LAPORAN KASUS

Oleh :

Miftahurrohmah
03. 37456. 00112. 09

Pembimbing :
dr. A. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda
2009
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan

pada

kegiatan

kepaniteraan

Klinik

Madya

Lab.

Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 4 Mei 2009 pukul 08.45 WITA
di IGD RSJ. Atma Husada Mahakam Samarinda, sumber alloanamnesa
dan autoanamnesa
INDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. R

Umur

: 38 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Janda

Pendidikan

: SMA ( tidak tamat)

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku

: Kutai

Alamat

: Jl. Dewi Sartika IV Rt.III No. 68 Muara

Muntai, Kutai Kartanegara

Pasien datang berobat ke IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda

diantar oleh keluarganya.
STATUS PRAESENS
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg
2

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,9C

Bentuk badan

: Astenikus

Sistem kardiovaskular

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal

: Tidak didapatkan kelainan

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus
Panca indera

: Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak ada

Tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan tanda-tanda

peningkatan TIK
Mata
Gerakan

: Normal

Persepsi

: Normal

Pupil
Diplopia
Visus

: Isokor
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus
Alloanamnesa
Diperoleh dari
Umur

: Ny. L
: 23 tahun

Alamat

Jl.

Sentosa

Gg.

Kenangan 2 No.11 Samarinda

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan pasien : Adik Ipar

ANAMNESA
Sebab utama masuk rumah sakit:
Sering keluyuran pada malam hari dan suka bicara sendiri
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Pasien sering keluyuran pada malam hari dan suka bicara
sendiri sejak satu tahun yang lalu. Jika pasien dilarang keluar
rumah, pasien marah dan mengamuk. Pasien mendengar
bisikan-bisikan yang memerintahkan pasien untuk berjalan
menuju hutan disekitar rumahnya. Pada malam hari pasien sulit
tidur dan selalu gelisah. Terkadang pasien menyendiri, melamun,
dan tertawa sendiri tanpa sebab. Awalnya pasien sudah mulai
suka bicara sendiri sejak 5 tahun yang lalu, yaitu sejak suami
pasien pergi meninggalkan pasien tanpa kabar setelah pasien
melahirkan anak ketiganya. Sebelum pergi suami pasien menjual
rumah tempat tinggal mereka sehingga setelah ditinggal pergi
suami, pasien bersama ketiga anaknya tinggal dengan adik
perempuan pasien. Dalam satu tahun terakhir sering keluyuran
keluar rumah dan bicara sendiri terutama sejak ketiga anaknya
diambil oleh mantan suami pasien. Pasien tidak pernah dibawa

berobat sebelumnya karena jarak tempat tinggal yang jauh dari

rumah sakit dan karena keterbatasan biaya.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma (-), kejang (-), penyakit infeksi (-)

Riwayat memakai Napza dan minum alkohol (-)

Gambaran kepribadian
Merupakan pribadi mudah bergaul tetapi cenderung tertutup
dan memendam masalah sendiri
Riwayat perkawinan
Pernah menikah dan memiliki 3 anak. Bercerai 5 tahun yang
lalu
Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi rendah
Riwayat penyakit keluarga
Adik kandung pasien memiliki riwayat gangguan jiwa dan
dirawat di RS Jiwa tahun 2008
Riwayat religius
Pasien taat dalam menjalankan ibadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Pasien kurang dekat dengan keluarganya, yang paling dekat
hanya adik perempuan (anak keempat) yang tinggal serumah
dengan pasien. Ibu kandung pasien sudah meninggal sejak adik
bungsu pasien masih kecil kemudian setelah Ibunya meningggal
ayah kandung pasien menikah lagi.
5

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga

yang lain dan lingkungannya

Genogram
Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara. didapatkan
anggota keluarga dengan gangguan jiwa

yaitu adik kandung

laki-laki (anak ketujuh)

Ayah

Anak I
Pasien

Anak
II

Anak
III

Ibu

Anak
IV

Anak
V

Anak
VI

Anak
VII

Keterangan :
Laki laki, tanpa gangguan jiwa
Perempuan, tanpa gangguan jiwa

Perempuan dengan gangguan jiwa

Laki-laki dengan gangguan jiwa

Autoanamnesa
Penampakan umum

: Kurang Rapi

Sikap

: Cukup kooperatif

Kelakuan

: Berkoordinasi

Kontak verbal
Preokupasi utama

: (+), tidak relevan

: (-)

