FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: .. Instansi: .. .. Pr !ram St"#i: ..... Minat Utama: ...

PROGRAM PASCASARJANA UNI$%RSI&AS S%'%LAS MAR%&

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fa . !"271# 632$5" %mail pa&'a(un&.a'.i) *e+&ite ,ttp-//pa&'a.un&.a'.i)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

(%NGAN 'IASIS)A INS&ANSI * S%N(IRI No. Te&t Nama Jeni& Kelamin .ropin&i Tempat /a,ir Tanggal /a,ir Alamt 0uma, No Telepon/1. e2mail .eker3aan Nama In&tan&i Alamat Kantor Telepon Kantor .en)i)ikan S21 4ni5er&ita& Fakulta&/Juru&an Tanggal /ulu& .rogram Stu)i .ili,an 6inat 4tama Sum+er 7ia8a Stu)i -

I.K-

SKS-

PROGRAM PASCASARJANA UNI$%RSI&AS S%'%LAS MAR%&

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fa . !"271# 632$5" %mail pa&'a(un&.a'.i) *e+&ite ,ttp-//pa&'a.un&.a'.i)

Pr !ram Pas+asar,ana UNS- Jl. Ir. S"tami ./ A 0entin!an S"ra1arta

1 2 Formulir ,aru& )ii&i lengkap, )engan tuli&an tangan menggunakan ,uru9 +alok, memakai tinta *arna ,itam. /ampiran- Salinan/9oto 'op8 i3a:a, )an 9oto 'op8 tran&krip aka)emik negeri 8ang )ilegali&ir, +agi lulu&an .erguruan Tinggi S*a&ta )ilegali&ir/)i&a,kan ole, Koperti& &etempat, )an +agi lulu&an .erguruan Tinggi S*a&ta 3 $ 5 6 7 < = melampirkan ,a&il u3ian Negara !rangkap 2#. Surat rekomen)a&i )ari pi,ak 8ang mengeta,ui kemampuan aka)emik 'alon. .ro8ek&i keinginan )alam mengikuti .rogram .a&'a&ar3ana ;a9tar 0i*a8at 1i)up. Surat i3in )ari in&tan&i atau lem+aga 'alon ma,a&i&*a +agi 8ang &u)a, +eker3a !rangkap 2#. Surat ke&anggupan pem+ia8aan &tu)i. 7ukti pem+a8aran +ia8a a)mini&tra&i pen)a9taran. .a& 9oto $ > 6 'm !2 lem+ar# )an 3 > $ 'm !5 lem+ar#.

?atatan- /amaran 8ang )ikirim ti)ak lengkap, ti)ak akan )ipro&e&

Pet"!as Pen#a2tar

( ..)

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

&el3. * Fa4. (5267) /.2895- e-mail: 3as+a:"ns.a+.i# FORMULIR: 7 LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA Nama ?alon Jeni& Kelamin Tempat/Tgl. /a,ir Alamat ruma, !tuli& lengkap &e+agai )a&ar pemanggilan -

Instansi Asal .eker3aan Nama In&tan&i 7agian/ Fakulta& Nip. Alamat In&tan&i Asal S-7 4ni5er&ita& Fakulta& Juru&an I. Kumulati9 /ama Stu)i Gelar &a;"n Mas"1 &a;"n L"l"s

'

Pr !ram St"#i Pili;an ( Kelompok 7i)ang .rogram Stu)i 6inat 4tama 7ia8a Stu)i - Sen)iri/7..S/In&tan&i/Spon&or /ain !Se+utkan# @#

%. Latar 'ela1an! Pen#i#i1an 7.Pen#i#i1an F rmal Setela; SL&A !/ampirkan &alinan i3a:a,, tran&krip aka)emik 8ang &u)a, )ilegali&ir, rangkap 2# No 4NIA%0SITAS/.%0B404AN J404SAN TA14N IJACA1 . TINBBI, NA6A )an T%6.AT .%N;I;IKAN B%/A0 4r 64/AI SA6.AI ut

2. Pen#i#i1an &am<a;an * Penataran*0"rs"s Ilmia; !/ampirkan &alinan i3a:a, 8ang tela, )ilegali&ir/&erti9ikat, rangkap 2# No . 4r ut /A6A .%N;I;IKAN

