NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

1

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/NOC NIC
1 NYERI AKUT
Definisi : sensori yang tidak
menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual
atau potensial, kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan..
Batasan karakteristik :
Laporan secara verbal atau non
verbal
Fakta dan observasi
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan,
menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
Respon autonom (diaphoresis,
perubahan tekanan darah,
perubahan pola nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
Tingkah laku ekspresif (gelisah,
marah, menangis, merintih,
waspada, napas panjang, iritabel)
Berfokus pada diri sendiri
Muka topeng
Fokus menyempit (penurunan
persepsi pada waktu, kerusakan
proses berfikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali faktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

2
Perubahan nafsu makan dan
minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injury (fisik, biologis, psikologis)
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan

kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)

2 RESIKO INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko masuknya
orgaanisme patogen.
Faktor resiko :
prosedur infasif
ketidakcukupan pengetahuan untuk
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam status kekebalan pasien meningkat
dengan indilaktor:
tidak didapatkan infeksi berulang
tidak didapatkan tumor
status rspirasi sesuai yang diharapkan
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan
transmisi agen infeksi
Intervensi :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

3
menghindari paparan patogen
trauma
kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
ruptur membran amnion
agen farmasi
malnutrisi
peningkatan paparan lingkungan
patogen
imunosupresi
ketidakadekuatan imun buatan
tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi PH, perubahan peristaltik)
penyakit kronis
-

temperatur badan sesuai yang
diharapkan
integritas kulit
integritas mukosa
tidak didapatkan fatigue kronis
reaksi skintes sesuai paparan
WBC absolut dbn

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan indikator:
Mendeskripsikan proses penularan
penyakit
Mendeskripsikan faktor yang
mempengaruhi terhadap proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tindakan yang dapat
dialkukan untuk pencegahan proses
penularan penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala
infeksi
Mendeskripsikan penatalaksanaan yang
tepat untuk infeksi

Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
Gunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
Pastikan perawatan aseptik pada IV line
Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
Berikan antibiotik sesuai autran
Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal
infeksi dan kalau terjadi melaporkan pada
perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana
mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

4
yang beresiko
Intervensi :
Monitor tanda dan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular

3 KERUSAKAN MOBILITAS FISIK
Definisi : keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu pada
bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas
Batasan karakteristik :
Postur tubuh yang tidak stabil
Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik kasar
Keterbatasan kemampuan
untuk melakukan ketrampilan
motorik halus
Tidak ada koordinasi gerakan
Keterbatasan ROM
Kesulitan berbalik
Perubahn gaya berjalan
(penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan,
langkah sempit,kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)
Penurunan waktu reaksi
Bergerak menyebabkan nafas
menjadi pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan ambulasi
berjalan dengan indikator:
mempertahankan berat badan
melangkah
berjalan lambat
berjalan dengan kecepatan sedang
berjalan dengan kecepatan lebih cepat
berjalan naik tangga
berjalan menuruni tangga
berjalan mendaki
berjalan dengan jarak yang dekat
(keliling kamar)
berjalan dengan jarak yang sedang (
keluar kamar)
berjalan dengan jarak yang lebih jauh
(mengitari bangsal)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam tingkat mobilitas pasien meningkat
dengan indikator:
keseimbangan tubuh
posisi tubuh
gerakan otot
gerakan sendi
TERAPI AKTIVITAS: AMBULASI
Definisi : membantu pasien memulai aktivitas fisik
untuk memperkuat fungsi tubuh selama perawatan dan
melindungi dari sakit atau cedera
Intervensi :
monitoring vital sign sebelum dan sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
konsultasikan dengan fisioterapis tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai kemampuan
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu pemenuhan kabutuhan ADL
berikan alat bantu bila pasien memerlukan
ajarkan bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan



EXERCISE THERAPY: JOINT MOVEMENT
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

5
Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
Pergerakan yang lambat
Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan
Pengobatan
pembatasan gerak
Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
Indeks masa tubuh diatas 75
tahun persentil sesuai dengan
usia
Kerusakan persepsi sensori
Tidak nyaman, nyeri
Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskular
Intoleransi aktivitas
Depresi mood/cemas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot
Keengganan untuk memulai
gerak
Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan
Malnutrisi umum atau selektif
Kehilangan integritas struktur
tulang
kemampuan berpindah
ambulasi: berjalan
ambulasi: kursi roda






Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
......x24 jam pasien dapat melakukan gerakan
bersama dengan indikator klien dapat
menggerakan jari kaki, tangan, leher, bahu,
lutut, penggang, siku, pergelangan tangan.


