BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indicator untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan diseluruh dunia lebih dari 585.000 ibu meninggal tiap tahun saat hamil atau bersalin. Artinya setiap menit ada 1 perempuan yang meninggal di Indonesia menurut survey demografi kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2009 angka kematian ibu (AKI) masih cukup tinggi, yaitu 390 per 100.000 kelahiran hidup. Tinggi nya angka kematian ibu itu menempatkan Indonesia pada urutan teratas di Asean dalam hal tersebut.2

Survey kesehatan rumah tangga 2001 menyebutkan angka kematian ibu di Indonesia 396 per 100.000 kelahiran hidup. Jumlah itu meningkat dibandingkan hasil survey 1995, yaitu 373 per 100.000 kelahiran hidup. Departemen kesehatan menargetkan tahun 2010 angka kematian ibu turun menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup, namun target tersebut masih jauh untuk dicapai.2 Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah pendarahan (40 60%) infeksi (2030 %) keracunan kehamilan (20-30%) sisanya sekitar 5 % disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Pendarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas pendarahan antepartum dan pendarahan post partum. Pendarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3 % dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta dan pendarahan yang belum jelas sumbernya.2 Pendarahan sebenarnya dapat terjadi bukan saja pada masa kehamilan tetapi dapat juga pada masa persalinan maupun pada masa nifas. Setiap pendarahan dalam kehamilan harus dianggap sebagai keadaan akut

berbahaya dan serius dengan resiko tinggi karena dapat menimbulkan kematian ibu dan janin.2 Pada trimester kedua kehamilan pendarahan sering disebabkan partus prematurus, solusio plasenta, mola dan inkompetensi serviks. Pada trimester ketiga (pendarahan antepartum) adalah pendarahan setelah 29 minggu atau lebih yang dapat menyebabkan terjadinya solusio plasenta atau plasenta previa. Pendarahan ini lebih berbahaya dibandingkan umur kehamilan kurang dari 28 minggu, sebab faktor pelasenta dimana pendarahan plasenta biasanya hebat. Sehingga menggangu sirkulasi 02 dan CO2 serta nutrisi dari ibu kepada janin.2 Plasenta previa merupakan plasenta yang terletak pada segemen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. bila usia kehamilan 37 minggu, pendarahan sedikit sedangkan keadaan ibu dan anak baik maka dapat dipertahankan sampai aterm. Bila pendarahan banyak hendaknya segera mengakhiri kehamilan misalnya sectio caesaria.2 Plasenta previa lebih sering pada wanita multipara, mungkin karena jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini menyebabkan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas. Konsekuensi perlekatan plasenta yang luas ini adalah meningkatnya resiko penutupuan osteum uteri internum. Paritas tinggi lebih beresiko mengalami plasenta previa daripada paritas rendah.2

1.2. Tujuan Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah: 1. Melengkapi tugas laporan kasus pada departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP HAM Medan.

2. 3.

Memperdalam pengetahuan mengenai Plasenta Previa. Memperdalam pemahaman mengenai penanganan Plasenta Previa.

1.3. MANFAAT LAPORAN KASUS Manfaat dari penulisan laporan kasus ini adalah: 1. Meningkatkan ketajaman pemahaman mengenai definisi, etiologi,

patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, terapi, komplikasi, dan prognosis Plasenta Previa. 2. Mampu mengaplikasikan landasan teori Plasenta Previa dengan kasus yang terjadi pada pasien di lapangan.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

PLASENTA PREVIA 2.1 Definisi Plasenta previa adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada segmen bawah rahim, menutupi atau tidak menutupi ostium uteri internum pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup di luar rahim.1

Gambar 2.1. Plasenta Previa

2.2 Klasifikasi Plasenta Previa Klasifikasi plasenta previa sebagian besar akan bergantung pada pembukaan serviks saat diperiksa, menurut Prawirohardjo (2008) plasenta previa dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu:2 1) Plasenta previa totalis atau komplit: plasenta yang menutupi seluruh ostium arteri internum.

