LAPORAN PENDAHULUAN

Asuhan Keperawatan KLIEN dengan

ARDS (Adult Respiratory Distress Syndroe!
Pre A"ut # Post A"ut $are
DE%INISI
Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan sesak napas yang berat,
hipoksemia dan infiltrat yang menyebar dikedua belah paru.
E&IOLO'I
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma jaringan
paru baik secara langsung maupun tidak langsung.
%AK&OR RESIKO
1. rauma langsung pada paru
!neumoni "irus,bakteri,fungal
#ontusio paru
Aspirasi cairan lambung
$nhalasi asap berlebih
$nhalasi toksin
%enghisap &' konsentrasi tinggi dalam (aktu lama
'. rauma tidak langsung
Sepsis
Shock
D$# )Dissemineted $ntra"askuler #oagulation*
!ankreatitis
+remia
&"erdosis &bat
$diophatic )tidak diketahui*
,edah #ardiobaypass yang lama
ransfusi darah yang banyak
!$- )!regnand $nduced -ipertension*
!eningkatan $.
erapi radiasi
(ANI%ES&ASI KLINIK
1. !eningkatan jumlah pernapasan
'. .lien mengeluh sulit bernapas, retraksi dan sianosis
/. !ada Auskultasi mungkin terdapat suara napas tambahan
PA&O%ISIOLO'I
imbul serangan
rauma endotelium paru .erusakan 0aringan !aru rauma type $$
dan epitelium al"eolar !neumocytes

!eningkatan permeabilitas !enurunan surfactan
1dema pulmonal !enurunan pengembangan Atelektasis
paru
Al"eoli terendam -ipoksemia Abnormalitas
"entilasi-perfusi
!roses penyembuhan 2ibrosis
Sembuh 3 .ematian
PENA&A LAKSANAAN (EDIS
ujuan erapi 4
Support pernapasan
%engobati penyebab jika mungkin
%encegah komplikasi.
&ERAPI )
$ntubasi untuk pemasangan 1
!emasangan 5entilator mekanik )!ositi"e end e6piratory pressure* untuk
mempertahankan keadekuatan le"el &' darah.
Sedasi untuk mengurangi kecemasan dan kelelahan akibat pemasangan "entilator
!engobatan tergantung klien dan proses penyakitnya 4
$notropik agent )Dopamine * untuk meningkatkan curah jantung 7 tekanan
darah.
Antibiotik untuk mengatasi infeksi
.ortikosteroid dosis besar )kontro"ersial* untuk mengurangi respon inflamasi
dan mempertahankan stabilitas membran paru.
DA&A DASAR PEN'KA*IAN
.eadaan-keadaan berikut biasanya terjadi saat periode latent saat fungsi paru relatif
masih terlihat normal )misalnya 1' 8 '9 jam setelah trauma:shock atau ; 8 1< hari setelah
terjadinya sepsis* tapi secara berangsur-angsur memburuk sampai tahapan kegagalan
pernafasan. Gejala fisik yang ditemukan amat ber"ariasi, tergantung daripada pada tahapan
mana diagnosis dibuat.
AK&I+I&AS , IS&IRAHA&
Subyektif 4 %enurunnya tenaga:kelelahan
$nsomnia
SIRKULASI
Subyektif 4 Ri(ayat pembedahan jantung:bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik )darah, udara, lemak*
&byektif 4 ekanan darah bisa normal atau meningkat )terjadinya hipoksemia*,
hipotensi terjadi pada stadium lanjut )shock*.
-eart rate 4 takikardi biasa terjadi
,unyi jantung 4 normal pada fase a(al, S' )komponen pulmonic* dapat
terjadi
Disritmia dapat terjadi, tetapi 1#G sering menunjukkan normal
.ulit dan membran mukosa 4 mungkin pucat, dingin. #yanosis biasa
terjadi )stadium lanjut*
IN&E'RI&AS E'O
Subyektif 4 .eprihatinan:ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
&byektif 4 Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
(AKANAN#$AIRAN
Subyektif 4 .ehilangan selera makan, nausea
&byektif 4 2ormasi edema:perubahan berat badan
-ilang:melemahnya bo(el sounds
NEUROSENSORI
Suby.:&by. 4 Gejala truma kepala
.elambanan mental, disfungsi motorik
RESPIRASI
Subyektif 4 Ri(ayat aspirasi, merokok:inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse
.esulitan bernafas akut atau khronis, =air hunger>
&byektif 4 Respirasi 4 rapid, s(allo(, grunting
!eningkatan kerja nafas ? penggunaan otot bantu pernafasan seperti
retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar oksigen
tinggi.
