Anda di halaman 1dari 8

A. KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat $asuk %S$S Tanggal anamnesis N*.

%$ II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama dan disentuh B. Keluhan Tambahan C. Penyakit Sekarang : Pasien P*st jatuh dari #*h*n kela#a #asien jatuh dari #*h*n kela#a jumat malam jam 0/.00 0IB. Pasien jatuh dari #*h*n setinggi , meter jatuh dengan #*sisi miring sehingga .adan .agian kanan terutama .ahu dan tangan kanan #ertamakali men1entuh tanah Pada saat kejadian #asien sadar #enuh dengan tangan kanan1a lemas n1eri dan tidak .isa digerakan. 2ari 3arga sekitar #asien di.a3a ke Puskesmas terdekat untuk #ert*l*ngan #ertama. Pasien mengeluhkan #undak kanan terasa sakit jika digerakkan sehingga gerakann1a ter.atas namun tidak terda#at #erdarahan. Pasien juga mengeluhkan leher terasa kaku dan .engkak. 2i #uskesmas #asien di.eri #ert*l*ngan .eru#a #emasangan in4us dan kemudian #asien di rujuk ke %S. $arg*n* S*ekarj*. : Tangan kanan sakit jika digerakkan dan disentuh serta leher kanan .engkak. : Pundak kanan sakit jika digerakkan : Tn.S : 60 tahun : Laki-Laki : Islam : Buruh Tani : Sidareja !ila"a# : &' Januari &0(' : )0 Januari &0(' : +),&+-

D. Riwayat Penyakit Dahulu RPD! (. %i3a1at dengan keluhan 1ang sama disangkal &. %i3a1at #en1akit ken"ing manis disangkal ). %i3a1at #en1akit darah tinggi disangkal '. %i3a1at #en1akit jantung disangkal +. %i3a1at #en1akit k*lester*l disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga RPK! (. %i3a1at dengan keluhan 1ang sama di dalam keluarga disangkal &. %i3a1at #en1akit ken"ing manis disangkal ). %i3a1at #en1akit disangkal '. %i3a1at #en1akit jantung disangkal +. %i3a1at #en1akit k*lester*l disangkal III. PEMERIKSAAN "ISIK 5eadaan Umum 5esadaran 9ital sign : Sedang k**#erati4 : !*m#*s $entis6 7!S 8'$69+ : Tekanan darah : (&06-0 mm:g Nadi %es#irasi Suhu A. Statu# $enerali# : (. 5e#ala : Simetris mes*"e#hal distri.usi ram.ut merata &. $ata : !*njungti<a anemis =-6-> sklera ikterik =-6-> #u#il .ulat is*k*r ) mm6 ) mm re4lek "aha1a =?6?> N ). :idung : 2is"harge =-> de<iasi se#tum nasi =-> '. Telinga : Simetris kanan kiri dis"harge =-6-> +. $ulut 6. Leher Ins#eksi : Trakea di tengah tidak terda#at de<iasi edema #ada leher kanan =?> Pal#asi : edema =?6-> Pem.esaran kelenjar tir*id =-> dan kelenjar lim4e =-> : Sian*sis =-> lidah k*t*r =-> : (00 ;6menit : (-;6menit : ), 0 0!

&

,. Th*rak Paru Ins#eksi : 2inding dada tam#ak simetris dan tidak tam#ak ketinggalan gerak antara hemith*raks kanan dan kiri kelainan .entuk dada =-> retraksi

inter"*stalis =->. Pal#asi : 9*kal 4remitus l*.us su#eri*r kanan @ kiri 9*kal 4remitus l*.us in4eri*r kanan @ kiri Perkusi : Perkusi *rientasi la#ang #aru s*n*r Batas #aru-he#ar SI! 9 L$!2 Auskultasi : Suara dasar <esikuler ?6? %*nki .asah halus di

.asal #aru -6- %*nki .asah kasar -6- 0heeAing -6%antung Ins#eksi Pal#asi : : I"tus "*rdis tam#ak di SI! 9 & jari medial L$!S I"tus "*rdis tera.a #ada SI! 9 & jari medial L$!S dan kuat angkat =-> Perkusi : Batas atas kanan Batas atas kiri : SI! II LPS2 : SI! II LPSS

Batas .a3ah kanan : SI! I9 LPS2 Batas .a3ah kiri Auskultasi : : SI! 9 & jari medial L$!S

