LAPORAN KASUS

Dipresentasikan pada tanggal : 12 April 2011

Oleh :
Rara Faudiah
05.48866.00267.09

Pembimbing :
dr. Dalidjo, Sp. KJ


Lab/SMF KESEHATAN JIWA
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSKD Atma Husada Mahakam
Samarinda
2011

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Pemeriksaan dilakukan pada hari Jumat, 8 April 2011 pukul 17.00 WITA, di
IGD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Heteroanamnesis dengan suami
pasien dan autoanamnesis dengan pasien sendiri.

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Cina
Pendidikan : SMA (lulus)
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Samarinda
Dikirim oleh : Keluarga Pasien

Status Praesens
1. Status Internus
Keadaan Umum : kurang rapi, kooperatif, tidak tenang (sesekali
mengumpat dan menangis)
Kesadaran : CM, orientasi (+) baik waktu, nama dan tempat,
atensi (+).
Vital Sign
a. Tekanan Darah : 140/110 mmHg
b. Nadi : 84 x/menit
c. Pernapasan : 24 x/menit
d. Suhu : 36,7
0
C
Bentuk Badan : Astenikus
Sistem Kardiovaskular : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Respiratorik : Tidak ditemukan kelainan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ditemukan kelainan
Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan

2. Status Neurologikus
Urat saraf kepala : Tidak ditemukan kelainan
Gejala Rangsang Selaput Otak : Tidak ada
Tekanan Intra Kranial : Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Mata
a. Gerakan : Normal
b. Persepsi : Normal
c. Pupil : Isokor
d. Diplopia : Tidak ada
e. Visus : 6/6



3. Status Psikiatrikus
Alloanamnesis
Diperoleh dari : Tn.D
Alamat : Jl. Lambung Mangkurat No.57 Samarinda
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : Teman pasien

Sebab Utama Masuk Rumah Sakit :
Mengamuk

Riwayat Penyakit Sekarang :
Heteroanamnesa:
Pasien mengamuk saat meminta uang kepada suaminya dengan alasan
untuk membeli pulsa. Pasien mulai sering marah-marah dan mengamuk 2
minggu sebelum masuk rumas sakit. Pasien sering mengungkit-ungkit mengenai
kondisi ekonomi keluarga yang terpuruk akibat usaha keluarga yang bangkrut
sejak 1 tahun yang lalu sehingga kini memiliki banyak hutang. Jika marah,
pasien juga seringkali mengumpat dan mencaci maki suami dan anggota
keluarga yang lain.

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pemakaian Napza/alkohol (-)

Gambaran kepribadian :
Selama di Samarinda, Pasien adalah orang yang pendiam dan cenderung tertutup.

Riwayat Pendidikan di Sekolah :
- Pasien lulus SLTA.
- Prestasi sekolah penderita cukup dan tidak pernah tinggal kelas.
- Penderita mempunyai banyak teman.

Riwayat bekerja :
- Pasien pernah bekerja sebagai pedagang pakaian di Pekalongan
- Saat ini merantau ke Samarinda karena ingin bekerja di sebuah perusahaan
berdasarkan rekomendasi teman.

Riwayat Perkawinan :
- Pasien menikah usia 18 tahun dengan pria pilihannya sendiri dan memiliki 1 anak
laki-laki.
- Setelah menikah, pasien ikut merantau bersama suami ke Jakarta.
- Saat ini telah berpisah dengan suami (pasien menyangkal telah bercerai) dan
tidak tahu keberadaan suami sedangkan anak pasien diasuh oleh mertua pasien.
- Setelah berpisah, suami tidak bertanggung jawab lagi terhadap anak pasien
sehingga pasien bekerja untuk membiayai hidup dirinya dan anaknya.
- Pasien menolak untuk memberikan informasi lebih lanjut tentang kehidupan
keluarganya.

Riwayat Sosial-ekonomi Keluarga :
Termasuk golongan keluarga yang menengah ke bawah.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.

Riwayat religious :
- Pasien berasal dari keluarga yang beragama Islam sejak kecil.
- Pasien tidak taat beribadah (sholat lima waktu)

Hubungan dengan keluarga
- Pasien merupakan anak tunggal dan tinggal bersama orang tua di Papua.
- Ayah pasien adalah seorang ABRI, terlalu sibuk dan jarang tinggal di rumah
sehingga pasien tidak terlalu dekat dengan ayah.
- Ibu dominan dalam mengasuh dan mendidik pasien dari kecil. Sangat disiplin dan
keras.
- Saat menikah, pasien tidak tinggal bersama orang tua lagi.
- Setelah berpisah dengan suami, pasien berpisah dengan anak pasien dan tinggal
bersama keluarganya di Pekalongan.

