ABSTRAK Robek dan lukanya diaphragma bisa disebabkan baik oleh luka penetrasi maupun trauma tumpul dari

thorako abdominal. Trauma dari diapragma disebabkan karena tekanan intra abdominal yang tinggi pada saat terjadinya trauma tumpul. Hal ini akan menyebabkan tanda klinis yang signifiakan yang menunjukan meningkatkan tekanan antara pleura dan peritoneum. Sekitar 80-90 % trauma diaphragma terjadi karena ke elakaan automobile .!kibat jatuh dari ketinggian adalah kasus yang jarang menimbulkan keadaan tersebut. Trauma dari samping menyebabkan "# lebih banyak kejadian ruptur diapragma dibanding dari sisi lainya. $ekanisme tersebut menyebabkan distorsi dari dinding dada dan regangan diaphragma sisi ipsilateral. Robeknya diaphragma biasanya terjadi pada muskulotendinous jun tion% terutama pada daerah posterolateral dari hemidiaphragma. &'-8(% robeknya diaphragma berada pada sisi kiri karena daerah tersebut relati)e lebih lemah dibanding dengan sisi kanan karena disebelah kanan terdapat hati sebagai bantalan. *ika terjadi robekan sisi kanan diapraghma% biasanya akan terjadi peningkatan angka kematian dan lebih jelak. *ika terjadi defek akibat trauma pada diaphragma akan menyebabkan kondisi kritis segera setelah trauma terutama gangguan fungsi kardiorespirasi karena desakan dan herniasi isi perut ke ruang pleura. +eberapa pasien menunjukan gejala asimtomatik atau gejala yang tidak jelas sehingga diagnosa terlambat. Tekanan negatif intratorakal selama respirasi akan menyebabkan herniasi se ara gradual dari organ intra abdomen ke rongga thorak dan memperlebar defek yang ada. ,asien beresiko terhadap strangulasi dan obstruksi gastrointestinal dan gangguan nafas lebih lanjut jika tidak dilakukan repair diaphragma se epatnya. Trauma tembus pada diaphragma biasanya menyebabkan luka yang ke il dan tidak menyebabkan herniasi terutama pada pemerikasaan a-al. ,enyebab terbanyak dari paralysis diaphragma adalah trauma kelahiran atau komplikasi post operasi kardio)askuler. .nfeksi dan tumor sedikit menyebabkan paralysis diaphragma. /)entrasi 0iaphragma se ara berla-anan menyebabkan kelemahan dan hilangnya kekuatan dari serabut otot . /)entrasio biasanya disebabkan karena kerusakan ner)us phreni us. 1ejadian ini juga akan meningkatkan ele)asi dari kubah diaphragma dan tekanan intra abdomen akan mendorong paru-paru keatas. 1ami melaporkan kasus seorang laki-laki "( th% yang mengalami ke elakaan jatuh dari ketinggian 8 meter dan mengalami e)enterasio diaphragma sisi kiri yang masih mungkin karena