tentukan batasan gerakan
kolaborasi dengan fisioterapis dalam
mengembangkan dan menentukan program
latihan
tentukan level gerakan pasien
jelaskan pada keluarga/pasien tujuan dan
rencana latihan
monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri
selama gerakan atau aktivitas
lindungi pasien dari trauma selama latihan
bantu pasien untuk mengoptimalkan posisi
tubuh untuk gerakan pasif atau aktif
dorong ROM aktif
instruksikan pada pasien atau keluarga tentang
ROM pasif dan aktif
bantu pasien untuk mengembangkan rencana
latihan ROM aktif
dorong klien untuk menunjukan gerakan tubuh
sebelum latihan
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

6
4 KURANG PENGETAHUAN:
PROSES; PENGOBATAN
Definisi: tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif tentang hal yang
spesifik.
Batasan karakteristik:
Mengungkapkan masalah
Tidak tepat mengikuti perintah
Tingkah laku yang berlebihan
(histeris, apatis, sikap
bermusuhan, agitasi)
Faktor yang berhubungan :
Kurang paparan
Mudah lupa
Misintepretasi informasi
Keterbatasan kognitif
Kurang keinginan untuk
mencari informasi
Tidak mengenal sumber
informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.....x24 jam psien mengetahui tentang proses
penyakit dengan indikator pasien dapat :
Familiar dengan nama penyakit
Mendeskripsikan proses penyakit
Mendeskripsikan faktor penyebab
Mendeskripsikan faktor resiko
Mendeskripsikan efek penyakit
Mendeskripsikan tanda dan gejala
Mendeskripsikan perjalanan penyakit
Mendeskripsikan tindakan untuk
menurunkan progresifitas penyakit
Mendeskripsikan komplikasi
Mendeskripsikan tanda dan gejala dari
komplikasi
Mendeskripsikan tindakan pencegahan
untuk komplikasi
TEACHING: PENGETAHUAN PROSES
PENYAKIT
Definisi : membantu pasien memahami informasi yang
berhubungan dengan penyakit yang spesifik
Intervensi
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaiman hal ini berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
Gambarkan proses penyakit
Identifikasi kemungkinan penyebab dengan
cara yang tepat
Sediakan informasi tentang kondisi pasien
Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
Sediakan pengukuran diagnostik yang tersedia
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
Diskusikan pilihan terapi
Gambarkan rasional rekomendasi manajemen
terapi
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
Eksplorasi kemungkinan sumber dukungan
Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan
5 PERFUSI JARINGAN TIDAK Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PERAWATAN SIRKULASI
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

7
EFEKTIF: PERIFER
Definisi : penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi makan
jaringan pada tingkat kapiler.
Batasan karakteristik :
Perifer :
Edema
Tanda hofman positif
Perubahan karakteristik kulit
(rambut, kuku, kelembaban)
Denyut nadi lemah atau tidak
ada
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Perubahan sensasi
Kebiru-biruan
Perubahan tekanan darah di
ekstremitas
Terlambat sembuh
Pulsasi arterial kurang
Warna kulit pucat, warna tidak
kembali pada penurunan kaki
Faktor yang berhubungan:
Hipovolemi
Hipervolemi
Aliran arteri terputus
Exchange problems
Aliran vena terputus
Hipoventilasi
Kerusahan transport oksgen
melalui alveoler atau membran
kapiler
Tidak sebanding antara ventilasi
.......x24 jam tidak ada gangguan pada status
sirkulasi psien dengan indikator:
Tekanan darah sistolik dbn
Tekanan darah diastolik dbn
Kekuatan nadi dbn
Rata-rata tekanan darah dbn
Nadi dbn
Tekanan vena sentral dbn
Tidak ada bunyi hipo jantung abnormal
Tidak ada angina
AGD dbn
Kesimbangan intake dan output 24 jam
Perfusi jaringan perifer
Kekuatan pulsasi perifer
Tidak ada pelebaran vena
Tidak ada distensi vena jugularis
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam tidak ada gangguan pada perfusi
jaringan perifer pasien dengan indikator:
Pengisian kapiler
Warna kulit normal
Kekuatan fungsi otot
Kekuatan kulit
Suhu kulit hangat
Tidak ada nyeri ekstremitas