2) Plasenta previa parsialis: plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum. 3) Plasenta previa marginalis: plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. 4) Plasenta previa letak rendah : plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.

Gambar 2.2. Klasifikasi Plasenta Previa

2.3 Insiden Plasenta Previa Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidennya lebih rendah yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.3

2.4 Etiologi Plasenta Previa Etiologi plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya:4 1) Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan serviks. 2) Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan

parut (dari previa sebelumnya, sayatan, bagian bedah sesar atau aborsi). 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda. 4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri dan polip endometrium. 6) Plasenta terbentuk secara tidak normal. 7) Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir.1 8) Ibu merokok, risiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua kali lipat akibat merokok. Ini terjadi karena timbulnya hipoksemia akibat

karbonmonoksida menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik. 9) Ibu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun.4 10) Riwayat sectio caesaria. Peningkatan insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita dengan riwayat sectio caesaria.5
6

2.5 Patofisiologi Plasenta Previa Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, sedikit ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat venavena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang. Dan hanya ditemukan sebagai kelompokkelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.3 Perdarahan antepartum yang disebabkan oleh plasenta previa umumnya terjadi pada triwulan ketiga karena saat itu segmen bawah uterus lebih mengalami perubahan berkaitan dengan semakin tuanya kehamilan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan :6 a. Endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi. b. Endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin. c. Villi korealis pada korion leave yang persisten. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmen bawah uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.7

Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan itu. Tidak sebagaimana serabut otot uterus menghentikan perdarahan pada kala III dengan plasenta yang letaknya normal. Makin rendah letak plasenta, makin dini perdarahan terjadi. Oleh karena itu, perdarahan pada plasenta previa totalis akan terjadi lebih dini daripada plasenta letak rendah.8

2.6 Gambaran Klinis Plasenta Previa Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan dari kemaluan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang. Gejala perdarahan awal plasenta previa biasanya berupa bercak atau perdarahan ringan dan umumnya berhenti spontan. Terjadi pada trimester 3 kehamilan. Tidak jarang pula, perdarahan per vaginam baru terjadi saat inpartu. Perdarahan ini terjadi karena adanya disrupsi pembuluh darah plasenta terkait perkembangan dan penipisan segmen bawah rahim.7

2.7 Diagnosis Plasenta Previa Jika plasenta previa terdeteksi pada akhir tahun pertama atau trimester kedua, sering kali lokasi plasenta akan bergeser ketika rahim membesar. Untuk hal ini dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan USG. Beberapa wanita mungkin bahkan tetap tidak terdiagnosis sampai persalinan, terutama dalam kasus-kasus plasenta previa parsial.9 1) Anamnesis Pada anamnesis dapat dinyatakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta

banyaknya perdarahan. Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida.1 2) Pemeriksaan luar Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Jika terjadi banyak perdarahan maka kemungkinan ibu telah mengalami anemi dan harus segera dilakukan koreksi setelah konfirmasi melalui pemeriksaan darah dilakukan. Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Sering dijumpai kesalahan letak janin, bagian terbawah janin belum turun. Apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul.4 3) Pemeriksaan dalam Pemeriksaan ini merupakan senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dalam bidang obstetrik untuk diagnosa plasenta previa. Walaupun ampuh namun harus berhati-hati karena dapat menimbulkan perdarahan yang lebih hebat, infeksi, juga menimbulkan his yang kemudian akan mengakibatkan partus yang prematur. Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum yaitu jika terdapat perdarahan yang lebih dari 500 cc, perdarahan yang berulang, his telah mulai dan janin sudah dapat hidup di luar janin.9 4) Ultrasonografi Menegakkan diagnosa plasenta previa dapat pula dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini memiliki kelebihan yaitu tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya, dan tidak rasa nyeri.9

Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. Bila jarak tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta letak rendah. Bila tidak dijumpai plasenta previa, dilakukan pemeriksaan inspekulo untuk melihat sumber perdarahan lain.10 5) Pemeriksaan inspekulo Dengan menggunakan spekulum secara hati-hati dilihat dari mana sumber perdarahan, apakah dari uterus, ataupun terdapat kelainan pada serviks, vagina, varises pecah, dll. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, maka dapat dicurigai ini kejadian plasenta previa.11

2.8 Penatalaksanaan Plasenta Previa Penatalaksanaan plasenta previa terbagi atas 2, yaitu: 1) Terapi ekspektatif (pasif) Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekspektatif: a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti. b. Belum ada tanda-tanda in partu. c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal). d. Janin masih hidup.12

10

Penanganan berupa:12 Bed rest total Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. Pemberian antibiotik profilaksis Pemberian tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4 gram IV dosis awal, dilanjutkan 4 gram tiap 6 jam Nifedipin 3 x 20 mg/ hari Bila janin preterm, diberikan Betametason 24 mg IV dosis tunggal atau dexamethason 15 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin. Uji pematangan paru dengan tes kocok dari hasil amniosintesis. Awasi vital sign dan denyut jantung janin Bila tidak ada perdarahan dalam 3 hari perawatan, dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien diluar kota atau jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan ulang. Sebelum dipulangkan, pasien diajurkan untuk berjalan jalan disekitar tempat tidur. Bila tidak ada perdarahan, pasien dapat dipulangkan.

2)

Terapi aktif Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif

dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa: a. Sectio caesaria Prinsip utama dalam melakukan sectio caesaria adalah untuk

menyelamatkan ibu. Tujuan sectio caesaria adalah melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan
11

dan menghindarkan terjadinya robekan serviks uteri jika janin dilahirkan. Indikasi sectio caesaria pada plasenta previa antara lain: (1) (2) Semua plasenta previa sentralis, janin hidup atau meninggal. Semua plasenta lateralis posterior, karena perdarahan yang sulit di kontrol. (3) Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada. (4) Plasenta previa paada pasien dengan panggul sempit, atau pada kejadian letak lintang.12 b. Melahirkan pervaginam. Melakukan tekanan pada plasenta supaya pembuluh-pembuluh darah yang terbuka dapat tertutup kembali (tamponade pada plasenta). Penekanan tersebut dapat dilakukan melalui beberapa cara yaitu: 1. Amniotomi (pemecahan selaput ketuban) Cara ini merupakan cara yang dipilih untuk melancarkan persalinan pervaginam. Cara ini dilakukan apabila plasenta previa lateralis, plasenta previa marginalis atau plasenta letak rendah, namun bila ada pembukaan pada primigravida telah terjadi pembukaan 4 cm atau lebih. Juga dapat dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang sudah meninggal.12 2. Versi Braxton Hicks Cara ini dapat dilakukan pada janin letak kepala, untuk mencari kakinya sehingga dapat ditarik keluar. Cara ini dilakukan dengan mengikatkan kaki dengan kain kasa, dikatrol, dan juga diberikan beban seberat 50-100 gr. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.12

12

Gambar 2.3. Versi Braxton Hicks 3. Memasang cunam Willet Gausz Pemasangan cunam Willet Gausz dapat dilakukan dengan mengklem kulit kepala janin dengan cunam Willet Gausz. Kemudian cunam diikat dengan menggunakan kain kasa atau tali yang diikatkan dengan beban kira-kira 50100 gr atau sebuah batu bata seperti katrol. Tindakan ini biasanya hanya dilakukan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif karena seringkali menimbulkan perdarahan pada kulit kepala janin.12

2.9 Komplikasi Plasenta Previa 1) Pertumbuhan mencukupi. 2) 4) 5) 6) 7) Anemia janin. Shock dan kematian ibu jika pendarahan berlebihan. Infeksi dan pembentukan bekuan darah. Kehilangan darah yang membutuhkan transfusi. Prematur, pengiriman sebelum minggu ke-37 kehamilan, yang janin lambat karena pasokan darah yang tidak

biasanya menimbulkan risiko terbesar pada janin.