Suara nafas 4 biasanya normal, mungkin pula terjadi crakles, ronchi, dan
suara nafas bronkhial
!erkusi dada 4 Dull diatas area konsolidasi
!enurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
!eningkatan fremitus )tremor "ibrator pada dada yang ditemukan dengan
cara palpasi.
Sputum encer, berbusa
!allor atau cyanosis
!enurunan kesadaran, confusion
RASA A(AN
Subyektif 4 Adanya ri(ayat trauma tulang:fraktur, sepsis, transfusi darah, episode
anaplastik
SEKSUALI&AS
Suby.:&by. 4 Ri(ayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia
KE-U&UHAN -ELA*AR
Subyektif 4 Ri(ayat ingesti obat:o"erdosis
Discharge !lan 4 .etergantungan sebagai efek dari kerusakan pulmonal,
mungkin membutuhkan asisten saat bepergian, shopping, self-care.
S&UD. DIA'NOS&IK
- #hest @-Ray
- A,Gs:Analisa gas darah
- !ulmonary 2unction est
- Shunt %easurement )As:At*
- Al"eolar-Arterial Gradient )A-a gradient*
- Bactic Acid Be"el
PRIORI&AS KEPERA/A&AN
1. %emperbaiki:mempertahankan fungsi respirasi optimal dan oksigenasi
'. %eminimalkan:mencegah komplikasi
/. %empertahankan nutrisi adekuat untuk penyembuhan:membantu fungsi pernafasan
9. %emberikan support emosi kepada pasien dan keluarga
;. %emberikan informasi tentang proses penyakit, prognose, dan kebutuhan pengobatan
&U*UAN KEPERA/A&AN
1. ,ernafas spontan dengan tidal "olume adekuat
'. Suara nafas bersih:membaik
/. ,ebas sari terjadinya komplikasi
9. %emandang secara realistis terhadap situasi
;. !roses penyakit, prognosis dan therapi dapat dimengerti
DIA'NOSA KEPERA/A&AN
1. idak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan 4
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa
sputum, cyanosis.
'. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan al"eolar hipo"entilasi, penumpukan
cairan di permukaan al"eoli, hilangnya surfaktan pada permukaan al"eoli ditandai
dengan 4 takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan A,Gs,
dan A-a Gradient.
/. Resiko tinggi defisit "olume cairan berhubungan dengan penggunaan deuritik, ke-
luaran cairan kompartemental
9. Resiko tinggi kelebihan "olome cairan berhubungan dengan edema pulmonal non
.ardia.
;. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran balik "ena dan
penurunan curah jantung,edema,hipotensi.
C. !ola napas tidak efektif berhubungan dengan pertukaran gas tidak adekuat,pening katan
sekresi,penurunan kemampuan untuk oksigenasi dengan adekuat atau kelelahan.
D. #emas:takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi )efek hipoksemia* ditandai oleh mengekspresikan
masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan,
gelisah.
E. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan dengan
kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan mengajukan
pertanyaan , menyatakan masalahnya.
$nter"ensi dan Rasional
1. idak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas,
peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan 4
dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau
tanpa sputum, cyanosis.
Tujuan :
- !asien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan
ronchi )-*
- !asien bebas dari dispneu
- %engeluarkan sekret tanpa kesulitan
- %emperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas
indakan 4
Independen
- #atat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha
dalam bernafas
- &bser"asi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus
Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya
cairan dapat meningkatkan fremitus
- #atat karakteristik dari suara nafas
Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial
dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas
- #atat karakteristik dari batuk
arakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi
dari jalan nafas! "danya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan
purulent
- !ertahankan posisi tubuh:posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten
- .aji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction
bila ada indikasi
Penimbunan sekret mengganggu #entilasi dan predisposisi perkembangan
atelektasis dan infeksi paru
- !eningkatan oral intake jika memungkinkan
Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputum
olaboratif
- ,erikan oksigen, cairan $5 ? tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi
$engeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigen
- ,erikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi
%apat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekret
- ,erikan fisiotherapi dada misalnya 4 postural drainase, perkusi dada:"ibrasi jika ada
indikasi
$eningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot
pernafasan
- ,erikan bronchodilator misalnya 4 aminofilin, albuteal dan mukolitik
%iberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan #iskositas sekret dan
meningkatkan #entilasi
'. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan al"eolar hipo"entilasi, penumpukan
cairan di permukaan al"eoli, hilangnya surfaktan pada permukaan al"eoli ditandai
dengan 4 takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernafasan, cyanosis, perubahan
A,Gs, dan A-a Gradient.
