Tanjungpinang,

Juli 2014

Kepada,
Yth, Kepala Perpustakaan
STAI Sultan Abdurrahman Kepri
di
Tanjungpinang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ................................................................

NIRM

: ................................................................

Nomor Anggota Perpustakaan

: ................................................................

Tahun Angkatan

: ................................................................

Jurusan/Prodi

: ................................................................

Alamat

: ................................................................
: ................................................................
: ................................................................

Nomor yang Bisa dihubungi

: ................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Bebas Pustaka

STAI SAR KEPRI dari perpustakaan STAI SAR Kepri untuk tugas akhir Skripsi.
Bersamaan dengan ini, saya menyumbangkan 2 (dua) buku kepada perpustakaan dengan
judul :
1. Judul Buku
Pengarang

:
:

Penerbit

Tahun Terbit

Penerbit

Tahun Terbit

:
ISBN
2. Judul Buku
Pengarang

:
:
:
:

ISBN

Demikian surat permohonan Bebas Pustaka ini dibuat dan atas perhatian yang
diberikan saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

..