Mohamad Wibowo

KEGAWATAN GASTROINTESTINAL (GASTROINTESTINAL BLEEDING, ENCEPHALOPATI METABOLIK)

HEMATEMESIS MELENA
Hematemesis: muntah darah (warna tergantung banyak dan lamanya bersentuhan dengan asam lambung) Melena: buang air besar/feses yang berwarna hitam seperti kopi (bubuk kopi) atau seperti ter (aspal), berbau busuk. Hematocezia: darah segar yang keluar lewat anus/rektum Maroon stool: feses yang berwarna merah kehitaman

Penyebab Hematemesis Melena Pecah varises esophagus (cirrhotik, non cirrhotik) Gastritis erosiva Tukak peptik (gaster maupun duodenum) Robekan Mallory Weiss Esophagitis Keganasan (gaster, duodenum) dll

Pada perdarahan proksimal dari ligamentum of Treitz, akan terjadi rekasi: Hemoglobin + asam lambung hematin

Penanganan Anamnesis: - Pernah atau kejadian pertama - Adakah riwayat sakit kuning - Adakah nyeri di daerah epigastrium - Riwayat pemakaian obat-obat NSAID

Pemeriksaan fisik: Cari stigmata sirosis Nyeri tekan epigastrium ? Tentukan status hemodinamik, waktu datang dan pantau secara ketat Tilt test: penurunan tekanan darah sistolik >10mmHg pada perubahan posisi kepala dari posisi telentang kemudian dirubah menjadi posisi poisis 45 drjt ((+) kehilangan volume intravaskuler sekitar 20%.) Tanda-tanda gangguan sirkulasi perifer

Pemeriksaan Laboratorium: Hematokrit, hemoglobin, trombosit PT, D-Dimer Kadar Hb awal tidak valid Ureum, creatinin

Tindakan: Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT) deteksi ada/tdk perdarahan saluran cerna atas, memasukkan obat atau bilas lambung, prediktor prognosis, mengurangi risiko encephalopathy hepaticum o Aspirat warna putih angka kematian 10% o Aspirat warna hitam 10-20% o Aspirat warna merah 20-30%

 Efektivitas bilas lambung untuk menghentikan perdarahan kontroversi

iv line resusitasi cairan

Siapkan jalur intravena yg adekuat, resusitasi dengan:

o NaCl fisiologis o Transfusi target Hb 10-11 g/dl o Whole blood ? PRC ? Fresh frozen plasma?

 Pada perdarahan masif monitor vena central Transfusi bermanfaat: o Penggantian volume intra vaskuler o Perbaikan kadar Hb

o Suplementasi faktor koagulasi

Parameter keberhasilan resusitasi

terjaminnya tekanan vena sentral 7-10 mmHg, diuresis 0.5-1 ml/kgBB/jam Indikasi transfusi: Hb <8 mmHg, hematokrit<30%, gangguan hemodinamik

Obat-obatan: Antisekresi asam lambung ( cimetidin, ranitidin famotidin, penghambat pompa proton) Sukralfat Obat vasoaktif (vasopresin, somatostatin, octreotide)

Prosedur diagnostik Endoscopy akurat utk identifikasi sumber perdarahan, potensial untuk tindakan terapeutik o Skleroterapi o Rubber band ligation o Penyuntikan histoacryl bila varises terletak di fundus gaster Emergency vs Early

Tata laksana khusus: Penyuntikan adrenalin pada ulkus berdarah Penjepitan dengan hemoclip Penyuntikan larutan sklerosan pada varises Penggunaan elektrokoagulan (heater probe) Sengstaken Blakemore (SB) tube

Encephalopathy hepaticum (EH)

Gangguan neuropsikiatrik yang terjadi pada penyakit hati, sehingga sistem saraf otak dapat mengalami gangguan oleh zat-zat

yang bersifat toksik

Gagal hati akut Penyebabnya hepatitis virus, kelebihan dosis obat (mis parasetamol) atau alkohol

Shunt porto-systemic Kelainan hati mungkin tidak terlalu berat Pencetusnya adalah asupan protein tinggi dengan bakteri usus yang dapat memecah unsur-unsur asam amino yg ada

Sirosis hati Pencetusnya adalah pemberian diuresis yg berlebih, hipokalemia, perdarahan saluran cerna bagian atas, parasentesis cairan asites yg berlebih, infeksi sekunder, konstipasi, konsumsi alkohol berlebih

4 hal yang dapat mempengaruhi timbulnya encephalopathy 1. Amonia o Di daerah splanknikus amonia berasal dari degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri usus yang mengandung urease o Pada penyakit hati tejadi gangguan metabolisme amonia dan shunt porto-systemic

2. Toksisitas zat sinergistik

o Bakteri dalam kolon dapat mengadakan

metabolisme yg menghasilkan asam lemak (terutama asam octanoid), senyawa fenol dan merkaptan terutama derivat metionin. Zat-zat tersebut meperkuat neurotoksisitas amonia. 3. Neurotransmiter palsu o Neurotransmiter otak yang normal adl dopamin dan noradrenalin. Pada gagal hati diganti oleh neurotransmiter palsu yang lebih lemah, spt oktopamine dan feniletanolamine

