KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN MENINGITIS

TINGKAT II.2 KELOMPOK 3 1. 2. 3. 4. ". (. 7. 8. Putu Ayu Sintya Sandrina Febi Pramita Lestari Ni Kadek ina Suma!ati # Ketut $e%ri Prasetyadana Ni Kadek A%ri'ia Listiani # Putu Adi #ndra Permana # )usti N*ura+ Putu $aya Antara Ni ,ade isma -ian .tami (P07120012043) (P07120012048 (P071200120"4) (P071200120"&) (P071200120(4) (P07120012070) (P0712001207") (P07120012080)

JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AJARAN 2014

LAP/ AN P0N-A1.L.AN ,0N#N)#2#S A. Pen*ertian ,enin*itis meru%akan in3'amasi yan* ter4adi %ada 'a%isan ara+n5id dan %iamatter di 5tak serta s%ina' 65rd. #n3'amasi ini 'ebi+ serin* disebabkan 5'e+ bakteri dan 7irus meski%un %enyebab 'ainnya se%erti 4amur dan %r5t585a 4u*a ter4adi. (-5nna -.91&&&). ,enin*itis ada'a+ suatu %eradan*an %ada se'a%ut 5tak men*enai seba*ian atau se'uru+ se'a%ut 5tak (menin*en) yan* me'a%isi 5tak dan medu'a s%ina'is ditandai den*an adanya se' dara+ %uti+ 6airan serebr5s%ina'. (Suriadi : 2001 : 201). ,enin*itis ada'a+ %eradan*an %ada se'a%ut menin*en9 6airan serebr5s%ina' dan s%ina' 65'umn yan* menyebabkan %r5ses in3eksi %ada sistem sara3 %usat. (Suriadi ; ita <u'iani9 2001).

=. 0ti5'5*i 1. =a6teria' menin*itis (menin*itis karena bakteri) A6ute ba6teria' menin*itis biasanya ter4adi ketika bakteri masuk ke da'am a'iran dara+ dan ber%inda+ ke 5tak dan tu'an* be'akan*. ,enin*itis ini da%at %u'a ter4adi ketika bakteri se6ara 'an*sun* menyeran* membran akibat dari in3eksi te'in*a9 sinus atau kerusakan ten*k5rak. =ebera%a bakteri yan* da%at menyebabkan a6ute ba6teria' menin*itis se6ara umum antara 'ain: a. Stre%t56566us %neum5nia (%neum56566us). =akteri ini %a'in* umum menyebabkan menin*itis %ada bayi9 anak>anak dan 5ran* de!asa. $enis bakteri ini 4u*a yan* bisa menyebabkan in3eksi %neum5nia9 te'in*a dan r5n**a +idun* (sinus). b. Neisseria menin*itidis (menin*56566us). =akteri ini meru%akan %enyebab kedua terbanyak sete'a+ Stre%t56566us %neum5niae. ,enin*itis ini

umumnya ter4adi ketika bakteri dari in3eksi sa'uran %erna%asan atas masuk ke da'am %eredaran dara+. #n3eksi ini bersi3at san*at menu'ar. 6. 1aem5%+i'us in3'uen8ae (+aem5%+i'us). Sebe'um ta+un 1&&0an9 bakteri +aem5%+i'us in3'uen8ae ti%e b (1ib) men4adi %enyebab utama menin*itis akibat bakteri %ada anak>anak. Pemberian 7aksin 1ib te'a+ membuktikan ter4adinya an*ka %enurunan %ada kasus menin*itis yan* disebabkan bakteri 4enis ini. ,enin*itis 4enis ini ter4adi 6enderun* berasa' dari in3eksi sa'uran %erna%asan atas9 in3eksi te'in*a atau sinusitis. 2. ?ira' menin*itis (menin*itis akibat 7irus) 2i%e dari menin*itis ini serin* disebut ase%ti6 menin*itis. ?ira' menin*itis biasanya rin*an dan serin* +i'an* den*an sendirinya da'am dua min**u. #ni biasanya disebabkan 5'e+ berba*ai 4enis %enyakit yan* disebabkan 5'e+ 7irus9 se%erti : 6am%ak9 mum%s9 +er%es sim%'ek dan +er%es 85ster. 0ksudat yan* biasanya ter4adi %ada menin*itis bakteri tidak ter4adi %ada menin*itis 7irus dan tidak ditemukan 5r*anisme %ada ku'tur 6airan 5tak. Peradan*an ter4adi %ada se'uru+ k5rtek serebri dan 'a%isan 5tak. ,ekanisme atau res%5n dari 4arin*an 5tak ter+ada% 7irus ber7ariasi ter*antun* %ada 4enis se' yan* ter'ibat. 3. @+r5ni6 menin*itis =entuk menin*itis kr5nis ter4adi ketika 5r*anisme menyeran* membran dan 6airan disekitar 5tak. ,eski%un menin*itis akut menyeran* se6ara tiba>tiba9 menin*itis kr5nis berkemban* da'am dua min**u atau 'ebi+. 2anda dan *e4a'a menin*itis kr5nis seru%a den*an menin*itis akut. ,enin*itis 4enis ini 'an*ka. 4. Fun*a' menin*itis (menin*itis akibat 4amur) ,enin*itis 4enis ini re'ati3 tidak biasa dan menyebabkan menin*itis kr5nis. -a%at menyeru%ai a6ute ba6teria' menin*itis. @ry%t56566a' menin*itis ada'a+ bentuk umum dari in3eksi 4amur yan* mem%en*aru+i sistem sara3 %usat %ada mereka yan* men*a'ami %enurunan sistem imun9 se%erti A#-S. -a%at men*an6am 4i!a 4ika tidak se*era di5bati. )e4a'a k'inisnya ber7ariasi ter*antun* dari sistem kekeba'an tubu+ yan* akan bere3ek %ada res%5n in3'amasi. es%5n in3'amasi yan* ditimbu'kan %ada k'ien den*an menurunnya

