NOTA MINTA

PERMOHONAN MENGELUARKAN PESANAN TEMPATAN

Pejabat Pendidikan Daerah Sabak Bernam,
Lot 25 & 27, Jalan Besar, 45200 Sabak Bernam, Selangor.
BAHAGIAN A: BUTIR PERMOHONAN - Dilengkapkan oleh Pemohon
ama Ja!atan Sektor "nit
ama #kti$iti %od #kti$iti %od P&J &arikh
BAHAGIAN B: PERIHAL PEROLEHAN - Dilengkapkan oleh Pemohon
ama Pembekal #lamat Pembekal o. &ele'on
B(L &"J"# P)*+L),# %"#&(&(
,#*-# S)"(&
.*/0
J"/L#, .*/0
JUMLAH :
&anda &angan Pemohon &arikh Disokong +leh
.1a2 ama &
Ja!atan0
&anda &angan &arikh
BAHAGIAN C: BAKI PERUNTUKAN Dilengkapkan oleh Unit Kewangan dan Akaun
+S+L J3mlah Per3nt3kan
J3mlah Perbelanjaan &
&angg3ngan
Baki Per3nt3kan Disediakan
ama
&4tangan
&arikh
BAHAGIAN D: KELULUSAN PERMOHONAN Untuk Kelulusan Pegawai Pelulus
PERMOHONAN BERKENAAN: * DILULUSKAN / SILA SEMAK / DITOLAK
* Potong yang tidak berkenaan
TARIKH : Tanda tangan :
Nama & Ca Ja!atan:
BAHAGIAN E: PEN"EDIAAN PESANAN TEMPATAN Dilengkapkan oleh Unit Kewangan dan Akaun
+. P)S##
&)/P#&#
#/#"
&#--"-#
&4& P&
SENARAI SEMAK Untuk kegunaan Unit Kewangan dan Akaun
SEMUA PERMOHONAN MESTILAH DISERTAKAN DEN#AN DOKUMEN SOKON#AN BERIKUT $%&'a ()*'a&tan+:
Seb3t ,arga %e23t3san Seb3t ,arga Sijil Penda'taran %od Bidang
&ara' B3mi23tera S3rat5s3rat berkaitan Sijil %em. %e!angan P3sat %hidmat %ontraktor .P%%0
SETELAH SEMAKAN DIBUAT, PERMOHONAN TUAN/PUAN
DIKEMBALIKAN ')*ana D-'.m)n /-'-ngan 0ang ()*tanda $1+ d& ata/ t&da' d&/)*ta'an2
DITOLAK ')*ana ta*&'3 )*m-3-nan '.*ang da*&ada 45 3a*& da*& ta*&'3 *-g*am2
DITOLAK ')*ana )*-6)3an t)6a3 d&6a'.'an /)()6.m ')6.6./an2
PPDSB4%#%462
%el.064Pin.06464
TARIKH
TERIMA
TARIKH KUIRI
ama P&
&4&angan
NOTA MINTA
PERMOHONAN MENGELUARKAN PESANAN TEMPATAN
Pejabat Pendidikan Daerah Sabak Bernam,
Lot 25 & 27, Jalan Besar, 45200 Sabak Bernam, Selangor.

PPDSB4%#%462
%el.064Pin.06464