STATUS PSIKIATRI

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. T
No. Med. Rec. : 0123456713713695
Jenis Kelamin : Laki Laki
TTL / Umur : Pangandaran, 6 Agustus 1995 / 18 th
Status Martial : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Penghasilan : Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)
Yang Menanggung (Keluarga) =
Rp. 3.000.000
Alamat : Desa. Cikalong, Dusun. Cimanggu
Sindang Mulih, Rt/Rw 05/02, Kec.
Sindang Mulih, Cikalong Kab.
Tasikmalaya Jawa Barat
Tanggal Periksa : 16 Desember 2013
Kebenaran Anamnesis : Dapat dipercaya karena pasien dirawat
oleh pamannya semenjak duduk di bangku
SD. Karena sejak pasien duduk dibangku
SD, kedua orang tua pasien sudah bercerai
dan tidak tinggal serumah lagi yang
menyebabkan pasien harus tinggal dengan
nenek dan pamannya.

No. Kontak (Pasien/Keluarga): 083827589752
Penanggung : Paman pasien
Pengantar / Pengasuh : Paman Pasien

B. ANAMNESA
Keluhan Utama
Sering merasa sedih

Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien sering merasa suasana perasaan sedih bila teringat dengan keadaan
kedua orang tuanya yang telah lama sudah tidak tinggal bersama dia dan
terkadang pasien pernah suka menangis. Keadaan ini sudah lama dirasakan
pasien dan semakin memburuk seiring berjalannya waktu. pasien
mengeluhkan susahnya tidur di malam hari sehingga ia sering bergadang.
Pasien sering sekali bepergian keluar rumah yang dia lakukan sesuai
kehendaknya tanpa alasan yang pasti. Pasien merasa ada yang memberikan
perintah yang menyebabkan dirinya sering keluar rumah untuk menuju
kesuatu tempat.

Alloanamnesis :
Menurut keterangan pamannya. Pasien di rumah sering berdiam diri
terkadang suka murung dan terlihat bersedih. Pasien sudah lama tidak
tinggal dengan kedua orang tuanya akibat perceraian yang terjadi ketika ia
masih duduk di bangku SD. Oleh karena itu, pasien kurang mendapatkan
kasih sayang serta perhatian. Pasienpun sering bergadang setiap malam
dan jarang sekali tidur kurang dari jam 12 malam, terkadang dia keluar
rumah tengah malam tanpa alasan yang jelas, bahkan pernah suatu malam
dia minta ijin ke pamannya untuk pergi ke Jakarta jam 2 malam untuk
menemui seseorang namun hal itu dapat di cegah oleh pamannya karena
dianggap tidak masuk akal. Akhir-akhir ini pasien sering merasa ketakutan
karena pasien baru saja selesai berurusan dengan hukum yang
membuatnya dipenjara di Kapolsek Pataruman Kota Banjar akibat
pencurian motor yang ia lakukan.

Riwayat Penyakit Dahulu
1. Gangguan psikiatri
Menurut keterangan pamannya pasien belum pernah mengalami
gangguan mental ataupaun gangguan jiwa sebelumnya.

2. Penyakit medik
Riwayat kejang, epilepsy, trauma dan operasi disangkal oleh pasien.
pasien juga tidak pernah dirawat di rumah sakit akibat penyakit berat
dan penyakit kronis. Kelainan cacat bawaan juga disangkal oleh
pasien, pasien hanya pernah berobat jalan ke klinis karena sakit-sakit
ringan. Riwayat sakit kepala yang berat juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
- Ayah pasien menderita ganggauan jiwa pasien masih duduk di
bangku SD.
- Riwayat perceraian pada kedua orangtua pasien.

