KASUS

Oleh :

Novi Dwi Anggraini

03. 37456. 00112. 09

Pembimbing :
dr. A. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda
2009
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan

pada

kegiatan

kepaniteraan

Klinik

Madya

Lab.

Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, Juni 2009 pukul 01.00 WITA
di IGD RSJ. Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber alloanamnesa
dan autoanamnesa
INDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. DOT

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pelaut

Suku

: Menado

Alamat

: Jl. Gajah Mada No. 102 Samarinda

Pasien datang berobat ke IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda

diantar oleh polisi dan rekan kerja.
STATUS PRAESENS
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 100 x/menit
2

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,9C

Bentuk badan

: Astenikus

Sistem kardiovaskular

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus
Panca indera

: Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak ada

Tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan tanda-tanda

peningkatan TIK

Mata
Gerakan

: Normal

Persepsi

: Normal

Pupil

: Isokor

Diplopia

: Tidak ditemukan kelainan

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus

Alloanamnesa
Diperoleh dari

: Tn. SW

Umur

: 29 tahun

Alamat

: Jl. Pangeran Antasari Gg 7 Rt.

51 No 41 Air Putih Samarinda

Pekerjaan

: Swasta

Hubungan dengan pasien

: Rekan Kerja

ANAMNESA
Sebab utama masuk rumah sakit:
Pasien marah-marah
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Pasien marah-marah sejak satu bulan sebelum MRS. Satu hari
sebelum masuk rumah sakit pasien tidak nyambung jika diajak
berbicara oleh teman kerjanya, sering membuat keributan, dan
tertawa-tawa sendiri tetapi tidak menyerang rekan kerjanya.
Pasien sering bicara sendiri sejak 2 hari ini,pasien sering
berbicara atas nama tuhan, tidak tidur dan tidak mau makan.
Pasien tadi siang telanjang berkeliling ruangan di rumah dan
hanya memakai pakaian jika disuruh oleh teman tetapi jika
ditinggal pergi pasien telanjang kembali.
Pasien menolak diantar ke rumah sakit dengan menggunakan
mobil kantor karena dianggap tidak pantas untuk Tuhan, dan
hanya mau diantar dengan menggunakan mobil patroli polisi.
Saat dalam perjalanan ke rumah sakit pasien merentangkan
tangannya dan mengatakan bahwa pasien adalah Tuhan Yesus.
Pasien sempat bermasalah dengan teman di Menado 1 bulan
yang lalu dikarenakan teman pasien iri dengan keberhasilan
pekerjaan pasien dan mengikuti aliran agama ( sekte ) tertentu.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma (?), kejang (?), penyakit infeksi (?)

Riwayat memakai Napza (-) minum alkohol (+) 6 tahun

sejak kelas 1 SMA di Menado

Gambaran kepribadian
Merupakan pribadi mudah bergaul dan memiliki banyak teman
Riwayat perkawinan
Belum menikah
Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke atas.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak diketahui
Riwayat religius
Pasien kurang taat dalam menjalankan ibadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Hubungan pasien dengan keluarga dan rekan kerja baik dan
tidak ada masalah.

Genogram
Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.

pasien

Keterangan :
Laki laki, tanpa gangguan jiwa
Laki laki dengan gangguan jiwa
Perempuan, tanpa gangguan jiwa

Autoanamnesa
Penampakan umum

: Tidak Rapi

Sikap

: Kurang kooperatif

Kelakuan

: Kurang koordinasi

Kontak verbal

: (+)

Preokupasi utama

: (-)

Gangguan rasa bersalah : (-)

Pandangan masa depan

: sulit dinilai

Orientasi

: terganggu

Kehilangan minat

: (-)

Tetanum sucidie

: (-)
6

Tidur terganggu

: (+)

Nafsu makan menurun

: (+)

Badan lemah

: (-)

Intelegensia
Taraf pendidikan

: SMA

Keadaan intelek

: cukup

Kemampuan menyampaikan pendapat: (-)

Pengertian tentang diri

: (-)

IKHTSAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis

Sikap

: Kurang kooperatif

Tingkah laku

: Kurang koordinasi

Perhatian

: Menurun

Inisiatif

: Menurun

Ekspresi wajah

: Marah

Verbalisasi

: (+)

Kontak psikis

: (+)

B. Keadaan spesifik
Keadaan Afektif
Afek

: Appropriate

Arus emosi

: Labil

Pengendalian

: Kurang

Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat

: Cukup

Konsentrasi

: Kurang

Orientasi

: (+)

Insight

: Terganggu

Keadaan sensasi dan persepsi

Ilusi

: (-)

Halusinasi

: (+) visual, dan

auditorik
Keadaan proses fikir
Arus

: lambat

Mutu

: koheren

Isi

: waham (+) agama

Kelainan intelektual dan perbuatan

Kegaduhan umum

: (+)

Deviasi seksual

: (-)

Mannerisme

: (-)

Anxietas

: (-)

Hubungan dengan realita

: (-)

C. Diagnosis
Formulasi diagnosis:
Seorang laki-laki, usia 23 tahun, beragama kristen, belum
menikah, pendidikan SMA, pelaut, tinggal di Jl. Gajah Mada
No. 102 Samarinda. Datang berobat di IGD RSJ Atma Husada
Mahakam Samarinda diantar oleh pihak polisi dan rekan
kerja.

Pasien masuk rumah sakit hari senin tanggal 8 Juni

2009 pukul 12.00 wita, dengan keluhan marah-marah
sejak satu bulan sebelum masuk rumah sakit, tidak
nyambung jika diajak berbicara, membuat keributan,
berbicara sendiri, tidak tidur, tidak makan, telanjang
serta berbicara dan berlaku seakan dirinya Tuhan.

Riwayat menggunakan alkohol 6 tahun. Pasien ada

masalah dengan teman di menado 1 bulan yang
lalu dan mengikuti sekte agama.

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran

composmentis, penampilan kurang rapi, sikap saat
dilakukan pemeriksaan kurang kooperatif, kontak
verbal ada, emosi labil, appropriate, proses pikir
lambat, koheren, waham (+) agama, intelegensi
cukup, daya ingat baik, konsentrasi cukup, orientasi
(+), halusinasi (+) visual, auditorik , Kemauan
menurun, psikomotor meningkat.

Diagnosis multiaksial
Aksis I

F10.5 ( gangguan mental dan perilaku

akibat

penggunaan

alkohol

gangguan psikotik )
Aksis II

Z 03.2 tidak ada diagnosis untuk aksis

ini
9

Aksis III

Tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV

Masalah lingkungan sosial

Aksisi V

GAF 60-51 Gejala sedang (moderate),

disabilitas sedang

D. Pengobatan
Psikofarmakologi : Risperidone 2 x 1

E. Prognosis
Dubia ad bonam jika:

Minum obat secara teratur

Dukungan keluarga untuk sering memperhatikan dan

memberikan perhatian kepada pasien

10