GASTRO INTESTINAL (GI) TRACT SYSTEM

GI TRACT SYSTEM

Lambung (Gaster)
Sfinkter esofagus inferior

Fundus
ESOFAGUS

Kurvatura minor DUODENUM

Korpus LAMBUNG Kurvatura mayor Antrum pilori

2

sfinkter pilori
GI TRACT SYSTEM

Lapisan Lambung
Terdiri dari 4 lapisan :

Lapisan peritoneal luar/serosa Lapisan otot: longitudinal, sirkuler & oblik/miring Lapisan submukosa; pembuluh darah & sal. limfe Lapisan mukosa: Tebal dan banyak rugae/kerutan Lapisan sel epitel silindris: sekret mukus/musin/getah lambung

GI TRACT SYSTEM

Kelenjar Lambung
Kel Kardia Pada tempat muara esofagus Produksi sekret mukus alkali Kel Fundus Sel asam/oxintik produksi asam lambung Sel alain produksi musin Kel Pilorik Produksi mukus alkali

GI TRACT SYSTEM

Pencernaan Lambung
Gastrin adalah perangsang kimiawi sekresi enzim pencernaan lambung bila ada makanan, yaitu: Pepsin (dari pepsinogen): merubah protein menjadi pepton Renin: ragi yang membekukan susu mengubah kaseinogen mjd kasein mudah larut kasein akan dicerna oleh pepsin Lipase: enzim pemecah lemak Makanan merangsang sekresi hormon gastrin lambung Rangsangan simpatis menghambat sekresi getah lambung

GI TRACT SYSTEM

GI TRACT SYSTEM

GI TRACT SYSTEM

Gangguan GI yang sering timbul

Dispepsia Tukak peptik: Tukak lambung Tukak duodenum GERD Sindroma Zollinger-Ellison (jarang)

GI TRACT SYSTEM

Gejala Penyakit Sal Cerna

1. Nyeri Yang umum nyeri kolik = menyerupai gelombang akibat spasme organ muscular sal. Cerna (usus, kandung empedu atau saluran empedu) Disfagia Nyeri/sulit menelan kelainan pada esofagus Hematemesis = muntah darah Terjadi di saluran cerna atas, seperti lambung

2.

3.

4.

Melena = darah yang nampak di feses Perdarahan terjadi di saluran cerna bawah, contoh kanker kolon, hemoroid.
GI TRACT SYSTEM 9

Gejala Penyakit Sal Cerna

5. Indigestion / dyspepsia : 6. 7. Segala nyeri abdominal bagian atas atau nyeri retrosternal atau rasa tidak nyaman yg terjadi sehubungan dgn intake makanan Distensi lambung / usus akibat gas disertai rasa pebuh di perut

Flatulensi : Vomit (Muntah) :

8.

Kontraksi otot lambung, diafragma & abdomen dgn relaksasi sphincter cardiac di lambung
Defekasi yg jarang atau defekasi yg sulit krn keras & kering Diare non infeksi tanpa penyebab organik
GI TRACT SYSTEM 10

Konstipasi :

9.

Diare Non Spesifik :

Hiperasiditas
Penyakit yang memang sering terjadi Dalam lambung sangat asam pH antara 2 - 4

GI TRACT SYSTEM

11

Etiologi
Mental : stres, gelisah, tekanan Fisik : kurang tidur Makan tidak teratur, pedas dan asam Minuman yang merangsang spt alkohol, kopi Obat-obatan Infeksi oleh bakteri

GI TRACT SYSTEM

12

Gejala Hiperasiditas
Heartburn, dadanya tidak enak

Nausea dan vomiting

Refluks asam

Gas di lambung bagian atas

Rasa sakit di lambung sesudah makan

Sakit lambung saat kosong

GI TRACT SYSTEM

13

DISPEPSIA

Gangguan pencernaan? Sakit Maag?