13

8)

Cacat lahir. Cacat lahir terjadi 2,5 kali lebih sering pada kehamilan yang dipengaruhi oleh plasenta previa daripada kehamilan tidak terpengaruh. Penyebab saat ini tidak diketahui.7

2.10 Prognosis Plasenta Previa Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasif dengan USG di samping ketersediaan transfusi darah dan infus cairan telah ada di hampir semua rumah sakit. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama bagi kasus yang pernah melahirkan dengan sectio caesaria atau bertempat tinggal jauh dari fasilitas yang diperlukan. Penurunan jumlah ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program keluarga berendana menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan.2 Prognosis ibu pada plasenta previa dipengaruhi oleh jumlah dan kecepatan perdarahan serta kesegeraan pertolongannya. Kematian pada ibu dapat dihindari apabila penderita segera memperoleh transfusi darah dan segera lakukan pembedahan sectio caesaria. Prognosis terhadap janin lebih buruk oleh karena kelahiran yang prematur lebih banyak pada penderita plasenta previa melalui proses persalinan spontan maupun melalui tindakan penyelesaian persalinan. Namun perawatan yang intensif pada neonatus sangat membantu mengurangi kematian perinatal.7

14

BAB III LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN No. MR Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Status Pekerjaan Alamat : : : : : : : : : 51.93.28 Fitriani 26 tahun Perempuan Jawa Islam Menikah Ibu Rumah Tangga Dusun I Desa Penggalangan Kec. Sei Bamban Kab. Serdang Bedagai Tanggal Masuk : 19 Juni 2012 (pukul 18.12)

ANAMNESIS Ny. F, 26 tahun, G4P2A1, Ibu Rumah Tangga, Jawa, Islam, i/d Tn. J, 30 tahun, Wiraswasta, Jawa, Islam, datang ke IGD RSUP H. Adam Malik Medan dengan keluhan keluar darah dari kemaluan. Hal ini dialami pasien sejak tanggal 17 juni 2012. Volume darah 2-3 kali ganti doek/hari. Warna darah kehitaman, bergumpal, dan tidak disertai nyeri. Sebelumnya perdarahan sudah berulang 3 kali sejak usia kehamilan 6 bulan. Riwayat dipijat-pijat (-), riwayat trauma (-), riwayat minum jamu-jamuan (-). Mulas-mulas ingin melahirkan tidak dirasakan pasien, keluar lendir darah (+), keluar air dari kemaluan (-). BAB (+) Normal, dan BAK (+) Normal. HPHT : TTP : 20-11-2011 27-08-2012 3x Bidan

ANC :

15

Riwayat Persalinan 1. Perempuan, Aterm, 3500 gr, PSP, Bidan, Klinik, 8 tahun, Sehat 2. Abortus 3. Perempuan, Aterm, 3500 gr, PSP, Dokter, RS, 5 tahun, Sehat 4. Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK Status Presens Kesadaran : Tek. Darah : Frek. Nadi : Frek. Napas : Suhu Tubuh : Status Obstetrikus Abdomen TFU Tegang Terbawah Gerak His DJJ Status Ginekologi Inspekulo

Compos Mentis 110/70 mmHg 96 x/min 22 x/min 37 C

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

: : : : : : :

Membesar asimetris Pertengahan px - pusat Kanan Kepala (+) 2 x 15/10min 156 x/min

VT Diagnosis Klinis

: :

Tampak darah dan stoll cell dibersihkan kesan mengalir dari OLIE. Portio licin. Livida (+). Erosi (-) Jaringan (-). Tidak dilakukan pemeriksaan Plasenta Previa + MG + KDR (29-30) minggu + PK+AH

Hasil USG TAS tanggal 19 juni 2012 - Janin Tunggal, anak hidup, letak kepala - Fetal movement (+), Fetal HR (+) 156 x/min - Biparietal Diameter 76 mm - Femur lenght 56 mm - Abdominal circumference 233 mm - Plasenta corpus posterior sampai ke OUI, kesan plasenta previa totalis

