KOP SEKOLAH

CONTOH UNTUK SD/MI

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Yang

bertandatangan

Nomor :

dibawah

ini

/ 2013
Kepala

Sekolah

.....................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda

Penerimaan

Laporan

Kehilangan

dari

Kepolisian

Sektor

.................No

Pol

...........................tertanggal ......,.................... 2013 , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak dari

: ..............................

Telah kehilangan Ijazah / Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran
................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ........................ dengan Nomor Induk : ..............
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 2013
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ......................

.....................................
NIP..

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BANJARHARJA

SD NEGERI BANDUNGSARI 01
Alamat : Jl.Raya Nyagak Desa Bandungsari Kec.Banjarharja Kabupaten Brebes 52265

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : 422.1 /

/ 2013

Yang bertandatangan bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja
Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan
dari Kepolisian Sektor Banjarharja No Pol : SKTLH/834/XII/2013 / Sek.Bjh tertanggal 10 Desember
2013 , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

:TOHA

Tempat / tgl lahir

: Brebes , 13 Desember 1956

Anak dari

: TARMADI

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar

(STTB) / Ijazah Tahun Pelajaran

1970 , yang

bersangkutan berasal dari Sekolah SD Negeri Bandungsari 01 Kecamatan Banjarharja dengan Nomor
Induk : 97
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 11 Desember 2013

Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala SD Negeri Bandungsari 01

Kecamatan Banjarharja
Materai
6000
C A S W A , S.Pd
NIP.19620509 198405 1 001

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Banjarharja

ABDUL MAJID , S.IP

NIP. 19630403 198405 1 001

KOP SEKOLAH

CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor :

/ 2013

Kepala Sekolah ..................... Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah ,

Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor .................No
Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak dari

: ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 2013
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
.
NIP. 19590424 198703 1 007

CONTOH UNTUK SMP dan SMA

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor :
Yang

bertandatangan

dibawah

ini

/
Kepala

/ 2014
Sekolah

.......................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda

Penerimaan

Laporan

Kehilangan

dari

Kepolisian

Sektor

.................No

Pol

...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak dari

: ..............................

Telah kehilangan Surat

Tanda Tamat Belajar (STTB) Nomor Seri :...................... Tahun

Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Induk : ..............................
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 2014
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
.
NIP. 19590424 198703 1 007

CONTOH UNTUK SMP dan SMA

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor :
Yang

bertandatangan

dibawah

ini

/
Kepala

/ 2014
Sekolah

.......................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda

Penerimaan

Laporan

Kehilangan

dari

Kepolisian

Sektor

.................No

Pol

...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak dari

: ..............................

Telah kehilangan Surat

Tanda Tamat Belajar (STTB) dengan Nomor Induk :...................... Tahun

Pelajaran ................. yang bersangkutan berasal dari Sekolah ...................................

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Asli yang hilang.

Brebes, 2014
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
.
NIP. 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH

CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SURAT TANDA LULUS ( STL ) YANG HILANG

Nomor :
Kepala Sekolah ..................... ( ........)

/ 2012

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa

Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor
.................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2012 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak

: ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.
Brebes, 2012
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes

KOP SEKOLAH

CONTOH UNTUK SMP dan SMA

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN SKHUN

Nomor :

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah........................................................................

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Tanda
Penerimaan

Laporan

Kehilangan

dari

Kepolisian

Sektor

.................No

Pol

...........................tertanggal ......,...................... 2014 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

Tempat / tgl lahir

: .........., ..........................

Anak dari

: ..............................

Telah kehilangan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional ( SKHUN ) Nomor Seri :...................... Tahun
Pelajaran ................., yang bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor
Peserta : ..............................dan LULUS dengan hasil nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti SKHUN Asli yang hilang.
Brebes, 2014
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .

Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
.
NIP. 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH

CONTOH UNTUK SD

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STL YANG HILANG

Nomor :
Kepala Sekolah ..................... ( ........)

/ 2013

Kecamatan.......................Kabupaten..................,Provinsi Jawa

Tengah , Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor
.................No Pol : ...........................tertanggal ......,...................... 2013 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

Tempat tgl lahir

: .........., ..........................

Anak

: ..............................

Telah kehilangan Surat Tanda Lulus (STL) Nomor Seri :...................... Tahun Pelajaran ................. yang
bersangkutan berasal dari Sekolah ................................... dengan Nomor Induk : ..............................dan
daftar nilai tersebut dibawah ini :

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STL Asli yang hilang.
Brebes, 2013
Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala Sekolah
Materai
6000

Cap / Tanda tangan

..
NIP. .
Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ......................