GI TRACT SYSTEM

14

Dispepsia
gangguan pencernaan, atau lebih dikenal sebagai sakit maag rasa tidak enak perut atau nyeri, biasanya berhubungan dengan makanan

GI TRACT SYSTEM

15

Dispepsia
terjadi lebih dari 4 minggu

bersifat episodik/intermiten: muncul-hilang sewaktu-waktu

persisten/kronik: bertahan panjang dalam waktu tertentu

prevalensi 20-30%

GI TRACT SYSTEM

16

Gejala Klinis Dispepsia

kembung

rasa panas di dada dan perut mual muntah nyeri epigastrik cepat kenyang tidak/kurang nafsu makan
GI TRACT SYSTEM 17

Klasifikasi Dispepsia
Dispepsia
Organik Fungsional Dismotilitas

Tukak

Gastritis

Karsinoma

GU

DU
Talley, N.J., Dyspepsia consensus, J. Gastroenterol. Hepatol., 1998
GI TRACT SYSTEM

18

Gastritis
Peradangan pada permukaan mukosa lambung. Terbanyak : gastritis akut erosif. Erosif = kerusakan mukosa tidak lebih dari lapisan otot. Penyebab : Obat analgetik-antiinflamasi, terutama aspirin Bahan kimia, misal lisol Rokok, alkohol Stres fisik yang disebabkan luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal nafas, gagal ginjal, kerusakan SSP Refluks usus - lambung (aliran balik dari usus ke lambung)

Endotoksin (toksin yang stabil terhadap panas; tdp dlm sel bakteri)
GI TRACT SYSTEM 19

Tukak Peptik
Dibagi menjadi 2 :

Tukak lambung
Tukak duodenum

GI TRACT SYSTEM

20

Ulkus Peptikum
kerusakan / hilangnya jaringan mukosa, submukosa sampai lapisan otot saluran pencernaan makanan yang berisi cairan lambung asam - pepsin.

Meliputi : ulkus lambung & ulkus duodenum KHAS !!

Gejala ulkus peptikum berat : hematemesis & melena Pada ulkus duodenum ada pola : Pain - food - relief, dimana nyeri timbul bila lambung kosong & menghilang setelah diberi makanan / alkali. Night pain, sehingga penderita terbangun dari tidurnya

GI TRACT SYSTEM

21

Ulkus Peptikum

GI TRACT SYSTEM

22

Gastric Ulcer (GU), tukak lambung

sekresi asam normal, cenderung hipoasiditas

yang terjadi adalah penurunan faktor defensif lambung

nyeri tidak hilang dengan adanya makanan

GI TRACT SYSTEM

23

Duodenal Ulcer (DU), tukak duodenum

terjadi karena hiperasiditas terjadi hipersekresi asam dari lambung

nyeri hilang dengan adanya makanan

GI TRACT SYSTEM

24

Faktor Risiko Tukak Peptik

Makanan : kopi, the, cola, etanol Kebiasaan : merokok, makanan pedas Genetik : gol darah O sering tukak duodenum gol darah A sering tukak lambung Sex : pria 3,5 kali lebih banyak dari wanita Ras : kulit putih lebih banyak Neuropsikiatrik : stress, emosional Endokrin : hiperparatiroid Obat : aspirin, NSAID Penyakit : sirosis, hati Garam empedu

GI TRACT SYSTEM

25

Etiologi

Terjadinya ketidak seimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif

GI TRACT SYSTEM

26

Penyebab
Faktor Agresif Faktor Defensif
Aliran darah mukosa Sel epitel permukaan Prostaglandin Fosfolipid/surfaktan Musin Motilitas Bikarbonat

Terjadinya ketidak seimbangan antara faktor agresif dan faktor defensif

Asam lambung Pepsin Reflux asam empedu Helicobacter pylori OAINS Kortikosteroid Nikotin

GI TRACT SYSTEM

27

GI TRACT SYSTEM

28

Terjadinya Ulkus Peptikum

Gastritis yang lama akan mengakibatkan atrofi gaster Apoptosis dari sel parietal Atrofi kelenjar gaster Akibat ulkus gaster : kerusakan jaringan sekresi asam menurun hipochloridria

GI TRACT SYSTEM

29

GI TRACT SYSTEM

30

Ulkus Duodenum
Penyebab kematian ke 5 akibat terjadinya perdarahan di saluran cerna