sistem imun antara 'ain: demam atau tidak demam9 sakit ke%a'a9 mua'9 munta+ dan menurunnya status menta'. @. Pat53isi5'5*i Kuman>kuman masuk ke da'am susunan sara3 %usat se6ara +emat5*en A 'an*sun* menyebar di nas53arin*9 %aru>%aru (%neum5nia9 br5nk5%neum5nia) dan 4antun* (end5karditis)9 se'ain itu %er k5ntinuitatum di %eradan*an 5r*an A 4arin*an di dekat se'a%ut 5tak misa'nya abses 5tak9 5titis media9 mart5iditis dan tr5mb5sis9 sinus ka7ern5sus. #n7asi kuman (menin*5k5k9 %neum5k5k9 +em53i'us in3'uen8a9 stre%t5k5k) ke da'am ruan* subarakn5id menyebabkan reaksi radan* %ada %ia dan arakn5id9 @SS dan sistem 7entriku'us. ,u'a>mu'a %embu'u+ dara+ menin*ea' yan* ke6i' dan sedan* men*a'ami +i%eremi9 da'am !aktu yan* san*at sin*kat ter4adi %enyebaran se'>se' 'euk5sit %5'im5r35nuk'ear ke da'am ruan* subarakn5id9 kemudian terbentuk eksudat. -a'am bebera%a +ari ter4adi %embentukan 'im35sit dan +isti5sit dan da'am min**u ke B 2 se'>se' %'asma. 0ksudat terbentuk dan terdiri dari dua 'a%isan9 yaitu ba*ian 'uar men*andun* 'euk5sit9 %5'im5r35nuk'ear dan 3ibrin sedan*kan di 'a%isan da'am terda%at makr53a*. Peradan*an menyebabkan 6airan 6erebr5s%ina' menin*kat se+in**a ter4adi 5bstruksi9 se'an4utnya ter4adi +ydr56e%+a'us dan %enin*katan intrakrania'. /r*anisme masuk me'a'ui se' dara+ mera+9 da%at me'a'ui trauma %enetrasi9 %r5sedur %embeda+an9 atau ke'ainan sistem sara3 %usat. 03ek %at5'5*is yan* ter4adi ada'a+ +i%eremia menin*ens9 edema 4arin*an 5tak9 eksudasi. Pr5ses radan* se'ain %ada arteri 4u*a ter4adi %ada 7ena>7ena di k5rteks dan da%at menyebabkan tr5mb5sis9 in3ark 5tak9 edema 5tak dan de*enerasi neur5n>neur5n. -en*an demikian menin*itis da%at dian**a% seba*ai ense3a'itis su%er3isia'. 2r5mb5sis serta 5r*anisasi eksudat %erineura' yan* 3ibrin5 B %uru'en menyebabkan ke'ainan ner7i krania'es (Nn. ###9 #?9 ?#9 ?##9 ; ?###). /r*anisasi di ruan* subarakn5id su%er3isia' da%at men*+ambat a'iran dan abs5rbsi @SS se+in**a men*akibatkan +idr5se3a'us k5munikans. ,ikr55r*anisme %enyebab da%at masuk men6a%ai membran menin*en den*an berba*ai 6ara antara 'ain :

> > > >

1emat5*en atau 'im%atik Perk5ntuinitatum et5*rad me'a'ui sara3 %eri3er Lan*sun* masuk 6airan serebr5s%ina' 03ek %eradan*an tersebut da%at men*enai 'a%isan menin*en dan ruan*>ruan*

yan* berada diantara 'a%isan. 2idak 4aran* %u'a in3eksi men*enai 4arin*an 5tak. K5ndisi ini disebut menin*5>en6e%+a'itis. 03ek %at5'5*is yan* ter4adi antara 'ain : > > > 1y%eremia ,enin*ens 0dema 4arin*an 5tak 0ksudasi

Peruba+an>%eruba+an tersebut akan memberikan dam%ak ter+ada% %enin*katan tekanan intra krania' dan +ydr56e%+a'us (%ada anak>anak). 1ydr56e%+a'us ter4adi bi'a eksudat ('ebi+ serin* ter4adi %ada in3eksi bakteri) menyumbat sirku'asi 6airan 6erebr5s%ina' 4u*a eksudat tadi da%at meneta% di 4arin*an 5tak dan menyebabkan abses 5tak.

PA21CA<

-. ,ani3estasi K'inis 1. 2anda dan *e4a'a menin*itis se6ara umum : a. Akti7itasAistira+at D ,a'aise9 akti7itas terbatas9 ataksia9 ke'um%u+an9 *erakan in75'unter9 ke'ema+an9 +i%5t5nia. b. Sirku'asi D i!ayat end5karditis9 abses 5tak9 2- E9 nadi F9 tekanan nadi berat9 takikardi dan disritmia %ada 3ase akut. 6. 0'iminasi D Adanya ink5ntinensia atau retensi urin. d. ,akananA6airan D An5reGia9 kesu'itan mene'an9 munta+9 tur*5r ku'it 4e'ek9 muk5sa kerin*. e. 1i*iene D 2idak mam%u mera!at diri. 3. Neur5sens5ri D Sakit ke%a'a9 %arsetesia9 ke+i'an*an sensasi9 H1i%era'*esiaI menin*katnya rasa nyeri9 ke4an*9 *an**uan 5en*'i+atan9 di%'5%ia9 35t535bia9 ketu'ian9 +a'usinasi %en6iuman9 ke+i'an*an mem5ri9 su'it men*ambi' ke%utusan9 a3asia9 %u%i' anis5k5r9 +emi%arese9 +emi%'e*ia9 tanda I=rud8inskiI %5siti39 ri*iditas nuka'9 re3'eks babinski %5sisti39 re3k'eks abd5mina' menurun9 re3'eks kremasterik +i'an* %ada 'aki>'aki. *. NyeriAkenyamanan D Sakit ke%a'a +ebat9 kaku kuduk9 nyeri *erakan 5ku'er9 35t5sensiti7itas9 nyeri ten**5r5kan9 *e'isa+9 men*adu+Amen*e'u+. +. Perna3asan D i!ayat in3eksi sinus atau %aru9 na3as E9 'etar*i dan *e'isa+. i. Keamanan D i!ayat mast5iditis9 5titis media9 sinusitis9 in3eksi %e'7is9 abd5men atau ku'it9 %un*si 'umba'9 %embeda+an9 3raktur 6rania'9 anemia se' sabit9 imunisasi yan* baru ber'an*sun*9 6am%ak9 6+iken %5G9 +er%es sim%'eks. -emam9 dia35resi5s9 men**i*i'9 ras+9 *an**uan sensasi. 4. Penyu'u+anA%embe'a4aran D kr5nis9 diabetes me''itus. 2. 2anda dan *e4a'a menin*itis se6ara k+usus : a. Anak dan ema4a 1) -emam 2) ,en*i*i' 3) Sakit ke%a'a 4) ,unta+ ") Peruba+an %ada sens5ri () Ke4an* (serin*ka'i meru%akan tanda>tanda a!a') i!ayat +i%ersensiti3 ter+ada% 5bat9 %enyakit