kelainan kongenital dan dilakukan tatalaksana konser)atif selama 2 hari. 0ilaporkan tatalaksana dan monitoring selama pera-atan dan pasien pulang dengan kondisi baik. Kata Kunci 3 diaphragma, eventarasio, evnterasio diaphragma, trauma diaphragma PENDAHULUAN !ngka kejadian e)entrasio diaphragma dilaporkan sangat jarang sekitar 4 dalam 40.000 angka kelahiran hidup. /)entrasio diaphragma merupakan ele)asi abnormal dari satu sisi atau kedua sisi diaphragma yang disebabkan oleh paralysis dari otot-otot diaphragma. 1elainan ini dibedakan dengan hernia diaphragmatika. 5rs hel et all 6 49897 menyatakan hal ini merupakan kejadian yang jarang dia menyebutkan 0%004 s.d 0%00" % dari angka kelahiran hidup. /)entrasi diaphragma bisa disebabkan oleh karena kelainan ongenital bisa karena mus ular hypoplasia atau mus ular aplasia. Termasuk didalamnya adalah trauma dari ner)us phrani us saat persalinan% trauma saat operasi % fibrosis maupun peradangan serta keganasan. ,ada kejadia trauma% luka pada diaphragma juga jarang sekali terjad baik karena trauma tumpul maupun trauma tembus. 0iagnose dan therapy sesuai dengan mekanisme dan penemuan yang ditemukan saat pemeriksaan. 8uka pada diapraghma didefinisikan pertama kali oleh Senertus pada tahun 42'4. Sedang operasi diaphragma dilakukan pertama kali oleh Riolfi pada tahun 488&. 80 sampai 90 % dari ruptur diaphragma disebabkan setelah ke elakaan kendaraan bermotor. *atuh dan kejadian trauma lainnya dinyatakan jarang menyebabkan kejadian ruptur diaphragma. $ekanisme dari rupture diapragma tergantung dari mekanisme dan besaranya tekanan antara diapragma dan rongga perut. +enturan dari sisi samping dinding dada dilaporkan lebih sering " kali lipat dibanding benturan dari sisi yang lain. 1arena benturan tersebut menyebabkan distorsi dari dinding dada menyebabkan terlepasnya sisi ipsilateral dari diaphragma. +enturan dari depan dapat meningkatkan tekanan intra abdomen dan menyebabkan diapraghma robek lebih luas pada posterolateral diapragma% karena merupakan tempat terlemah dari diapraghma se ara embriologis. 1ejadian rupture diaphragma lebih banyak pada sisi kiri dibanding sisi kanan disebabkan oleh beberapa kemungkinan antara lain% karena sisi kanan terdapat organ hati yang meredam tekanan 6 90 -"0% 7 dan kejadian bilateral sekitaar 240 %. 0iluar negeri disebutkan juga :injury sustain; dari sisi kiri lebih banyak karena setir kendaraan diluar negeri berada disebelah kiri sehingga trauma banyak terjadi pada sisi dada kiri sedang penumpang biasanya terkena trauma pada sisi kanan.

LATAR BELAKANG 0iaphragma merupakan otot pernafasan utama dan merupakan otot terpenting kedua setelah otot jantung. *ika terjadi gangguan dari otot ini% maka respirasi jelas terganggu% gangguan tubuh akan terjadi akibat kompensasi gangguan pernafasan karena kelainan pada diaphragma. 5ntuk mempermudah kelainan diaphragma maka pengertian dari anatomy dan neurology diperlukan. <angguan saraf yang berhubungan dengan diaphragma bisa disebabkan karena trauma maupun proses penyakit yang menurunkan impulse saraf dari dan ke otak. Se ara anatomy% gangguan terhadap otot diaphragma menyebabkan penurunan fungsi pernafasan. 1eduanya mempengaruhi proses nafas yang menyebabkan terjadinya hypo#ia organ dalam -aktu epat atau lambat. Anatomy diaphragma 0iapragma berupa kubah otot yang terdiri dari jaringan fibromuskuler yang menyekat thorak dan abdomen. ' komponen embriologi menyusun organ ini yaitu 3 septum tran)ersum% 9 lipatan pleuroperitoneal% myotom er)i al dan mesenterium bagian dorsal. 0iapragma mulai terbentuk mulai minggu ketiga dari masa gestasi dan lengkap setelah delapan minggu. 1esalahan pembentukan dari lipatan pleuraperitoneal dan keterlambatan migrasi dari otot menyebabkan kelainan ongenital. =tot diaphragma terbentang dari iga ke-& pada kanan kiri% menuju sisi posterior dari pro esus #ipoideus% dan melekat pada e#ternal serta internal ligamentum arkuata. +eberapa organ melalui diapragma yaitu aorta% oesophagus% dan )ena a)a. !perture aorta merupakan tempat paling ba-ah dan paling belakang pada diapragma yang terletak setinggi )ertebra thorakal 49. ,ada tempat ini juga terdapat duktus thora i us dan kadang )ena a>ygos dan hemia>ygos. !perture oesophagus dikelilingi oleh otot diaphragma dan terletak setinggi ?ertebra thorakal 40. !perture )ena a)a merupakan tempat tertinggi pada diaphragma yang terletak setinggi )ertebra thora al 9. 0iaphragma didarahi oleh arteri phreni us kanan dan kiri% arteri interkosta% dan arteri mus ulophreni us abang dari arteri thorakalis interna. !rteri peri ardiophreni us ke ilke il yang berjalan bersama ner)us phreni us juga mendarahi diaphragma. 0rainase darah dari diaphragma dile-atkan melalui )ena a)a inferior dan )ena a>ygos pada sisi kanan dan )ena adrenal@renal serta )ena hemia>ygos pada sisis kiri.

