukan bi irubin! Eambar 1!/

Sel darah merah

Hemolisis

Hemoglobin Biliverdin

Heme Karbonmonoksida

Sirkulasi entero hepatik

Bilirubin

Karboksi hemoglobin

BMG: bilirubin monoglucuronide BDG: bilirubin diglucuronide

BMG BDG

CO ekspirasi

Ekskresi melalui usus dan kandung empedu

(! Ikterus pada bayi mendapat A'I ((reast milk jaundice)7 .ada sebagian bayi yang mendapat A'I eksk usi,, dapat ter$adi ikterus yang yang berkepan$angan! 0a ini dapat ter$adi karena adanya ,aktor tertentu da am A'I yang diduga meningkatkan absorbsi bi irubin di usus ha us! Bi a tidak ditemukan ,aktor risiko ain, ibu tidak per u kha#atir, A'I tidak per u dihentikan dan ,rekuensi ditambah! Apabi a keadaan umum bayi baik, akti,, minum kuat, tidak ada tata aksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bi irubin! E. Penegakan D agn%s s 1! Aisua 5etode %isua memi iki angka kesa ahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabi a tidak ada a at! .emeriksaan ini su it diterapkan pada neonatus ku it ber#arna, karena besarnya bias peni aian! 'ecara evidence pemeriksaan metode %isua tidak direkomendasikan, namun apabi a terdapat keterbatasan a at masih bo eh digunakan untuk tu$uan skrining dan bayi dengan skrining positi, segera diru$uk untuk diagnostik dan tata aksana ebih an$ut! I0F da am panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara %isua , sebagai berikut= 7 - .emeriksaan di akukan dengan pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya matahari) karena ikterus bisa ter ihat ebih parah bi a di ihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak ter ihat pada pencahayaan yang kurang! - <ekan ku it bayi dengan embut dengan $ari untuk mengetahui #arna di ba#ah ku it dan $aringan subkutan! - <entukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning! (tabe 1) (! Bi irubin 'erum .emeriksaan bi irubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan per unya inter%ensi ebih an$ut! Beberapa ha yang per u dipertimbangkan da am pe aksanaan pemeriksaan serum bi irubin ada ah tindakan ini merupakan tindakan in%asi, yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus! Bmumnya yang diperiksa ada ah bi irubin tota ! 'ampe serum harus di indungi dari cahaya (dengan aluminium foil) Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bi irubin direk, bi a kadar bi irubin tota 8 (0 mg9d: atau usia bayi 8 ( minggu! /! Bi irubinometer <ranskutan

Bi irubinometer ada ah instrumen spektro,otometrik yang beker$a dengan prinsip meman,aatkan bi irubin yang menyerap cahaya dengan pan$ang ge ombang 4*0 nm! 7ahaya yang dipantu kan merupakan representasi #arna ku it neonatus yang sedang diperiksa! .emeriksaan bi irubin transkutan (<cB) dahu u menggunakan a at yang amat dipengaruhi pigmen ku it! 'aat ini, a at yang dipakai menggunakan multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen!/ .emeriksaan bi irubin transkutan di akukan untuk tu$uan skrining, bukan untuk diagnosis! Briscoe dkk! ((00() me akukan sebuah studi obser%asiona prospekti, untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bi irubin transkutan (?5 10() dibandingkan dengan pemeriksaan bi irubin serum (metode standar diaDo)! .ene itian ini di akukan di Inggris, me ibatkan /0/ bayi baru ahir dengan usia gestasi 8/4 minggu! .ada pene itian ini hiperbi irubinemia dibatasi pada konsentrasi bi irubin serum 814!4 mg9d: ((49 umo 9 )! "ari pene itian ini didapatkan bah#a pemeriksaan <cB dan <ota 'erum Bi irubin (<'B) memi iki kore asi yang bermakna (nJ/0/, rJ0!74, p10!0001), namun inter%a prediksi cukup besar, sehingga <cB tidak dapat digunakan untuk mengukur <'B! >amun disebutkan pu a bah#a hasi pemeriksaan <cB dapat digunakan untuk menentukan per u tidaknya di akukan pemeriksaan <'B!+ Bmumnya pemeriksaan <cB di akukan sebe um bayi pu ang untuk tu$uan skrining! 0asi ana isis biaya yang di akukan o eh 'uresh dkk! ((004) menyatakan bah#a pemeriksaan bi irubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebe um bayi dipu angkan tidak e,ekti, dari segi biaya da am mencegah ter$adinya ense,a opati hiperbi irubin!9 4! .emeriksaan bi irubin bebas dan 7F Bi irubin bebas secara di,usi dapat me e#ati sa#ar darah otak! 0a ini menerangkan mengapa ense,a opati bi irubin dapat ter$adi pada konsentrasi bi irubin serum yang rendah! Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bi irubin bebas! 'a ah satunya dengan metode oksidase3peroksidase! .rinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bi irubin! Bi irubin men$adi substansi tidak ber#arna! "engan pendekatan bi irubin bebas, tata aksana ikterus neonatorum akan ebih terarah! 10 'eperti te ah diketahui bah#a pada pemecahan heme dihasi kan bi irubin dan gas 7F da am $um ah yang ekui%a en! Berdasarkan ha ini, maka pengukuran konsentrasi 7F yang dike uarkan me a ui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bi irubin! / <abe 1! .erkiraan K inis <ingkat Keparahan Ikterus
Us a 0ari 1 0ari ( 0ari / dan seterusnya
a

!un ng terl hat "a#a* Bagian tubuh manapuna :engan dan <ungkaia <angan dan Kaki

T ngkat !e"araha n Ikterus Berat

Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar .

). Tata laksana +. Ikterus ) s %l%g s

Bayi sehat, tanpa ,aktor risiko, tidak diterapi! .er u diingat bah#a pada bayi sehat, akti,, minum kuat, cukup bu an, pada kadar bi irubin tinggi, kemungkinan ter$adinya kernikterus sangat keci ! Bntuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat di akukan beberapa cara berikut= ( 5inum A'I dini dan sering <erapi sinar, sesuai dengan panduan I0F .ada bayi yang pu ang sebe um 4+ $am, diper ukan pemeriksaan u ang dan kontro cepat (terutama bi a tampak kuning)!

ebih

Bi irubin serum tota (4 $am pertama 8 4,* mg9d: dapat digunakan sebagai ,aktor prediksi hiperbi irubinemia pada bayi cukup bu an sehat pada minggu pertama kehidupannya! 0a ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar! Tata laksana A,al Ikterus Ne%nat%rum7 (I0F) 5u ai terapi sinar bi a ikterus dik asi,ikasikan sebagai ikterus berat pada tabe 1! <entukan apakah bayi memi iki ,aktor risiko berikut= berat ahir 1 (,* kg, ahir sebe um usia kehami an /7 minggu, hemo isis atau sepsis Ambi contoh darah dan periksa kadar bi irubin serum dan hemog obin, tentukan go ongan darah bayi dan akukan tes 7oombs= o Bi a kadar bi irubin serum di ba#ah ni ai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar! o Bi a kadar bi irubin serum berada pada atau di atas ni ai dibutuhkannya terapi sinar, akukan terapi sinar o Bi a ,aktor 6hesus dan go ongan darah ABF bukan merupakan penyebab hemo isis atau bi a ada ri#ayat de,isiensi E4." di ke uarga, akukan u$i saring E4." bi a memungkinkan! <entukan diagnosis banding