7) Peka ran*san* 8) A*itasi &) -a%at ter4adi: F5t5%+5bia (a%abi'a 6a+aya diara+kan %ada mata %asien (adanya dis3un*si %ada sara3 ###9 #?9 dan ?#)9 -e'irium9 1a'usinasi9 %eri'aku a*resi9 men*antuk9 stu%5r9 k5ma. b. =ayi dan Anak Ke6i' D )ambaran k'asik 4aran* ter'i+at %ada anak>anak usia 3 bu'an dan 2 ta+un. 1) -emam 2) ,unta+ 3) Peka ran*san* yan* nyata 4) Serin* ke4an* (serin* ka'i disertai menan*is den*an nada tin**i) ") F5ntane' men5n45'. 6. Ne5natus : 1) 2anda>tanda s%esi3ik : Se6ara k+usus su'it untuk didia*n5sa serta mani3estasi tidak 4e'as dan s%esi3ik teta%i mu'ai ter'i+at ber%eri'aku buruk da'am bebera%a +ari9 se%erti a) ,en5'ak untuk makan. b) Kemam%uan men*+isa% menurun. 6) ,unta+ atau diare d) 25nus buruk e) Kuran* *erakan. 3) ,enan*is buruk. *) Le+er biasanya 'emas. 2) 2anda>tanda n5n>s%esi3ik : a) 1i%5t+ermia atau demam b) Peka ran*san*. 6) ,en*antuk. d) Ke4an*. e) Ketidakteraturan %erna3asan atau a%nea. 3) Sian5sis. *) Penurunan berat badan. 0. Penata'aksanaan ,edis 1. Farmak5'5*is a. /bat anti in3'amasi : 1) ,enin*itis tuberku'5sa 2) #s5nia8id 10 B 20 m*Ak*A24 4am 5ra'9 2 ka'i se+ari maksima' "00 *r se'ama 1 J ta+un. 3) i3am3isin 10 B 1" m*Ak*A 24 4am 5ra'9 1 ka'i se+ari se'ama 1 ta+un. se+ari9 se'ama 3 bu'an. 4) Stre%t5misin su'3at 20 B 40 m*Ak*A24 4am sam%ai 1 min**u9 1 B 2 ka'i

b. ,enin*itis ba6teria'9 umur K 2 bu'an 1) Se3a'5s%5rin *enerasi ke 3. 2) am%isi'ina 1"0 B 200 m* (400 *r)Ak*A24 4am #?9 4 B ( ka'i se+ari. 3) K5'5ram3enik5' "0 m*Ak*A24 4am #? 4 ka'i se+ari. 4) ,enin*itis ba6teria'9 umur L 2 bu'an a) Am%isi'ina 1"0>200 m* (400 m*)Ak*A24 4am #? 4>( ka'i se+ari. b) Se3a'5s35rin *enerasi ke 3. 6. Pen*5batan simt5matis : 1) -ia8e%am #? : 0.2 B 0." m*Ak*Ad5sis9 atau re6ta' 0.4 B 0.(Am*Ak*Ad5sis kemudian k'ien di'an4utkan den*an. 2) Fenit5in " m*Ak*A24 4am9 3 ka'i se+ari. 3) 2urunkan %anas a) Anti%iretika : %arasetam5' atau sa'isi'at 10 m*Ak*Ad5sis. b) K5m%res air PA, atau es. d. Pen*5batan su%5rti3 : 1) @airan intra7ena. 2. Pera!atan a. Pada !aktu ke4an* : 1) L5n**arkan %akaian9 bi'a %er'u dibuka. 2) 1isa% 'ender. 3) K5s5n*kan 'ambun* untuk men*+indari munta+ dan as%irasi. 4) 1indarkan %enderita dari r5da%aksa (misa'nya 4atu+). b. =i'a %enderita tidak sadar 'ama : 1) =eri makanan me'a'ui s5nda 2) @e*a+ dekubitus dan %nemunia 5rt5statik den*an meruba+ %5sisi %enderita seserin* mun*kin 3) @e*a+ kekerin*an k5rnea den*an b55r !ater atau sa'eb antibi5tika 6. Pada ink5ntinensia urine 'akukan katerisasi9 dan 4ika ada ink5ntinensia a'7i 'akukan 'a7ement. d. Pemantauan ketat : 1) 2ekanan dara+

2)

es%irasi

3) Nadi 4) Pr5duksi air kemi+ ") Faa' +em5stasis untuk men*eta+ui se6ara dini adanya -@. 3. 2era%i Anti ,ikr5ba a. Antibi5tika : Am%isi'inA#?9 400 m*Ak* ==A+ari. b. K+'5ram3enik5'9 100 m*Ak*==A+ari. 6. ,em%erta+ankan +idrasi 5%tima' den*an %emberian 6airan -5rr5! *'uk5sa se6ara intra7ena den*an kekuatan tetesan : 1) "0 66A4amAdiatas 20 k* == 2) 2" 66A4amA">20 k* ==9 dan 3) 10 66A4amAkuran* dari 2" k* == 4) ,en6e*a+ dan men*5bati k5m%'ikasi. ") ,en*5ntr5' ke4an* : Pemberian tera%i anti e%i'e%si D a) Natrium 3en5barbita'A%arentera' den*an d5sis a!a' 7 m*Ak* == b) -i3eni'+idant5in A#?9 "m*Ak*==A+ari 6) -ia8e%am(7a'ium)A#?9 09" m*Ak*==. d. ,en*uran*i menin*katnya tekanan intra krania'. e. ,en*5ntr5' su+u badan. F. K5m%'ikasi K5m%'ikasi serius9 mu'ai dari kerusakan sara3 %ermanen9 kerusakan 5tak9 *a*a' *in4a'9 sy5k9 +in**a kematian. Seba'iknya9 %enan*anan yan* 6e%at dan te%at akan mem%erbesar %5tensi kesembu+an. K5m%'ikasi 'ain yan* da%at ditimbu'kan antara 'ain : 1. 1idr5se3a'us 5bstrukti3 2. ,enin*56566L Se%ti6emia ( men*in*56emia) 3. Sindr5me !ater>3rideri6+en (se%tik sy5k -#@9%erdara+an adrena' bi'atera') 4. S#A-1 (Syndr5me #na%%r5%riate Antidiureti6 +5rm5ne ) ". 03usi subdura' (. Ke4an*