Riwayat Hidup Pasien
1. Masa Dalam Kandungan dan Persalinan
- Paman pasien tidak mengetahuinya
2. Masa Bayi
- Paman pasien tidak mengetahuinya
3. Masa Pra Sekolah
- Menurut keterangan pamannya pasien sangat kurang sekali
mendapat perhatian dari kedua orang tuanya yang telah lama
bercerai dan terkadang sering tidak pernah diperhatikan baik
dari kasih sayang dan segala kebutuhan hidupnya.
4. Masa Remaja
- Pasien tinggal dengan nenek dan pamannya.
- Menurut keterangan pamannya, pasien selama masa remajanya
bermain cukup akrab dengan teman-teman sebayanya. Pasien
diketahui belum pernah berpacaran. Ia sering bermain motor
dan sampai masuk jadi salah satu anggota komunitas motor
verpa. pasien sempat terputus sekolah selama 1 tahun dari
jenjang pendidikan SMP kelas 2 dikarenakan kendala biaya
sekolah. Namun, setahun kemudia ia melanjutkan
pendidikannya di tempat sekolah yang berbeda.
5. Masa Dewasa
- Tidak ada
6. Riwayat Perkawinan
- Tidak ada
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
- Pernah dipenjara di Polsek Fataruman Kota Banjar dengan
kasus mencurian motor.
8. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika
- Pada saat duduk di bangku SMP pasien pernah melakukan
penyahgunaan obat jenis dextrometorfan yang diperoleh dari
apotek.


Genogram


Suami pertama Istri pertama
Ibu pasien ayah pasien
Ibu Ayah



Kaka Pasien Pasien


C. STATUS FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital Sign : - Tensi = 120/70 mmHg
- Nadi = 104 kali/menit
- Respirasi = 17 kali/mnt
- Suhu = 36,5
o
C
4. Kepala : - Bentuk = Normochepali
- Rambut = Hitam, pendek
- Mata = Sclera ikterik (-),conjunctiva
hiperemis (+/+)
- Telinga = Massa (-), Nyeri tekan auricular
(-/-)
- Hidung = Septum Deviation (-)
- Mulut dan Tenggorok = Letak Uvula Medial,
Pembesaran Tonsil (-) (T1/T1)
5. Leher : - JVP = normal
- Tiroid = Pembesaran (-)
- KGB = Pembesaran (-)
6. Thorax : - Thorax
a) Thorax Anterior
- Inspeksi : Massa (-), Bentuk dan
Gerak Simetris, Retraksi Interkostal (-)
- Palpasi : Massa (-), Nyeri Tekan (-),
ICS Tidak Melebar, Vokal Fremitus
Normal (Dextra = Sinistra)
- Perkusi : Sonor Seluruh Lapang Paru
(Dextra = Sinistra)
- Auskultasi : Vesiculer Normal (Dextra =
Sinistra), Ronki (-/-)

b) Jantung
- Inspeksi : Iktus Cordis Tidak Tampak
- Palpasi : Iktus Cordis Teraba
- Perkusi : Batas Jantung Kanan (Linea
Sternalis Dextra), Batas Jantung Kiri (ICS
4 Linea Midclavikularis Sinistra
- Auskultasi : Bunyi Jantung I,II dan
Reguler, Gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Tidak Tampak Massa
Auskultasi : BU Normal
Palpasi : Nyeri Tekan (-), Distensi
Otot Perut / Defense
Muscular (-), Hepar Tidak
Teraba, Lien Tidak Teraba
Perkusi : Timpani Seluruh Lapang
Perut
- Genitalia = Tidak Dilakukan Pemeriksaan
- Ekstremitas = Dalam batas normal
7. Status Neurologis :
- Refleks Fisiologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan


D. STATUS PSIKIATRIKUS
Penilaian Umum
1. Roman Muka : Apek tumpul
2. Kontak/Rapport : + / + cukup



Gangguan Kognitif/Kognisi
1. Gangguan Persepsi
a) Ilusi : (-)
b) Halusinasi dengar : (+)
c) Pseudohalusinasi : (-)

