{nama dan alamat pemohon}_______ _____ _____ _____ _____
Tuan,
KEBENARAN KEPADA PENYEWA UNTUK MEMBUAT KERJ A-KERJ A KECIL / PERMIT SEMENTARA KE ATAS RUMAH / PREMIS/ BANGUNAN.
Adalah saya merujuk kepada perkara seperti yang tersebut di atas.
2. Dimaklumkan bahawa saya ____{nama pemilik}_____ dan No. K.P _________________ merupakan pemilik ke atas rumah/ premis/ bangunan yang beralamat ____{alamat rumah/ premis/ bangunan}_____. Dengan ini membenarkan __{nama pemohon}___ dan No. K.P _________ untuk membuat kerja-kerja kecil /permit sementara ke atas rumah/ premis/ bangunan tersebut.
3. Makluman dari pihak tuan amatlah dihargai serta didahului dengan ucapan terima kasih.