0iaphragma menerima impulse dari ner)us phreni us% yang merupakan abang dari ner)us yang keluar dari er)i al .? dan sebagian abang dari )ertebra er)i al " maupun 2. Aer)us ini keluar persis dibelakang mus ulus s alenus anterior dan menuju ke diaphragma. ,anjangnya alur yang dile-ati oleh ner)us ini menyebabkan berbagai proses yang terjadi pada tempat perjalanannya menyebabkan gangguan pada ner)us ini. 0ari hal tersebut diatas% jelas gangguan terhadap ner)us phreni us dan gangguan terhadap anatomy diaphragma akibat apapun akan menyebabkan gangguan terhadap proses respirasi dan )entilasi. <angguan diaphragma bisa terjadi karena gangguan anatomi dan saraf 3 4. 0efek anatomi 3 a. Bongenital defe t 3 i. +o hdalek hernia ii. $orgagni hernia iii. /)entrasio diaphragma i). !genesis diaphragma b. ! Cuired defe t 3 i. Rupture karena trauma ii. Trauma tembus@ tusuk iii. .diophati i). .atrogeni 6 karena operasi in)asi)e7

9. 0efek inner)asi a. Stroke b. 1elainan )ertebra i. Trauma medulla spinalis ii. Syringomyelia iii. ,oliomyelitis er)i al 3 er)i al

i). $otor neuron disease . Aeuropathy saraf phreni us 3 i. Trauma saat operasi ii. Radiasi iii. Tumor i). <uillain +are Syndrome ). +ra hial ple#us neuritis )i. 0iabetes mellitus )ii. $alnutrisi )iii. .nfeksi yang menyebabkan kerusakan saraf6 diphtheria% tetanus% typhoid% measles% botulism7 i#. $yasthenia gra)is #. <angguan otot 6 myotoni KASUS 8aki-laki 2& tahun dengan estimasi berat badan 20 kg % datang ke .R0! +edah RS01 dengan keluhan semutan seluruh anggota badan dan nyeri hebat pada sisi badan kiri terutama lengan dan paha kiri. Setengah jam sebelum datang ke .R0! bedah penderita terjatuh dari ketinggian 40 meter saat sedang memperbaiki atap dan terpeleset hingga jatuh dengan tumpuan tubuh sebelah kiri. $enurut penolong% paramedis dipabrik menyebutkan bah-a pasien seorang pekerja maintenan e pabrik% ia menggunakan pakaian lengkap saat bekerja% memakai baju pekerja dan berhelm. ,enderita mengeluh sesak dan nyeri terutama pada dada sebelah kiri lengan dan selakangan % dan menyangkal nyeri perut. Tidak muntah maupun mual. 1esadaran pasien saat kedatangan gelisah dengan skala <lasgo- /'$&?'D4' % tanda )ital dalam batas normal. ,ada kepala didapatkan luka le et pada pipi kiri%hematom pada o ipital kiri %pupil iso or. 0eformitas tidak ditemukan. 8eher penderita didapatkan memar pada sisi kiri% namun tidak nyeri. 1ami lihat pergeseran tra hea kearah kanan. Se ara simultan kami pasang oksigen 40 liter sungkup dan er)i al ollar. dystrophies% 0u henne mus ular 7

,emeriksaan dada kami lihat hemithorak kiri tertinggal dari yang kanan. 0engan stem framitus kesan sama antara kanan dan kiri namun terdapat peningkatan pada i s ?. keba-ah pada hemitora# kiri. ,ada perkusi kami dapatkan pekak mulai i s ?. keba-ah pada hemithorak kiri. 0an pada aus ultasi kami dapatkan bising usus dan peristaltik pada hemithorak kiri setinggi i s ?. keba-ah. 1ami men urigai adanya ruptur diaphragma sisi kiri. $aka kami lakukan pemasangan A<T keluar jernih dengan sisa makanan% se ara simultan berikut pemasangan infus dan kateter urin. ,ada perut tidak kami temukan jejas pada semua lapangan. Tidak didaptkan nyeri tekan dan bising usus normal. ,enderita mengeluh nyeri pada daerah pubis. !no perineal dan genitalia tidak didapatkan kelainan. 5rin terlihat jernih dengan produksi &0 @ jam. ,ada pemeriksaan e#tremitas% kami dapatkan kelainan pada daerah siku kiri% didapatkan luka le et dan hematom pada siku dan pro#imal antebra hii kiri. ,enderita mengeluh nyeri jika ditekan dan kami dapatkan krepitasi pada daerah ole ranon. <erakan sendi siku terbatas dan nyeri gerak aktif maupun pasif. 1ami anggap adanya fraktur pada pro#imal antebra hii dan kami lakukan imobilisasi dengan spalk. ,enderita merasa nyeri jika disuruh mengangkat tungkai ba-ah kirinya. Aamun tidak nyeri jika mengangkat tungkai kanan. Aamun penderita mengeluh lemes jika untuk mengangkat kedua tungkainya. 1ami nilai motorik '@'@' pada kedua tungkai dengan penurunan sensibilitas setinggi umbili us keba-ah pada kedua tungkai. 1ami periksa pel)is kesan stabil% namun penderita mengeluh nyeri jika dipegang daerah selakangan. ,ada re tal tussae didapatkan kesan normal tanpa didapat kelainan% nyeri dinyatakan pasien jika kami tekan pada sisi kiri. ,rostat dalam batas normal. +BR 6E7 %Sarung tangan hanya tersisa feses tanpa darah. ,ada e#posure dan log roll% tidak kami dapatkan jejas dan deformitas pada tulang belakang. 0ari pemeriksaan fisik kami diagnosa klinik sebagai pasien 3 B1R dengan <BS 4'% Fr ole ranon ulna tertutup A1% Fr simpisis sinistra tertutup A1% uriga rupture diapragma% uriga fraktur )ertebrae thora al G.-G.. frankle +. 1arena kejadian trauma% maka standar penatalaksanaan !T8S diterapkan pada pasien ini. Setelah ,rimary sur)ey dan se ondary sur)ey penderita dianggap stabil% kemudian dilakukan pemeriksaan radiologis meliputi foto er)i al ap@lat% foto

thora# ap@lat % thora o lumbal !,@8at% pel)is !,@obliCue% antebra hii sinistra !,@8at dan BT S an ranio erebral. Sampel darah diambil se ara lengkap meliputi darah rutin% urin rutin% ureum% reatinin% elektrolit% gula darah juga termasuk analisa gas darah. /lektro ardiogram juga kami rekam. Hasil ,emeriksaan penunjang ,ada BT s an tidak didapat kelainan intra erebral dan kami analisa sebagai 0iffuse a#onal .njury grade .% dan pada thora olumbal tidak di dapatkan kelainan radiologis. 1elainan radiologis didapatkan pada foto thora#% dimana didapatkan kenaikan kubah diafragma sisi kiri% dengan gambaran lambung berada pada hemithorak sisi kiri tampak A<T pada lambung terpasang baik. <ambaran pembuluh darah sampai keperifer kedua paru namun pada hemithorak kiri hanya sampai .BS ?.. ,ada foto antebra hii tampak diskontinuitas dari olekranon ulna dengan garis fraktur tran)erse% tampak displa ement% tanpa adanya angulasi. Sendi terlihat baik. ,ada foto pel)is didapatkan diskontinuitas dari os pubis ramus superior et inferior% dengan garis fraktur tran)erse% dengan displa ement tanpa kontraktur. 1elainan pada foto pel)is dan antebra hii tidak kami bahas pada kasus ini lebih lanjut karena setelah kami lakukan imobilisasi pasien dengan hemodinamik stabil dianggap telah tegak diagnose dan manajemen lanjutnya% demikian juga dengan BT S an % foto er)i al dan rontgen thora o lumbal kami anggap tanpa kelainan. 0ari hasil analisa darah dan gas darah keduanya menunjukan kadar normal dengan saturasi 400 %. 0ari ele tro ardiogram didapatkan sinus takikardia. 0ari hasil foto thorak% menyebabkan kami gamang terhadap penentuan diagnosa karena kelainan yang ditemukan pada hemithorak kiri antara hernia diaphragma atau e)enterasio diaphragma. $aka konsultasi dari berbagai disiplin kami lakukan yang melibatkan sub bagian bedah digesti)e% sub bagian bedah thora# dan bagian radiologi. 0ari hasil analisa darah dan gas darah keduanya menunjukan kadar normal dengan saturasi 400 %.