4. Keterlibatan GABA (Gamma amino butiric acid)

o Dalam jaringan saraf akan terbentuk GABA

sebagai akibat dekarboksilasi dari glutamat yg mendorong chloride masuk ke dalam sel, menyebabkan hiperpolarisasi dan menurunkan transmisi. GABA mempunyai reseptor yg bekerjasama dengan benzodiazepin dan barbiturat. Pada encephalopati jumlah GABA meninggi dan GABA ini mudah sekali menembus hambatan darah-otak

Gejala klinis Sebelum terjadi gangguan kesadran dapat ditemukan asterixis atau flapping tremor. Dapat ditemukan gerakan ekstrapiramidal Fetor hepatikus Gangguan kesadaran Gangguan pola tidur, tidur siang hari, kekanakkanakan, cepat tersinggung Gangguan intelektual ringan s/d konfusi tes psikometrik

Tingkat gangguan Kesadaran pada EH I: tampak tidak hirau dengan sekitar/letargi, konfusi, kadang-kadang eksitasi, gangguan tidur dan kurang perhatian II: somnolen, tingkah tidak wajar, disorientasi III: Stupor, tapi masih dapat dibangunkan, bicara sulit dimengerti dan konfusi berat IV: Koma

Empat tempat perlu mendapat perhatian untuk penanggulangan EH 1. Usus besar o Asupan protein dikurangi. Protein nabati dan susu lebih baik dari pada protein hewani o Membersihkan kolon untuk mengurangi amonia dan menurunkan jumlah bakteri o Laktulosa yag tidak dicerna di usus halus akan dipecah mikroorganisme di cecum , terutama untuk membentuk asam asetat yg akan munurunkan pH usus merangsang defekasi o Antibiotik neomisin

2. Hati
o Hati yg teranggu mempunyai kemampuan

metabolisme terbatas o Diberikan zink asetat atau zink sulfat untuk menghilangkan amonia o Diberikan L-ornithine and L-aspartate (LOLA) untuk meningkatkan pembentukan urea lewat urea cycle

3. Hambatan darah-otak
o Diberikan larutan oral atau intravena yg

mengandung asam amino rantai cabang (branch chain amino acid, BCAA) o Berbagai studi hasil tidak konsisten

4. Otak
o Diberikan Flumazenile (antagonis

benzsodiazepin)

Gagal hati akut Yang perlu diperhatikan adalah hipoglikemia, obat sedatif dan faktor infeksi Pembatasan protein Pembersihan usus dg enema

Encephalopati kronik Pembatasan protein Pemberian antibiotik perlu dipertimbangkan tentang resistensi mikro organisme Dipertimbangkan memperkecil ukuran shunt/TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

Sirosis hati Dicari faktor presipitasi (perdarahan sal cerna, konstipasi, pemberian diuretik berlebih atau sedatif) Pembatasan protein Pemberian laktulose dan neomisin Flumazenile

Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB)

Perdarahan bersumber pada saluran cerna di bagian distal dari lig. Treitz Manifestasi: o Hematocezia anus, rektum, kolon bagian kiri(sigmoid atau colon descenden), usus halus, atau SCBA bila perdarahan masif o Maroon stool kolon bagian kanan (ileo-cecal), SCBA/usus kecil bila waktu transit cepat o Melena SCBA o Perdarahan tersamar (occult bleeding) tidak mengubah warna feses

Gambaran klinis lain: Mis: teraba massa pada px colok dubur Terdapat dampak hemodinamik (mis anemia dan syok/renjatan)

Perdarahan SCBB diklasifikasikan akut dan berat bila Hipotansi ortostatik atau syok Hematokrit turun min 8-10% setelah resusitasi cairan intravaskuler Usia lanjut atau tdp penyulit lain yg bermakna

Penyebab: Hemorrhoid Colitis Polip kolon Divertikulosis Karsinoma kolon Angiomata dll

Tata laksana Bervariasi tergantung penyebab atau lesi sumber perdarahan Dampak hemodinamik Perdarahan akut atau kronik Sarana/modalitas penunjang diagnostik atau terapi yg tersedia

 Initial assesment harus cermat, karena darah yg tampak bisa sedikit, namun rongga/lumen usus dapat menampung darah

cukup banyak sangat mempengaruhi prognosis

Riwayat penyakit Anamnesis teliti utk memperkirakan sebab campur tdk dg feses pemakaian antikoagulan demam/tdk penurunan BB perubahan defekasi dengan/tanpa sakit nyeri perut tenesmus ani akut/berulang

Pemeriksaan fisik Tilt test Colok dubur Fisik abdomen Laboratorium Hb, Hmt, Trombosit,PT Disesuaikan dg klinis

Px Penunjang Dx Colon in loop Anoskopi Sigmoidoskopi Kolonoskopi Enteroskopi Laparotomi eksplorasi

Terapi pada keadaan akut Resusitasi, prinsip sama dg perdarahan SCBA Medikamentosa, bermanfaat bila sudah diketahui sebabnya Endoskopi terapeutik, bila memungkinkan Surgikal