.....................................
NIP..

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMA......................
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa
Nama Sekolah

: ..........
: ..........
: ..........
: ..........

Brebes , ...............................2014
Mengetahui :
Kepala Sekolah
Tandatangan & Cap
Nama...............................
NIP : ................................

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP Negeri 04 Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes ,dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ............................
: .............................
: ...........................

Pada Surat Keterangan Hasil Ujian

( SKHUN ) SMP Negeri 4 Brebes dengan nomor
SKHUN : ..................Tanggal ,Bulan,Tahun .
Terdapat Kesalahan pada PENULISAN
Nama Orang Tua
: ................................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1..Kutipan Akte Kelahiran Nomor :

Tanggal 13 Juli 2004

Tertulis yang BENAR :

Nama
: .................................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran SKHUN Asli.

Brebes, ............................
Kepala Sekolah

MATERAI 6000
...................................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,
ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH
Pembina Tk.I IV/b
NIP 19641227 199103 1 007

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
.......................................
Nama
Tempat,Tanggal Lahir
Nomor Induk Siswa
Nama Sekolah

: ..........
: ..........
: ..........
: ..........

Brebes , ...............................2014
Mengetahui :
Kepala Sekolah
Tandatangan & Cap
Nama...............................
NIP : ................................

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN KERUSAKAN PADA STTB / IJASAH

Nomor : 422.1 /

/ 2013

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah
,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

:
:
:

KASDUNYA
Brebes , 8 Desember 1960
NASIUN

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : XI .B.b No.86078 dan nomor
induk siswa : 666
Terdapat Kerusakan pada PENULISAN
Tanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Ijasah SDN Siasem Kec. Wanasari Kab.Brebes dengan Nomor Ijasah : XI . A . a No. 189526 dan
Nomor Induk Siswa : 171
2. Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 97489 / TP / 2013 Tanggal 27 Nopember 2013
Tertulis yang BENAR :
Tanggal , Bulan dan Tahun Kelahiran: 8 Desember 1960
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 2 Desember 2013

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SMP / SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP / SMA ....................Kecamatan .....................

Kabupaten ......................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor : tanggal......... .dengan
nomor induk siswa : .
Terdapat Kesalahan pada PENULISAN
Tempat Kelahiran
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor........................... Tanggal.........
2. KTP
: Nomor............................Tanggal.........
3. Surat Nikah
: Nomor............................Tanggal.........
Tertulis yang BENAR :
Tempat Kelahiran

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP / SMA..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

Mengetahui :
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

.....................................
NIP ..............................

KOP SEKOLAH SMP

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP.................... Kecamatan ..................... Kabupaten

Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah

.

dengan nomor : .. .dan nomor induk siswa :

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor..............................
2. KTP
: Nomor .............................
3.Surat Keterangan Ralat dari SD
: Nomor.............................
Tertulis yang BENAR :
Tempat Kelahiran

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,
KOES DARYANTO

Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA.................... Kecamatan ..................... Kabupaten Brebes
,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah

.

dengan nomor : .. .dan nomor induk siswa :

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor..............................
2. KTP
: Nomor .............................
3.Surat Keterangan Ralat dari SMP
: Nomor.............................
Tertulis yang BENAR :
Tempat Kelahiran

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMA..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,
KOES DARYANTO

Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SD / MI

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD ................... Kecamatan

Kabupaten...........,Propinsi ........................ dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah

nomor induk siswa : .

dengan nomor : ..Tanggal.................... .dan

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama
: ..............................
Nama Orang Tua
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran Nomor
: .............................Tanggal....................
Tertulis yang BENAR :
Nama
Nama Orang Tua

: ..............................
: ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

..............., .................. 2014

Kepala SD
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

Mengetahui :

.....................

Kepala UPTD Pendidikan

Kecamatan ............

Nama
NIP :.................................

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

.....................

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB

.Tanggal.......................

dengan nomor

: ..

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Ijasah SD nomor seri
2. Ijasah SMP nomor seri
3. Akte Kelahiran nomor
Tertulis yang BENAR :
Nama Orang Tua

:.......................... Tanggal................
:.......................... Tanggal................
: ......................... Tanggal..............

: ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMK..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes

Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMA ................... Kecamatan

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

.....................

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB

.Tanggal.......................

dengan nomor

: ..

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran nomor
: ......................... Tanggal..............
2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................
3. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SMP nomor :.......................... Tanggal................
Tertulis yang BENAR :
Nama Orang Tua

: ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMA..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten.....................

..............................
NIP .................................

KOP SEKOLAH SMP

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP ................... Kecamatan

Kabupaten ...................,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

.....................