-. Tata laksana H "er& l ru& nem a Hem%l t k .a ing sering disebabkan o eh inkompatibi itas ,aktor 6hesus atau go ongan darah ABF antara bayi dan ibu atau adanya de,isiensi E4." pada bayi! <ata aksana untuk keadaan ini ber aku untuk semua ikterus hemo itik, apapun penyebabnya! 7 Bi a ni ai bi irubin serum memenuhi kriteria untuk di akukannya terapi sinar, akukan terapi sinar ! Bi a ru$ukan untuk di akukan trans,usi tukar memungkinkan= o Bi a bi irubin serum mendekati ni ai dibutuhkannya trans,usi tukar (tabe 4), kadar hemog obin 1 1/ g9d: (hematokrit 1 402) dan tes 7oombs positi,, segera ru$uk bayi! o Bi a bi irubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk di akukan tes 7oombs, segera ru$uk bayi bi a ikterus te ah ter ihat se$ak hari 1 dan hemog obin 1 1/ g9d: (hematokrit 1 402)! o Bi a bayi diru$uk untuk trans,usi tukar= .ersiapkan trans,er 'egera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan ,asi itas trans,usi tukar Kirim contoh darah ibu dan bayi o Bi a penyebab ikterus ?e askan kepada ada ah inkompatibi itas 6hesus, ibu tentang penyebab bayi pastikan ibu mendapatkan men$adi kuning, mengapa in,ormasi yang cukup mengenai per u diru$uk dan terapi apa ha ini karena berhubungan yang akan diterima bayi! dengan kehami an berikutnya! >asihati ibu=

Bi a bayi memi iki de,isiensi E4.", in,ormasikan kepada ibu untuk menghindari Dat3Dat tertentu untuk mencegah ter$adinya hemo isis pada bayi (contoh= obat antima aria, obat3 obatan go ongan su ,a, aspirin, kam,er9mothballs, ,a%abeans)! Bi a hemog obin 1 10 g9d: (hematokrit 1 /02), berikan trans,usi darah! Bi a ikterus menetap se ama ( minggu atau ebih pada bayi cukup bu an atau / minggu ebih ama pada bayi keci (berat ahir 1 (,* kg atau ahir sebe um kehami an /7 minggu), terapi sebagai ikterus berkepan$angan (prolonged jaundice)! Co o# up sete ah kepu angan, periksa kadar hemog obin setiap o

minggu se ama 4 minggu! Bi a hemog obin 1 + g9d: (hematokrit 1 (42), berikan trans,usi darah! Ikterus Berke"anjangan .Prolonged Jaundice/ 7 "iagnosis ditegakkan apabi a ikterus menetap hingga ( minggu pada neonatus cukup bu an, dan / minggu pada neonatus kurang bu an! <erapi sinar dihentikan, dan akukan pemeriksaan penun$ang untuk mencari penyebab! Bi a buang air besar bayi pucat atau urin ber#arna ge ap, persiapkan kepindahan bayi dan ru$uk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk e%a uasi ebih an$ut, bi a memungkinkan! Bi a tes si,i is pada ibu positi,, terapi sebagai si,i is kongenita

In# kas * Ta&el -. In# kas Tera" s nar Ber#asarkan !a#ar B l ru& n Serum 0
Us a Ba1 Cuku" Bulan Sehat Dengan )akt%r $ s k%a mg9d: Kmo 9 mg9d: Kmo 9 Kuning ter ihat pada bagian tubuh manapunb 1* (40 1/ ((0 1+ /10 14 (70 (0 /40 17 (90

0ari ke31 0ari ke3( 0ari ke3/ 0ari ke34 dan seterusnya a ,aktor risiko me iputi= bayi keci (berat ahir 1 (,* kg atau ahir sebe um kehami an berusia /7 minggu), hemo isis dan sepsis! b Bi a kuning ter ihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan ter ihat pada engan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digo ongkan sebagai ikterus sangat parah dan memer ukan terapi sinar secepatnya! <idak per u menunggu hasi pemeriksaan kadar bi irubin serum untuk memu ai terapi sinar !

Ta&el 2. In# kas Tera" S nar Pa#a Ba1 Berat Ba#an Lah r $en#ah 11
Berat Ba#an .gr/ 1 1000 1000 L 1*00 1*00 L (000 (000 L (*00 !a#ar B l ru& n .mg3#L/ Cototerapi dimu ai da am usia (4 pertama 7L9 10 L 1( 1/ L 1* $am

TE$API SINA$ Mekan sme kerja Bi irubin tidak arut da am air! 7ara ker$a terapi sinar ada ah dengan mengubah bi irubin men$adi bentuk yang arut da am air untuk dieksresikan me a ui empedu atau urin! Ketika bi irubin mengabsorbsi cahaya, ter$adi reaksi ,otokimia yaitu isomerisasi! ?uga terdapat kon%ersi ire%ersibe men$adi isomer kimia ainnya bernama umirubin yang dengan cepat dibersihkan dari p asma me a ui empedu! :umirubin ada ah produk terbanyak degradasi bi irubin akibat terapi sinar pada manusia! 'e$um ah keci bi irubin p asma tak terkonyugasi diubah o eh cahaya men$adi dipyrole yang diekskresikan e#at urin! Coto isomer bi irubin ebih po ar dibandingkan bentuk asa nya dan secara angsung bisa dieksreksikan me a ui empedu! 0anya produk ,oto oksidan sa$a yang bisa diekskresikan e#at urin! Tera" s nar k%n4ens %nal 5enggunakan pan$ang ge ombang 4(*347* nm! Intensitas cahaya yang biasa digunakan ada ah 431( #att9cm( per nm! 7ahaya diberikan pada $arak /*3*0 cm di atas bayi! ?um ah bo a ampu yang digunakan berkisar antara 43+ buah, terdiri dari biru (C(0<1(), cahaya biru khusus (C(0<1(9BB) atau daylight fluorescent tubes! 7ahaya biru khusus memi iki kerugian karena dapat membuat bayi ter ihat biru, #a aupun pada bayi yang sehat, ha ini secara umum tidak mengkha#atirkan! Bntuk mengurangi e,ek ini, digunakan 4 tabung cahaya biru khusus pada bagian tengah unit terapi sinar standar dan dua tabung daylight fluorescent pada setiap bagian samping unit!