GI TRACT SYSTEM

31

GI TRACT SYSTEM

32

Terjadinya Ulkus Duodenum

Inflamasi citokines timbul G sel memproduksi banyak gastrin Sedang sekresi somatostatin dihambat Timbul efek proliferasi sel parietal sekresi asam lambung mekanisme penetralan asam berlebihan Jaringan duodenum akan rusak

GI TRACT SYSTEM

33

34

Terapi
Tujuan : menyembuhkan, meringankan, mencegah Pengobatan Non medika mentosa : Perbaiki gaya hidup ; makanan; stress Pengobatan medika mentosa : Menetralisir asam lambung : antasida Menghambat sekresi lambung : H-2 blocker, anti kolinergik, penghambat reseptor gastrin, proton Mucosal protecting agent : cytoprotective agent, site-protective agent Antisecretory-cytoprotective agent : analog prostaglandin E, Brotidine Digestive enzyme Obat prokinetik, anti emetik, antibiotika, dll Lain2 : antiansietas

GI TRACT SYSTEM

35

Antasida
Adalah obat yang bekerja lokal pada lambung untuk menetralkan asam lambung.

Indikasi : Nyeri epigastrium, nyeri lambung, dan rasa kembung yang menyertai hipersiditas lambung, gastritis, ulkus lambung, dan ulkus duodeni
Interaksi obat : Pemberian bersama simetidin atau tetrasiklin oral dapat mempengaruhi penyerapan obat tersebut. Dosis : Intensif : untuk penyembuhan ulkus, diberikan 1 dan 3 jam setelah makan, dan sebelum tidur Tidak intensif : untuk menghilangkan rasa nyeri, diminum sesuai kebutuhan.
GI TRACT SYSTEM 36

H2 Blocker (antagonis H-2)

Bekerja dengan menghambat reseptor H-2 menurunkan sekresi asam lambung, dengan waktu lebih lama dari antasida sehingga lebih efektif. Contoh : cimetidin, ranitidin, famotidin

Anti Kolinergik
Bekerja dengan menghambat reseptor kolinergik sel parietal, sehingga menghambat sekresi asam lambung. Contoh : Pirenzepine Indikasi utama : ulkus lambung dan ulkus duodeni Dosis : 1 tablet 50 mg, 2 X sehari sebelum makan.

GI TRACT SYSTEM

37

Proton Pump Inhibitor (PPI)

Menghambat kerja enzim H-K-ATP ase. Dengan waktu kerja lebih lama, obat ini cukup diberikan 1 X sehari. Termasuk golongan obat ini : omeprazole, lanzoprazole. Omeprazole : Suatu pro-drug tidak aktif dlm tubuh sampai ia diaktifkan oleh sel parietal Menghambat sekresi asam pada tahap akhir mekanisme sekresi asam yaitu pada pompa proton Bersifat lipofilik shg mudah menembus membran sel parietal Hanya aktif dlm lingkungan asam, tidak dlm pH fisiologis hanya mengontrol sekresi asam tanpa memandang rangsangan yg mengaktifkan sel Waktu kerja lebih lama sekali sehari
GI TRACT SYSTEM 38

Mucosal Protecting Agent

Prinsip kerja : melindungi mukosa lambung secara langsung dengan membentuk gel yg melekat erat pd mukosa lambung, sehingga harus diberikan pada perut kosong. Contoh : Sukralfat, Bismuth. Proteksi tidak langsung mukosa : analog prostaglandin

Cytoprotective Agent
Termasuk di sini : Cetraxate. Merupakan golongan sitoprotektif karena meningkatkan pertahanan mukosa lambung dan duodenum melalui peningkatan mikrosirkulasi.

GI TRACT SYSTEM

39

Analog Prostaglandin E
Derivat pertama yang dipasarkan adalah Misoprostol Obat ini digunakan untuk memperkuat pertahanan mukosa (efek sitoprotektif), antara lain melalui : perangsangan aliran darah mukosa setempat peningkatan pembentukkan mukus & bikarbonat Sekarang banyak dipakai untuk pengobatan ulkus yang disebabkan oleh pemakaian AINS