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB

.Tanggal.......................

dengan nomor

: ..

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Nama Orang Tua
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran nomor
: ......................... Tanggal..............
2. Lampira Surat Keterangan Ralat pada Ijasah SD nomor :.......................... Tanggal................
Tertulis yang BENAR :
Nama Orang Tua

: ..............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Keterangan Pengganti Ijasah / STTB Asli.
Brebes, .................. 2014
Kepala SMP..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten.....................

..............................

NIP .................................

KOP SEKOLAH SD..

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2013

Yang
bertandatangan
di
bawah
ini
Kepala
Kabupaten.............,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

SD...........

Kecamatan

.....................

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah dengan nomor Ijasah : .. .dan nomor
induk siswa : .
Terdapat Kesalahan pada PENULISAN
Nama
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Akte Kelahiran Nomor
: ............................. Tanggal.................
Tertulis yang BENAR :
Nama

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten .............

Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN

Nama .................
NIP ....................................
MENGETAHUI
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP 19590424 198703 1 007

KOP SEKOLAH SD

SURAT KETERANGAN
422.1 /
/ 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nama Orang Tua

:
:
:
:

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, ...............2014

Foto terbaru
Hitam/Putih

Kepala SDN Siasem

Kecamatan Wanasari

Materai
6000

Nama
NIP:

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Wanasari

Tanda tangan dan cap

SUGENG RIYANTO,S.Pd,M.Pd
NIP :..................................

KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA PEKALONGAN

SURAT KETERANGAN
422.1 /
/ 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Pekalongan ,dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nama Orang Tua

:
:
:
:

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SPG............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Pekalongan , ...............2014

Foto terbaru
Hitam/Putih

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Pekalongan

Materai
6000

Nama
NIP:

Tanda tangan dan cap

KOP DINAS PENDIDIKAN KOTA SURAKARTA

SURAT KETERANGAN
422.1 /
/ 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kota Surakarta ,dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nama Orang Tua

:
:
:
:

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMP............... dengan
nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Surakarta , ...............2014

Foto terbaru
Hitam/Putih

Kepala Dinas Pendidikan

Kota Surakarta

Materai
6000

Nama
NIP:

Tanda tangan dan cap

KOP SEKOLAH SMA

SURAT KETERANGAN RUSAK

422.1 /
/ 2012
Yang bertandatangan di bawah Kepala SMA.................
,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nama Orang Tua

Kecamatan..................Kabupaten Brebes

:
:
:
:

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMA........... Kec.............
Kab. Brebes dengan nomor seri : ........................, tanggal .......... .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, ...............2012
Kepala SMAN....................
Kecamatan.......................
Foto terbaru
Hitam/Putih
Tanda tangan dan cap

Tandatangan

Nama
NIP:

Cap tiga jari kiri

KOP UPTD Pendidikan Kec.Bumiayu

SURAT KETERANGAN FOTO HILANG

422.1 /
/ 2013
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN .........

Kecamatan................. Kabupaten Brebes

Provinsi Jawa Tengah ,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: ...................................

Tempat / Tanggal Lahir

: ......... , ........................

Nomor Induk

: ..................

Nama Orang Tua

: .....................

Terdapat KEHILANGAN FOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SD Negeri .................
Kecamatan ................. Kabupaten

.................... dengan nomor seri : ...................................

tanggal .......................
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Semarang , ............................... 2013

Foto
Hitam putih
Terbaru

Kepala SDN............
Kecamatan...............

.............................................
NIP. ...................................

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN PENGGANTI STTB / IJAZAH HILANG

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Brebes Nomor : B /
160 / II / 2014 / Sek Bbs tertanggal 18 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: SUGENG BUNASIR

Tempat tgl lahir

: Brebes , 4 Desember 1972

Anak dari

: RIDWAN

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Sekolah Menengah Atas dengan Nomor
Seri : 03.OB.og 0089232

Tahun Pelajaran 1990 / 1991 , yang bersangkutan berasal dari SMA

Pusponegoro 4 Jatibarang Kecamatan Jatibarang Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 88623
Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijazah Asli yang hilang.

Brebes, 19 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
Pembina IV/a
NIP : 19590424 198703 1 007

SALINAN
DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR SEKOLAH PENDIDIKAN GURU

( SPG )
Tahun Ajaran 1986/1987
Jurusan
: Guru Sekolah Dasar
Program Pendidikan Spesialis : Bahasa Indonesia dan IPA
Nama Siswa
: TRI UMAENI
Nomo Induk Siswa
: 3504
Nomer
Urut

NILAI
Dengan Angka
Dengan Huruf

BIDANG PENGAJARAN

1.