Tekn k tera" s nar * Pers a"an Un t Tera" s nar7 0angatkan ruangan tempat unit terapi sinar ditempatkan, bi a per u, sehingga suhu di ba#ah ampu antara /+ 07 sampai /0 07! >ya akan mesin dan pastikan semua tabung , uoresens ber,ungsi dengan baik! Eanti tabung9 ampu , uoresens yang te ah rusak atau berke ip3ke ip (flickering)= o 7atat tangga penggantian tabung dan ama penggunaan tabung tersebut! o Eanti tabung sete ah (000 $am penggunaan atau sete ah / bu an, #a aupun tabung masih bisa ber,ungsi! Eunakan inen putih pada basinet atau inkubator, dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah unit terapi sinar ditempatkan untuk memantu kan cahaya sebanyak mungkin kepada bayi! Pem&er an Tera" s nar7 <empatkan bayi di ba#ah sinar terapi sinar! (Eambar /) o Bi a berat bayi - kg atau le& h, tempatkan bayi da am keadaan te an$ang pada basinet! <empatkan bayi yang ebih keci da am inkubator! o :etakkan bayi sesuai petun$uk pemakaian a at dari pabrik! <utupi mata bayi dengan penutup mata, pastikan ubang hidung bayi tidak ikut tertutup! ?angan tempe kan penutup mata dengan menggunakan se otip!

Eambar /! Bayi da am Bnit <erapi sinar

Ba ikkan setiap / $am

bayi

.astikan bayi diberi makan= o 5oti%asi ibu untuk menyusui bayinya dengan A'I ad ibitum, pa ing kurang setiap / $am= - 'e ama menyusui, pindahkan bayi dari unit terapi sinar dan epaskan penutup mata - .emberian sup emen atau mengganti A'I dengan makanan atau cairan ain (contoh= pengganti A'I, air, air gu a, d ) tidak ada gunanya! o Bi a bayi menerima cairan per IA atau A'I yang te ah dipompa (A'I perah), tingkatkan %o ume cairan atau A'I sebanyak 102 %o ume tota per hari (tabe /) se ama bayi masih diterapi sinar ! o Bi a bayi menerima cairan per IA atau makanan me a ui >E<, $angan pindahkan bayi dari sinar terapi sinar ! .erhatikan= se ama men$a ani terapi sinar, konsistensi tin$a bayi bisa men$adi ebih embek dan ber#arna kuning! Keadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus! <eruskan terapi dan tes ain yang te ah ditetapkan= o .indahkan bayi dari unit terapi sinar hanya untuk me akukan prosedur yang tidak bisa di akukan di da am unit terapi sinar ! o Bi a bayi sedang menerima oksigen, matikan sinar terapi sinar sebentar untuk mengetahui apakah bayi menga ami sianosis sentra ( idah dan bibir biru) Bkur suhu bayi dan suhu udara di ba#ah sinar terapi sinar setiap / $am! Bi a suhu bayi ebih dari /7,* 07, sesuaikan suhu ruangan atau untuk sementara pindahkan bayi dari unit terapi sinar sampai suhu bayi antara /4,* 07 3 /7,* 07! Bkur kadar bi irubin serum setiap (4 $am, kecua i kasus3kasus khusus= o 0entikan terapi sinar bi a kadar serum bi irubin 1 1/mg9d: o Bi a kadar bi irubin serum mendekati $um ah indikasi trans,usi tukar (tabe 4), persiapkan kepindahan bayi dan secepat mungkin kirim bayi ke rumah sakit

tersier atau senter untuk trans,usi tukar! 'ertakan contoh darah ibu dan bayi! Bi a bi irubin serum tidak bisa diperiksa, hentikan terapi sinar sete ah / hari! 'ete ah terapi sinar dihentikan= o Fbser%asi bayi se ama (4 $am dan u angi pemeriksaan bi irubin serum bi a memungkinkan, atau perkirakan keparahan ikterus menggunakan metode k inis! (tabe 1) o Bi a ikterus kemba i ditemukan atau bi irubin serum berada di atas ni ai untuk memu ai terapi sinar , u angi terapi sinar seperti yang te ah di akukan! B angi angkah ini pada setiap penghentian terapi sinar sampai bi irubin serum dari hasi pemeriksaan atau perkiraan me a ui metode k inis berada di ba#ah ni ai untuk memu ai terapi sinar! Bi a terapi sinar sudah tidak diper ukan agi, bayi bisa makan dengan baik dan tidak ada masa ah ain se ama pera#atan, pu angkan bayi! A$arkan ibu untuk meni ai ikterus dan beri nasihat untuk memba#a kemba i bayi bi a bayi bertambah kuning!

B l ru& n # kul t 5e"at mengh lang selama tera" s nar. 6arna kul t t #ak & sa # ja# kan a5uan untuk menentukan ka#ar & l ru& n serum selama &a1 mas h #alam tera" s nar #an #alam -7 jam setelah "enghent an

!%m"l kas Tera" S nar0 Komp ikasi terapi sinar umumnya ringan, sangat $arang ter$adi dan re%ersibe ! <abe 4! Komp ikasi terapi sinar
!ela nan (ron*e baby syndrome "iare Mekan sme 1ang mungk n terja# Berkurangnya ekskresi hepatik hasi penyinaran bi irubin Bi irubin indirek menghambat aktase

0emo isis "ehidrasi

6uam ku it

Cotosensiti%itas mengganggu sirku asi eritrosit Bertambahnya Insensible +ater ,oss (/031002) karena menyerap energi ,oton Eangguan ,otosensitasi terhadap se mast ku it dengan pe epasan histamin

)akt%r8(akt%r 1ang mem"engaruh e(ekt ( tas tera" s nar1* Intensitas radiasi, kur%a spektrum emisi dan uas tubuh bayi yang terpapar! Intensitas cahaya yang diper ukan 431( nm! <erdapat hubungan antara dosis dengan degradasi bi irubin sampai dosis saturasi tercapai! 0a ini bisa dicapai dengan memberikan paparan pada permukaan ku it secara maksimum dari 40 I9cm( per nm cahaya yang sesuai! "i atas titik saturasi, peningkatan intensitas tidak memberikan e,ek tambahan apa3apa! -,ikasi terapi sinar meningkat dengan meningkatnya konsentrasi bi irubin, tetapi tidak e,ekti, untuk menurunkan konsentrasi bi irubin di ba#ah 100 mo 9 ! .enurunan sebanyak *02 dapat dicapai da am (4 $am dengan kadar bi irubin 81* mg9d: menggunakan cahaya biru yang memi iki spektrum emisi yang sama dengan spektrum absorpsi bi irubin! Caktor ain ada ah usia bayi, umur gestasi, berat badan dan etio ogi ikterus! <erapi sinar pa ing e,ekti, untuk bayi prematur yang sangat keci dan pa ing tidak e,ekti, untuk bayi matur yang sangat keci (gangguan pertumbuhan yang sangat berat) dengan peningkatan hematokrit! 'e ain itu, makin tinggi kadar bi irubin pada saat memu ai ,ototerapi, makin e,ekti,! Caktor yang mengurangi e,ikasi terapi sinar ada ah paparan ku it yang tidak adekuat, sumber cahaya ter a u $auh dari bayi (radiasi menurun secara terba ik dengan kuadrat $arak), ampu , uoresens yang ter a u panas menyebabkan perusakan ,os,or secara cepat dan emisi spektrum dari ampu yang tidak tepat! Idea nya, semua ruang pera#atan perinato ogi memi iki pera atan untuk me akukan terapi sinar intensi,! T$AN)USI TU!A$ <rans,usi tukar ada ah suatu tindakan pengambi an se$um ah keci darah yang di an$utkan dengan pengemba ian darah dari donor da am $um ah yang sama yang di akukan beru ang3u ang sampai sebagian besar darah penderita tertukar (Crie , 19+()! .ada hiperbi irubinemia, tindakan ini bertu$uan mencegah ter$adinya ense,a opati

