Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :
/
Telephone : - -
Nama Divisi 1 :
Alamat Divisi 1 :
/
Telephone : - -
Nama Divisi 2 :
Alamat Divisi 2 :
/
Telephone : - -
Kode Pos :
No. Fax :
Kec : Kota : Kode Pos :
Kec :
Kel :
No. Fax :
No. Fax :
RT/RW
DATA PERUSAHAAN (apabila ada)
RT/RW Kel :
Apabila divisi yang ada melebihi dari jumlah kolom yang disediakan maka dapat di buatkan tabel terpisah yang akan menjadi lampiran
Kota :
DATA PERUSAHAAN
RT/RW
Kec : Kota :
Kel :
Kode Pos :
DAFTAR PEMEGANG KARTU
6
5
4
3
2
1
Kredit Limit Yang
Diajukan
Jenis Kartu
Yang
Diajukan
Jabatan Divisi No. KTP/ ID DOB Nama No.
6
5
4
3
2
1
Kredit Limit Yang
Diajukan
Jenis Kartu
Yang
Diajukan
Jabatan Divisi No. KTP/ ID DOB Nama No.
Alamat :
/
Telephone : - -
Nama :
Jabatan :
Telepon : - -
Email address :
No. Handphone
RT/RW Kel :
Apabila calon pemegang Kartu Corporate melebihi dari jumlah baris yang di sediakan maka dapat di buatkan tabel terpisah yang akan menjadi lampiran.
PERSON IN CHARGES (PIC)
Kota :
No. Fax :
Kode Pos : Kec :
Lembar tagihan dapat di kirimkan ke :
PERSETUJUAN
PENGIRIMAN BILLING STATEMENT
Dengan menandatangani aplikasi ini saya sebagai pemohon menyatakan bahwa data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan produk Bank adalah
6
5
4
3
2
1
Kredit Limit Yang
Diajukan
Jenis Kartu
Yang
Diajukan
Jabatan Divisi No. KTP/ ID DOB Nama No.
6
5
4
3
2
1
Kredit Limit Yang
Diajukan
Jenis Kartu
Yang
Diajukan
Jabatan Divisi No. KTP/ ID DOB Nama No.
Seluruh penggunaan dari Kartu Mandiri Visa Corporate Card untuk pejabat diatas akan menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dari perusahaan kami. Dengan menandatangani aplikasi ini kami sebagai pejabat yang berwenang
menyatakan bahwa data-data yang kami berikan dalam aplikasi diatas adalah sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat
melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda tangan Pejabat Berwenang
tgl/bln/thn
( )
Tanda tangan Pejabat Berwenang
tgl/bln/thn
( )
Seluruh penggunaan dari Kartu Mandiri Visa Corporate Card untuk pejabat diatas akan menjadi tanggungjawab
sepenuhnya dari perusahaan kami. Dengan menandatangani aplikasi ini kami sebagai pejabat yang berwenang
menyatakan bahwa data-data yang kami berikan dalam aplikasi diatas adalah sebenar-benarnya, untuk itu Bank dapat
melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang kami berikan dalam aplikasi pemanfaatan produk Bank.
Demikian kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Tanda tangan Pejabat Berwenang
tgl/bln/thn
( )
Tanda tangan Pejabat Berwenang
tgl/bln/thn
( )