Tujuan :
- !asien dapat memperlihatkan "entilasi dan oksigenasi yang adekuat dengan nilai
A,Gs normal
- ,ebas dari gejala distress pernafasan
indakan 4
Independen
- .aji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafas
Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas
- #atat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles,
dan (heeFing
Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan! &rakles terjadi karena
peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan
permeabilitas membran al#eoli ' kapiler! (hee)ing terjadi karena bronchokontriksi
atau adanya mukus pada jalan nafas
- .aji adanya cyanosis
Selalu berarti bila diberikan oksigen *desaturasi + gr dari ,b- sebelum cyanosis
muncul! Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya
hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah
#asokontriksi!
- &bser"asi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat
,ipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardium
- ,erikan istirahat yang cukup dan nyaman
$enyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigen
olaboratif
- ,erikan humidifier oksigen dengan masker #!A! jika ada indikasi
$emaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang
sesuai
- ,erikan pencegahan $!!,
Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasi
- Re"ie( @-ray dada
$emperlihatkan kongesti paru yang progresif
- ,erikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan
ekspektorant
.ntuk mencegah "/%S
/. Resiko tinggi defisit "olume cairan
2aktor resiko 4 penggunaan deuritik, keluaran cairan kompartemental
Tujuan 4
pasien dapat menunjukkan keadaan "olume cairan normal dengan tanda tekanan darah,
berat badan, urine output pada batas normal.
indakan 4
Independen
- %onitor "ital signs seperti tekanan darah, heart rate, denyut nadi )jumlah dan
"olume*
0erkurangnya #olume/keluarnya cairan dapat meningkatkan heart rate,
menurunkan tekanan darah, dan #olume denyut nadi menurun!
- Amati perubahan kesadaran, turgor kulit, kelembaban membran mukosa dan
karakter sputum
Penurunan cardiac output mempengaruhi perfusi/fungsi cerebral! %eficit cairan
dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membran mukosa kering, sekret
kental!
- -itung intake, output dan balance cairan. Amati =insesible loss>
$emberikan informasi tentang status cairan! eseimbangan cairan negatif
merupakan indikasi terjadinya deficit cairan!
- imbang berat badan setiap hari
Perubahan yang drastis merupakan tanda penurunan total body water
olaboratif
- ,erikan cairan $5 dengan obser"asi ketat
$empertahankan/memperbaiki #olume sirkulasi dan tekanan osmotik! $eskipun
cairan mengalami deficit, pemberian cairan I1 dapat meningkatkan kongesti paru
yang dapat merusak fungsi respirasi
- %onitor:berikan penggantian elektrolit sesuai indikasi
2lektrolit khususnya pottasium dan sodium dapat berkurang sebagai efek therapi
deuritik!
9. #emas:takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status
kesehatan, takut mati, faktor fisiologi )efek hipoksemia* ditandai oleh
mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak
berdaya, ketakutan, gelisah.
Tujuan :
- !asien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara "erbal
- %engakui dan mau mendiskusikan ketakutannya, rileks dan rasa cemasnya mulai
berkurang
- %ampu menanggulangi, mampu menggunakan sumber-sumber pendukung untuk
memecahkan masalah yang dialaminya.
indakan
Independen:
- &bser"asi peningkatan pernafasan, agitasi, kegelisahan dan kestabilan emosi.
,ipoksemia dapat menyebabkan kecemasan!
- !ertahankan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan stimulasi. +sahakan
pera(atan dan prosedur tidak menggaggu (aktu istirahat.
&emas berkurang oleh meningkatkan relaksasi dan pengawetan energi yang
digunakan!
- ,antu dengan teknik relaksasi, meditasi.
$emberi kesempatan untuk pasien untuk mengendalikan kecemasannya dan
merasakan sendiri dari pengontrolannya!
- $dentifikasi persepsi pasien dari pengobatan yang dilakukan
$enolong mengenali asal kecemasan/ketakutan yang dialami
- Dorong pasien untuk mengekspresikan kecemasannya.