bi irubin dengan cara menge uarkan bi irubin indirek dari sirku asi! .ada bayi dengan isoimunisasi, trans,usi tukar memi iki man,aat tambahan, karena membantu menge uarkan antibodi materna dari sirku asi bayi! 'ehingga mencegah hemo isis ebih an$ut dan memperbaiki anemia! Darah D%n%r Untuk Tran(us Tukar1( 1! (! F! "arah yang digunakan go ongan

/!

4!

*!

4!

7!

Eunakan darah baru (usia 1 7 hari), whole blood! Ker$asama dengan dokter kandungan dan Bank "arah ada ah penting untuk persiapan ke ahiran bayi yang membutuhkan tran,usi tukar! .ada penyakit hemo itik rhesus, $ika darah disiapkan sebe um persa inan, harus go ongan F dengan rhesus (3), crossmatched terhadap ibu! Bi a darah disiapkan sete ah ke ahiran, di akukan $uga crossmatched terhadap bayi! .ada inkomptabi itas ABF, darah donor harus go ongan F, rhesus (3) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya! 7rossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B! Biasanya menggunakan eritrosit go ongan F dengan p asma AB, untuk memastikan bah#a tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncu ! .ada penyakit hemo itik isoimun yang ain, darah donor tidak bo eh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu! .ada hiperbi irubinemia yang nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap p asma dan eritrosit pasien9bayi! <ran,usi tukar biasanya memakai ( ka i %o ume darah (( volume exchange) 3333 140 m:9kgBB, sehingga dipero eh darah baru sekitar +72!

Tekn k Trans(us Tukar a! SI%#,' -. (,' /., %'0 #ush& #ull tehni1ue = $arum in,us dipasang me a ui kateter %ena umbi ika is9 %ena saphena magna! "arah dike uarkan dan dimasukkan bergantian! b! IS./., %'2$I"! "arah secara bersamaan dan simu tan dike uarkan me a ui arteri umbi ika is dan

dimasukkan me a ui %ena umbi ika is da am $um ah yang sama! c! #!$2I!, '3"H!NG' 2$!N4 SI.N! <ran,usi tukar sebagian, di akukan biasanya pada bayi dengan po isitemia! .e aksanaan tran,usi tukar= 1! Pers%nel! 'eorang dokter dan minima ( orang pera#at untuk membantu persiapan, pe aksanaan dan pencatatan serta penga#asan penderita! (! L%kas ! 'ebaiknya di akukan di ruang >I7B atau kamar operasi dengan penerangan dan pengaturan suhu yang adekuat, a at monitor dan resusitasi yang engkap serta ter$aga steri itasnya! Pers a"an Alat! a! A at dan obat3obatan resusitasi engkap b! :ampu pemanas dan a at monitor c! .er engkapan %ena seksi dengan sarung tangan dan kain penutup steri d! 5asker, tutup kepa a dan gaun steri e! Nier bekken (( buah) dan boto kosong, penampung darah ,! 'et tran,usi ( buah g! Kateter umbi ikus ukuran 4, *, 4 C sesuai berat ahir bayi atau abbocath h! 2hree way stopcock semprit 1 m:, * m:, 10 m:, (0 m:, masing3masing ( buah i! 'e ang pembuangan $! :arutan 7a sium g ukonas 10 2, 7a7 ( 10 2 dan >a7 ,isio ogis k! 5e$a tindakan

"i Indonesia, untuk kedaruratan, trans,usi tukar pertama menggunakan go ongan darah F rhesus positi,!
secara cepat dan aman ke ,asi itas ain, dan kadar bi irubin bayi te ah mencapai kadar di atas, sertakan contoh darah ibu dan bayi!

Ta&el :. In# kas Trans(us Tukar Pa#a Ba1 Berat Ba#an Lah r $en#ah11
Berat Ba#an .gram/ 1 1000 1000 L 1*00 1*00 L (000 (000 L (*00 !a#ar .mg3#L/ 10 1( 1* 1+ B l ru& n L L L L 1( 1* 1+ (0

/!

5eterangan= .ada penyakit hemo itik segera di akukan tran,usi tukar apabi a ada indikasi= a! Kadar bi irubin ta i pusat 8 4,* mg9d: dan kadar 0b 1 11 gr9d: b! Kadar bi irubin meningkat 8 4 mg9d:91($am #a aupun sedang mendapatkan terapi sinar c! 'e ama terapi sinar bi irubin meningkat 8 4 mg9d:91($am dan kadar 0b 11 L 1/ gr9d: d! "idapatkan anemia yang progresi, #a aupun kadar bi irubin dapat dikontro secara adekuat dengan terapi sinar Trans(us tukar harus # hent kan a"a& la terja# * -mbo i (embo i, bekuan darah), trombosis 0iperka emia, hipernatremia, hipoka semia, asidosis, hipog ikemia Eangguan pembekuan karena pemakaian heparin .er,orasi pembu uh darah !%m"l kas tran(us tukar Aasku ar= embo i udara atau trombus, trombosis Ke ainan $antung= aritmia, overload, henti $antung Eangguan e ektro it= hipo9hiperka semia, hipernatremia, asidosis Koagu asi= trombositopenia, heparinisasi ber ebih In,eksi= bakteremia, hepatitis %irus, sitomega ik, enteroko itis nekrotikan :ain3 ain= hipotermia, hipog ikemia

In# kas 0ingga kini be um ada kesepakatan g oba mengenai kapan me akukan trans,usi tukar pada hiperbi irubinemia! Indikasi trans,usi tukar berdasarkan keputusan I0F tercantum da am tabe *! Ta&el 9. In# kas Trans(us Tukar Ber#asarkan !a#ar B l ru& n Serum7
Us a Ba1 Cuku" Bulan Sehat mg9d: 1* (* /0 /0 Dengan )akt%r $ s k% mg9d: 1/ 1* (0 (0

0ari ke31 0ari ke3( 0ari ke3/ 0ari ke34 dan seterusnya

Bi a trans,usi tukar memungkinkan untuk di aksanakan di tempat atau bayi bisa diru$uk