2. Gangguan Perhatian
a) Distractibility : (-)
b) Hipovigility : (+)
c) Aproseksia : (-)
d) Hiperproseksia : (-)

3. Gangguan Ingatan
a) Amnesia : - Dini : (-)
- Lanjut : (-)
- Retrograde : (-)
- Anretrograde : (-)
b) Paramnesia : - De Javu : (-)
- Jamais Vu : (-)
- Konvabulasi : (-)

4. Gangguan Kesadaran
Kesadaran Composmentis
Twilight state : (-)

5. Gangguan Orientasi
a) Waktu : (-)
b) Tempat : (-)
c) Personal : (-)


6. Gangguan Pikiran
a) Bentuk : Neologisme (-), word salad (-), Flight of Ideas (-),
Bloking (-)
b) Jalan : (-)
c) Isi : (-)

Gangguan Konasi
- Hipoaktivitas (-)
- Kompulsi (-)

Gangguan Emosi
- Afek tumpul
- Abreaksi

Penilaian
1. Norma Sosial : Buruk
2. Waham : Tidak ada
3. Insight Of Ilness : Buruk
4. Emosi : Afek tumpul
5. Tingkah Laku & Bicara : Aktivitas normal, biaca koherensi
6. Decorum : - Sopan Santun = Baik
- Kerapihan = Cukup Baik
- Kebersihan = Baik

E. USULAN PEMERIKSAAN
Usulan Lab : - Darah Rutin (Hb, Hitung Jenis Leukosit, Trombosit)
- Faal Hati (SGOT, SGPT)
- Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)



F. RINGKASAN
Pasien dibawa oleh pamannya dengan keluhan suka berdiam diri,
murung dan terkadang terlihat sedih sampai menangis akibat kondisi dari
kedua orangtuanya. Pasien juga sering kesulitan untuk tidur dan menyebabkan
sering bergadang setiap malam. Pasien juga sering bebepergian keluar rumah
tanpa alasan yang jelas. Pasien pernah putus sekolah dan masuk pergaulan
komunitas motor sampai ia pernah dijerat oleh hukum akibat pencurian motor
yang ia lakukan.


G. PSIKODINAMIKA
Sejak duduk di bangku sekolah SD, pasien sudah tidak tinggal dengan
orangtuanya karena kedua orangtuanya sudah bercerai yang menyebabkan
pasien tidak mendapatkan lagi perhatian khusus dari kedua orangtuanya,
sejak perceraian itulah ayah pasien menggalami gangguan jiwa dan sampai
saat ini masih belum sembuh. Hal ini membuat pasien semakin merasa
tidak ada orang yang memperhatikannya lagi selain nenek dan pamannya.
Pasien sering bergaul dengan teman-teman sekolahnya saja dan ketika
duduk dibangku SMP pernah putus sekolah selama 1 tahun akibat faktor
ekonomi dan ketika itulah pasien mulai mencari pergaulan yang lebih
bebas dengan cara bergabung dengan salah satu komunitas motor. Sejak
itulah, pasien selalu jarang ada di rumah, pasienpun sering merokok dan
bahkan pasien pernah menjadi penyalah guna obat jenis dekstrometorphan
yang dikonsumsi secara berlebihan.
Pasien pernah berurusan dengan polisi selama 1 hari karena tertangkap
rajia masal di daerah Tasikmalaya dan beberapa bulan kemudian pasien
kembali lagi berurusan dengan poli dan sampai harus mendekam di
penjara akibat tertangkap basah mencuri motor warga ketika pasien ingin
melakukan perjalanan ke pengandaran.


H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.3 Gangguan Afektif Episode Depresif Berat dengan
Gejala Psikotik
DD
F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Depresi
Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependent
Aksis III : Tidak Ada
Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)
Aksis V : GAF Scale 50 41. Gejala Berat (Serious)
Disabilitas Berat.

I. PENATALAKSANAAN
- Usulan Terapi :
- Clozapin 25 mg 2 x 0.5 / hari
- Deptral 50 mg 1 x 1 / hari

J. KONSUL
Usulan Konsul :
- Tidak ada

K. PROGNOSA
Que Ad Vitam : Dubia ad malam
Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam
Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam