FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN

UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :

1.

Nama Lengkap :

2.

Tempat Tgl Lahir :

3.

Jenis Kelamin :

4.

N P M :

5.

Prog Studi/Fakultas

:

6.

Alamat Rumah :

7.

No Tlp / HP

:

8.

Alamat Email :

9.

No. Rekening (sesuai nama )

:

Bank: . Cabang :

10.

IPK/IPM

:

11.

SKS yg sudah diperoleh :

12.

Target Lulus :

13.

Pekerjaan Bapak :

Penghasilan/bulan

:

14.

Pekerjaan Ibu :

Penghasilan/bulan

:

15.

Jml saudara menikah :

Jml saudara belum menikah :

16.

Beasiswa yg pernah diperoleh :

. Tahun .

Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan manapun pada saat pengajuan beasiswa ini.
Apabila saya tidak benar dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang ada
di Universitas Indonesia.

Depok, .. ..........

Mengetahui:

Pemohon,

Manajer Kemahasiswaan/PA

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

Catatan :

Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.