LAPORAN KASUS

Oleh :

Novi Dwi Anggraini

03. 37501. 00157. 09

Pembimbing :
dr. Denny J. Rotinsulu, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda
2009
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan

pada

kegiatan

kepaniteraan

Klinik

Madya

Lab.

Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan dilakukan pada hari Minggu, 24 Mei 2009 pukul 00.15
WITA di Poliklinik RSJ. Atma Husada Mahakam

Samarinda, sumber

autoanamnesa dan alloanamnesa

INDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. ASN

Umur

: 23 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMU

Pekerjaan

: Pegawai Administrasi

Suku

: Batak

Alamat

: Jl. Alam Topaz Blok EA No.5 Sepinggan,

Balikpapan

Pasien datang berobat ke Poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam

Samarinda diantar oleh ayahnya.
STATUS PRAESENS
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 120/80 mmHg
2

Frekuensi nadi

: 86x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,9C

Sistem kardiovaskular

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus
Panca indera

: Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak ada

Tekanan intrakranial

:Tidak

ditemukan

tanda-tanda

peningkatan TIK
Mata
Gerakan

: Normal

Persepsi

: Normal

Pupil

: Isokor

Diplopia

: Tidak ditemukan kelainan

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus

Alloanamnesa
Diperoleh dari

: Tn.SN

Umur

: 49 tahun

Alamat

: Jl. Alam Topaz Blok EA No.5

Sepinggan, Balikpapan

Pekerjaan

: Swasta (VICO)

Hubungan dengan pasien : Ayah kandung

ANAMNESA
Sebab utama datang ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam:
Sering merasa cemas
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Pasien sering merasa cemas sejak 6 bulan yang lalu. Ini
dikarenakan pasien takut ditinggalkan pacarnya. Pasien menjadi
sering merasa ketakutan kalau telpon tidak diangkat pacarny,
sering mendatangi rumah pacarnya, dan menjadi lebih tenang
jika sudah bertemu.

Pasien sering berfikir akan ditinggalkan

pacarnya. Pasien sangat bergantung dengan pacarnya .Pasien

berteriak teriak jika keinginannya tidak terpenuhi. Pasien
berniat ingin mati jika tidak ditemukan dengan pacarnya. Pasien
sulit tidur dan tidak mau makan dan minum sejak 2 hari yang
lalu.
Pasien dibawa keluarga ke RS umum Balikpapan dan
diberi diazepam karena pasien terus merasa cemas, berteriakteriak, dan mengamuk kemudian pasien dibawa ke RS Pertamina
Balikpapan kemudian diberi diazepam kembali tetapi tidak
membaik kemudian dirujuk ke RS Atma Husada Samarinda

Riwayat penyakit dahulu

4

Riwayat berobat pada psikiater di Thailand 6 bulan yang

lalu dengan terapi : lexapro 10 mg, zyprexa 10 mg,
cipram 20 mg, ativan 1 mg

Pasien pulang ke Indonesia kemudian putus obat 5

bulan yang lalu

Pasien sejak SMU sudah sering merasa cemas jika

berurusan dengan pacarnya

Riwayat trauma (-), kejang (-), pingsan (-), penyakit infeksi

(-)

Riwayat memakai Napza dan minum alkohol (-)

Gambaran kepribadian
Merupakan pribadi yang tertutup, tetapi tidak ada masalah
dalam bergaul
Riwayat perkawinan
Belum Menikah
Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi menegah ke atas
Riwayat penyakit keluarga
Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Riwayat religius
Pasien cukup taat dalam menjalankan ibadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Hubungan pasien dengan ibu kurang dekat, pasien cendrung
lebih terbuka pada ayah tetapi jarang bertemu dengan ayah
dikarenakan pekerjaan ayah di lokasi. Pasien sangat manja pada
ayah dikarenakan selisih usia dengan adik 13 tahun. Pasien
5

tidak pernah becerita masalah pribadi dengan orang tua tetapi

dengan pembantu di rumah.
Genogram
Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Didapatkan
anggota keluarga dengan gangguan jiwa, yaitu nenek pasien.

Keterangan :

Pasien

Laki laki
Perempuan
Gangguan jiwa

Status psikiatrik
Kesan umum

wanita, rambut sebahu, warna

hitam, kulit putih, penampilan cukup rapi

TB 155 cm.
Kontak

Kontak verbal (+), kontak fisik (+)

Kesadaran

orientasi waktu, tempat dan orang(+)

Memori (+) baik, Atensi (+) baik

Emosi

labil

Proses berfikir

Bentuk fikiran

: cepat

Arus fikiran : koheren

Isi

: waham (-), fobia (-)

Intelegensia

cukup

Persepsi

Halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan

Menurun

Psikomotor

Meningkat

A. Diagnosis
Formulasi diagnosis:
Seorang perempuan, usia 23 tahun, beragama kristen, belum
menikah, pendidikan SMU , pegawai administrasi tinggal di Jl.
Alam Topaz Blok EA No.5 Sepinggan Balikpapan . Datang
berobat di poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda
diantar oleh ayah.

Pasien berobat ke poliklinik pada tanggal 24 Mei

2009 pukul 10.45 wita, dengan keluhan sering
merasa

cemas

sejak

bulan

yang

lalu.

Ini

dikarenakan pasien memikirkan pacarnya.

Pasien menjadi sering merasa ketakutan jika telpon

tidak diangkat pacarnya, sering mendatangi rumah
pacarnya, dan menjadi lebih tenang jika sudah
bertemu.
pacarnya.

Pasien sering berfikir akan ditinggalkan

Pasien

sangat

bergantung

dengan

pacarnya .Pasien berteriak teriak jika keinginannya

tidak terpenuhi. Pasien berniat ingin bunuh diri jika
tidak ditemukan dengan pacarnya. Pasien sulit tidur
dan tidak mau makan dan minum sejak 2 hari yang
lalu.

Pasien dibawa keluarga ke RS umum Balikpapan dan

diberi diazepam karena pasien terus merasa cemas,
berteriak-teriak, dan mengamuk kemudian pasien
dibawa ke RS Pertamina Balikpapan kemudian diberi
diazepam kembali tetapi tidak membaik kemudian
dirujuk ke RS Atma Husada Samarinda

Ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa (neneknenek)

Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan mudah

bergaul

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran

composmentis, kontak verbal dan fisik (+), orientasi
waktu, tempat, dan orang (+), memori baik (+),
atensi baik (+), emosi labil, proses berpikir cepat,
arus pikiran koheren, waham (-), intelegensi cukup,
halusinasi (-), aktivitas sehari-hari (-), Kemauan
menurun, psikomotor dalam meningkat

Diagnosis multiaksial
Aksis I

: F23 Gangguan Psikotik Akut

Aksis II

: tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III

: tidak ada diagnosis untuk aksis ini

8

Aksis IV

Masalah berkaitan dengan lingkungan

sosial
Aksisi V

GAF

60-51

(gejala

sedang/moderate,

disabilita sedang)
B. Pengobatan
Psikofarmakologi :
anti psikotik : risperidone 50 mg 2 x 1

C. Prognosis
Dubia ad bonam jika:

Minum obat secara teratur.

Keinginan sembuh dari pasien.

Dukungan

keluarga

memperhatikan

dan

terutama

pacar

memberikan

untuk

perhatian

sering
kepada

pasien.