LAMPIRAN 1 P.U.

(A) 279/75 BORANG ENAM (Peraturan 27A) PERATURAN-PERATURAN PERLU (RUKUN TETANGGA) 1975 (Peraturan 27A) PERMOHONAN BAGI PENGENDALIAN SUATU SKIM RONDAAN SUKARELA BA!AGIAN A Permintaan oleh Pemastautin-pemastautin kepada *Jawatankuasa Kawasan Rukun Tetangga / *Jawatankuasa Sektor Pendaftaran Kami, pemastautin-pemastautin *Kawasan Rukun Tetangga *Sektor Pendaftaran yang dinyatakan di bawah dalam perenggan 3 (A), yang nama-nama, butir-butir dan tandangan-tandangannya adalah disebutkan dalam senarai di bawah Butiran (F) di bawah, ingin meminta *Jawatankuasa Kawasan
*Jawatankuasa Sektor Pendaftaran

mengendalikan

suatu Skim Rondaan Sukarela seperti yang di adangkan di bawah! "! Kami dengan ini masing-masing mengaku#an#i akan men#alankan rondaan itu dan dengan semua ara lain menyertai Skim Rondaan Sukarela itu mengikut ara yang di adangkan di bawah dan mengikut $ (a) apa-apa ubahsuaian kepadanya yang dibuat dari semasa ke semasa oleh Ketua %engarah, atau oleh
*Jawatankuasa Kawasan *Jawatankuasa Sektor Pendaftaran

dan diluluskan oleh Ketua

%engarah & dan (b) peruntukan-peruntukan %eraturan-peraturan ini atau apa-apa %erintah di bawahnya yang sedang berkuatkuasa yang terpakai bagi Skim Rondaan Sukarela!

3! Kami masing-masing memperakui bahawa butir-butir yang diberikan berkenaan dengan diri sendiri dalam senarai di bawah Butiran (F) di bawah adalah benar dan betul! SKIM RONDAAN SUKARELA YANG DICADANGKAN (A) 'ama (Kawasan Rukun )etangga *(Sektor %enda+taran ,

(B) 'yatakan sama ada rodaan akan di#alankan dalam keseluruhan Kawasan Rukun )etangga atau Sektor %enda+taran itu atau hanya dalam sebahagiannya saha#a, dan #ika ia akan di#alankan dalam sebahagiannya perihalkan tempat yang di dalamnya ia akan di#alankan, nyatakan sempadan-sempadan, dan kepilkan suatu pelan lakar, tempat itu ,

(-) Sebab-sebab bagi pengendalian Skim ,

(.) (i) /ari-harinya dalam sesuatu minggu rondaan akan dibuat , (ii) 0aktu-waktu rondaan akan dibuat pada tiap-tiap hari , (iii) Bilangan syi+ dalam rondaan yang akan dibuat dan waktu-waktu dalam sesuatu hari tiap-tiap syi+ , (i1) Bilangan peronda dalam tiap-tiap syi+ , (2) Alamat pusat rondaan yang hendaklah di dalam Kawasan Rukun )etangga atau Sektor %enda+taran di mana rondaan akan di#alankan, atau #ika rondaan akan di#alankan dalam sebahagian daripada Kawasan Rukun )etangga atau Sektor %enda+taran itu, di dalam tempat ia akan di#alankan ,

(F) Butir-butir dan Tandatangan Pemastautin-pemastautin yang membuat Permintaan ini !o" Siri !ama Kad Pengena#an Pendaftaran !egara !ombor (arna Tarik$ %a$ir Jantina Peker&aan atau Perniagaan '#amat Kediaman '#amat Tempat Peker&aan atau Perniagaan Kewarganegaraan Tandatangan dan Tarik$

PERLU ( RUKUN TETANGGA ) "BA!AGIAN B (Per#$%$nan &e'a(a Ketua Pen)ara% $*e% "+a,atan&ua-a Ru&un Tetan))a / " +a,atan&ua-a .e&t$r Pen(a/taran) *Jawatankuasa Kawasan untuk Kawasan Rukun Tetangga di atas *Jawatankuasa Sektor Pendaftaran untuk Sektor Pendaftaran di atas .&0# R$n(aan .u&are*a 1an) (02a(an)&an (a*a# Ba%a)0an A (0*u*u-&an *tanpa apa-apa uba$suaian *dengan uba$suaian-uba$suaian yang berikut

1.

(en)an 0n0 #e#$%$n -u'a1a

(N1ata&an (en)an 'enu% u3a%-ua0an-u3a%-ua0an 1an) (02a(an)&an)

2.

.e3a3--e3a3 #en)a'a

*+a,atan&ua-a Ka,a-an Ru&un Tetan))a "+a,atan&ua-a .e&t$r Pen(a/taran

#e#3uat 'er#$%$nan

".u'a1a .&0# 1an) (02a(an)&an (0*u*u-&an

"(an -u'a1a u3a%-ua0an-u3a%-ua0an (0 ata- (03uat Ke'a(an1a a(a*a% -e'ert0 3er0&ut 4

Tar0&%

Tan(atan)an Pen)eru-0 *Jawatankuasa Kawasan Rukun Tetangga *Jawatankuasa Sekt ! Pen"a#ta!an