7. 0dema dan +erniasi serebra' 8. @erebra' %a'sy &. )an**uan menta' 10. )an**uan be'a4ar 11. Attenti5n de3i6it dis5rder 12. Abses 5tak 13. K5ma 14. Ke+i'an*an 3un*si sara3 1". Ke+i'an*an %enden*aran dan %en*'i+atan 1(. Sy5k 17. K#- (K5n*esti #ntra7asku'er -iseminata) 18. 1enti na3as 1&. Kematian

Asu+an Ke%era!atan ,enin*itis

A. Pen*ka4ian (ri! kes9 %G 3isik9 %G dia*n5sti6) 1. i!ayat Kese+atan a. Akti7itas )e4a'a : Perasaan tidak enak (ma'aise). 2anda : ataksia9 ke'um%u+an9 *erakan in75'unter. b. Sirku'asi )e4a'a : Adanya ri!ayat kardi5%at5'5*i : end5karditis dan P$K. 2anda : tekanan dara+ menin*kat9 nadi menurun9 dan tekanan nadi berat9 taikardi9 disritmia.

6. 0'iminasi 2anda : #nk5ntinensi dan atau retensi. d. ,akananA6airan )e4a'a : Ke+i'an*an na3su makan9 su'it mene'an. 2anda : an5reksia9 munta+9 tur*5r ku'it 4e'ek dan membran muk5sa kerin*. e. 1i*iene 2anda : Keter*antun*an ter+ada% semua kebutu+an %era!atan diri. Neur5sens5ri )e4a'a : Sakit ke%a'a9 %arestesia9 terasa kaku %ada %ersara3an yan* terkena9 ke+i'an*an sensasi9 +i%era'*esia9 ke4an*9 di%'5%ia9 35t535bia9 ketu'ian dan +a'usinasi %en6iuman. 2anda : 'etar*i sam%ai kebin*un*an berat +in**a k5ma9 de'usi dan +a'usinasi9 ke+i'an*an mem5ri9 a3asia9anis5k5r9 nista*mus9%t5sis9 ke4an* umumA'5ka'9 +emi%arese9 tanda brud8inki %5siti3 dan atau kerni* %5siti39 ri*iditas nuka'9 babinski %5siti39re3'ek abd5mina' menurun dan re3'ek kremastetik +i'an* %ada 'aki>'aki NyeriAkeamanan )e4a'a : sakit ke%a'a(berdenyut +ebat9 3r5nta'). 2anda : *e'isa+9 menan*is. Perna3asan )e4a'a : ri!ayat in3eksi sinus atau %aru. 2anda : %enin*katan ker4a %erna3asan. 2. Pemeriksaan 3isik a. Ke%a'a dan 'e+er : .bun>ubun besar dan men5n45'9 strabismus dan nista*mus (*erakan b5'a mata 6a%at tan%a disen*a4a9 di'uar kemauan)9 %ada !a4a+ %tia6+iae9 'esi %ur%ura9 bibir kerin*9sian5sis serta kaku kuduk.

b. 2+5rak A dada : =entuk simetris9 %erna3asan ta6+i%nea9 bi'a k5ma %erna3asan 6+eyne st5kes9 adanya tarikan 5t5t>5t5t %erna3asan9 4antun* S1>S2. 6. Abd5men : 2ur*5r ku'it menurun9 %erista'tik usus menurun. d. 0kstremitas : %ada ku'it %tia6+iae9 'esi %ur%ura dan ekim5sis9 re3'ek =ru8insky dan tanda Kerni* %5siti39 tanda +emi%aresis. e. )eneta'ia : #nk5ntinensia uria %ada stadium 'an4ut. 3. Pemeriksaan dia*n5stik a. Ana'isis @SS dari 3un*si 'umba' : 1) ,enin*itis bakteria' : tekanan menin*kat9 6airan keru+Aberkabut9 4um'a+ se' dara+ %uti+ dan %r5tein menin*kat *'uk5sa menin*kat9 ku'tur %5siti% ter+ada% bebera%a 4enis bakteri 2) ,enin*itis 7irus : tekanan ber7ariasi9 6airan @SS biasanya 4erni+9 se' dara+ %uti+ menin*kat9 *'uk5sa dan %r5tein biasanya n5rma'9 ku'tur biasanya ne*ati39 ku'tur 7irus biasanya den*an %r5sedur k+usus 3) )'uk5sa serum : menin*kat ( menin*itis ) 4) L-1 serum : menin*kat ( menin*itis bakteri ) ") Se' dara+ %uti+ : sedikit menin*kat den*an %enin*katan neutr53i' ( in3eksi bakteri ) () 0'ektr5'it dara+ : Abn5rma'. 7) 0S AL0- : menin*kat %ada menin*itis 8) Ku'tur dara+A +idun*A ten**5r5kanA urine : da%at men*indikasikan daera+ %usat in3eksi atau men*indikasikan ti%e %enyebab in3eksi

&) , #A skan @2 : da%at membantu da'am me'5ka'isasi 'esi9 me'i+at ukuranA'etak 7entrike'D +emat5m daera+ serebra'9 +em5ra*ik atau tum5r 10) 5nsen dadaAke%a'aA sinus D mun*kin ada indikasi sumber in3eksi intra krania'.

