SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG

MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

Jenis Hutang
MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG
No. Keahlian Amaun (RM)
ARAHAN
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR .
3. Sila tandakan pada yang bertanda (*).
4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.
5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.
B
A
JPA.BP.UMUM.B01
.
.
.
.
.
.
.
.
No. Fail
No. Akaun
Amaun (RM)
. i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran
Catatan
ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen
Potongan dari bulan/tahun.. hingga .
.
No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)
.
.
2. Nama
1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
01 02 Baru Lama Polis
04
4 0 2
3 0 2
6 0 1
3 6 0
6 0 2
6 0 3
6 0 4
4 0 5
4 0 1
4 0 1
4 0 1
a) KWSP syir Kerajaan
b) Baki Pinjaman Perumahan
Pinjaman kenderaan
Cukai pendapatan
Baki saraan terlebih dibayar
Pinjaman komputer
Pendahuluan diri
Tunggakan sewa kuarters
Caruman LTAT syir kerajaan
Ganjaran ATM
Elaun mobilisasi
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN
-1-
PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.
______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Cop Rasmi Jabatan :
Tarikh :
C
PENGESAHAN KETUA JABATAN D
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.
______________________________________
(Tandatangan)
Nama :
Tarikh :
-2-
Jenis Hutang Amaun (RM)
.
.
.
______________________________
______________________________
______________________________
No. Rujukan / No. Akaun
l) Lain-lain (senaraikan)
JPA.BP.UMUM.B01