Kaji secara komprehensif sirkukasi perifer (nadi
perifer, edema, kapillary refill, warna dan
temperatur ekstremitas)
Evaluasi nadi perifer dan edema
Inpseksi kulit adanya luka
Kaji tingkat nyeri
Elevasi anggota badan 20 derajat atau lebih
tinggi dari jantung untuk meningkatkan venous
return
Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali
Monitor status cairan masuk dan keluar
Gunakan therapeutic bed
Dorong latihan ROM selama bedrest
Dorong pasien latihan sesuai kemanpuan
Jaga keadekuatan hidrasi untuk mencegah
peningkatan viskositas darah
Kolaborasi pemberian antiplatelet atau
antikoagulan
Monitor laboratorium Hb, Hmt

MONITOR TANDA VITAL
Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

MANAJEMEN CAIRAN
Catat intake dan output cairan
Monitor status hidrasi
Monitor tanda-tanda vital
Monitor status nutrisi

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

8
dengan aliran darah
Keracunan enzim
Perubahan ikatan O
2
dengan Hb
Penurunan konsentasi Hb dalam
darah
6 KERUSAKAN INTEGRITAS
KULIT
Definisi: perubahan pada epidermis dan
dermis
Batasan karakteristik :
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan pada lapisan kulit
Gangguan permukaan kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal :
hipertermia atau hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban udara
Faktor mekanik (alat yang dapat
menimbulkan luka, tekanan,
restrain)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam integritas jaringan: kulit dan
mukosa normal dengan indikator:
temperatur jaringan dalam rentang yang
diharapkan
elastisitas dalam rentang yang
diharapkan
hidrasi dalam rentang yang diharapkan
pigmentasi dalam rentang yang
diharapkan
warna dalam rentang yang diharapkan
tektur dalam rentang yang diharapkan
bebas dari lesi
kulit utuh
PENGAWASAN KULIT
Inspeksi kondisi luka operasi
Observasi ekstremitas untuk warna, panas,
keringat, nadi, tekstur, edema, dan luka
Inspeksi kulit dan membran mukosa untuk
kemerahan, panas, drainase
Monitor kulit pada area kemerahan
Monitor penyebab tekanan
Monitor adanya infeksi
Monitor kulit adanya rashes dan abrasi
Monitor warna kulit
Monitor temperatur kulit
Catat perubahan kulit dan membran mukosa
Monitor kulit di area kemerahan

MANAJEMEN TEKANAN
Tempatkan pasien pada terapeutic bed
Elevasi ekstremitas yang terluka
Monitor status nutrisi pasien
Monitor sumber tekanan
Monitor mobilitas dan aktivitas pasien
Mobilisasi pasien minimal setiap 2 jam sekali
Back rup
Ajarkan pasien untuk menggunakan pakaian
yang longgar

NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

9
Perubahan status nutrisi
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
perubahan sirkulasi
Perubahan turgor

7 CEMAS
Definisi : perasaan gelisah yang tak
jelas dari ketidaknyamanan atau
kekuatan yang disertai respon autonom
(sumber tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu), perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya.
Faktor yang berhubungan :
Terpapar racun
Konflik yang tidak disadari
tentang nilai-nilai utama tujuan
hidup,
berhubungan dengan herediter,
kebutuhan tidak terpenuhi
transmisi interpersonal
krisis situasional
ancaman kematian
ancaman terhadap konsep diri,
stres, subtans abuse
perubahan dalam : status peran;
kesehatan; pola interaksi, fungsi
peran, lingkungan, ekonomi
Batasan karakteristik :
perilaku : gelisah, pergerakan
yang tidak berhubungan,
insomnia, resah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat mengontrol cemas
dengan indikator::
monitor intensitas kecemasan
menyingkirkan tanda kecemasan
menurunkan stimulus lingkungan ketika
cemas
merencanakan strategi koping untuk
situasi penuh stres
menggunakan teknik relaksasi untuk
mengurangi cemas
tidak ada manifestasi perilaku
kecemasan
melaporkan kebutuhan tidur adekuat

PENGURANGAN CEMAS
Definisi: rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau
ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak
diketahui
Intervensi :
gunakan pendekatan yang menenangkan
pahami perspektif pasien terhadap situasi stres
temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
berikan informasi mengenai diagnosis,
tindakan, prognosis
dorong keluarga untuk menemani anak
lakukan backrup
dengarkan dengan penuh perhatian
identifikasi tingkat kecemasan
bantu pasien mengenai situasi yang
menimbulkan kecemasan
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