16

Air ketuban cukup EBW 1672 gr Kesan : IUP (29-30) minggu + PK + plasenta previa totalis

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 19 Juni 2012 Jenis Pemerisaan Hb Leu Tromb Ht Bleeding Time PT INR aPTT TT SGOT SGPT KGD ad Random Ur Cr Na K Cl

Hasil 10.9 gr% 11.910/mm3 141.000/mm3 32.10% 3 sec 14.3 (12.50 1.06 32.7 (32.0) 15.4 (17.5) 19 U/L 12 U/L 84.5 mg/dL 7.8 mg/dL 0.58 mg/dL 141 mEq/L 3.2 mEq/L 111 mEq/L

Diagnosis Kerja

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Inj. Dexamethasone 6 mg / 12 jam Nifedipine 20mg (initial) dilanjutkan 10 mg/ 30 min Rawat ekspektatif

Terapi

17

FOLLOW UP 20 JUNI 2012 S O : Mulas sesekali

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 120/80 mmHg Frek. Nadi : 88 x/min Frek. Napas : 22 x/min Suhu Tubuh : 36,5 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 152 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Duvadillan 2 x tab 1 : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

18

FOLLOW UP 21 JUNI 2012 S O : Mulas sesekali

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 100/60 mmHg Frek. Nadi : 76 x/min Frek. Napas : 20 x/min Suhu Tubuh : 36,7 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 152 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Inj. Dexamethasone 6 mg/ 12 jam : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari

Anjuran

19

FOLLOW UP 22 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 100/60 mmHg Frek. Nadi : 88 x/min Frek. Napas : 20 x/min Suhu Tubuh : 36,5 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 152 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

20

FOLLOW UP 23 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 100/60 mmHg Frek. Nadi : 80 x/min Frek. Napas : 22 x/min Suhu Tubuh : 36,8 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 148 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

21

FOLLOW UP 24 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 120/70 mmHg Frek. Nadi : 96 x/min Frek. Napas : 20 x/min Suhu Tubuh : 36,9 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 144 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

22

FOLLOW UP 25 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 120/80 mmHg Frek. Nadi : 88 x/min Frek. Napas : 22 x/min Suhu Tubuh : 36,5 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 152 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

23

FOLLOW UP 26 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 110/80 mmHg Frek. Nadi : 86 x/min Frek. Napas : 22 x/min Suhu Tubuh : 36,6 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 148 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

24

FOLLOW UP 27 JUNI 2012 S O : Mulas sesekali

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 120/70 mmHg Frek. Nadi : 88 x/min Frek. Napas : 22 x/min Suhu Tubuh : 36,6 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 144 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg Sulfas ferosus 1 x 1 : Jika didapati his berikan nifedipine 10 mg, evaluasi tiap 30 menit. Dosis maksimal 120 mg/ hari.

Anjuran

25

FOLLOW UP 28 JUNI 2012 S O : Mulas sesekali

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Tek. Darah : 110/80 mmHg Frek. Nadi : 84 x/min Frek. Napas : 20 x/min Suhu Tubuh : 36,5 C Status Obstetrikus Abdomen : Membesar asimetris TFU : Pertengahan px - pusat Tegang : Kanan Terbawah : Kepala Gerak : (+) His : DJJ : 152 x/min : :

Anemia Ikterik Sianosis Dyspnea Oedem

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Plasenta Previa Totalis + MG + KDR (29-30) minggu + PK + AH IVFD RL 30 gtt/i Nifedipine tab 3 x 10 mg Sulfas ferosus 1 x 1 : SC di KBE

