LAPORAN KASUS

Oleh :

Novi Dwi Anggraini

03. 37456. 00112. 09

Pembimbing :
dr. A. Dalidjo, Sp. KJ

Lab/SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman
RSJ Atma Husada Mahakam
Samarinda
2009
1

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipersentasikan

pada

kegiatan

kepaniteraan

Klinik

Madya

Lab.

Kesehatan Jiwa
Pemeriksaan dilakukan pada hari Senin, 19 Mei 2009
WITA di IGD RSJ. Atma Husada Mahakam

pukul

12.00

Samarinda, sumber

alloanamnesa dan autoanamnesa

INDENTITAS PASIEN
Nama

: PB

Umur

: 16 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Status perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan

: SMA ( tidak tamat)

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku

: Timor

Alamat

Jl.

Gn.

Belah

Gg

Beringin

Rt.

35

Tenggarong, Kutai Kartanegara

Pasien datang berobat ke IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda
diantar oleh keluarganya.
STATUS PRAESENS
a. Status internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg
2

Frekuensi nadi

: 88x/menit

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 36,9C

Bentuk badan

: Astenikus

Sistem kardiovaskular

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem respiratorik

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem gastrointestinal

: Tidak didapatkan kelainan

Sistem Urogenital

: Tidak didapatkan kelainan

Kelainan khusus

: Tidak ditemukan kelainan

b. Status neurologikus
Panca indera

: Tidak ditemukan kelainan

Tanda meningeal

: Tidak ada

Tekanan intrakranial

: Tidak ditemukan tanda-tanda

peningkatan TIK

Mata
Gerakan

: Normal

Persepsi

: Normal

Pupil

: Isokor

Diplopia

: Tidak ditemukan kelainan

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Status Psikiatrikus

Alloanamnesa
Diperoleh dari

: Tn. M

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Jl. Gn. Belah Gg. Beringin I

Tenggarong Kutai Kartanegara

Pekerjaan

: PNS

Hubungan dengan pasien

: Ayah Kandung

ANAMNESA
Sebab utama masuk rumah sakit:
Pasien mengamuk
Riwayat perjalanan penyakit sekarang:
Pasien mengamuk, marah-marah dan menghancurkan barang
barang di rumah karena ditegur untuk menghilangkan kebiasaan
ngelem oleh orang tuanya. Pasien ngelem sejak 2 tahun yang
lalu. Perilaku pasien ini baru diketahui orang tuanya sekitar 1
bulan terakhir dan pasien jarang lepas dari lem. Pasien mengaku
mulai ngelem karena diajak oleh teman satu kelompoknya.
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat trauma (-), kejang (+) 1 kali ketika usia < 1

tahun, penyakit infeksi (-)

Riwayat memakai Napza (+) LL selama 1 tahun dan

minum alkohol (+) selama 3 tahun

Gambaran kepribadian
Merupakan pribadi mudah bergaul dan memiliki banyak teman
Riwayat perkawinan
Belum menikah
4

Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi menegah ke bawah
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat gangguan jiwa
Riwayat religius
Pasien kurang taat dalam menjalankan ibadah
Hubungan dengan keluarga dan lingkungan
Hubungan pasien dan keluarga cukup dekat. Pasien cendrung
dimanja

karena

keluarga.

Pasien

merupakan
bergaul

anak

laki-laki

dengan

tunggal

dalam

yang

biasa

teman

mengkonsumsi alkohol dan NAPZA dan membentuk suatu

kelompok ( geng ). Pasien mendapatkan LL dari teman-teman
satu kelompok tersebut.

Genogram
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.

Keterangan :
Laki laki, tanpa gangguan jiwa
Perempuan, tanpa gangguan jiwa

Autoanamnesa
Penampakan umum

: Kurang Rapi

Sikap

: Cukup kooperatif

Kelakuan

: Berkoordinasi

Kontak verbal

: (+), relevan

Preokupasi utama

: (-)

Gangguan rasa bersalah : (-)

Pandangan masa depan

: sulit dinilai

Orientasi

: tidak terganggu

Kehilangan minat

: (+)

Tetanum sucidie

: (-)

Tidur terganggu

: (-)

Nafsu makan menurun

: (-)

Badan lemah

: (-)

Intelegensia
Taraf pendidikan

: SMA (tidak tamat)

Keadaan intelek

: cukup

Kemampuan menyampaikan pendapat: kurang

Pengertian tentang diri

: (-)

IKHTSAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

A. Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmentis

Sikap

: cukup kooperatif

Tingkah laku

: berkoordinasi

Perhatian

: menurun

Inisiatif

: menurun

Ekspresi wajah

: datar

Verbalisasi

: (+) relevan

Kontak psikis

: (+)

B. Keadaan spesifik
Keadaan Afektif

Afek

: appropriate

Arus emosi

: labil

Pengendalian

: cukup

Keadaan dan fungsi intelek

Daya ingat

: cukup

Konsentrasi

: kurang

Orientasi

: tidak terganggu

Insight

: terganggu

Keadaan sensasi dan persepsi

Ilusi

: (-)

Halusinasi

: (-)

Keadaan proses fikir

Arus

: cepat

Mutu

: koheren

Isi

: waham (-)

Kelainan intelektual dan perbuatan

Kegaduhan umum

: (-)

Deviasi seksual

: (-)

Mannerisme

: (-)

Anxietas

: (-)

Hubungan dengan realita

: tidak terganggu

C. Diagnosis

Formulasi diagnosis:
Seorang laki-laki, usia 16 tahun, beragama kristen,
belum menikah, pendidikan SMA (tidak tamat), tidak
bekerja, tinggal di Jl. Gn. Belah Gg. Beringin I Rt 35
Tenggarong, Kutai Kartanegara. Datang berobat di
IGD RSJ Atma Husada Mahakam Samarinda diantar
oleh

pihak

mengamuk,

keluarga,

dengan

marah-marah

keluhan

dan

Pasien

menghancurkan

barang barang di rumah.Pasien ngelem sejak 2

tahun yang lalu.

Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan psikiatrik, diperoleh kesadaran

composmentis, penampilan kurang rapi, sikap saat
dilakukan

pemeriksaan

cukup

kooperatif,

kontak

verbal ada dan relevan, emosi labil, ekspresi wajah

appropriate, keadaan proses pikir cepat, koheren,
tidak terdapat waham, intelegensi cukup, daya ingat
cukup, konsentrasi cukup, orientasi tidak terganggu,
halusinasi dan ilusi tidak ada. Kemauan menurun,
psikomotor menurun.

Diagnosis multiaksial
Aksis I

F19.72 (Gangguan mental dan perilaku

akibat penggunaan zat multipel dan
penggunaan zat psikoaktif lainnya +
gangguan afektif residual)

Aksis II

tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis III

tidak ada diagnosis untuk aksis ini

Aksis IV

Masalah berkaitan dengan lingkungan

sosial

Aksisi V

GAF 80-71 (gejala sementara dan

dapat diatasi, diabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah dan lainlain)

D. Pengobatan
Psikofarmakologi : amitriptilin 50 mg 2 x 1
Rehabilitasi
E. Prognosis
Dubia ad bonam jika:

Dukungan keluarga untuk sering memperhatikan dan

memberikan perhatian kepada pasien

Tidak bergaul dengan teman yang memberi pengaruh

buruk

10