LAPORAN KASUS

Oleh :

Miftahurrohmah
03. 37456. 00112. 09

Pembimbing :
dr. Denny J. Rotinsulu, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda
2009
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan

pada

kegiatan

kepaniteraan

Klinik

Madya

Lab.

Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 30 April 2009
WITA di Poliklinik RSJ. Atma Husada Mahakam

pukul

10.45

Samarinda, sumber

autoanamnesa dan alloanamnesa

INDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SH

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMP (tamat)

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Panjaitan Gg.III No.35 Rt.02 Tenggarong,

Kukar

Pasien datang berobat ke Poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam

Samarinda diantar oleh suaminya.
STATUS PRAESENS
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 130/80 mmHg
2

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal

: 36,9C
: Tidak didapatkan kelainan
: Tidak didapatkan kelainan
: Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus
Panca indera

: Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak ada

Tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan tanda-tanda

peningkatan TIK
Mata
Gerakan

: Normal

Persepsi

: Normal

Pupil
Diplopia
Visus

: Isokor
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus
Alloanamnesa
Diperoleh dari
Umur

: Tn.M
: 35 tahun

Alamat

: Jl. Panjaitan Gg.III No.35

Rt.02 Tenggarong, Kukar

Pekerjaan

: Swasta (Pemborong Bangunan)

Hubungan dengan pasien : Suami

ANAMNESA
Sebab utama datang ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam:
Sering merasa cemas
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Pasien sering merasa cemas sejak 2 minggu yang lalu. Ini
dikarenakan

pasien

memikirkan

suaminya

yang

selingkuh.

Menurut pasien, suaminya ketahuan berselingkuh sejak 3 bulan

yang lalu melalui pesan singkat diponsel suaminya. Awalnya
pasien sudah berbicara dengan suaminya dan suaminya berjanji
tidak akan mengulanginya lagi, tetapi ternyata suaminya tetap
berselingkuh diam-diam dan pasien sering memergoki suami
menerima telepon dari wanita lain. Tetapi suaminya mengelak
berselingkuh. Pasien menjadi sering merasa ketakutan kalau
akan ditinggal suami, kadang-kadang melamun lalu menangis,
ingin berteriak karena tidak tahan dengan perasaan cemasnya,
gelisah sehingga sulit untuk tidur.
Pasien juga merasakan sakit kepala karena memikirkan
suaminya. Pasien menjadi malas untuk beraktivitas karena
terlalu banyak pikiran akhirnya kurang konsentrasi. Pasien sering
berfikir apakah suaminya berselingkuh karena kesalahan pasien
ataukah kesalahan wanita lain tersebut. Sempat berfikir ingin
cepat mati tetapi fikiran itu hanya selintas saja, tidak pernah
melakukan usaha bunuh diri. Pasien sudah mencoba untuk
menceritakan masalahnya kepada kakak perempuannya tetapi
pasien tetap merasa cemas. Pasien lalu berobat ke dokter umum
1 minggu yang lalu, diberi 3 macam obat dan dianjurkan untuk
berobat ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda.
4

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma (-), kejang (-), pingsan (-), penyakit infeksi

(-)

Riwayat memakai Napza dan minum alkohol (-)

Gambaran kepribadian
Merupakan pribadi periang dan mudah bergaul
Riwayat perkawinan
Menikah dan memiliki 2 anak
Riwayat sosial ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi sedang
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Riwayat religius
Pasien cukup taat dalam menjalankan ibadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga
yang lain dan lingkungannya.
Genogram
Pasien merupakan anak kelima dari 5 bersaudara. Tidak
didapatkan anggota keluarga dengan gangguan jiwa.

Ayah

Anak I

Anak
III

Anak
II

Pasien

Ibu

Anak
IV

Anak
V
Pasien

Keterangan :
Laki laki
Perempuan

Status psikiatrik
Kesan umum

wanita, rambut sepunggung, warna

hitam, kulit sawo matang, penampilan cukup

rapi
TB 155 cm.
Kontak

Kesadaran

Kontak verbal (+), kontak fisik (+)

:

orientasi waktu, tempat dan orang(+)

Memori (+) baik, Atensi (+) baik

Emosi

labil

Proses berfikir

Bentuk fikiran

: cepat

Arus fikiran : koheren

Isi
Intelegensia

: waham (-), fobia (-)

cukup

Persepsi

Halusinasi (-), ilusi (-)

Kemauan

Menurun

Psikomotor

Dalam batas normal.

A. Diagnosis
Formulasi diagnosis:
Seorang

perempuan,

usia

32

tahun,

beragama

Islam,

menikah, pendidikan SMP (tamat), Ibu rumah tangga, tinggal

di

Jl.

Panjaitan

Gg.III

No.35

Rt.02

Tenggarong,

Kutai

Kartanegara. Datang berobat di poliklinik RSJ Atma Husada

Mahakam Samarinda diantar oleh suami.

Pasien berobat ke poliklinik pada tanggal 30 April

2009 pukul 10.45 wita, dengan keluhan sering
merasa

cemas

dikarenakan

sejak

pasien

minggu

memikirkan

yang

lalu.

suaminya

Ini

yang

selingkuh.

Pasien menjadi sering merasa ketakutan kalau akan

ditinggal

suami,

kadang-kadang

melamun

lalu

menangis, ingin berteriak karena tidak tahan dengan

perasaan cemasnya, gelisah sehingga sulit untuk
tidur. Pasien juga merasakan sakit kepala karena
memikirkan suaminya. Pasien menjadi malas untuk
beraktivitas karena terlalu banyak pikiran akhirnya
kurang konsentrasi. Sering berfikir apakah suaminya
berselingkuh

karena

kesalahan

pasien

ataukah

kesalahan wanita lain tersebut. Sempat berfikir ingin

cepat mati tetapi fikiran itu hanya selintas saja, tidak

pernah melakukan usaha bunuh diri.

Pasien lalu berobat ke dokter umum 1 minggu yang

lalu, diberi 3 macam obat dan dianjurkan untuk
berobat ke poliklinik RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda.

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

Pasien merupakan pribadi yang periang dan mudah

bergaul

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran

composmentis, kontak verbal dan fisik (+), orientasi
waktu, tempat, dan orang (+), memori baik (+),
atensi baik (+), emosi labil, proses berpikir cepat,
arus pikiran koheren, waham (-), intelegensi cukup,
halusinasi (-), aktivitas sehari-hari (+) tapi kurang,
Kemauan menurun, psikomotor dalam batas normal

Diagnosis multiaksial
Aksis I

: F41.2 (Gangguan Campuran Anxietas dan

Depresi)
Aksis II

: tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III

: tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV

: Masalah keluarga (suami selingkuh)

Aksisi V

GAF

60-51

(gejala

sedang/moderate,

disabilita sedang)

B. Pengobatan
Psikofarmakologi : anti depresi : Amitriptiline 2 x 25 mg
8

anti anxietas : Alprazolam 1 x 0,5 mg

C. Prognosis
Dubia ad bonam jika:

Minum obat secara teratur

Keinginan sembuh dari pasien

Dukungan

keluarga

memperhatikan

dan

terutama

suami

memberikan

untuk

perhatian

sering
kepada

pasien.