=. -ia*n5sa 1. =ersi+an 4a'an na3as tidak e3ekti3 bAd dis3un*si neur5musku'er. 2. P5'a na3as tidak e3ekti3 bAd dis3un*si neur5musku'er 3. Ketidake3ekti3an %er3usi 4arin*an bAd %enurunan a'iran dara+ 7ena arteri 4. 1i%ertermi bAd %r5ses %enyakit ". -e3isit 75'ume 6airan bAd ke+i'an*an 6airan se6ara akti39 kuran*nya intake 6airan (. isik5 in4ury bAd ke4an* t5nik k'5nik9 dis5rientasi an5reksia 7. Ketidakseimban*an nutrisi kuran* dari kebutu+an tubu+ bAd mua'9 munta+9

@. Peren6anaan

N 5 1

-ia*n5sa ke%era!atan =ersi+an 4a'an na3as tidak e3ekti3 bAd dis3un*si neur5musku'er.

2u4uan dan Kriteria 1asi'

#nter7ensi

N/@ : Kriteria 1asi' : > ,endem5nstrasikan batuk e3ekti3 dan suara

NIC : 1. Air!ay su6ti5n Pastikan kebutu+an 5ra' A tra6+ea' su6ti5nin*

-e3inisi : > Ketidakmam%uan untuk membersi+kan sekresi atau 5bstruksi dari sa'uran %erna3asan untuk mem%erta+ankan kebersi+an 4a'an na3as. =atasan Karakteristik : > -is%neu9 Penurunan suara na3AS > /rt+5%neu > @yan5sis > Ke'ainan suara na3as (ra'es9 !+ee8in*) > Kesu'itan berbi6ara > =atuk9 tidak e3ek5ti3 atau tidak ada > ,ata me'ebar > Pr5duksi s%utum > )e'isa+ > Peruba+an 3rekuensi dan

na3as yan* bersi+9 tidak > ada dys%neu men*e'uarkan sian5sis dan (mam%u s%utum9 >

Ausku'tasi suara na3as sebe'um su6ti5nin*. #n35rmasikan %ada k'ien dan ke'uar*a tentan* su6ti5nin* dan sesuda+

mam%u berna3as den*an muda+9 tidak ada %ursed 'i%s) > ,enun4ukkan 4a'an na3as yan* %aten (k'ien tidak merasa ter6ekik9 > irama na3as9 3rekuensi %erna3asan ada > ,am%u men*identi3ikasikan dan > men6e*a+ 3a6t5r yan* da%at men*+ambat 4a'an na3as > > suara da'am na3as > rentan* n5rma'9 tidak abn5rma') >

,inta k'ien na3as da'am sebe'um di'akukan. =erikan untuk /2 den*an nasa' men**unakan suksi5n nas5trakea' )unakan a'at yan* steri' sitia% tindakan An4urkan %asien untuk istira+at dan na%as da'am sete'a+ dike'uarkan nas5trakea' ,5nit5r status 5ksi*en %asien A4arkan ba*aimana me'akukan suksi5n ke'uar*a 6ara suksi5n dan kateter dari me'akukan su6ti5n

mem3asi'itasi

>

1entikan %asien bradikardi9

berikan 5ksi*en a%abi'a menun4ukkan %enin*katan

saturasi /29 d''.

irama na3as 2. Air!ay ,ana*ement Fakt5r>3akt5r yan* ber+ubun*an: 1. Lin*kun*an : mer5k5k9 men*+iru% asa% r5k5k9 %er5k5k %asi3>P/K9 in3eksi 2. Fisi5'5*is : dis3un*si neur5musku'ar9 +i%er%'asia dindin* br5nkus9 a'er*i 4a'an na3as9 asma. /bstruksi 4a'an na3as : s%asme 4a'an na3as9 sekresi terta+an9 banyaknya mukus9 adanya 4a'an na3as buatan9 sekresi br5nkus9 adanya eksudat di a'7e5'us9 adanya benda asin* di 4a'an na3as. > > > > > > > > > > > > =uka 4a'an na3as9 *uanakan teknik 6+in 'i3t atau 4a! t+rust bi'a %er'u P5sisikan %asien untuk memaksima'kan 7enti'asi #denti3ikasi %er'unya %asien %emasan*an

a'at 4a'an na3as buatan Pasan* may5 bi'a %er'u Lakukan 3isi5tera%i dada 4ika %er'u Ke'uarkan sekret den*an batuk atau su6ti5n Ausku'tasi suara na3as9 6atat Lakukan may5 =erikan bi'a %er'u =erikan %e'embab udara Kassa Lembab Atur intake untuk 6airan men*5%tima'kan keseimban*an ,5nit5r status /2 res%irasi dan basa+ Na@' br5nk5di'at5r adanya su6ti5n suara %ada tamba+an

P5'a na3as tidak e3ekti3 bAd dis3un*si neur5musku'er

NOC : Krit ri! H!"i# : > ,endem5nstrasikan batuk e3ekti3 dan suara na3as yan* bersi+9 tidak ada sian5sis dan

NIC : Air$!% M!&!' ( &t > =uka 4a'an na3as9 *uanakan teknik 6+in 'i3t atau 4a! t+rust bi'a %er'u > > P5sisikan %asien untuk memaksima'kan 7enti'asi #denti3ikasi 4a'an na3as buatan > 4a'an > > > Pasan* may5 bi'a %er'u Lakukan 3isi5tera%i dada 4ika %er'u Ke'uarkan sekret den*an batuk atau su6ti5n Ausku'tasi suara na3as9 6atat > 7ita' > > Lakukan may5 K5'ab5rasikan %emberian br5nk5di'at5r bi'a %er'u =erikan %e'embab udara Kassa Lembab > Atur intake untuk 6airan men*5%tima'kan keseimban*an. > ,5nit5r status /2 res%irasi dan basa+ Na@' adanya su6ti5n suara %ada tamba+an %asien %er'unya %emasan*an a'at

dys%neu mam%u

(mam%u berna3as

men*e'uarkan s%utum9 den*an muda+9 tidak ada %ursed 'i%s) > ,enun4ukkan na3as yan* %aten (k'ien tidak merasa ter6ekik9 irama na3as9 3rekuensi %erna3asan ada > 2anda suara 2anda da'am na3as rentan* n5rma'9 tidak abn5rma') da'am rentan* n5rma' (tekanan dara+9 nadi9 %erna3asan)