Rencana

26

LAPORAN SECTIO CAESARIA (28/6/2012) 1. Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine, infus dan kateter terpasang baik. 2. Dilakukan tindakan aseptik-antiseptik defngan betadine dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. 3. Di bawah spinal anestesi, dilakukan insisi pranensteril mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fasia. 4. Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fasia digunting ke kiri dan ke kanan, kemudian otot dipisahkan secara tumpul. 5. Peritoneum dijepit dengan 2 klem, dijinjing, dan digunting ke atas dan ke bawah hingga tampak uterus graviarum. 6. Identifikasi segmen bawah rahim, plika vesikouterina digunting konkav ke kiri dan ke kanan kemudian dibersihkan ke arah blast secukupnya. 7. Dilakukan insisi konkav pada uterus hingga subendometrium. 8. Endometrium disusur secara tumpul, kemudian diputar searah insisi uterus. 9. Selaput ketuban dipecahkan, tampak air ketuban jernih. 10. Dengan melahirkan kepala, bahu, dan seluruh badan, lahir bayi perempuan, BB : 2400 gr, PB: 46 cm, A/S 7/9, anuys (+). 11. Tali pusat diklem di dua tempat dan digunting diantaranya. 12. Tepi dinding uterus diklem di 4 tempat, uterus kemudian dibersihkan dengan kassa steril terbuka. 13. Uterus dijahit secara interlocking, kavum abdomen dibersihkan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. 14. KU ibu post SC baik. Terapi : IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 20 gtt/i Inj. Transamin 1 amp / 8 jam (24 jam) Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam Anjuran : Cek Hb 2 jam post operasi Awasi Vital sign, kontraksi, dan tanda-tanda perdarahan

27

FOLLOW UP POST OPERASI S O : Nyeri luka operasi

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Anemia Tek. Darah : 110/70 mmHg Ikterik Frek. Nadi : 96 x/min Sianosis Frek. Napas : 22 x/min Dyspnea Suhu Tubuh : 37 C Oedem Status Obstetrikus Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N Luka operasi tertutup verban TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) P/V : (+), lochia rubra (+) BAK : (+) via kateter, UOP 50 cc/jam BAB : (-) Flatus (+) : : Post SC a/i Plasenta Previa Totalis + NH1 IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

Hasil Darah Rutin 2 jam post operasi Hb : 9,2 gr% Leu : 20.050 /mm3 Tromb : 172.000 /mm3 Ht : 27,4 %

28

FOLLOW UP 29 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Anemia Tek. Darah : 110/70 mmHg Ikterik Frek. Nadi : 96 x/min Sianosis Frek. Napas : 22 x/min Dyspnea Suhu Tubuh : 37 C Oedem Status Obstetrikus Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N Luka operasi tertutup verban TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) P/V : (+), lochia rubra (+) BAK : (+) via kateter, UOP 50 cc/jam BAB : (-) Flatus (+) : : Post SC a/i Plasenta Previa Totalis + NH1 IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

R/

Mobilisasi Aff kateter

29

FOLLOW UP 30 JUNI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Anemia Tek. Darah : 120/70 mmHg Ikterik Frek. Nadi : 88 x/min Sianosis Frek. Napas : 20 x/min Dyspnea Suhu Tubuh : 37 C Oedem Status Obstetrikus Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N Luka operasi tertutup verban, kering TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) P/V : (+), lochia rubra (+) BAK : (+) N BAB : (+) Flatus (+) : : Post SC a/i Plasenta Previa Totalis + NH2 IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Paracetamol tab 3x500mg B compleks 2x1 Sulfas Ferosus 2x1

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

R/

Mobilisasi

30

FOLLOW UP 1 JULI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Anemia Tek. Darah : 110/70 mmHg Ikterik Frek. Nadi : 80 x/min Sianosis Frek. Napas : 22 x/min Dyspnea Suhu Tubuh : 36,7 C Oedem Status Obstetrikus Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N Luka operasi tertutup verban, kering TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) P/V : (+), lochia rubra (+) BAK : (+) N BAB : (+) Flatus (+) : : Post SC a/i Plasenta Previa Totalis + NH2 IVFD RL 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Paracetamol tab 3x500mg B compleks 2x1 Sulfas Ferosus 2x1