Genogram





Pasien

Autoanamnesis :
Pasien menyangkal bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan sedang
sakit. Namun pasien mengaku marah-marah hingga menghancurkan isi rumah
karena kesal dengan suami yang tidak mau memberinya uang untuk membeli
pulsa. Pasien beranggapan baik suami maupun anggota keluarganya yang lain
hanya memikirkan uang dan urusan dunia saja. Pasien menyebutkan bahwa
dulunya, keluarga besarnya adalah pemilik toko emas terbesar di Samarinda,
namun bangkrut karena uang yang mereka kelola selama ini adalah uang haram.
Pasien kerap berteriak ingin bercerai dari suami yang sudah menikahinya sejak 7
tahun yang lalu karena menganggap suaminya bukanlah kepala rumah tangga
yang bertanggung jawab dan tidak pernah membahagiakannya.

1. Penampakan Umum : Kuran rapi.
2. Sikap dan Kelakuan : tidak tenang (sesekali mengumpat dan menangis)
namun kooperatif
3. Kontak Verbal : Verbal (+), Visual (+)
4. Reaksi Emosional : Labil
5. Keadaan Afektif : Normal
6. Preokupasi Utama : -
7. Gagasan Rasa Bersalah : (-)
8. Pandangan Masa Depan : Pasien berpandangan bahwa orang di sekelilingnya
sudah tidak ada lagi yang perduli dan percaya
padanya selain kakak tertuanya.
9. Orientasi : Tempat (+), waktu (+), orang (+)
10. Kehilangan Minat : (-)
11. Penurunan Aktivitas : Menurun
12. Tentumen Suicide : (+)
13. Tidur Terganggu : (+)
14. Nafsu Makan : Normal
15. Badan Lemah : (-)
Intelegensia :
1. Taraf Pendidikan : Lulus SLTA
2. Keadaan Intelek : Kesan baik
3. Kemampuan Menyampaikan Pendapat : Kesan cukup
4. Pengertian Tentang Diri : Mengingkari diri sedang sakit.





IKTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Keadaan Umum
Kesadaran : CM
Sikap : Kooperatif
Tingkah Laku : Tidak tenang (sesekali mengumpat dan menangis)
Perhatian : (+)
Inisiatif : (+)
Ekspresi Wajah : Normal
Verbalisasi : Normal
Kontak Psikis : ada
2. Keadaan Spesifik
a. Keadaan afektif
i. Stabilitas : Stabil
ii. Pengendalian : Mudah diarahkan
iii. Arus Emosi : Labil
iv. Demensi : (-)
b. Keadaan dan Fungsi I ntelek
i. Daya Ingat : Kesan Normal
ii. Daya Konsentrasi : Normal
iii. Orientasi : tempat (+), waktu (+), orang (+)
c. Keadaan Sensasi dan Persepsi
i. Ilusi : (-)
ii. Halusinasi : (-)

d. Keadaan Proses Berfikir
i. Kecepatan : Cepat
ii. Mutu : Koheren
iii. Isi : Waham (-)
e. Kelainan Instiktuil dan Perbuatan
i. Kegaduhan Umum : (-)
ii. Psikomotor : Dalam batas normal
iii. Pemeriksaan lain-lain : Tidak dilakukan.

3. Diagnosis : Depresi (F.32)

Formulasi Diagnosis
Seorang pasien wanita, usia 28 tahun, suku Cina, beragama Islam (muallaf),
menikah, pendidikan terakhir SLTA, tidak bekerja, tinggal di Jl. Flores Samarinda.
Masuk RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda pada hari Jumat, 8 April 2011
pukul 17.00 WITA, diantar oleh keluarganya
Pasien m Pada pemeriksaan fisik dari status internus dan neurologikus tidak
didapatkan kelainan. Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan dan alcohol. Pada
pemeriksaan psikiatri didapatkan penampilan kurang rapi, kurang kooperatif ,kontak
verbal (+) dan visual (+), emosi labil, orientasi baik tempat, waktu dan orang normal.
proses fikir cepat, koheren, waham (-), persepsi halusinasi (+), ilusi (-), ADL (+) di
arahkan, psikomotor menurun, intelegensi cukup.

Diagnosis Multiaksial :

1. Aksis I : Depresi Sedang (F.32.1)
2. Aksis II : tidak ada diagnosa
3. Aksis III : tidak ada diagnosa
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga dan ekonomi.
5. Aksis V : GAF 70-61

Terapi :
Farmakoterapi:
Haldol 5 mg 2 x tab
THD 2 mg 2x1
Psikoterapi
Psikoreligius

Prognosis :
Dubia at malam