SURAT AKUAN SUMPAH

Saya ________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ beralamat:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa :-

1. Saya seperti mana nama dan kad pengenalan di atas adalah dilahirkan
Di Negeri ______________

pada : __________________

Sememangnya * bapa saya, _________________________________________dengan

No. K/P: ______________________ berasal dari _____________________________.
2. Dari itu tujuan saya membuat surat akuan ini ialah untuk mengesahkan bahawa saya
memilih untuk mengikut wilayah ____________________________________mengikut
asal usul negeri kelahiran bapa saya. Dengan pengesahan saya ini diharap membolehkan
pihak saya berurusan dengan pihak-pihak yang berkenaan.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yeng tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu:
Nama:
_________________________
Di alamat: ________________
Di Negeri: _____________

___________________

Pada ___ Hari bulan ____ Tahun 2014

Tandatangan Pemohon

Di hadapan saya

.
* Pesuruhjaya Sumpah/ Majistret/ Hakim Mahkamah Sesyen