NA6A )an T%6.AT

7I;ANB

TA14N

.. Pen!"asaan 'a;asa Asin! NA6A 7A1AS A /ISAN 6%N;%NBA0 7%07I?A0A 7 S K 7 S K T4/ISAN 6%67A?A 6%N4/IS 7 S K 7 S

7D 7AIK

SD S%;ANB

KD K40ANB

8. 0e!iatan Lain =an! Perna; An#a La1"1an

F. Re2erensi 1. Tuli&kan &ekurang2kurangn8a 2 nama orang 8ang mengeta,ui +enar tentang kemampuan )an &ikap aka)emi& Sau)ara, mi&aln8a +eka& )o&en pem+im+ing atau lainn8a, 8ang )apat mem+erikan pertim+angan untuk menun3ang permo,onan Sau)ara. NA6A A/A6AT .0EF%SI

G. In2 rmasi Lain Tuli&kan )i kerta& lampiran, ,al lain 8ang an)a pan)ang perlu )an )apat menun3ang permo,onan ini. >. 0eteran!an terse<"t #i atas #iisi #en!an se<enarn?a- #an Pr !ram Pas+asar,ana UNS #a3at mela1"1an 3en!e+e1an se3erl"n?a. TANBBA/TAN;A TANBAN-

RI)A=A& >I(UPP%0%RJAAN @ P%N(I(I0AN

FORMULIR 2 RI)A=A& >I(UP- P%0%RJAAN @ P%N(I(I0AN 1. (ata Pri<a#i - .ria/ Fanita @# - 7elum ka*in/ Ka*in/Jan)a/;u)a @# -

Nama /engkap Tanggal la,ir/4mur Tempat la,ir Jeni& kelamin Agama Statu& .erka*inan Alamat ruma, a. Jalan +. Kelura,an/;e&a '.Ke'amatan ). Ka+upaten/ Ko)8a e. .ropin&i 9. telepon A) C ret ?an! ti#a1 3erl" 2. Pen#i#i1an a. .en)i)ikan S/TA +. .en)i)ikan &ar3ana !S21# In&titut 4ni5er&ita& 7i)ang Ilmu Ta,un ma&uk

- Ta,un ma&uk GGG...., Ta,un /ulu& GGGGGG ;alam Negeri /uar Negeri H H I I

Sekola, Tinggi H GGGGGGGGGGGGGGGG..I H GGGGGGGGGGGGGGGG..I H GGGGGGGGGGGGGGGG...I

- GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG. - GGGGGGGG Ta,un lulu& GGGGGGGG.

.. Pe1er,aan a. ;o&en tetap 6ata kulia, 8ang )iampu &ekarang Ja+atan Struktural Ja+atan Fung&ional Alamat Kantor - HKetua/Sekretari& Juru&anI @# - HA&i&ten//ektor 6u)a//ektor//ektor KepalaI - GGGGGGGGGGGGGGGGGGG. GGGGGGGGGGGGGGGGGGG. GGGGGGGGGGGGGGGGGGG. +. Kar8a*an !+ukan ;o&en# Jeni& .eker3aan Ja+atan Struktural Alamat kantor - GGGGGGGGGGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGGGGGGGG...... - GGGGGGGGGGGGGGGGGG.. GGGGGGGGGGGGGGGGGG... GGGGGGGGGGGGGGGGGG... A) C ret ?an! ti#a1 3erl"

Ta,un mulai ker3a )i In&tan&i tempat ker3a - GGGGGGGGGGGG

<

'I(ANG ILMU @ P%RGURUAN &INGGI P%N=%L%NGGARA

FORMULIR . 'I(ANG ILMU @ P%RGURUAN &INGGI P%N=%L%NGGARA A. 'i#an! 0ea;lian Men"r"t 0 misi (isi3lin Ilm" (eBan Pen#i#i1an &in!!i C C C C C C C D Ilm" A!ama D Sastra #an Filsa2at D Ilm" Pen#i#i1an D Ilm" >"1"m D Ilm" %1 n mi D Ilm" S sial D Antar 'i#an! C C C C C C C D Psi1 l !i D Ilm" 0ese;atan D Ilm" Pertanian D Matemati1a #an Sains D &e1n l !i D Seni D Ilm" 0e la;ra!aan