GI TRACT SYSTEM

40

Antibiotika
Penelitian membuktikan bahwa ada hubungan antara kuman H. Pylori dengan gastritis kronik, ulkus duodeni dan kanker lambung Pemakaiannya harus dikombinasikan dengan obat penekan sekresi asam lambung (karena AB tidak dapat bekerja dalam suasana asam di lambung) Contoh Triple Therapy : Colloidal Bismuth Subcitrate (CBS) 120 mg - 4x/hari

metronidazole 400mg, 3 x sehari tetracycline/amoxicillin 500 mg - 4x sehari

GI TRACT SYSTEM

41

GERD
Gastro Esofageal Reflux Diseases

GI TRACT SYSTEM

42

GERD
Adalah suatu kondisi dimana cairan asam dari lambung kembali ke esofagus Bila dalam jumlah besar bisa menimbulkan gejala tergantung pada : kemampuan sfingter bawah untuk menahan refluks daya rangsang bahan refluks kepekaan mukosa esofagus thdp bahan refluks Gejala = esofagitis, yaitu : Pirosis / heartburn / nyeri esofagus yang sifatnya panas membakar (umumnya di belakang ujung bawah tulang dada Sendawa yang bersifat asam Nyeri yg menyebar menyerupai nyeri pada angina pectoris (serangan jantung)

GI TRACT SYSTEM

43

GI TRACT SYSTEM

44

GI TRACT SYSTEM

45

Etiologi
Abnormalnya spingter esofageal bagian bawah Hiatal hernia pada esofagus Lambatnya pengosongan lambung Motilitas yang terganggu Lambatnya pembersihan refluks oleh ludah

GI TRACT SYSTEM

46

GI TRACT SYSTEM

47

48

Akibatnya
Merusak esofagus Inflamasi /esofagitis

GI TRACT SYSTEM

49

Gejala
Heartburn Regurgitasi Nausea Disfagia

GI TRACT SYSTEM

50

Patofisiologi
Berdiri
Reflux ke atas akan turun dengan sendirinya karena gravitasi
Ludah mengandung bikarbonat, kalau ditelan akan masuk esofagus Bikarbonat akan menetralisir asam lambung tp dalam jumlah kecil

GI TRACT SYSTEM

51

Patofisiologi
Berbaring

Tidak ada gravitasi Proses menelan dan sekresi ludah menurun Refluks akan lebih terasa di malam hari karena banyak asam di esofagus
Kerusakan esofagus

GI TRACT SYSTEM

52

Komplikasi
Ulkus Striktur esofagus Barrets esofagus Batuk, asma Bengkak pada tenggorokan dan larynx Gangguan pada paru Berkumpulnya cairan di sinus dan tengah hidung
GI TRACT SYSTEM 53

Diagnosis
Pengobatan percobaan (omeprazole) Radiologi Endoskopi Tes keasaman esofagus Tes pengosongan lambung

GI TRACT SYSTEM

54

Makanan yg meningkatkan gejala

Kafein Pepermint Berlemak Coklat Pedas Buah yang asam (sitrun, juice) Alkohol Tomat

GI TRACT SYSTEM

55

Pengobatan
Perubahan gaya hidup Antasida Penghambat H2 (H2 blocker) PPI Pro-motility Foam barrier Bedah

GI TRACT SYSTEM

56

History & Physical Exam

Typical symptoms Heartburn Regurgitation Early-referral symptoms Dysphagia Early satiety Frequent vomiting GI bleeding Weight loss Atypical symptoms Asthma Chronic cough Chronic hoarseness Nausea & vomiting Unexplained chest pain

LSM & H2RA Antacid treatment Relief Persistent symptoms LSM H2RA or PPI or cisapride Relief Persistent symptoms Continue LSM Intensity therapy -H2RA or - Standard-dose PPI or - Cisapride plus H2RA Continue

Refer for diagnostic evaluation Discontinue prescribed medication Symptoms recur Previous Effective regimen

Relief

Initiate maintenance Consider step down Symptoms recur Persistent symptoms Refer for diagnostic evaluation
57

A Primary Care Approach to Gastroesophageal Reflux Disease

Terapi
1. Antasida 2. Bentuk tablet/gel Dosis: (15-30) cc 3-4 kali sehari 1 jam sesudah makan (Murah, compliance rendah)

Penyekat Reseptor-H2 a. b. Simetidin Dosis 2x (200-400) mg tiap hari pagi dan malam atau 800 mg malam hari Ranitidin Dosis 2x (150-300) mg tiap hari pagi dan malam atau (300600) mg malam hari Famotidin Dosis 200 mg tiap hari

c.