S( B S& regulerC 7all*# =->C $urmur =->

-. Pemeriksaan a.d*men Ins#eksi Auskultasi Perkusi : 2atar jejas : Bising usus =?> terdengar setia# &-+ detik =N> : Tim#ani #ekak sisi =-> #ekak alih =-> )

n1eri ket*k angulus "*st* <erte.rae =-6-> Pal#asi : Su#el n1eri tekan =-> e#igastrik undulasi =-> Murphy sign (-) :e#ar-Lien /. Punggung Tidak terda#at de4*rmitas tidak terda#at .enj*lan sikatriks =-> n1eri ket*k "*st*<erte.ral =->6=-> (0. 8kstremitas 8kstremitas su#eri*r de;tra: L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =?> s#alk =-> edema =?> : N1eri tekan =?> kre#itasi =?> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =ter.atas> Pergerakan #asi4 =ter.atas> 8kstremitas su#eri*r sinistra : L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =-> s#alk =-> edema =-> : N1eri tekan =-> kre#itasi =-> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =.e.as> Pergerakan #asi4 =.e.as> 8kstremitas in4eri*r sinistra : L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =-> s#alk =-> edema =-> luka =-> : N1eri tekan =-> kre#itasi =-> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =.e.as> Pergerakan #asi4 =.e.as> 8kstremitas in4eri*r de;tra : L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =-> s#alk =-> edema =-> luka =-> : N1eri tekan =-> kre#itasi =-> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =.e.as> Pergerakan #asi4 =.e.as> : Tidak tera.a

'

B. Statu# &'kali# Cla(i)ula *e+tra L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =?> s#lak =-> : N1eri tekan =?> kre#itasi =?> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =ter.atas> Pergerakan #asi4 =ter.atas> C. Statu# ,egetatiBAB : =?> BA5 : =?> I,. PEMERIKSAAN PENUN%AN$ A. Pemerik#aan Darah :em*gl*.in Leuk*sit :emat*krit 8ritr*sit Tr*m.*sit $!9 $!: $!:! %20 $P9 :ITUN7 J8NIS Bas*4il 8*sin*4il Batang Segmen Lim4*sit $*n*sit L : L L :asil (& ' ()./&0 )6 '( (,-.000 -)0 ) )) 0 () ) -+ 0( 0( 0+ -0 + (0 / ,/ Nilai %ujukan (' 0E(- 0 gr6dl '-00-(0-00 6uL '&-+& ' ,-6 ( (0F66uL (+0.000-'+0.000 6uL ,/-// 4l &,-)( #g ))-), (( +-(' + , &-(( ( 4l 0-( &-' &-+ '0-,0 &+-'0 &--

L L : L

B. Pemerik#aan Kimia Klinik Ureum 2arah 5reatinin 2arah 7luk*sa Se3aktu :asil )) 0 0 -6 (', Nilai %ujukan (' /--)- +& mg6dl 0 --( ) mg6dl G &00 mg6dl

C. Pemerik#aan Elektr'lit Natrium 5alium 5l*rida 5alsium :asil ('' )/ (0) -+ Nilai %ujukan ()6-('6 mm*l6L ) +-+ ( mm*l6L /--(0, mm*l6L - '-(0 & mg6dl

D. Pemerik#aan "akt'r Pembekuan PT APTT :asil (+ ( &/ / Nilai %ujukan (( +-(+ + detik &+-)+ detik

E. Pemerik#aan Ser' Imun'l'gi :BsAg :asil N*n reakti4 Nilai %ujukan N*n reakti4

". Pemerik#aan "'t' Th'ra+

,. RESUME A. Anamne#i# (. Pasien laki-laki usia 60 tahun

&. Pasien datang ke instalasi ga3at darurat %S$S dengan keluhan #*st jatuh dari #*h*n kela#a setinggi , meter dengan #undak kanan tidak da#at digerakkan terasa n1eri namun tidak terda#at #erdarahan dan #en*nj*lan tulang. ). 5eluhan lain 1ang dirasakan #asien adalah #asien merasakan leher dan #undak .engkak B. Pemerik#aan "i#ik 5eadaan Umum : Sedang k**#erati4 5esadaran 9ital sign Nadi %es#irasi Suhu Statu# &'kali# Cla(i)ula *e+tra L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =?> s#lak =-> : N1eri tekan =?> kre#itasi =?> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =ter.atas> Pergerakan #asi4 =ter.atas> Statu# &'kali# Ek#tremita# #u.eri'r #ini#tra/ L**k Deel $*<e : 8lasti" .and =-> s#alk =-> edema =-> : N1eri tekan =-> kre#itasi =-> #en*nj*lan tulang =-> : Pergerakan akti4 =.e.as> Pergerakan #asi4 =.e.as> : !*m#*s $entis6 7!S 8'$69+ : Tekanan darah : (&06-0 mm:g : (00 ;6menit : (-;6menit : ), 0 0!

,I.

DIA$N0SIS KER%A (. Draktur tertutu# *s. !la<i"ula de;tra

,II.

PEMERIKSAAN AN%URAN (. Pemeriksaan D*t* "er<i"al anter* #*steri*r dan lateral

,III.

PENATA&AKSANAAN A. 5*nser<ati4 (. Imm*.ilisasi #ada daerah ekstremitas su#eri*r de; dengan menggunakan elasti" .and dengan "ara selem#ang lengan atau dengan menggunakan met*de figure-of eight. B. H#erati4 Pem.edahan dengan #emasangan im#lant.

II. PR0$N0SIS : Ad <itam Ad sanam : du.ia ad .*nam : du.ia ad .*nam

Ad 4ungsi*nam : du.ia ad .*nam