ANAMNESIS RESUME

Keluhan Utama Perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke instalasi Gawat Darurat
RSMS dengan keluhan perut membesar sejak
sekitar 1 bulan sebelum masuk RS. Pasien
juga mengeluhkan nyeri perut sejak 3 bulan
yang lalu. yeri perut dirasakan !leh pasien
sebagai rasa sakit yang hilang timbul. Pasien
mengatakan si"at sakitnya tumpul# tidak
seperti ditusuk$tusuk atau rasa sakit seperti
diperas$peras. Selain rasa sakit di bagian perut
kanan atas pasien mengeluhkan perasaan
begah % penuh pada perutnya yang kadang
dirasakan sudah kenyang terlebih dahulu#
walaupun pasien tidak makan dan minum#
sehingga pasien kehilangan na"su makan.
Pasien mengaku tampak lebih kurus dari
sebelumnya.
Pasien mengeluhkan adanya warna kuning
pada mata atupun pada kulit badan.
Keluhan ini disertai dengan buang air ke&il
berwarna kuning gelap seperti air teh yang
dirasakan sejak ' hari sebelum masuk rumah
sakit. (walnya )(K kuning tua lama$lama
kuning ke&!klatan seperti teh. *arna air
ken&ing seperti ini terlihat tidak ada perubahan
warna# dan terus menerus dengan jumlah yang
banyak. Pasien juga mengeluhkan mual dan
)() &air sejak + minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah sakit kuning + tahun
sebelumnya.
Pasien tidak mengk!nsumsi jamu$jamuan
Pasien tidak mengk!nsumsi alk!h!l.
Pasien juga tidak mengetahui apakah pasien
memiliki alergi terhadap antibi!tik
Riwayat Penyakit Keluarga ,idak ada angg!ta keluarga yang menderita
sakit kuning
PEMERIKSAAN FISIK RESUME
Keadaan Umum ,ampak sakit sedang
Kesadaran -!mp!smentis
.ital sign ,ekanan darah / 1+0%10 mm2g
adi / 34 5%menit
Respirasi / +0 5%menit
Suhu / 36#7 8-
Kepala Rambut / ,idak mudah r!nt!k
Mata / K!njun&ti9a anemis :$%$;# sklera
ikterik !range :<%<;
Mulut / =et!r hepatikum :$;#
>idah sian!sis :<;
,h!raks Pulmo
?nspeksi /
Dinding dada asimetris# &embung kiri @
kanan
Palpasi /
.!kal =remitus ape5 paru kanan A paru
kiri
.!kal =remitus basal paru kanan A paru
kiri
Perkusi /
(pe5 paru kanan s!n!r
(pe5 paru kiri s!n!r
>!bus medius paru kanan s!n!r
>!bus in"eri!r paru kanan s!n!r
>!bus in"eri!r paru kiri s!n!r
(uskutasi /
Suara dasar 9esikuler# wheeBing :
$
%$;#
Rh!nki :
$
%$;# )atas paru hepar S?- ???
>M-D
Cor
?nspeksi /
?&tus -!rdis tampak S?- . + jari medial
>M-S
Palpasi /
?&tus -!rdis teraba S?- . + jari medial
>M-S
Perkusi /
)atas jantung kanan atas S?- ?? >PSD
)atas jantung kiri atas S?- ?? >PSS
)atas jantung kanan bawah S?- ?. >PSD
)atas jantung kiri bawah S?- . + jari
medial >M-S
(uskultasi /
S1@S+ reg :$;# m:$;# g:$;
(bd!men ?nspeksi /
Perut &embung# tampak kuning# tampak
benj!lan diperut kanan atas#9enektasi :$;
(uskultasi /
)ising usus :<; meningkat
Perkusi /
,impani pada perut# pekak pada 4 jari
)(-D kanan#nyeri ket!k &!st!9ertebra :$%$;
:untuk mengetahui adanya kelainan pada
ginjal;
Regi! lain / ,impani
Palpasi /
hepar teraba ' jari dari bawah ar&us &!sta#tepi tumpul# permukaan
berbenj!l$benj!l# keras# nyeri tekan :$;# lien
tak teraba.