Gangguan rasa bersalah

: (-)

Pandangan masa depan

: sulit dinilai

Orientasi

: terganggu ( waktu dan tempat)

tidak terganggu (orang)

Kehilangan minat

: (-)

Tetanum sucidie

: (-)

Tidur terganggu

: (+)

Nafsu makan menurun

: (+)

Badan lemah

: (-)

Intelegensia
Taraf pendidikan

: SMA (tidak tamat)

Keadaan intelek

: cukup

Kemampuan menyampaikan pendapat

sulit

di

evaluasi
Pengertian tentang diri

sulit

dievaluasi
7

IKHTSAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis

Sikap

: cukup kooperatif

Tingkah laku

: berkoordinasi

Perhatian

: menurun

Inisiatif

: menurun

Ekspresi wajah

: datar

Verbalisasi
Kontak psikis

: (+) tidak relevan

: (+)

B. Keadaan spesifik
Keadaan Afektif
Afek
Arus emosi
Pengendalian

: inappropriate
: stabil
: cukup

Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat

: kurang

Konsentrasi

: kurang

Orientasi

: terganggu

Insight

: tidak terganggu

Keadaan sensasi dan persepsi

Ilusi

: (-)

Halusinasi

: (+) auditorik dan

visual

Keadaan proses fikir

Arus

: lambat

Mutu

: inkoheren

Isi

: waham (-)

Kelainan intelektual dan perbuatan

Kegaduhan umum

: (-)

Deviasi seksual

: (-)

Mannerisme

: (-)

Anxietas

: (-)

Hubungan dengan realita

: terganggu

C. Diagnosis
Formulasi diagnosis:
Seorang perempuan, usia 38 tahun, beragama Islam, janda,
pendidikan SMA (tidak tamat), tidak bekerja, tinggal di Jl.
Dewi Sartika IV Rt.III No. 68 Muara Muntai, Kutai Kartanegara.
Datang berobat di IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda
diantar oleh pihak keluarga.

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 4 Mei 2009

pukul 08.45 wita, dengan keluhan Sering keluyuran

terutama malam hari dan suka bicara sendiri sejak

satu tahun yang lalu.

Pasien mendengar bisikan-

bisikan yang memerintahkan pasien untuk berjalan

menuju hutan disekitar rumahnya. Pada malam hari
pasien sulit tidur dan selalu gelisah. Terkadang
pasien menyendiri, melamun, dan tertawa sendiri
tanpa sebab.

Awalnya pasien sudah mulai suka bicara sendiri sejak

5 tahun yang lalu, yaitu sejak suami pasien pergi
meninggalkan pasien tanpa kabar setelah pasien
melahirkan anak ketiganya.

Tidak pernah dibawa berobat sebelumnya karena

jarak tempat tinggal yang jauh dari rumah sakit dan
karena keterbatasan biaya.

Adik kandung pasien memiliki riwayat gangguan jiwa

dan dirawat di RS Jiwa tahun 2008

Menurut pengakuan keluarganya, pasien merupakan

pribadi mudah bergaul tetapi cenderung tertutup dan
memendam masalah sendiri

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran

composmentis, penampilan kurang rapi, sikap saat
dilakukan

pemeriksaan

verbal ada namun

cukup

tidak

kooperatif,

relevan, emosi

kontak
stabil,

ekspresi wajah inappropriate, keadaan proses pikir

lambat, inkoheren, tidak terdapat waham, intelegensi
cukup,

daya

ingat

kurang,

konsentrasi

kurang,

orientasi waktu dan tempat terganggu, terdapat

halusinasi auditorik dan visual. Kemauan menurun,
psikomotor normal.

Diagnosis multiaksial
Aksis I

F20.0 (skizofrenia Paranoid)

10

Aksis II

tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III

tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV

Masalah keluarga (perceraian dengan

suami)
Aksisi V

GAF 60-51 (gejala sedang/moderate,

disabilitas

sedang)

D. Pengobatan
Psikofarmakologi : anti psikosis : Haloperidol 3 x 5 mg
Chlorpromazine 2x 100 mg
E. Prognosis
Dubia ad bonam jika:

Minum obat secara teratur

Dukungan keluarga untuk sering memperhatikan dan

memberikan perhatian kepada pasien

11