Prinsip Perhitungan Premi

dr. Sigit Riyarto, M.Kes

Pendahuluan
Prinsip perhitungan premi asuransi kesehatan khas kejadian sakit berkali-kali Adanya konflik kepentingan:
Manajemen Provider (PPK) Peserta Pemilik/pemegang saham

 Tergantung produk:
Indemnitas Managed care/kapitasi Dissability income Grup atau individual

Tergantung strategi perusahaan

Premium dan premium rate

Premium rate: jumlah uang per periode tertentu yang dibayarkan perusahaan per orang atau peserta individual. Premium: jumlah seluruh premium rate kali jumlah peserta

Prinsip Perhitungan Premium

Adequacy Reasonable Equity Competitiveness

Adequacy
Harus cukup membayar klaim dan biaya-biaya lain. Di negara maju (AS) diatur pemerintah negara bagian agar tidak terjadi perang harga dan merugikan konsumen

Reasonable
Wajar bila dikaitkan dengan benefit Bila terlalu banyak profit dan biaya akan mengurangi fungsi asuransi Di AS pemerintah mewajibkan perusahaan untuk menjamin premi dan benefit wajar.

Kasus tidak wajar

Sebuah bapel JPKM di Kabupaten X menarik premi sebesar Rp 300 per KK/bulan. Program ini sudah berjalan selama 3 tahun dan saat ini Bapel tersebut masih menyimpan dana sebesar Rp 20 Juta dengan jumlah peserta 14.000 orang.

Equity
Harus adil berdasarkan berbagai klasifikasi risiko dan pengalaman masa lalu
Experience rating untuk sistem asuransi komersial/swasta; terutama individual

Adil berdasarkan kemampuan membayar

Community rating untuk sistem asuransi sosial/pemerintah; dapat juga untuk sistem asuransi swasta asal kepesertaan banyak

Competitiveness
Premi asuransi kesehatan swasta saat ini rata-rata berkisar Rp 300 ribu sampai Rp 3 juta per tahun dengan cakupan rawat inap di RS saja. Premi asuransi sosial pemerintah (Askes dan Jamsostek) rata-rata berkisar antara Rp 7000 sd Rp 20.000 per bulan dengan cakupan komprehensif.

Komponen-komponen Premi
Premium = klaim (biaya kesehatan) + cadangan + biaya-biaya + margin + profit pendapatan investasi

Klaim (biaya kesehatan)

Didasarkan pada:
Pengalaman yang lalu dari bisnis asuransi kelompok dari perusahaan asuransi sendiri. Pengalaman dari grup itu sendiri. Data dari studi-studi atau dari penelitian-penelitian yang dilakukan oleh lembaga independen tentang kejadian kesakitan dari berbagai perusahaan.

Morbidity sebagai faktor biaya klaim

Benefit x Frekuensi x Severity = Biaya klaim

$200 x 10% x $ 8 = $160

Dana Cadangan
Claim reserves
Incured but not reported (INBR): kesakitan sudah terjadi tetapi belum dilaporkan kepada pihak asuransi karena menunggu bukti. Pending claim reserves: sudah terjadi kesakitan sudah dilaporkan tetapi belum dibayar karena menunggu proses verifikasi.

 Policy reserves
Dicadangkan bagi pembayaran klaim di masa mendatang karena premi tidak naik berdasarkan umur. Untuk mengantisipasi peningkatan biaya premi karena terjadinya perubahan usia

Pengeluaran Operasional
Kompensasi penjualan
Untuk produk indemnitas dan rider cukup tinggi

Biaya akuisisi
Biaya underwriting termasuk gaji staff homeoffice underwriting, test kesehatan, laporan dokter (attending physician), laporan-laporan inspeksi

Biaya Maintenance
biaya pencatatan, penagihan, dan pengumpulan premium pembayaran klaim pengumpulan dan analisis statistik penghitungan liability (pantas tidaknya diasuransikan) dan cadangan perubahan polis penyediakan pelayanan konsumen investigasi klaim korespondensi dengan provider utilization review menerbitkan cek-cek untuk klaim.

General Overhead
Gaji pegawai perusahaan, pemakaian tempat, perlengkapan kantor, rekrutment, dan pelatihan Pajak-pajak

 Contingency margin
Menutup biaya-biaya tak terduga

Profit
Memenuhi kewajiban dengan pemegang saham

Pendapatan investasi
Dapat mengurangkan nilai akhir premi (tergantung strategi perusahaan)

Metode Alokasi
Sebagai Persentase dari Premium
Kompensasi penjualan dan pajak

Per polis (flat)

Biaya home-office akuisisi dari underwriting dan penerbitan polis masuk dalam kategori ini dan biaya maintenance

Presentase dari klaim (biaya kesehatan)

Faktor Yang Mempengaruhi Penentuan Premi

Disain Paket Secara Keseluruhan

Apakah Apakah Apakah Apakah Apakah dengan deductible? dengan coinsurance? ada plafond? managed care? indemnitas?

Distribusi Umur dan Jenis Kelamin

Umur di atas 50 tahun lebih sering mendapatkan pelayanan kesehatan Wanita lebih sering Wanita lebih dari 65 tahun lebih sering hospitalisasi

Pendapatan dan pekerjaan

Pendapatan yang lebih tinggi menuntut lebih banyak pelayanan kesehatan Pekerjaan tertentu lebih berisiko terhadap kesehatan
Kantoran Lapangan Tempat berbahaya

Lokasi geografi
Variasi-variasi diakibatkan oleh perbedaan-perbedaan tingkat biaya hidup Tersedianya fasilitas dan organisasi pelayanan kesehatan Perilaku umum dari tertanggung Pengelola perusahaan Kaitan dokter terhadap RS dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

Kecenderungan pada Pelayanan Medis, Ekonomi dan Inflasi

Spesialistik Teknologi tinggi Inflasi obat Pendapatan masyarakat

Strategi Perusahaan
Akan menjadi pemimpin pasar? Akan menjaring captive market? Akan menjangkau pasar baru? Akan membuat produk baru (dissability income, long term dissability dll)?

Penentuan Premi Berdasarkan Rating Kelas dan Struktur

 Premium rate untuk group

Manual rated Experience rated Blended manual/experience rated

Premium rate untuk individual

Uniform premium (community rating) Attained age Level premium rate Combination premium rate

Manually rated Group (MRG)

Tarif yang lebih didasarkan pada tabel rate perusahaan asuransi berdasarkan pengalaman mereka sendiri

Fully experience-rated group

Tarif sepenuhnya didasarkan pada pengalaman yang dimiliki oleh perusahaan yang akan diasuransikan sendiri.

Blended Manual/experiencerated Groups

Campuran
Method Expected Claim cost

Fully experience rated $60 Manually rated $70 Blended at 20% credibility (.20x$60) + $68 (.80x$70) $61 Blended at 90% credibility (.90x$60) + (.10x$70)

Individual rating
Uniform/community rating
Tidak ada pembatasan usia, pekerjaan, jenis kelamin hanya pendapatan.

Attained age
Berubah sesuai usia atau kelompok usia

Level rating
Sama rata selama menjadi peserta, sisa di usia muda dikumpulkan dan diinvestasikan untuk menutupi klaim di usia lebih tua.

 Combination: Entry-age rating

Mereka yang berusia muda pada saat menjadi peserta mendapat premi yang lebih murah.

Penutup
Penentuan premi merupakan perhitungan kompleks Faktor-faktor yang mempengaruhi perlu diperhitungkan dengan cermat Begitu ditetapkan akan mempunyai konsekuensi yang menyertai