Pera,atan "as5a tran(us tukar :an$utkan dengan terapi sinar A#asi ketat kemungkinan ter$adinya komp ikasi Pers a"an T n#akan Tran(us Tukar +-* a! Berikan pen$e asan tentang tu$uan dan risiko tindakan, mintakan persetu$uan tertu is dari orang tua penderita b! Bayi $angan diberi minum / L 4 $am sebe um tindakan! Bi a tran,usi harus segera di akukan isi ambung dikosongkan dengan sonde dan menghisapnya c! .asang in,us dengan tetesan rumatan dan bi a ta i pusat te ah mengering kompres dengan >a7 ,isio ogis d! Bi a memungkinkan ( $am sebe umnya berikan in,us a bumin terutama $ika kadar a bumin 1 (,* gr9d:! "iharapkan kapasitas ikatan a bumin3 bi irubin di da am darah meningkat sebe um tran,usi tukar sehingga resiko kernikterus menurun, kecua i ada kontra indikasi atau tran,usi tukar harus segera di akukan e! .emeriksaan aboratorium pra tran,usi tukar antara ain semua e ektro it, dekstrostik, 0b, hematokrit, retiku osit, trombosit, kadar bi irubin indirek, a bumin, go ongan darah, rhesus, u$i coombs direk dan indirek, kadar E4." dan enDim eritrosit ainnya serta ku tur darah ,! Koreksi gangguan asam basa, hipoksia, dan hipotermi sebe um memu ai tran,usi tukar g! .eriksa u ang apakah donor yang diminta te ah sesuai dengan permintaan (cek abe darah) 'umlah Darah D%n%r 1ang D "aka ?ika darah donor yang diberikan berturut3turut *0 m:9kgBB, 100 m:9kgBB, 1*0 m:9kgBB dan (00 m:9kgBB maka darah bayi yang terganti berturut3turut ada ah sebagai berikut= 4*2, 702, +*3+*2 dan 902! Pemasangan !ateter ;ena Um& l kal s3A&&%5ath a! Bayi di etakkan da am posisi ter entang! Ciksasi engan dan tungkai, di$aga agar tidak banyak bergerak (diikat onggar) b! .asang a at monitor yang dibutuhkan (neonatal monitoring)! 'uhu bayi dipertahankan pada suhu optima atau $ika ada me$a resusitasi bayi di etakkan di ba#ah ampu pemanas9sorot dengan $arak ( meter

c!

d!

e!

,! g!

h!

i! $!

'emua tindakan harus di aksanakan secara aseptik dan antiseptik, personi yang ter ibat angsung harus memakai gaun, sarung tangan, dan masker steri Bersihkan daerah sekitar ta i pusat atau tempat ain yang akan dipasang abbocath dengan cairan antiseptik, tutup dengan kain steri yang ber ubang ditengahnya sehingga tampak ta i pusat9 daerah yang akan dipasangkan abbocath ?ika di akukan me a ui %ena umbi ika is, bersihkan dengan betadine 102, ta i pusat dipotong kurang ebih 1 cm di atas dasar9ku it abdomen dengan ska pe 9pisau steri ?ika ta i pusat kering, unakkan dengan kompres >a7 ,isio ogis se ama M 3 1 $am Aena umbi ika is dicari dan masukkan kateter %ena sesuai ukuran bayi, diisi >a7 ,isio ogis! Kateter dimasukkan sampai (1) tampak ada darah menga ir dari tubuh bayi atau (() pada posisi aman, yaitu u$ung kateter sedikit di atas dia,ragma dan di da am %ena ca%a in,erior (ukuran sekitar pan$ang dari bahu kiri9kanan ke ta i pusat kemudian diukur ke diagram khusus ukuran kateter ta i pusat)! Kateter harus diisi cairan untuk mencegah embo i udara 'ete ah kateter %ena umbi ika is terpasang di akukan ,iksasi dengan $ahitan me ingkari ku it9ta i pusat diameter 1,* cm dengan benang sutra steri ?ika kateter gaga dipasang di %ena umbi ika is, tran,usi dapat di akukan di %ena saphena magna Kateter atau abbocath dihubungkan dengan three way stopcock, bagian depan dengan se ang in,us donor dan bagian be akang dengan se ang in,us pembuangan yang te ah dihubungkan dengan boto kosong di ba#ah boto tindakan

Pelaksanaan Tran(us Tukar a! 5u a3mu a darah bayi dihisap sebanyak 10 L (0 m: atau tergantung berat badan bayi, $angan me ebihi 10 2 dari perkiraan %o ume darah bayi b! "arah dibuang me a ui pipa pembuangan dengan mengatur k ep pada three way stopcock! ?ika ada pemeriksaan yang be um engkap dapat memakai darah ini karena be um bercampur dengan darah donor

c!

d! e! ,! g!

h! i! $!

5asukkan darah donor dengan $um ah yang sama secara per ahan3 ahan! Kecepatan menghisap dan menge uarkan darah sekitar ( m:9kgBB9menit 'ete ah darah masuk ke tubuh ditunggu se ama (0 detik, agar beredar da am sirku asi 0isap dan masukkan darah beru ang ka i dengan cara yang sama sampai target trans,usi tukar se esai 7atat setiap ka i darah yang dike uarkan dan yang masuk pada embaran obser%asi trans,usi tukar ?ika memakai darah dengan penga#et asam sitrat atau stearat ,os,at (A7"9.7") setiap tran,usi 100 m: diberikan 1 m: ka cium g ukonas 10 2 intra %ena per ahan3 ahan! .emberian tersebut terutama bi a kadar ka sium sebe um tran,usi 1 7,* mg9d:! Bi a kadarnya di atas norma maka ka sium g ukonas tidak per u diberikan! .emberian arutan ka sium g ukonas harus di akukan secara per ahan3 ahan karena bi a ter a u cepat dapat mengakibatkan timbu nya bradikardi9 cardiac arest! Beberapa pene iti mengan$urkan untuk tidak memberikan ka sium kecua i pada pemeriksaan ,isik dan e ektrokardiogra,i menun$ukkan adanya tanda3tanda hipoka semia 'e ama tindakan semua tanda3 tanda %ita harus dia#asi dengan neonatal monitoring 'ete ah trans,usi tukar se esai, darah bayi diambi untuk pemeriksaan pasca trans,usi tukar ?ika tidak diper ukan trans,usi tukar u ang, akukan $ahitan silk purse string atau ikatan kantung me ingkari %ena umbi ika is! Ketika kateter dicabut $ahitan yang menge i ingi ta i pusat dikencangkan