,es undulasi :$;: untuk mengetahui ada#
tidaknya asites;
>ien / ,idak teraba
Ckstremitas Superi!r /
,elapak tangan ikterik :<%<;# edema :$%$;#
eritema palmaris :$%$;# jari tabuh :$;# akral
dingin
?n"eri!r /
Cdema :$%$;# akral dingin
Dasar diagn!sis
(namnesis Anamnesis
- yeri perut bagian kanan atas
- Kedua mata kuning !ranye
Pemeriksaan "isik
- Ken&ing berwarna kuning gelap seperti air
teh
- Kulit muka dan kedua telapak tangan kuning
- )erat badan menurun
- Perut terasa sebah dan &epat kenyang
- ,erdapat diare :gangguan gastr!intestinal;
- Pernah sakit kuning + tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisik
- Mata / Sklera ikterik :<%<;
(bd!men
?nspeksi / Perut &embung# tampak
benj!lan diperut kanan atas.
Palpasi / tumpul# permukaan berbenj!l$
benj!l# keras# nyeri tekan :$;# lien tak teraba.
,es undulasi :$;: untuk mengetahui ada#
tidaknya asites;#
>ien / ,idak teraba
Perkusi / ,impani
2epar /
$ Pekak pada 4 jari )(-D
$ Regi! lain / ,impani
(uskultasi / )ising usus :<; meningkat
Diagn!sis di"erensial 2epat!ma
DD% Sir!sis hepatis
Pemeriksaan yang dianjurkan Darah lengkap
$ 2em!gl!bin /1+#1 :13 D 16 g%dl;
$ >euk!sit / 43.4'0 :'.000 D 10.000 %ul;
$ 2emat!krit / 34
P :40 D43E; * :31$43 E;
$ Critr!sit / 4#3
P :4#' D'#'F * 4$' jt%ul;
$ ,r!mb!sit /+4'.000
:1'0.000 D 400.000 %ul;
$ M-. / 33#0 :30 D 71 "l;
$ M-2 / +7#+ :+6 D 3+ pgr;
$ M-2- / 33#+ :31 D 36 E;
$ RD* / 1+#3 :11.'$14.' E;
$ MP. / 7#1 :1.+$11.1 ">;
2itung Genis
a. C!sin!"il / 0 #1 :0$1E;
b. )as!"il / 3#0 :1$4E;
&. )atang / 4#0 : +$6E;
d. Segmen / 4+#+ :40$10E;
e. >im"!sit / 4'#1 :17$43E;
". M!n!sit / '#0 :3$7E;
Gluk!sa Darah
$ Gluk!sa sewaktu / 1+ :H +00 mg%dl;
Kimia Darah
$ )ilirubin t!tal / 16#+3 mg%dl
:0#3$1#0 mg%dl;
$ )ilirubin direk / 13#13 mg%dl
:0#4 mg%dl;
$ )ilirubin indirek / +#'0 mg%dl
:0#6 mg%dl;
$ SGI,%(>, / +14 U?%> : +' U?%>;
$ SGP,%(>, / 3+ U?%> : +7 U?%>;
$ Ureum darah / +1#1 :10 D '0 mg%dl;
$ Kreatinin darah / 0#7' :0#1D1#+
mg%menit;
Pemeriksaan USG
Massa tum!r multiple di l!bus kanan
hepar &enderung ganas. Ukuran hepar
membesar# permukaan tumpul.
,erapi
!n "armak!l!gis
=armak!l!gis
(. !n =armak!l!gis
- ?stirahat t!tal /
akti9itas pasien dibatasi sampai
pembesaran hati# bilirubin dan enBim
n!rmal kembali# utrisi yang adekuat.
- Diet tinggi karbohidrat tinggi protein,
mudah dicerna dan diserap
- Roboransia
). =armak!l!gis
1. $ ?.=D D' E +0 tetes%menit
+. D inj. Ket!rla& + 5 1 amp
3. D inj. -e"taBidime + 5 1 amp
4. $ ?nj. Ranitidin + 5 1 amp
'.