O)%' & T* r!+% > > > > > > > =ersi+kan mu'ut9 +idun* dan se6ret trakea Perta+ankan 4a'an na3as yan* %aten Atur %era'atan 5ksi*enasi ,5nit5r a'iran 5ksi*en Perta+ankan %5sisi %asien /nser7asi adanya tanda tanda +i%57enti'asi ,5nit5r ke6emasan adanya %asien

ter+ada% 5ksi*enasi ,it!# "i'& M-&it-ri&'

>

,5nit5r su+u9 dan @atat

2-9

nadi9 adanya

>

3'uktuasi tekanan dara+

>

,5nit5r atau berdiri

?S

saat

%asien berbarin*9 duduk9

>

Ausku'tasi 2- %ada kedua 'en*an dan bandin*kan

>

,5nit5r

2-9

nadi9

9 sebe'um9 se'ama9 dan sete'a+ akti7itas

>

,5nit5r kua'itas dari

nadi
>

,5nit5r

3rekuensi

dan irama %erna%asan

> >

,5nit5r suara %aru ,5nit5r %erna%asan abn5rma' %5'a

>

,5nit5r su+u9 !arna9 dan ke'embaban ku'it

>

,5nit5r %eri3er

sian5sis

>

,5nit5r 6us+in* nadi sist5'ik) triad yan*

adanya (tekanan me'ebar9 %enin*katan

bradikardi9

>

#denti3ikasi %enyebab dari %eruba+an 7ita' si*n

Ketidake3ekti3an %er3usi 4arin*an bAd %enurunan a'iran dara+ 7ena arteri

NOC : Krit ri! H!"i# : mendem5nstrasikan status sirku'asi yan* ditandai den*an : > 2ekanan syst5'e dandiast5'e da'am rentan* yan* di+ara%kan > 2idak ada

P ri+* r!# S &"!ti-& M!&!' ( &t .M!&!/ ( & " &"!"i + ri0 r1 > ,5nit5r adanya daera+ tertentu yan* +anya %eka ter+ada% %anasAdin*inAta4amAtum% u' > > ,5nit5r adanya %aretese #nstruksikan ke'uar*a

5rt5statik+i%ertensi > 2idk ada tanda tanda %enin*katan tekanan intrakrania' (tidak 'ebi+ dari 1" mm1*) > mendem5nstrasikan kemam%uan k5*niti3 yan* ditandai den*an: > berk5munikasi den*an 4e'as dan sesuai den*an kemam%uan > menun4ukkan %er+atian9 k5nsentrasi dan 5rientasi > mem%r5ses in35rmasi > membuat ke%utusan den*an benar > menun4ukkan 3un*si sens5ri m5t5ri 6rania' yan* utu+ : tin*kat kesadaran mambaik9 tidak ada *erakan *erakan in75'unter 4 1i%ertermi bAd %r5ses %enyakit -e3inisi : su+u tubu+ naik diatas rentan* n5rma' > > =atasan > NOC : 2+erm5re*u'ati5n Krit ri! H!"i# : > Su+u tubu+ da'am rentan* n5rma' Nadi dan da'am rentan* n5rma' 2idak ada %eruba+an !arna ku'it dan tidak > > > > > >

untuk men*5bser7asi ku'it 4ika ada 'si atau 'aserasi )unakan sarun tan*an untuk %r5teksi =atasi *erakan %ada ke%a'a9 'e+er dan %un**un* ,5nit5r kemam%uan =A= K5'ab5rasi %emberian ana'*etik ,5nit5r adanya tr5mb5%'ebitis -iskusikan men*anai %enyebab %eruba+an sensasi

NIC : 2 3 r tr !t( &t > ,5nit5r mun*kin > ,5nit5r #CL > ,5nit5r !arna dan su+u ku'it > ,5nit5r tekanan dara+9 su+u seserin*

Karakteristik: > kenaikan su+u tubu+ diatas rentan* n5rma' > seran*an atau k5n7u'si (ke4an*) > ku'it kemera+an > %ertamba+an > takikardi > saat disentu+ tan*an terasa +an*at > Fakt5r 3akt5r yan* ber+ubun*an : > %enyakitA trauma > %enin*katan metab5'isme > akti7itas yan* ber'ebi+ > %en*aru+ medikasiAanastesi > ketidakmam%uanA% enurunan kemam%uan untuk berkerin*at > ter%a%ar di'in*kun*an %anas > de+idrasi > > %akaian yan* tidak te%at

ada %usin*9 merasa nyaman

nadi dan > ,5nit5r %enurunan tin*kat kesadaran > ,5nit5r C=@9 1b9 dan 16t > ,5nit5r intake dan 5ut%ut > =erikan anti %iretik > =erikan untuk > Se'imuti %asien > Lakukan ta%id s%5n*e > =erikan 6airan intra7ena > K5m%res > 2in*katkan udara > =erikan untuk %en*5batan men6e*a+ %asien %ada 'i%at %a+a dan aksi'a sirku'asi %en*5batan men*atasi

%enyebab demam

ter4adinya men**i*i' T (+ r!t4r r '4#!ti-& > ,5nit5r su+u minima' tia% 2 4am > en6anakan m5nit5rin* su+u se6ara k5ntinyu > ,5nit5r 2-9 nadi9 dan > ,5nit5r !arna dan su+u ku'it > ,5nit5r tanda>tanda

