FORMAT PENILAIAN LOMBA BAYI SEHAT DI PUSKESMAS KALIDAWIR

NAMA ANAK TGL LAHIR NAMA IBU NAMA BAPAK ALAMAT

NO
L/P
UMUR UMUR UMUR

1.

STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL 1. SD sederajad 2. SMP sederajad 3. SMA sederajad 4. PT sederajad 1. Tidak bekerja 2. Buruh,tani,nelayan,tukang 3. Pedagang. iras asta,!e"ilik lahan 4. A!aratur negara,#ary.s asta 1. % 21 tahun 2. 21 & 2' tahun 3. 3( & 34 tahun 4. ) 3* tahun SUB TOTAL Skor Bobot 2 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Nilai

Pendidikan

Pekerjaan Ibu

$"ur ibu saat "elahirkan anak !erta"a

2.

PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL 1. Tidak ter+atat 2. Tidak lengka!,tidak te!at 3. -engka!,te!at 1. /rang a a" ,biasa 2. Dukun 3. Bidan,D.kter 1. 0u"ah sendiri 2. 0u"ah dukun 3. BPS,P.lindes,Puskes"as,0S 1. % 4 bulan 2. 2 4 bulan 3. 2 3 bulan 1. Tidak !unya,tidak ada 2. Punya tidak diba a 3. Punya da!at ditunjukkan SUB TOTAL Skor Bobot 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Nilai

Status i"unisasi sesuai u"ur

Pen.l.ng !ersalinan

Te"!at kelahiran,!ersalinan

Pe"berian MP1ASI Me"!unyai buku #IA,#MS

3. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL Berat badan saat lahir Tuliskan 4 5555.g -ingkar ke!ala Tuliskan 4 5555.+" 1. 2. 3. 1. 2. 3. NILAI VARIABEL % 2.*(( g 2.*(( & 3.'(( g ) 4.((( g #urang dari n.r"al 6.r"al -ebih dari n.r"al Skor Bobot 1 3 2 1 3 1 5 5 5 5 5 5 Nilai

Berat saat ini Tuliskan 4 5555.g Pe"berian ka!sul 7it. A

Pe"berian ASI 9ksklusi:

1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3.

Buruk #urang 6.r"al Tidak Pernah #adang jika ingat 0utin bln Pebruari8Agustus Tidak "inu" ASI Sa"!ai dengan usia 4 bulan Sa"!ai dengan usia 3 bulan SUB TOTAL

1 2 3 1 2 3 1 2 3

5 5 5 5 5 5 5 5 5

4.

PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 1. 2. 3. #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat #urang <uku! Sehat SUB TOTAL Skor Bobot 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Nilai

;igi dan "ulut

0a"but

=ari tangan dan #uku

#ulit

Pendengaran Penglihatan Perna:asan Angg.ta gerak

5.

PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL 1. #urang 2. Sedang 3. Baik SUB TOTAL Skor Bobot 1 2 3 25 25 25 Nilai

Perke"bangan

NILAI TOTAL SELURUH VARIABEL