'. Per!"r"an &in!!i Pen?elen!!ara Pr !ram Pas+asar,ana C C C C D UniEersitas Se<elas Maret D Sen#iri D 'PPS D S"m<er lainn?a- se<"t1an C. S"m<er 'ia?a

PRO=%0SI 0%INGINAN M%NGI0U&I PROGRAM S-2

PRO=%0SI 0%INGINAN
.ro8ek&i keinginan untuk mengikuti .rogram .a&'a&ar3ana !S22# 4ni5er&ita& Se+ela& 6aret a)ala, &e+agai +erikut !4raikan &e'ara 3ela& ,al2,al ter&e+ut )i +a*a, ini, kalau kurang )apat )itam+a, )engan kerta& lain# 1. Ala&an mengikuti .en)i)ikan .rogram .a&'a&ar3ana !S22# )i 4NS )an .rogram Stu)i 8ang )ipili,.

2. 1arapan 8ang Sau)ara inginkan )ari .en)i)ikan S22 4NS.

3. 0en'ana 8ang akan &au)ara lakukan &etela, men8ele&aikan .en)i)ikan S22 4NS.

1"

P%NILAIAN 0%LA=A0AN A0A(%MI0 P%NILAIAN 0%LA=A0AN A0A(%MI0 UN&U0 M%NGI0U&I PROGRAM PASCASARJANA (S-2)
1. Nama pelamar 2. .rogram Stu)i 8ang )ipili, 6inat 4tama 3. /ama *aktu mengenal pelamar 2 &e+agai +a*a,an &elama 2 &e+agai ma,a&i&*a &elama 2 &e+agai kolega &elama 1al2,al 8ang )ianggap kuat 1al2,al 8ang )ianggap lema, - GGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGG - GGGGG. ta,un - GGGGG. ta,un - GGGGG. ta,un - GGGGGGGGGGGGG. - GGGGGGGGGGGGG.

$. Kela8akan aka)emik pelamar untuk mengikuti program pen)i)ikan S22GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG... GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG... 5. ;alam mengikuti program S22 )iperkirakan pelamar akan -

6. Apa+ila a)a per&oalan 8ang +er,u+ungan )engan kema3uan pen)i)ikan pelamar-

7. .em+eri rekomen)a&i Nama Ja+atan Alamat - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG .em+eri rekomen)a&i

( . )

11

SURA& P%RN=A&AAN CALON P%S%R&A 'IA=A INS&ANSI

SURA& P%RN=A&AAN
Jang +ertan)a tangan )i +a*a, ini men8atakan +a,*a &elama pro&e& /amaran .rogram .en)i)ikan S22 )i 4ni5er&ita& Se+ela& 6aret &a8a men8atakan +a,*a +ia8a &tu)i &elama pen)i)ikan S22 )itanggung ole,Nama In&tan&i / Spon&or Alamat In&tan&i / Spon&or - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG.. - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG..

Sa8a men3amin kelan'aran +ia8a &tu)i )ari in&tan&i/&pon&or kami &ampai &a8a men8ele&aikan &tu)i S22 )i .rogram .a&'a&ar3ana 4NS. ;emikian &urat pern8ataan ini )i+uat untuk )igunakan &eperlun8a. 6engeta,ui Kepala/ ;irektur

Jang men8atakan

6eterai 0p 6.""",2

! GGGGGGGGG. #

! GGGGGGGG.. )

12

SURA& P%RN=A&AAN CALON P%S%R&A 'IA=A S%N(IRI

SURA& P%RN=A&AAN
Jang +ertan)a tangan )i +a*a, ini, &a8aNama lengkap .eker3aan Alamat - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG.. - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG.. - GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG.. .GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG. GGGGGGGGGGGGGGGGGGGG.. 6en8atakan )engan &e&unggu,n8a +a,*a &a8a &anggup mem+a8ar &emua +ia8a 8ang )ikenakan &elama .en)i)ikan S22 .rogram .a&'a&ar3ana 4ni5er&ita& Se+ela& 6aret &ampai &ele&ai. ;emikian &urat pern8ataan ini )i+uat untuk )igunakan &eperlun8a. Jang men8atakan

6eterai 0p 6.""",2

! GGGGGGGG.. #

?atatan'er1as #i,ili# #en!an sam3"l <erBarna <ir"

13