10
affektive: kesedihan yang
mendalam, ketakutan, gugup,
mudah tersinggung, nyeri hebat,
fokus pada diri sendiri, distres,
khawatir, cemas
fisiologis: suara gemetar,
gemetar, goyah, respirasi
meningkat, nadi meningkat,
nyeri abdomen, keringat
banyak, anoreksia, mual,
tekanan darah meningkat,
pusing, pulsasi menurun

8 KURANG PERAWATAN DIRI:
MANDI, MAKAN, BERPAKAIAN,
TOILETING
Definisi : gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri sendiri.
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Faktor yang berhubungan:
kelemahan
Kerusakankognitif
kerusakan neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan
kebersihan diri dengan indikator pasien dapat :
Mencuci tangan
Menggunakan deodoran
Membersihkan area perinea
Membersihkan telinga
Menjaga oral hygiene
Menjaga kebersihan hidung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pasien dapat melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri dengan indikator
pasien dapat :
makan
berpakaian
toileting
mandi
hygiene
oral hygiene
SELF-CARE ASSISTANCE: ADL (MANDI,
MAKAN, BERPAKAIAN, TOILETING)
Definisi: membantu pasien untuk memenuhi ADL
Intervensi:
monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri
monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan
sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-carae
dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki
dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukanya
ajarkan klien/keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukanya
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

11
ambulasi: berjalan


berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai dengan
kemampuannya
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari

9 RESIKO TRAUMA
Definisi: dalam resiko cedera sebagain
hasil dari interaksi kondisi lingkungan
dengan respon adaptif individu dan
sumber pertahanan.
Faktor resiko :
Eksternal :
Mode transpor atau cara
perpindahan
Manusia atau penyedia
pelayanan
Fisik (contoh: rancangan
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan, perlengkapan)
Nutrisi
Biologial (imunisasi,
mikroorganisme)
Kimia (racun, obat, alkohol,
bahan pengawet)
Internal:
Psikologis
Malnutrisi
Bentuk darah abnormal
(penurunan Hb, talasemia,
trombositopeni)
Tidak berfungsinya sensori
Disfungsi afektor
Hipoksia jaringan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam resiko trauma pasien dapat
terkontrol dengan indikator :
Pengetahuan tentang resiko meningkat
Memonitor faktor resiko dari
lingkungan
Memonitor faktor resiko dari personal
Memodifikasi gaya hidup untuk
mengurangi resiko
Menghindari paparan yang bisa
mengancam kesehatan
Memonitor perubahan status kesehatan

MANAJEMEN LINGKUNGAN
Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
Identifiksi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
hindari lingkungan yang berbahaya
pasang siderail tempat tidur
sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
tempatkan saklar lampu di tempat yang mudah
dijangkau pasien
batasi pengunjung
berikan penerangan yang cukup
Anjurkan keluarga menemani pasien
Kontrol lingkungan dari kebisingan
Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
atau pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

12
Perkembangan usia
Fisik (kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan
mobilitas)

10 HARGA DIRI RENDAH
SITUASIONAL
Definisi: berkembangnya persepsi
negatif terhadap harga diri dalam
berespon terhadap sesuatu saat ini
(spesifik)
Batasan karakteristik :
Tantangan laporan situsi
sekarang tentang pengungkapan
untu harga diri
Pengungkapan diri yang negatif
Bimbang/perilaku tidak asertif
Evaluasi diri sebagai tidak
mampu menangani
situasi/kejadian
Faktor yang berhubungan :
Perubahan perkembangan
Gangguan gambaran diri
Kerusakan/gangguan fungsi
Kehilangan
Perubahan peran osial
Kurangnya
pengakuan/penghargaan
Perilaku yang tidak konsisten
dengan nilai
Kegagalan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam harga diri pasien akan meningkat
dengan indikator:
Verbalisasi penerimaan diri
Penerimaan keterbatasan diri
Tingkat percaya diri naik
Menerima kritik yang membangun
Berpartisipasi dalam hubungan sosial
dengan sifat terbuka
Mampu mempertahankan postur tubuh
tang tegak

TINGKATKAN HARGA DIRI
Observasi perilaku klien
Monitor pernyataan klien tentang kritik diri
Eksplorasi klien terhadap kritik diri
Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya
eksplorasi keberhasilan yang pernah dicapai
klien
berikan reward positif terhadap keberhsilan dan
kelebihan klien
yakinkan klien bahwa klien mampu
menghadapi situsi apapun
evaluasi bersama klien perilaku yang dulu dan
sekarang
bantu klien untuk menyusun tujuan hidup yang
realistik
fasilitasi lingkungan dan aktivitas yang dapat
meningkatkan harga diri
libatkan klien dalam kegiatan
anjurkan keluarga untuk memberikan
dorongan/dukungan pada klien
kolaborasi denga tim medis dalam pemberian
medikasi.
11 INTOLERANSI AKTIVITAS Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama TERAPI AKTIVITAS
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