GI TRACT SYSTEM

Medical Dept/ER/2008

Terapi
3. Golongan Motilitas (prokinetik) Domperidon 3x1 Cisapride 3x (5-10) mg/hari Golongan prostaglandin E Misoprostol Emprostil

4.

5.

Sitoprotektif Sukralfat, setraksat, teprenon

Obat lainnya Anti ansietas Anti depresi Anti ketegangan emosi Bila diperlukan: Terapi pembedahan: vagotomi
GI TRACT SYSTEM Medical Dept/ER/2008

6.

7.

Sindroma Zollinger-Ellison (ZES)

Gangguan yang sangat jarang Penyakit yang serius Kenapa orang terkena ZES: 25% genetik (multiple endocrine neoplasia) Tidak diketahui Disebabkan adanya tumor di pankreas dan duodenum disebut Gastrinoma, karena mensekresi hormon gastrin secara berlebihan Tumor dpt menyebar melalui kel limfe dan hati ulkus di lambung dan duodenum Dapat diobati, meskipun ulkus akibat ZES lebih kurang responsif

GI TRACT SYSTEM

60

GI TRACT SYSTEM

61

Gejala ZES
Perut terasa perih Rasa terbakar Diare Nausea Vomiting Lemas Penurunan berat badan Perdarahan lambung Perubahan warna pada feses

GI TRACT SYSTEM

62

Diagnosis
Darah : test level gastrin Sekresi asam lambung Endoskopi : ulkus Barium X-Ray Imaging Teknik : CT scan, MRI scan, nuclear scan

GI TRACT SYSTEM

63

Pengobatan
Tumor kecil
diberikan obat menurunkan asam lambung akan minum obat dalam jangka lama

Tumor besar
dioperasi

GI TRACT SYSTEM

64

Pompa Proton
Diperlukan untuk sekresi asam lambung Aktif dalam suasana asam sel parietal Bila sel parietal distimulasi, terdapat suatu gerakan pasif dari K+ CL yang pindah dari sitoplasma kanalikuli sekretorik Oleh H+K+ATP ase pertukaran ion H+ (proton) dengan ion K+ dari kanalikuli sekretoris Dengan demikian terbentuk asam hidroklorik (H+ Cl-) di dalam kanalikuli sekretoris

GI TRACT SYSTEM

65

Proton Pump Inhibitor

Cara kerja
Mengurangi asam lambung dengan cara menghambat kerja enzim H+K+ ATP ase pada membran sekretori sel parietal

GI TRACT SYSTEM

66

67

Macam-macam PPI
Omeprazole Pantoprazole Lanzoprazole Rabeprazole Esomeprazole

GI TRACT SYSTEM

69

Sama atau Beda

Sama dalam mekanisme kerja

Beda pada formulasi

Metabolisme Farmakokinetik

GI TRACT SYSTEM

70

Omeprazole
Suatu basa lemah Kuat menghambat sekresi asam lambung Menghambat pompa H+-K+ATPase pada sel parietal secara irreversible Lebih lama penghambatannya dibanding H2 bloker Lebih kuat dibanding H2 bloker Penggunaan jangka lama tidak meningkatkan resiko terhadap kanker gaster.

GI TRACT SYSTEM

71

Cara kerja
Secara tidak langsung menghambat enz H+/K+ ATPase dalam sel parietal lambung

Berkonsentrasi dalam suasana asam pada kanalikuli sekretorik sel parietal

Setelah terikat akan mengalami perubahan menjadi metabolit sulfenamid yang aktif Metabolit ini bereaksi dengan sulfhydryl dari H+/K+ ATPase akibatnya PP inaktif

Akibat sekresi asam akan dihambat sampai enz terbentuk lagi

GI TRACT SYSTEM

72

Lama Pengobatan
Ulkus
GERD

: 2 minggu
: 2-4 minggu

ZES

: Sampai adanya perbaikan klinis

GI TRACT SYSTEM

73