disebabkan kerusakan $aringan otak yang ter$adi ditentukan o eh konsentrasi dan ama paparan bi irubin terhadap $aringan! Ense(al%"at & l ru& n Ikterus neonatorum yang berat dan tidak ditata aksana dengan benar dapat menimbu kan komp ikasi ense,a opati bi irubin! 0a ini ter$adi akibat terikatnya asam bi irubin bebas dengan ipid dinding se neuron di gang ia basa , batang otak dan serebe um yang menyebabkan kematian se ! .ada bayi dengan sepsis, hipoksia dan as,iksia bisa menyebabkan kerusakan pada sa#ar darah otak! "engan adanya ikterus, bi irubin yang terikat ke a bumin p asma bisa masuk ke da am cairan ekstrase u ar! 'e$auh ini hubungan antara peningkatan kadar bi irubin serum dengan ense,a opati bi irubin te ah diketahui! <etapi be um ada studi yang mendapatkan ni ai spesi,ik bi irubin tota serum pada bayi cukup bu an dengan hiperbi irubinemia non hemo itik yang dapat mengakibatkan ter$adinya gangguan pada kecerdasan atau kerusakan neuro ogik yang disebabkannya! Caktor yang mempengaruhi toksisitas bi irubin pada se otak bayi baru ahir sangat komp eks dan be um sepenuhnya dimengerti! Caktor tersebut antara ain= konsentrasi a bumin serum, ikatan a bumin dengan bi irubin, penetrasi a bumin ke da am otak, dan kera#anan se otak menghadapi e,ek toksik bi irubin! Bagaimanapun $uga, keadaan ini ada ah peristi#a yang tidak biasa ditemukan seka ipun pada bayi prematur dan kadar a bumin serum yang sebe umnya diperkirakan dapat menempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena ense,a opati bi irubin! Bayi yang se amat sete ah menga ami ense,a opati bi irubin akan menga ami kerusakan otak permanen dengan mani,estasi berupa serebral palsy, epi epsi dan keterbe akangan menta atau hanya cacat minor seperti gangguan be a$ar dan perceptual motor disorder! H. Pen5egahan1/ .er u di akukan terutama bi a terdapat ,aktor risiko seperti ri#ayat inkompatibi itas ABF sebe umnya! AA. da am rekomendasinya mengemukakan beberapa angkah pencegahan hiperbi irubinemia sebagai berikut=

G. E(ek H "er& l ru& nem a .erhatian utama pada hiperbi irubinemia ada ah potensinya da am menimbu kan kerusakan se 3se sara,, meskipun kerusakan se 3se tubuh ainnya $uga dapat ter$adi! Bi irubin dapat menghambat enDim3enDim mitokondria serta mengganggu sintesis ">A! Bi irubin $uga dapat menghambat sinya neuroeksitatori dan konduksi sara, (terutama pada ner%us auditorius) sehingga menimbu kan ge$a a sisa berupa tu i sara,!/ Kerusakan $aringan otak yang ter$adi seringka i tidak sebanding dengan konsentrasi bi irubin serum! 0a ini

1! .rimer AA. merekomendasikan pemberian A'I pada semua bayi cukup bu an dan hampir cukup bu an yang sehat! "okter dan paramedis harus memoti%asi ibu untuk menyusukan bayinya sedikitnya +31( ka i sehari se ama beberapa hari pertama! 6endahnya asupan ka ori dan atau keadaan dehidrasi berhubungan dengan proses menyusui dan dapat menimbu kan ikterus neonatorum! 5eningkatkan ,rekuensi menyusui dapat menurunkan kecenderungan keadaan hiperbi irubinemia yang berat pada neonatus! :ingkungan yang kondusi, bagi ibu akan men$amin ter$adinya proses menyusui yang baik! AA. $uga me arang pemberian cairan tambahan (air, susu boto maupun dekstrosa) pada neonatus nondehidrasi! .emberian cairan tambahan tidak dapat mencegah ter$adinya ikterus neonatorum maupun menurunkan kadar bi irubin serum! (! 'ekunder "okter harus me akukan pemeriksaan sistematik pada neonatus yang memi iki risiko tinggi ikterus neonatorum! Pemer ksaan G%l%ngan Darah

'emua #anita hami harus men$a ani pemeriksaan go ongan darah ABF dan 6hesus serta men$a ani skrining antibodi isoimun! Bi a ibu be um pernah men$a ani pemeriksaan go ongan darah se ama kehami annya, sangat dian$urkan untuk me akukan pemeriksaan go ongan darah dan 6hesus! Apabi a go ongan darah ibu ada ah F dengan 6h3positi,, per u di akukan pemeriksaan darah ta i pusat! ?ika darah bayi bukan F, dapat di akukan tes 7oombs! Pen la an !l n s "okter harus memastikan bah#a semua neonatus dimonitor secara berka a untuk menga#asi ter$adinya ikterus! 6uang pera#atan sebaiknya memi iki prosedur standar tata aksana ikterus! Ikterus harus dini ai sekurang3kurangnya setiap + $am bersamaan dengan pemeriksaan tanda3tanda %ita ain! .ada bayi baru ahir, ikterus dapat dini ai dengan menekan ku it bayi sehingga memper ihatkan #arna ku it dan subkutan! .eni aian ini harus di akukan da am ruangan yang cukup terang, pa ing baik menggunakan sinar matahari! .eni aian ini sangat kasar, umumnya hanya ber aku pada bayi ku it putih dan memi iki angka kesa ahan yang tinggi! Ikterus pada a#a nya muncu di bagian #a$ah, kemudian akan men$a ar ke kauda dan ekstrimitas!

BAB I; HASIL DAN DIS!USI

"ari pene usuran kepustakaan didapatkan sebuah panduan k inis terbaru mengenai tata aksana ikterus neonatorum yang dike uarkan o eh !merican !ssociation of #ediatrics pada tahun (004! Intisari dari panduan tersebut ada ah sebagai berikut! 1/ Ba i baru lahir
!enilaian "kterus setiap #$%& 'am
)idak )idak )idak a

:dakah "kterus9
a

:pakah pemeriksaan )cB atau )SB telah dilakukan9

)idak a

:pakah ba i dapat dipulangkan9

:dakah 6aktor risiko atau usia ba i 8<& 'am

a

)idak

Ba i dapat dipulangkan dan 6ollo0 up di rumah

7ika usia ba i 8&4 'am/ apakah ikterus ang nampak pada penilaian visual atau )cB cukup berat dan memerlukan pemeriksaan )cB atau )SB9
a

3ollo0 up hingga usia 4#$%&5 'am/ batas ditentukan usia dan 6aktor risiko

2akukan pemeriksaan )SB atau )cB lalu nilai berdasarkan usia -dalam 'am.