Hasil diskusi dari ketiga bagian tersebut akhirnya mengusulkan suatu pemeriksaan fluoros opy dan dari hasil fluoroskopi didapatkan gambaran gerakan diapragma yang stabil saat inspirasi dan e#pirasi tanpa perubahan gaster dari defek yang terlihat. 0ari kondisi tersebut ditegakkan suatu diagnose% suatu penemuan in idental pada kejadian trauma suatu e)entrasio diaphragma sinistra yang mungkin suatu proses lama akibat proses infeksi pada pasien tersebut dimasa lampau atau suatu kelainan ongenital. 1emudian dengan ara konser)atif% pasien kami pulangkan setelah 4 minggu pera-atan dengan lengan di gips dan pemasangan orset% karena penderita menolak orif. Selama penga-asan tanda )ital penderita tidak pernah mengeluh sesak nafas dengan laju nafas penderita selalu normal berkisar 4& # sd 90 # per menit. DISKUSI KASUS 1ejadian trauma yang dialami penderita dengan temuan kelainan diapragma menyebabkan kasus ini menarik karena menjadi kejadian kebetulan bahkan seperti kemustahilan karena dilihat dari mekanisme of injury sustain-nya mengarah suatu kondisi yang menyebabkan ruptur diaphragma dan diikuti hernia diaphragma. 0i amerikas serikat kejadian dari trauma diaphragma pda kejadian trauma tumpul jarang sekali terjadi% pada statisti dikatakan kurang dari 2% dari semua kejadian trauma tumpul thorak. !ngka kejadian hidup penderita ini tergantung dari prehospital are% triase dari trauma senter% maupun penatalaksanaan segera. ,asien dengan ruptur diapragma akan bisa mengeluh sesak pada saat itu% mengeluh sesak se ara bertahap dengan progressi)e% maupun sesak se ara perlahan-lahan se ara beberapa hari. ,enemuan klinik sangat ber)ariasi tergantung dari mekanisme dari trauma 6tembus atau tumpul7% kekuatan yang menghantam maupun ke epatanya. 0iaphragma adalah organ yang berhubungan dengan )entilasi se ara normal% sehingga jika terjadi trauma pada bagian ini bisa menjadikan gangguan respirasi da menyebabkan gangguan paru yang menunjukan suatu kelainan pada diaphragma. Robeknya diaphragma biasanya terisolasi dan pasien biasanya juga mengalami trauma abdomen maupun trauma thorak% juga trauma kepala maupun trauma e#tremitas. Trauma diapraghma dilaporkan bersamaan dengan trauma lain meliputi 3 fraktur

pel)is 6 '0%7% rupture limpa 6 92%7% laserasi hepar 6 92% 7 dan ruptur aorta thorak 6 2 H 40 %7. ,emeriksaan fisik pada kejadian trauma diaphragma harus difokuskan pada air-ay% breathing dan )entilasi serta sirkulasi dengan diikuti manajement pada ketiga pemeriksaan tersebut. ,emeriksaan leher dan dada harus dilihat dengan ermat terutama adakah de)iasi tra hea akibat pergeseran mediastinum% simetrisitas dada% dan hilangnya suara nafas karena kelainan paru. 0iagnosa dari trauma atau ruptur diapragma dibedakan menjadi 3 early diagnosis dan delayed diagnosis. 4. /arly diagnosis 3 I 0iagnosa bisa saja meragukan @ tidak jelas. ,ada 40 H 20 % pasien didiagnosis setelah 9' jam pertama e)aluasi. I Trauma diaphragma hanya merupakan salah satu dari beberapa trauma yang menyebabkan gangguan pernafasan akut I ,emeriksaan fisik sangat sulit% namun ditemukannya suara usus pada dada atau pekak pada perkusi bisa membantu. 9. 0elayed diagnosis 3 I *ika tidak terdiagnosa dalam ' jam pertama kedatangan% diagnose trauma diaphragma baru ditegakkan setelah sebulan atau bahkan tahunan. 1ondisi ini terjadi jika luka yang ada pada diaphragma a-alnya ke il atau parsial kemudian berangsur-angsur membesar sehingga menimbulkan gejala. " fase dari trauma dengan