3angkah awal dalam mengendalikan perasaan-perasaan yang teridentifikasi dan
terekspresi.
- %embantu menerima situsi dan hal tersebut harus ditanggulanginya.
$enerima stress yang sedang dialami tanpa denial, bahwa segalanya akan menjadi
lebih baik!
- Sediakan informasi tentang keadaan yang sedang dialaminya.
$enolong pasien untuk menerima apa yang sedang terjadi dan dapat mengurangi
kecemasan/ketakutan apa yang tidak diketahuinya! Penentraman hati yang palsu
tidak menolong sebab tidak ada perawat maupun pasien tahu hasil akhir dari
permasalahan itu!
- $dentifikasi tehnik pasien yang digunakan sebelumnya untuk menanggulangi rasa
cemas.
emampuan yang dimiliki pasien akan meningkatkan sistem pengontrolan terhadap
kecemasannya
olaboratif
- %emberikan sedati"e sesuai indikasi dan monitor efek yang merugikan.
$ungkin dibutuhkan untuk menolong dalam mengontrol kecemasan dan
meningkatkan istirahat! 0agaimanapun juga efek samping seperti depresi
pernafasan mungkin batas atau kontraindikasi penggunaan!
;. Defisit pengetahuan , mengenai kondisi , terafi yang dibutuhkan berhubungan
dengan kurang informasi, salah presepsi dari informasi yang ditandai dengan
mengajukan pertanyaan , menyatakan masalahnya.
Tujuan :
- !asien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terafi
- %enjelaskan secara "erbal diet, pengobatan dan cara berakti"itas
- %engidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian
medis
- %emformulasikan rencana untuk follo( 8up
indakan 4
Independen
- ,erikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. ,erikan informasi dengan
jelas dan dimengerti. .aji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di
rumah. %eliputi hal yang dianjurkan.
Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan
energi untuk menerima informasi baru! Ini meliputi tentang proses penyakit yang
akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan!
- Sediakan informasi masalah penyebab dari penyakit yang sedang dialami pasien.
"/%S adalah sebuah komplikasi dari penyakit lain, bukan merupakan diagnosa
primer! Pasien sering bingung oleh perkembangan itu, dalam k esehatan sistem
respirasi sebelumnya!
- $nstruksikan tindakan pencegahan, jika dibutuhkan. Diskusikan cara menghindari
o"ere6ertion dan perlunya mempertahankan pola istirahat yang periodik. -indari
lingkungan yang dingin dan orang-orang terinfeksi.
Pencegahan perlu dilakukan selama tahap penyembuhan! ,indari faktor yang
disebabkan oleh lingkungan seperti merokok! /eaksi alergi atau infeksi yang
mungkin terjadi untuk mencegah komplikasi berikutnya!
- Sediakan informasi baik secara "erbal atau tulisan mengenai pengobatan misalnya4
tujuan, efek samping, cara pemberian , dosis dan kapan diberikan
$erupakan instruksi bagi pasien untuk keamanan pengobatan dan cara-cara
pengobatan dapat diikutinya!
- .aji kembali konseling tentang nutrisi ? kebutuhan makanan tinggi kalori
Pasien dengan masalah respirasi yang berat biasanya kehilangan berat-badan dan
anoreksia sehingga kebutuhan nutrisi meningkat untuk penyembuhan!
- ,imbing dalam melakukan akti"itas.
Pasien harus menghindari kelelahan dan menyelingi waktu istirahat dengan
akti#itas dengan tujuan meningkatkan stamina dan cegah hal yang membutuhkan
oksigen yang banyak
- Demonstrasikan teknik adaptasi pernafasan dan cara untuk menghemat energi
selama akti"itas.
ondisi yang lemah mungkin membuat kesulitan untuk pasien mengatur akti#itas
yang sederhana!
- Diskusikan follo(-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan
dan tanda:gejala yang membutuhkan e"aluasi:inter"ensi.
"lasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang
merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan
mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis!
- .aji rencana untuk mengunjungi pasien seperti kunjungan pera(at
$endukung selama periode penyembuhan
DA%&AR PUS&AKA
#arpenito,Bynda 0uall. '<<1. 0uku Saku %iagnosa eperawatan.1G#. 0akarta.
Doengoes, %.1. '<<<. /encana "suhan eperawatan: Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. 1G#. 0akarta.
-udak, Gall<. 1GGD. eperawatan ritis! Pendekatan ,olistik.1d.5$. 5ol.$. 1G#.
0akarta.