3ollo0 up terperca a

)idak

!eriksa )SB atau )cB 'ika belum dilakukan1 Buat rencana 6ollo0 up

(ilai )SB *persentil +, -gambar ,.

a

)idak

(ilai )SB/ usia gestasi/ dan usia -dalam 'am.1 2akukan tindakan apabila telah memenuhi kriteria
)idak

!eriksa )SB ulang

Ba i dapat dipulangkan dengan rencana 6ollo0 up

Evaluasi pen ebab 2akukan tindakan apabila telah memenuhi kriteria -gb1;1<. =lang pemeriksaan )SB tiap 4$&4 'am

(ilai )SB meningkat/ mele0ati garis persentil

a

Caktor 5ayor 5inor 6isiko -

risiko hiperbi irubinemia 0asi pemeriksaan <'B atau <cB pada Done risiko tinggi Ikterus muncu pada (4 $am pertama kehidupan Inkompatibi itas go ongan darah Bsia gestasi /*3/4 minggu 6i#ayat saudara kandung menerima terapi sinar 0ematoma se,a atau memar uas A'I eksk usi,, terutama $ika A'I tidak ancar, dan kehi angan berat badan! 6as Asia timur 0asi pemeriksaan <'B atau <cB pada Done risiko sedang Bsia gestasi /73/+ minggu Ikterus muncu sebe um dipu angkan! 'audara kandung menga ami ikterus neonatorum 5akrosomia dengan ibu diabetes Bsia ibu 8 (* tahun Bayi aki3 aki rendah <'B atau <cB pada Done risiko rendah Bsia gestasi 8 41 minggu 'usu boto eksk usi, Ku it hitam (ditentukan #arna ku it ibu) .u ang dari 6' sete ah 7( $am

Eambar *! >omogram

Eambar * >omogram dibuat berdasarkan pemeriksaan (+/0 bayi baru ahir usia gestasi /4 minggu atau ebih, dengan berat ahir (000g atau ebih; atau /* minggu atau ebih dengan berat ahir (*00g atau ebih, dari pemeriksaan serum bi irubin tiap $am! Bi irubin serum diperiksa sebe um bayi dipu angkan!

Eambar 4! .edoman terapi sinar bagi bayi yang dira#at dengan usia gestasi /* minggu atau ebih!

Eunakan bi irubin serum tota ! <idak per u memeriksakan bi irubin bebas maupun bi irubin kon$ugasi! Caktor risiko J penyakit hemo itik isoimun, de,isiensi E4.", as,iksia, etargi, suhu tubuh tidak stabi , sepsis, asidosis, a bumin 1 /!0g9d:! Bntuk bayi sehat dengan usia gestasi /*3/4 497 minggu, tindakan di akukan apabi a ni ai bi irubin serum tota me e#ati Done risiko sedang! Inter%ensi dapat di akukan pada ni ai bi irubin serum tota ebih rendah untuk bayi dengan usia gestasi ebih muda! "apat pu a di akukan terapi sinar kon%ensiona di 6' maupun terapi sinar di rumah, pada ni ai bi irubin serum tota (3/mg9d: (/03/*mmo 9:) di ba#ah ni ai yang ditentukan! >amun terapi sinar di rumah tidak bo eh di akukan pada bayi dengan ,aktor risiko!

7atatan= pedoman ini dibuat berdasarkan bukti i miah yang terbatas, dan ni ai yang dicantumkan merupakan ni ai yang pa ing mendekati! .edoman ini ditu$ukan untuk terapi sinar intensi, apabi a ni ai bi irubin serum tota me e#ati garis tindakan bagi tiap kategori! Bayi dimasukkan da am ke ompok risiko tinggi dari potensi e,ek negati, berdasarkan ikatan a bumin pada bi irubin, sa#ar darah otak, dan kecenderungan kerusakan se otak akibat bi irubin! <erapi sinar intensi, merupakan penyinaran menggunakan spektrum biru3hi$au (pan$ang ge ombang 4/03 490 nm) sebesar /0 KI9cm( per nm (dini ai pada ku it bayi tepat di pusat unit terapi sinar ) dan diberikan pada permukaan tubuh bayi sebanyak mungkin! Apabi a bi irubin serum tidak turun atau bahkan terus meningkat dengan terapi sinar, maka sangat mungkin ter$adi hemo isis! Bayi yang menerima terapi sinar dan menga ami peningkatan bi irubin direk atau bi irubin kon$ugasi (ikterus ko estasis) sangat mungkin akan menga ami sindroma (ron*e&baby!

Gambar 7. Pedoman Transfusi tukar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu atau lebih.

Earis putus3putus pada (4 $am pertama menun$ukkan adanya rentang yang cukup besar pada kondisi k inis dan respon terhadap terapi sinar <indakan trans,usi tukar sangat direkomendasikan apabi a bayi menun$ukkan tanda3tanda bi irubin ense,a opati akut (hipertoni, opistotonus, retroco i, demam, tangis me engking) atau apabi a serum bi irubin tota 8 *mg9d: (+* Kmo 9:) Caktor risiko L penyakit hemo itik isoimun, de,isiensi E4.", as,iksia, etargi, temperatur tidak stabi , sepsis, asidosis! .eriksa a bumin serum dan ni ai rasio bi irubin 9 a bumin Eunakan bi irubin serum tota , tidak per u membagi bi irubin direk atau bi irubin bebas! Apabi a bayi sehat dan usia gestasi /*3/7 minggu (risiko sedang) dapat di akukan dibuat ni ai acuan indi%idua berdasarkan usia gestasi aktua !

.erhatikan bah#a pedoman ini merupakan konsensus anggota komite namun bukti i miah yang mendasarinya masih sangat terbatas dan angka yang tercantum ada ah ni ai yang mendekati! 'e ama pera#atan di 6', trans,usi tukar direkomendasikan apabi a bi irubin serum tota terus meningkat mencapai e%e yang tercantum meskipun sudah mendapatkan terapi sinar intensi,! Bntuk bayi yang datang kemba i, $ika bi irubin serum tota berada di atas e%e trans,usi tukar, u ang pemeriksaan bi irubin serum tota tiap (3/ $am dan pertimbangkan tindakan trans,usi tukar bi a kadarnya tetap tinggi sete ah pemberian terapi sinar intensi, se ama 4 $am! 6asio Bi irubin9A bumin (B9A) berikut dapat digunakan bersama dengan kadar bi irubin serum tota untuk menentukan per u tidaknya tindakan trans,usi tukar! <abe +! Indikasi trans,usi tukar berdasarkan rasio B9A Kategori Risiko Rasio B/A di mana tindakan transfusi tukar sebaiknya dilakukan T B mg!d" ! #lb g!d" T B $mol!" ! #lb $mol!" Bayi % 3& '!7 minggu &.' '.,Bayi 35 '!7 ( 3) )!7 mgg sehat atau % 3& '!7 mgg 7.+ '.&dengan risiko tinggi atau penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G)P* Bayi 35 '!7 ( 37 )!7 mgg dengan risiko tinggi atau ).& '.&' penyakit hemolitik isoimun atau defisiensi G)P* Apabi a ni ai <'B mencapai e%e trans,usi tukar, segera kirim contoh darah untuk pemeriksaan go ongan darah dan crossmatch! "arah yang digunakan untuk trans,usi ada ah modi,ikasi darah engkap (eritrosit dan p asma) yang te ah dicocokkan (crossmatched) dengan darah ibu dan sesuai dengan darah bayi!