+eberapa literatur menyebutkan ada diaphrgma yang dijelaskan oleh <rimes3 a. Fase a-al atau kejadian trauma akut % ialah fase

yang

bersamaan

b. 1edua% jika tak terdiagnosa a-al. Fase ini asimptomatik tetapi bisa se ara bertahap terjadi herniasi dari isi rongga perut. 0iagnose ditegakan setelah terjadi komplikasi akibat masuknya usus ke rongga pleura.

1etiga% adalah fase obstruksi dimana usus dan )is eranya mengalami herniasi ke rongga pleura% kemudian mengalami obstuksi dan inkarserasi bahkan strangulasi sehingga memungkinkan kebo oran usus sehingga mengisi rongga pleura dan menjadikan tension pneumothorak . karidiak tamponade jika isi rongga perut masuk dan menekan peri ardium. ,aralysa dari diaphragma biasanya juga terjadi pada fase ini. *ika terjadi ruptur diaphragma% maka reparasi dengan operasi mungkin diperlukan% -alaupun lukanya sangat ke il. Sebab defe t kadang tidak terjadi se ara spontan. =perasi bisa dilakukan melalui transabdominal maupun trans thora al. Sebagian ahli berpendapat laparatomy lebih baik karena bisa mengeksplorasi apakah ada kelainan lain akibat trauma. Aamun thorakotomi biasanya lebih sering karena akses diaphragma lebih mudah dan bersih terutama jika ruptur diaphragma terjadi pada sisi kanan. Sebagaimana tersebut% e)enterasio diaphragma terjadi biasanya karena sebab ongenital. !da dua type malformasi pada proses embryologi yang menyebabkan e)entrasi diaphragma adalah kegagalan myoblas yang bermigrasi diantara 9 lipatan pleuroperitoneal membrane dan tidak adanya iner)asi dari myoblas. *adi e)entrasi terjadi karena non muskulus atau non inner)asi. <angguan klinik dari e)enterasio diaphragma bisa berbagai ma am dari tanpa gangguan sampai gangguan berat sampai kematian. !symptomati pasien biasanya dilakukan se ara konser)atif% terutama pada pasien de-asa. !kan tetapi beberapa literature menyebutkan bah-a kelainan ini tetap harus dioperasi melalui thora otomy dengan ara melipat sisi diaphragma yang e)entrasi sampai posisi mide#pirasi. *ika memungkinkan penjahitan se ara interrupted dengan menggunakan benang non absorbable. Bara lain adalah dengan ara eksisi bagian yang berlebihan dan kemudian dijahit.kimura et al 649947 menggunakan mesh de ron untuk melapisi defe t yang tipis setelah diplikasi. KESIMPULAN 0ari kasus diatas% pemeriksaan klinis dan keadaan pasien sangat menentukan tindakan kejadian pada trauma thorak. ,emilihan tindakan memerlukan e)aluasi dan monitoring yang ketat dan pengetahuan anatomi diaphragma. /)enterasio diaphragma dan trauma diaphragma merupakan kejadian yang jarang terjadi% apalagi jika keduanya dialami oleh pasien yang sama pada kejadian yang bersamaan. 8aporan kasus ini merupakan temuan in idental dan kebetulan% namun bisa dijadikan penelitian lebih lanjut ditinjau dari

angka kejadian trauma maupun data kejadian di .ndonesia.

ongenital yang ada

8ampiran 3 <ambar pasien dan pemeriksaan radiologi