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

R/

Mobilisasi Aff infus set

31

FOLLOW UP 2 JULI 2012 S O : -

: Status Presens Kesadaran : Compos Mentis Anemia Tek. Darah : 110/70 mmHg Ikterik Frek. Nadi : 86 x/min Sianosis Frek. Napas : 20 x/min Dyspnea Suhu Tubuh : 36,6 C Oedem Status Obstetrikus Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) N Luka operasi tertutup verban, kering TFU : 1 jari bawah pusat, kontraksi (+) P/V : (+), lochia rubra (+) BAK : (+) N BAB : (+) Flatus (+) : : Post SC a/i Plasenta Previa Totalis + NH2 Cefadroxil 3x500mg Paracetamol tab 3x500mg B compleks 2x1 Sulfas Ferosus 2x1

(-) (-) (-) (-) (-)

A P

R/

PBJ, kontrol poli ibu hamil tanggal 5 juli 2012

32

ANALISIS KASUS TEORI KASUS

Faktor risiko yang berhubungan dengan Pada pasien ini terdapat faktor risiko plasenta previa, diantaranya: berupa:

1) Ovum yang dibuahi tertanam sangat 1) multiparitas (G4P2A1) rendah di dalam rahim. 2) Riwayat P. Previa sebelumnya, riwayat pembedahan, riwayat 2) riwayat abortus sebanyak 1 kali

section caesarea, abortus. 3) kawin dan hamil pada umur muda. 4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 5) Tumor-tumor, seperti mioma uteri dan polip endometrium. 6) Plasenta terbentuk secara tidak

normal. 7) Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara daripada primipara. 8) Ibu merokok, risiko relatif untuk plasenta previa meningkat dua kali lipat akibat merokok. 9) Ibu dengan usia lebih tua, di atas 35 tahun. 10) Riwayat sectio caesaria. Gejala utama plasenta previa adalah Keluhan utama pada pasien berupa perdarahan dari kemaluan tanpa sebab, keluar darah dari kemaluan. Volume tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang. darah 2-3 kali ganti doek/hari. Warna Gejala perdarahan awal plasenta previa darah kehitaman, bergumpal, dan tidak biasanya berupa bercak atau perdarahan disertai nyeri. Sebelumnya perdarahan

33

ringan dan umumnya berhenti spontan. sudah berulang 3 kali sejak usia Terjadi pada trimester 3 kehamilan. Dengan USG dapat kehamilan 6 bulan.

ditentukan Hasil USG TAS tanggal 19 juni 2012 - Janin Tunggal, anak hidup, implantasi plasenta atau jarak tepi letak kepala - Fetal movement (+), Fetal plasenta terhadap ostium. Bila jarak HR (+) 156 x/min tepi kurang dari 5 cm disebut plasenta - Biparietal Diameter 76 mm - Femur lenght 56 mm letak rendah. - Abdominal circumference 233 mm - Plasenta corpus posterior sampai ke OUI, kesan plasenta previa totalis - Air ketuban cukup - EBW 1672 gr - Kesan : IUP (29-30) minggu + PK + plasenta previa totalis Dengan menggunakan spekulum secara Inspekulo pada pasien: Tampak darah dan stoll cell hati-hati dilihat dari mana sumber dibersihkan kesan mengalir dari OLIE. perdarahan, apakah dari uterus, ataupun Portio licin. Livida (+). Erosi (-) Jaringan (-). terdapat kelainan pada serviks, vagina, varises pecah, dll. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, maka dapat dicurigai ini kejadian plasenta previa. Terapi pada pasien plasenta previa Pada pasien ini, dilakukan terapi ekspektatif dikarenakan: terdiri dari terapi ekspektatif dan terapi a. usia kehamilan 28-30 minggu b. perdarahan sedikit aktif. c. belum ada tanda inpartu Syarat-syarat terapi ekspektatif: d.keadaan ibu cukup baik, dengan Hb a. Kehamilan preterm dengan 10,9 gr% e. janin masih hidup perdarahan sedikit yang kemudian