13
Definisi: ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktivitas yang
diminta atau aktivitas sehari-hari
(adanya respon jantung dan paru)
Faktor yang berhubungan:
Imobilisasi
Kelemahan fisik
Ketidakseimbangan suplay
oksigen dengan kebutuhan
.......x24 jam daya tahan pasien akan meningkat
dengan indikator:
Menunjukan kebiasaan rutin
Aktivitas
Konsentrasi
Tertarik dengan lingkungan
Pola makan
Tidak ada letargi
Hb normal
Ht normal
Gula darah normal
Elektrolit serum normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam toleransi aktivitas pasien akan
meningkat dengan indikator :
Saturasi oksigen dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
Heart rate dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas
RR dalam rentang yang diharapkan
dalam respon aktivitas
Tekanan darah dalam rentang yang
diharapkan dalam respon aktivitas

Definisi: petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas
fisik, kognitif, sosial dan spiritual yang spesifik untuk
menentukan rentang frekuensi dan durasi aktivitas
individu atau kelompok.
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala yang menunjukan
ketidaktoleransi terhadap aktivitas dan
memerlukan pelaporan terhadap perawat dan
dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai
indikasi
Buat jadwal latihan aktivitas secara bertahap
untuk pasien dan berikan periode istirahat
Berikan suport dan libatkan keluarga dalam
program terapi
Berikan berikan reinforcemen untuk pencapaian
aktivitas sesuai program latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi

PENGELOLAAN ENERGI/ MANAJEMEN
ENERGI
Definisi: pengaturan penggunaan energi untuk merawat
dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi.
Intervensi:
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-
pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana
pasien mempunyai energi paling banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur
Tentukan persepsi lain pasien tentang penyebab
fatigue
Dorong verbalisasi perasaan keterbatasan
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

14
Tentukan penyebab fatigue
Monitor pola tidur pasien dan jumah jam tidur
Monitor lokasi nyeri selama aktivitas
Batasi stimulus lingkungan
Batasi pengunjung
Dorong bedrest
Gunakan ROM asif atau aktif untuk
mengurangi ketegangan otot

12 KEKURANGAN VOLUME
CAIRAN
Definisi: penurunan cairan
intravaskuler, interstisiil, dan atau
mengarah intravaskuler. Ini mengarah
ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium.
Batasan karakteristik:
Kelemahan, kehausan, penurunan
turgor kulit/lidah, membran mukosa
/kulit kering, peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan
tekanan nadi, pengisian vena menurun,
perubahan status mental, konsentrasi
uriine meningkat, temperatur tubuh
meningkat, hematokrit meninggi,
kehilangan berat badan seketika.
Faktor yang berhubungan:
Kehilangan volume cairan
secara aktif
Kegagaalan mekanisme
pengaturan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

15
Mampu berkeringat
Tidak demam

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum
Kaji turgor kulit

13 VOLUME CAIRAN BERLEBIH
Definisi: retensi cairan isotonik
meningkat.
Batasan karakteristik: berat badan
meningkat pada waktu yang singkat,
asupan berlebih dibanding output,
tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP,
distensi vena jugularis, perubahan pada
pola nafas (sesak nafas), suara nafas
abnormal, kongesti kemacetan paru,
pleural efusi, Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis, suara
jantung SIII, reflek hematojugular
positif, perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam keseimbangan cairan pasien
normal dengan indikator :
TD dalam rentang yang diharapkan
CVP dalam rentang yang diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam rentang
yang diharapkan
Nadi perifer teraba
Keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
Suara nafas tambahan tidak ada
Berat badan stabil
Tidak ada asites
Tidak ada distensi vena
Tidak ada edema perifer
Hidrasi kulit
MANAJEMEN CAIRAN
Pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut
Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
Tinggikan kaki saat berbaring
Buat jadwal masukan cairan
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Keseimbangan cairan secara 24 jam
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

16
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan
melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih

Membran mukosa basah
Serum elektrolit dbn
Ht dbn
Tidak ada haus yang abnormal
Tidak ada sunken eyes
Urine putput normal
Mampu berkeringat
Tidak demam

Kaji tirgor kulit


MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor BP, HR, RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit,
serta rasa haus
Monitor warna dan jumlah

14 HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan karakteristik: kenaikan suhu
tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi
(kejang), kulit kemerahan,
pertambahan RR, takikardi, saat
disentuh tangan terasa hangat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam pengaturan suhu tubuh pasien
normal dengan indikator :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Temperatur kulit sesuai dengan
rentang yang diaharapkan
Tidak ada sakit kepala
Tidak ada nyeri otot
PENGATURAN SUHU
Monitor minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

17
Faktor yang berhubungan:
Penyakit/trauma
Peningkatan metabolisme
Aktivitas yang berlebihan
Pengaruh anestesi/medikasi
Ketidakmampuan/penurunan
kemampuan berkeringat
Terpapar di lingkungan panas
Dehidrasi
Pakaian yang tidak tepat
Tidak lekas marah
Tidak ada perubahan warna kulit
Tidak ada tremor
Berkeringat saat kepanasan
Menggigil saat kedinginan
Denyut nadi sesuai dengan yang
diharapkan
Pernafasan sesuai dengan yang
diharapkan
Hidrasi adekuat
Melaporkan kenyamanan suhu tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahuakan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan antipiretik jika perlu

FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang
disebabkan oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
Monitor suhu sesering mungkin
Monitor IWL
Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Monitor penurunan tingkat kesadaran
Monitor WBC, Hb dan Ht
Monitor input dan output monitor keabnormalan
elektrolit
Monitor adanya aritmia
Monitor ketidakseimbangan asam basa
Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
Selimuti pasien
Lakukan tepid sponge
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

18
Berikan cairan IV
Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah pasien
menggigil


15 KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI: KURANG DARI
KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: keadaan dimana individu
mengalami intake nutrisi yang kurang
dari kebutuhan tubuh untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator :
Intake nutrien normal
Intake makanan dan cairan normal
Berat badan normal
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia normal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
.......x24 jam status nutrisi: intake nutrient
pasien adekuat dengan indikator :
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium
MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakuakn
Monitor interaksi anak dan orang tua selama
makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet

MANAJEMEN NUTRISI
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

19
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

16 NYERI KRONIS
Definisi: serangan mendadak atau pelan
intensitsnya dari ringan sampai berat,
konstan atau berulang tanpa akhir yang
dapat diantisipasi/siprediksi dan durasi
waktunya lebig dari 6 bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan berat badan
Laporan secara verbal dan non
verbal atau fakta dari observasi
atas tingkah laku melindungi,
tingkah laku berjaga-jaga, muka
topeng, ritabilitas, fokus pada
diri sendiri, gelisah, depresi
Atropi yang melibatkan beberapa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri
dengan indikator:
Mengenali fktor penyebab
Mengenali onset (lamanya sakit)
Menggunakan metode pencegahan
Menggunakan metode nonanalgetik
untuk mengurangi nyeri
Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
Mencari bantuan tenaga kesehatan
Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
MANAJEMEN NYERI
Definisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien.
Intervensi :
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

20
otot
Perubahan pola tidur
Takut cedera kembali
Berkurangnya interaksi dengan
orang
Ketidakmampuan untuk
melanjutkan aktivitas
sebelumnya
Memperantarai respon simpatik
(contoh: temperatur dingin,
perubahan posisi tubuh,
hipersensitifitas)
Anoreksia
Faktor yang berhubungan : ketidak
mampuan fisik kronis/psiksosial
Mengenali gejala-gejala nyeri
Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...... x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan
nyeri dengan indikator:
melaporkan adanya nyeri
luas bagian tubuh yang terpengaruh
frekuensi nyeri
panjangnya episode nyeri
pernyataan nyeri
ekspresi nyeri pada wajah
posisi tubuh protektif
kurangnya istirahat
ketegangan otot
perubahan pada frekuensi pernafasan
perubahan nadi
perubahan tekanan darah
perubahan ukuran pupil
keringat berlebih
kehilangan selera makan










lampau
bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
kurangi faktor presipitasi
pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
evaluasi keefektifan kontrol nyeri
tingkatkan istirahat
kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATION
Definisi : penggunaan agen farmakologi untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis
dan frekuensi
cek riwayat alergi
pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu
tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
NANDA NIC NOC PSIK FIKES UMM 2011

21
dosis optimal
pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
berikan analgetik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
(efek samping)