Pendidikan Agama

Tujuh

2.

Pendidikan Moral Pancasila

Tujuh

3.

Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa

Tujuh

4.

Bahasa Indonesia

Tujuh

5.

Bahasa Daerah

Tujuh

6.

Bahasa Inggris

Enam

7.

Olahraga dan Kesehatan

Tujuh

8.

Ilmu Keguruan

Enam

9.

Praktek Keguruan

Delapan

10.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Enam

11.

Ilmu Pengetahuan Alam

Tujuh

12.

Matemat ika

Lima

13.

Pendidikan Kesenian

Enam

14.

Pendidikan Keterampilan

Tujuh

93

Sembilan Puluh Tiga

JUMLAH

Brebes, 7 Meret 2013

A.n

Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

Dra.TRIWULAN
PURNAMANINGSIH
NIP. 19620323 198803 2 003

SALINAN
DAFTAR NILAI UJIAN
SEKOLAH DASAR
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nomor Peserta
No

II

: MUSTOLIH
: Brebes , 8 Juni 1999
: 1316
: 1-12-03-32-284-011-6
Mata Pelajaran

UJIAN SEKOLAH
1.
Pendidikan Agama
2.
Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan /
Pendidikan Kewarganegaraan
3.
Bahasa Indonesia
4.
Matematika
5.
Ilmu Pengetahuan Alam
6.
Ilmu Pengetahuan Sosial
7.
Kerajinan Tangan dan Kesenian / Seni
Budaya dan Keterampilan
8.
Pendidikan Jasmani dan Kesehatan /
Pendidikan Jasmani , Olahraga dan Kesehatan

MUATAN LOKAL
1. Bahasa Jawa
2. Tata Boga , Telur Asin
3. Bahasa Inggris

Nilai
Rata-Rata
Rapor

Nilai
Ujian
Sekolah

Nilai
Sekolah

7,88

9,25

8,70

6,76
6,94
6,72
7,22
6,66

7,80
8,25
7,50
7,88
7,40

7,38
7,73
7,19
7,63
7,10

7,06

8,00

7,62

7,66

7,60

7,62

6,90
6,88
6,30

8,10
8,33
7,10

7,62
7,75
6,78

Rata - rata

7,56

** Nilai Sekolah =40% Nilai Rata-rata +60% Nilai Ujian Sekolah

No

III

Mata Pelajaran

UJIAN SEKOLAH
1.
Bahas Indonesia
2.
Matematika
3.
Ilmu Pengetahuan Alam

Nilai
Sekolah

Nilai
Ujian
Nasional

Nilai
Akhir

7,73
7,19
7,62

6,80
6,25
7,25

7,2
6,6
7,4

Rata - rata

7,1

** Nilai Akhir = 40% Nilai Skolah + 60% Nilai Ujian Nasional

Brebes, 30 April 2013

Kepala SD Negeri Kaliloka
Kecamatan Sirampog

FATKHUKHAERI , S.Pd
NIP.19601202 198201 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN STTB / IJASAH RUSAK

422.1 /
/ 2013

Yang bertandatangan di bawah Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Nomor Induk
Nama Orang Tua

:
:
:
:

NURYAMAN
Desa Parereja Kec.Banjarharjo Kab.Brebes, 14 Oktober 1960
496
SUKADI

Terdapat kerusakan pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) SMEP Negeri Banjarharjo Kec.
Banjarharjo Kab. Brebes dengan nomor seri : XI. B. c. No. 04775 , tanggal 29 Nopember 1976 .

Kerusakannya adalah :
1. Sisi lembar STTB rusak di makan rayap
2. Foto pada STTB rusak sudah buram
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 17 Juni 2013

Foto terbaru
Hitam/Putih

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris,

ROFIQ QOIDUL ADZAM,SH

NIP : 19641227 199103 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir

: KASMUN SARYONO
: Brebes , 8 Maret 1964

Anak dari

: SUJARI

Pada Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA dengan nomor seri : 03 PC 004431 Tanggal 21
Mei 2004
Terdapat Kesalahan pada PENULISAN
Bulan Kelahiran
: 08 Maret 1964
Setelah diadakan penelitian dengan :
1. Ijasah SDN Cinanas 01 Kec.Bantarkawung nomor: XI. A.a No : 230741 Tanggal 18 Desember 1976
2. Ijasah Paket B setara SMP nomor : 11 PB 012746 Tanggal 5 Nopember 2001
Tertulis yang BENAR :
Bulan Kelahiran

: 08 Juli 1964

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran Surat Tanda Lulus / STL Paket C Setara SMA
Asli.
Brebes, 25 Februari 2014
A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007

SALINAN
DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR SEKOLAH MENENGAH UMUM TINGKAT ATAS

( SMA )
TAHUN PELAJARAN 1990 / 1991

Program
Nama Siswa
Nomor Induk

: Ilmu-ilmu Fisik
: SUGENG BUNASIR
: 88623

A. Daftar Nilai Mata Pelajaran yang di-EBTA-kan dan di-EBTANAS-kan

Nomor
Urut

BIDANG PENGAJARAN

NILAI
Dengan Angka
Dengan Huruf

1.