BAB ; ANALISIS BIA<A

Ana isis biaya untuk penata aksanaan ikterus neonatorum di rumah sakit saat ini be um dapat di akukan! Bntuk menyusun suatu ana isis biaya, dibutuhkan tiga komponen biaya, yaitu direct cost, indirect cost dan intangible cost ! "ata yang dipero eh tim pengka$i saat ini masih terbatas pada direct cost beberapa rumah sakit! Komponen direct cost da am penata aksanaan Ikterus >eonatorum di rumah sakit, me iputi= 1! .emeriksaan aboratorium (! Cototerapi /! <rans,usi tukar 4! 6a#at inap *! .enggunaan inkubator9radiant heater 4! Konsu tasi dokter <abe 9! Biaya penata aksanaan Ikterus >eonatorum di 6' Karyadi 'emarang, 6' 0asan 'adikin Bandung dan 6' "r! 'ard$ito, Gogyakarta > F

?->I' K-EIA<A> 6' Karyadi -I$'"2 ".S2 .emeriksaan :aboratorium Bi irubin <ota Bi irubin "irek Cototerapi perhari

BIAGA 'A<BA> 6' 0asan 'adikin

6' "r! 'ard$ito

14!000!00 1*!*00!00 70!000!00

14!000!00 14!000!00 +0!000!00

1(!*00!00 1(!*00!00 111!000!00 per paket (/ hari) 400!000!00

/ 4 * 4

<rans,usi tukar perka i 6a#at inap Inkubator $adiant heater Konsu tasi dokter

1!14*!040!00

1!1*0!000!00

BAB ;I $E!OMENDASI
Berdasarkan hasi ka$ian yang te ah di akukan, maka disusun rekomendasi sebagai berikut= 1! Ikterus ada ah gambaran k inis berupa pe#arnaan kuning pada ku it dan mukosa, sedangkan h "er& l ru& nem a ada ah kadar bi irubin da am darah 81/ mg9d: $ek%men#as C Ikterus neonatorum, pada umumnya ,isio ogis, kecua i= <imbu da am (4 $am pertama kehidupan Bi irubin tota untuk bayi cukup bu an 8 1/ mg9d: atau bayi kurang bu an 8 10 mg9d: c! .eningkatan bi irubin 8 * mg9d:9hari d! Bi irubin direk 8 ( mg9d: e! Ikterus menetap pada bayi cukup bu an 8 1 minggu atau pada bayi kurang bu an 8 ( minggu ,! <erdapat ,aktor risiko Ikterus ,isio ogis tidak diterapi! $ek%men#as C a! b! "iagnosis ikterus neonatorum ditegakkan dengan= a! 'erum bi irubin b! Bi a tidak tersedia a at untuk me akukan pemeriksaan serum bi irubin, dapat digunakan cara %isua (sesuai panduan I0F), kemudian pasien harus segera diru$uk! $ek%men#as C <ata aksana hiperbi irubinemia neonatorum= a! Cototerapi - apabi a ,asi itas memadai, di akukan sesuai pedoman dari AA. - ,asi itas tidak memadai, di akukan sesuai pedoman dari I0F b! <rans,usi tukar - di akukan sesuai panduan I0F $ek%men#as C

(!

/!

4!

DA)TA$ PUSTA!A
1! (! /! 4! *! 4! 7! +! 9! 10! 11! 1(! 1/! 0ea th <echno ogy Assessment Bnit 5edica "e%e opment "i%ision 5inistry o, 0ea th 5a aysia, (00(! 5anagement o, neonata hyperbi irubinemia! 5asukan berdasarkan hasi rapat tim ah i 0<A Indonesia! "ennery .A, 'eidman "', 'te%enson "K! >eonata hyperbi irubinemia! > -ng ? 5ed (001;/44=*+1390! 'uradi 6, 'itumeang -0, <ambunan <! <he association o, neonata $aundice and breast3,eeding! .aedatr Indones (001;41=4937*! :aporan 6' "r! 'ard$ito Gogyakarta! :aporan 6' "r! Kariadi 'emarang! 5anaging ne#born prob ems=a guide ,or doctors, nurses, and mid#i%es! "epartement o, 6eproducti%e 0ea th and 6esearch, Ior d 0ea th FrganiDation, Eene%a (00/! Briscoe :, 7 ark '! GoHa 7I! 7an transcutaneous bi irubinometry reduce the need ,or b ood tests in $aundiced ,u term babiesN Arch "is 7hi d Ceta >eonata (00(;+4=C1903(! 'uresh EK, 7 ark 6-! 7ost3e,,ecti%eness o, strategies that are intended to pre%ent kernicterus in ne#born in,ants! .ediatrics (004;114=9173(4! 'ur$ono A! 0iperbi irubinemia pada neonatus=pendekatan kadar bi irubin bebas! Berka a I mu Kedokteran 199*;(7=4/34! 5artin 76, 7 oherty ?.! >eonata 0yperbi irubinemia! In= 7 oherty ?., -ichen#a d -7, 'tark A6, editors! 5anua o, >eonata 7are, *th edition! .hi ade phia, :ippincott Ii iams and Ii kins;(004,1+*3(((! 5asukan "r! A i Bsman, 'pA(K) American Academy o, .ediatrics! 7 inica .ractice Euide ine! 5anagement o, hyperbi irubinemia in the ne#born in,ant /* or more #eeks o, gestation! .ediatrics (004;114=(973/14!

PANEL AHLI .ro,!dr! 5oes ichan, 'pA(K) "i%isi 0emato ogi "epartemen I mu Kesehatan Anak Caku tas Kedokteran Bni%ersitas Indonesia .ro,!dr! Achmad 'ur$ono, 'pA(K) "epartemen I mu Kesehatan Anak 6umah 'akit dr! 'ard$ito Gogyakarta .ro,!dr! 6u ina 'uradi, 'pA(K) "i%isi .erinato ogi "epartemen I mu Kesehatan Anak Caku tas Kedokteran Bni%ersitas Indonesia dr! Kami ah Budhi 6ahard$ani, 'pA(K) "epartemen I mu Kesehatan Anak 6umah 'akit dr! Kariadi 'emarang dr! A i Bsman, 'pA(K) "epartemen I mu Kesehatan Anak 6umah 'akit dr! 0asan 'adikin Bandung dr! 6ina#ati, 'pA(K) "i%isi .erinato ogi "epartemen I mu Kesehatan Anak Caku tas Kedokteran Bni%ersitas Indonesia :aurensia :a#intono Ikatan Bidan Indonesia Ina Guniati "irektorat Binkesmas "epartemen Kesehatan 6epub ik Indonesia TIM TE!NIS Ketua = .ro,!"r!dr! 'udigdo 'astroasmoro, 'pA(K) Anggota = dr! 'antoso 'oeroso, 'pA(K), 5A6' dr! 6atna 5ardiati, 'pK? dr! Iu#uh Btami >!, 5Kes dr! 5ona isa >asru dr! 5utiara Arcan dr! >astiti 6aha$eng