+i%ertermi dan +i%5termi > 2in*katkan intake 6airan dan nutrisi > Se'imuti men6e*a+ %asien untuk +i'an*nya

ke+an*atan tubu+ > A4arkan %ada %asien 6ara men6e*a+ akibat %anas > -iskusikan %entin*nya e3ek tentan* %en*aturan dari tentan* ter4adinya yan* indikasi dari dan yan* ke'eti+an

su+u dan kemun*kinan ne*ati3 kedin*inan > =erita+ukan indikasi emer*en6y di%er'ukan > A4arkan +i%5termi %enan*anan di%er'ukan > =erikan anti %iretik 4ika %er'u ,it!# "i'& M-&it-ri&' > ,5nit5r 2-9 nadi9 su+u9 dan > @atat adanya 3'uktuasi tekanan dara+

ke'eti+an dan %enan*anan

> ,5nit5r ?S saat %asien berbarin*9 duduk9 atau berdiri > Ausku'tasi kedua bandin*kan > ,5nit5r 2-9 nadi9 sebe'um9 se'ama9 sete'a+ akti7itas > ,5nit5r kua'itas dari nadi > ,5nit5r 3rekuensi dan irama %erna%asan > ,5nit5r suara %aru > ,5nit5r %5'a %erna%asan abn5rma' > ,5nit5r su+u9 !arna9 dan ke'embaban ku'it > ,5nit5r sian5sis %eri3er > ,5nit5r adanya 6us+in* triad (tekanan nadi yan* me'ebar9 bradikardi9 %enin*katan sist5'ik) > #denti3ikasi %enyebab dari %eruba+an 7ita' si*n 9 dan 2'en*an %ada dan

"

-e3isit 75'ume 6airan bAd ke+i'an*an 6airan se6ara akti39 kuran*nya intake

NOC: Krit ri! H!"i# : > ,em%erta+ankan urine

> F'uid mana*ement > 2imban* %5%5kA%emba'ut 4ika di%er'ukan > Perta+ankan 6atatan

6airan -e3inisi : Penurunan 6airan intra7asku'er9 interstisia'9 danAatau intrase''u'ar. #ni men*ara+ ke de+idrasi9 ke+i'an*an 6airan den*an %en*e'uaran s5dium > =atasan Karakteristik : > Ke'ema+an > 1aus > Penurunan tur*5r ku'itA'ida+ > ,embran muk5saAku'it kerin* > Penin*katan denyut nadi9 %enurunan tekanan dara+9 %enurunan 75'umeAtekanan nadi > Pen*isian 7ena menurun > Peruba+an status menta' > K5nsentrasi urine

5ut%ut sesuai den*an usia dan ==9 =$ urine n5rma'9 12 n5rma' > 2ekanan n5rma' > 2idak ada tanda tanda de+idrasi9 tur*5r membran ku'it 0'astisitas baik9 muk5sa dara+9 nadi9 su+u tubu+ da'am batas

intake dan 5ut%ut yan* akurat > ,5nit5r muk5sa9 status nadi +idrasi adekuat9 ( ke'embaban membran tekanan dara+ 5rt5statik )9 4ika di%er'ukan > ,5nit5r 7ita' si*n > ,5nit5r +itun* +arian > Lakukan tera%i #? > ,5nit5r status nutrisi > =erikan 6airan > =erikan 6airan #? %ada su+u ruan*an > -5r5n* masukan 5ra' > =erikan %en**antian nes5*atrik sesuai 5ut%ut > -5r5n* ke'uar*a untuk membantu %asien makan > 2a!arkan sna6k ( 4us bua+9 bua+ se*ar ) > K5'ab5rasi tanda > Atur tran3usi > Persia%an untuk tran3usi d5kter 4ika 6airan ber'ebi+ intake masukan ka'5ri makanan A 6airan dan

'embab9 tidak ada rasa +aus yan* ber'ebi+an

mun6u' meburuk kemun*kinan

menin*kat > 2em%eratur tubu+ menin*kat > 1emat5krit menin**i > Ke+i'an*an berat badan seketika (ke6ua'i %ada t+ird s%a6in*) > Fakt5r>3akt5r yan* ber+ubun*an: > Ke+i'an*an 75'ume 6airan se6ara akti3 > Ke*a*a'an mekanisme %en*aturan ( isik5 in4ury bAd ke4an* t5nik k'5nik9 dis5rientasi Krit ri! H!"i# : > K'ien 6edera > K'ien men4e'askan 6araAmet5de untukmen6e*a+ in4uryA6edera > K'ien men4e'askan resik5 mam%u 3a6t5r dari mam%u terbebas dari NOC : isk K5ntr5' > NIC : E&3ir-&( &t

M!&!' ( &t .M!&!/ ( & #i&'54&'!&1 > Sediakan > #denti3ikasi 'in*kun*an kebutu+an yan* aman untuk %asien keamanan %asien9 sesuai den*an k5ndisi 3isik dan 3un*si k5*niti3 dan ri!ayat terda+u'u %asien > ,en*+indarkan %asien %enyakit

'in*kun*anA%eri'aku %ers5na' > ,am%umem5di3ikasi *aya > ,en**unakan > ,am%u %eruba+an kese+atan +idu% 3asi'itas men*ena'i status untukmen6e*a+ in4ury kese+atan yan* ada

'in*kun*an berba+aya > ,emasan* tem%at tidur > ,enyediakan bersi+ > ,enem%atkan 'am%u ditem%at

yan* (misa'nya side rai' tem%at

meminda+kan %erab5tan)

tidur yan* nyaman dan sak'ar yan*

muda+ di4an*kau %asien. > ,embatasi %en*un4un* > ,emberikan %eneran*an yan* 6uku% > ,en*an4urkan > ,en*5ntr5' > ,eminda+kan baran* yan* memba+ayakan > =erikan %en4e'asan %ada %asien dan ke'uar*a atau %en*un4un* %eruba+an %enyakit. adanya status ke'uar*a 'in*kun*an baran*> da%at untuk menemani %asien. dari kebisin*an

kese+atan dan %enyebab

Ketidakseimban*an nutrisi kuran* dari

NOC :

N4triti-& M!&!' ( &t > Ka4i adanya a'er*i

kebutu+an tubu+ bAd mua'9 munta+9 an5reksia > -e3inisi : #ntake nutrisi tidak 6uku% untuk ke%er'uan metab5'isme tubu+. > =atasan karakteristik : > =erat badan 20 M atau 'ebi+ di ba!a+ idea' > -i'a%5rkan adanya intake makanan yan* kuran* dari -A ( e65mended -ai'y A''5!an6e) > ,embran muk5sa dan k5n4un*ti7a %u6at > Ke'ema+an 5t5t yan* di*unakan untuk mene'anAmen*uny a+ > Luka9 in3'amasi %ada r5n**a mu'ut