34

berhenti. b. Belum ada tanda-tanda in partu. c. Keadaan umum ibu cukup (kadar normal). d. Janin masih hidup.12 Penanganan berupa:12 Bed rest total Pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. Pemberian antibiotik profilaksis Pemberian tokolitik bila ada kontraksi: MgSO4 4 gram IV dosis awal, dilanjutkan 4 gram tiap 6 jam Nifedipin 3 x 20 mg/ hari Bila janin preterm, diberikan Betametason 24 mg IV dosis tunggal atau dexamethason 15 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin. Uji pematangan paru dengan tes kocok dari hasil amniosintesis. Awasi vital sign dan denyut jantung janin Bila tidak ada perdarahan dalam 3 hari perawatan, dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, Penanganan yg diberikan selama terapi ekspektatif berupa: - Bed rest total - IVFD RL 30 gtt/i - Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam - Inj. Dexamethasone 6 mg / 12 jam - Nifedipine 20mg (initial) dilanjutkan 10 mg/ 30 min hemoglobin dalam baik batas

35

pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan.

BAB IV KESIMPULAN

Plasenta previa adalah keadaan plasenta berimplantasi rendah pada segmen bawah rahim, menutupi atau tidak menutupi ostium uteri internum pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan janin mampu hidup di luar rahim. Plasenta previa dapat diklasifikasikan menjadi 4, yaitu: Plasenta previa totalis atau komplit, Plasenta previa parsialis, Plasenta previa marginalis, dan Plasenta previa letak rendah. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan dari kemaluan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang. Gejala perdarahan awal plasenta previa biasanya berupa bercak atau perdarahan ringan dan umumnya berhenti spontan. Terjadi pada trimester 3 kehamilan. Penatalaksanaan plasenta previa terbagi atas 2, yaitu, terapi ekspektatif (pasif) dan terapi aktif. Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur,

36

penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Terapi aktif dilakukan pada wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sumapraja S dan Rachimhadi T. 2005. Perdarahan Antepartum dalam: Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. pp:36585.

2.

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

3.

Kay HH .2003. Placenta Previa and Abruption. In JR Scott et al. (eds). Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp: 365-379.

4.

Sheiner GI. Shoham-Vardi, Hallak M. Hershkowitz R. Katz M and Major M. 2001. Placenta Previa: Obstetric Risk Factors and Pregnancy Outcome. J. Matern Fetal. Med 10: 414-419.

5.

Nielsen TF, Hagberg H, Ljungblad U: Placenta Previa and Antepartum Hemorrrhage After Previous Cesarean Section. Gynecol Obstet Invest 27:88, 1989.

6.

Manuaba IBG. 2008. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC.

37

7. 8.

Cunningham FG. 2006. Obstetri William Vol. 1. Jakarta: EGC. pp: 685-704. Davood S, Parviar K and Ebrahimi S. 2008. Selected Pregnancy Variables in Women with Placenta Previa. Res. J. Obstet. Gynecol. 1: 1-5. Davood S, Parviar K and Ebrahimi S. 2008. Selected Pregnancy Variables in with Placenta Previa. Res. J. Obstet. Gynecol. 1: 1-5. Women

9.

Faiz AS and Ananth CV. 2003. Etiology and Risk Factors For Placenta Previa: An Overview and Meta-analysis Of Observational Studies. Journal of MaternalFetal and Neonatal Medicine. 13: 175190.

10. Oyelese Y and Smulian JC. 2006. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstetrics and Gynecology. 107(4): 927941. 11. Johnson LG, Sergio F and Lorenzo G. 2003. The Relationship Of Placenta Previa and History Of Induced Abortion. International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 81(2): 191198. 12. Scearce J and Uzelac PS. 2007. Third-trimester vaginal bleeding. In: AH DeCherney et al. (eds). Current Diagnosis and Treatment Obstetrics and Gynecology, 10th ed. New York: McGraw-Hill, pp: 328-341.

38