Pendidikan Agama

Delapan

2.

Pendidikan Moral Pancasila

Tujuh

3.

Pendidikan Sejarah Perjuangan Bangsa

Enam

4.

Bahasa dan Sastra Indonesia

Tujuh

5.

Sejarah Nasional Indonesia dan Sejarah Dunia

Delapan

6.

Geografi

Tujuh

7.

Matemat ika

Enam

8.

Biologi

Enam

9.

Fisika

Lima

10.

Kimia

Enam

11.

Enam
Bahasa Inggris

6
JUMLAH

72

B. Daftar Mata Pelajaran lain yang diperoleh di kelas-kelas sebelumnya

Nomor
Urut
MATA PENGAJARAN

Tujuh Puluh Dua

KELAS

1.

Ekonomi

2.

Pendidikan Jasmani

II

3.

Pendidikan Seni

III

4.

Pendidikan Keterampilan

II

Brebes, 19 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,
KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: KASMUN SARYONO

Tempat / Tanggal Lahir

: Kedungnanas,Bantarkawung , 08 Juli 1964

Anak dari

: SUJARI

Terdapat KERUSAKAN PHOTO Pada Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) / Ijasah SDN Cinanas 01
Kecamatan Bantarkawung Kabupaten Brebes dengan nomor seri : XI . A.a No : 230741 tanggal 18
Desember 1976 .
Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, 25 Februari 2014

A.n Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP : 19590424 198703 1 007

SURAT KETERANGAN RALAT

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SDN....................UPTD Pendidikan Kecamatan .....................

Kabupaten Brebes ,Propinsi Jawa Tengah dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Anak dari

: ...............................
: ...............................
: ...............................

Pada Surat Tanda Tamat Belajar / Ijasah

.

dengan nomor : .. .dan nomor induk siswa :

Terdapat Kesalahan pada PENULISAN

Tempat Kelahiran
: ..............................
Setelah diadakan penelitian dengan :

1. Surat Keterangan dari Kepala Desa : Nomor..............................

2. KTP
: Nomor .............................
Tertulis yang BENAR :
Tempat Kelahiran

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SDN..................
Kecamatan ................
Materai
6000,-

CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

Mengetahui :
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Jatibarang

Nama
NIP :.................................

esa : Nomor..............................
2. KTP
3.Surat Keterangan Ralat dari SD
Tertulis yang BENAR :
Tempat Kelahiran

:
: Nomor .............................
: Nomor.............................

: .............................

Demikian Surat Keterangan ini di buat sebagai lampiran STTB Asli.

Brebes, .................. 2014

Kepala SMP..................
Kecamatan ................
CAP &
TANDA TANGAN
Nama
NIP :..............................

MENGETAHUI
A.n
retaris ,
KOES DARYANTO
NIP 19590424 198703 1 007

Kepala

Dinas

Pendidikan

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Jenderal Sudirman No. 187 Telp. (0283) 671157 Brebes 52212

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB HILANG

Nomor : 422.1 /

/ 2014

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Brebes ,Provinsi Jawa Tengah ,
Berdasarkan Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan dari Kepolisian Sektor Sirampog No Pol :
B / 20 / II / 2014 / Sek.Srg , tertanggal 24 Februari 2014 dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: S LAM E T

Tempat tgl lahir

: Brebes , 08 Juni 1962

Anak dari

: NAKHRAWI

Telah kehilangan Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) / IJAZAH Paket B Setara SMP Nomor Seri : 03
PB 004868 Tahun Pelajaran 2003 / 2004 yang bersangkutan berasal dari Kelompok Belajar Paket B
MELATI Kecamatan Bumiayu Kabupaten Brebes dengan Nomor Induk : 304

Demikian surat keterangan ini kami buat, sebagai pengganti STTB/ Ijasah Paket B setara SMP Asli
yang hilang.

Brebes, 25 Februari 2014

Foto
Hitam putih
Terbaru

A.n Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Brebes
Sekretaris ,

KOES DARYANTO
NIP. 19590424 198703 1 007