Nama

Umur
No. RM
Agama

FORMAT RINGKASAN PASIEN PINDAH/MENINGGAL

(*Lingkari salah satu)
:

Tanggal Masuk

Tanggal Pindah

Pukul ..

Diagnosa medis pada saat pindah :

..
Ringkasan pindah/meninggal*
:
..

.
Dokter yang merawat
:
..
Diagnose keperawatan selama dirawat :
1.
..
2.
..
3.
..
4.
..
5.
..
Tindakan keperawatan yang dilakukan selama dirawat :
1.
..
2.
..
3.
..
4.
..
5.
..
Obat yang didapatkan selama perawatan :
1.
..

2.
..
3.
..
4.
..
5.
..
Keadaan pasien pada saat pasien pindah/meninggal* :

.
Reaksi keluarga :

.
Nama jelas pasien/keluarga : tanda tangan
..
Nama jelas dokter
: tanda tangan
..
Nama jelas perawat
: tanda tangan
..