Krit ri! H!"i# : > Adanya %enin*katan berat badan sesuai den*an tu4uan > =erat badan idea' sesuai den*an tin**i badan > ,am%u men*identi3ikasi kebutu+an nutrisi > > 2idak ada tanda tanda ma'nutrisi 2idak ter4adi %enurunan berat badan yan* berarti

makanan > K5'ab5rasi den*an a+'i *i8i untuk menentukan 4um'a+ ka'5ri dan nutrisi yan* dibutu+kan %asien. > An4urkan %asien untuk menin*katkan intake Fe > An4urkan %asien untuk menin*katkan %r5tein dan 7itamin @ > =erikan substansi *u'a > <akinkan dimakan tin**i diet serat yan* untuk men*andun*

men6e*a+ k5nsti%asi > =erikan makanan yan* ter%i'i+ a+'i *i8i) > A4arkan ba*aimana %asien membuat ( suda+ den*an dik5nsu'tasikan

6atatan makanan +arian. > ,5nit5r 4um'a+ nutrisi dan kandun*an ka'5ri > =erikan in35rmasi tentan* kebutu+an nutrisi > Ka4i kemam%uan %asien untuk menda%atkan nutrisi yan* dibutu+kan N4triti-& M-&it-ri&'

> ,uda+ merasa kenyan*9 sesaat sete'a+ men*unya+ makanan > -i'a%5rkan atau 3akta adanya kekuran*an makanan > -i'a%5rkan adanya %eruba+an sensasi rasa > Perasaan ketidakmam%uan untuk men*unya+ makanan > ,isk5nse%si > Ke+i'an*an == den*an makanan 6uku% > Keen**anan untuk makan > Kram %ada abd5men > 25nus 5t5t 4e'ek > Nyeri abd5mina' den*an atau tan%a %at5'5*i > Kuran* berminat ter+ada% makanan > Pembu'u+ dara+

> == %asien da'am batas n5rma' > ,5nit5r adanya %enurunan berat badan > ,5nit5r ti%e dan 4um'a+ akti7itas di'akukan > ,5nit5r interaksi anak atau makan > ,5nit5r se'ama makan > $ad!a'kan 4am makan > ,5nit5r ku'it kerin* dan %eruba+an %i*mentasi > ,5nit5r tur*5r ku'it > ,5nit5r rambut muda+ %ata+ > ,5nit5r mua' dan munta+ > ,5nit5r kadar a'bumin9 t5ta' %r5tein9 1b9 dan kadar 1t > ,5nit5r kesukaan > ,5nit5r > ,5nit5r kemera+an9 %ertumbu+an %u6at9 dan dan %erkemban*an makanan kekerin*an9 kusam9 dan %en*5batan dan tindakan tidak se'ama 'in*kun*an 5ran*tua se'ama yan* biasa

ka%i'er mu'ai ra%u+ > -iare dan atau steat5rr+ea > Ke+i'an*an rambut yan* 6uku% banyak (r5nt5k) > Suara usus +i%erakti3 > Kuran*nya in35rmasi9 misin35rmasi Fakt5r>3akt5r yan* ber+ubun*an : > Ketidakmam%uan %emasukan atau men6erna makanan atau men*abs5r%si 8at> 8at *i8i ber+ubun*an den*an 3akt5r bi5'5*is9 %sik5'5*is atau ek5n5mi.

kekerin*an k5n4un*ti7a

4arin*an

> ,5nit5r ka'5ri dan intake nuntrisi > @atat adanya edema9 +i%ert5nik +i%eremik9 5ra'. > @atat 4ika 'ida+ ber!arna ma*enta9 s6ar'et

%a%i'a 'ida+ dan 6a7itas

-. Pe'aksanaan Pe'aksanaan disesuaikan den*an inter7ensi yan* te'a+ diren6anakan.

0. 07a'uasi a. $a'an na3as bersi+ dan e3ekti3 b. P5'a na3as e3ekti3 6. Per3usi 4arin*an e3ekti3 ditandai den*an tekanan dara+ %asien stabi' (sist5' : 120 mm1* B 130 mm1*9 diast5': 80 mm1* B &0 mm1*) d. Su+u tubu+ %asien da'am keadaan n5rma' (3(0 @ B 379"0 @) e. #ntake dan 5ut%ut 6airan seimban* 3. 2idak men*a'ami ke4an*A%enyerta atau 6edera 'ain. *. Kebutu+an nutrisi ter%enu+i ditandai den*an 'in*kar 'en*an bertamba+ dan tur*5r ku'it e'asti6

-AF2A P.S2AKA

-5en*es. 1&&&. en6ana Asu+an Ke%era!atan 0disi 3. $akara:0)@ Nanda N#@>N/@.2013.A%'ikasi Konsep Aske% Asu+an Klinis Ke%era!atan Proses-Proses ,enin*itis. =erdasarkan Penyakit9 0disi (da'am -ia*n5sa.$akarta:0)@ Anu*era+.1&&".Pathofisiologi Kedua9$akarta:0)@ An5nim.2011.,aka'a+ +tt%:AAmaka'a+aske%menin*itis.b'5*s%5t.65mA +tt%:AA+Gma+musyar53a+.b'5*s%5t.65mA2011A12Amenin*itis.+tm') diakses %ada Senin9 3 ,aret 2014 %uku' 0&.13 C#2A Prati!i.2011.La%5ran Penda+u'uan ,enin*itis da'am (+tt%:AAti!i6ubby.b'5*s%5t.65mA2011A03A'a%5ran>%enda+u'uan>menin*itis.+tm') diakses %ada Senin 3 ,aret 2014 %uku' 0&.14 C#2A

@+andra9

A*astya.2010.La%5ran

Penda+u'uan

,enin*itis

da'am diakses

(+tt%:AA!adun*.!5rd%ress.65mA2010A03A22A'a%5ran>%enda+u'uan>menin*itisA) %ada Senin9 3 ,aret 2014 %uku' 0&.13 C#2A