BAGIAN BEDAH PLASTIK LONG-CASE

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

PENANGANAN CLEFT LIP AND PALATE





OLEH :
Arifin Bin MD Rapik (C 111 07 288)
Nurfarhana BT Ab Aziz (C 111 07 318)
Icha Marissa Sofyan (C 111 08 318)
Stefani Sri H (C 111 08 322)


DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Syukur
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Rekam Medis : 580281
Masuk Rumah Sakit: 15 Januari 2013
Kamar : Lontara III Kulit kamar 4 Bed 2

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Celah pada bibir dan langit-langit
Anamnesis terpimpin:
Dialami sejak lahir. Sebelum Masuk Rumah Sakit. Saat berbicara pelafalan kata pasien tidak
jelas. Batuk (-), Riwayat Demam (-), Riwayat Muntah (-), Riwayat Kejang (-). Minum (+)
Baik, Penurunan Berat badan (-).
Riw. kehamilan ibu: riw. penyakit selama kehamilan (-), riwayat trauma (-), riwayat
perdarahan (-), riw. mengkonsumsi jamu dan obat-obatan (+) ibu sempat menkonsumsi
novalgin saat usia kehamilan 8 minggu.
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan di rumah. Ibu pasien rutin periksa
kandungan setiap bulan pada saat hamil. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (+).

III. STATUS GENERALISATA
Sakit sedang/Gizi cukup/Sadar

IV. STATUS VITALIS
T : 90/60 mmHg
N : 96x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,8 c

V. PEMERIKSAAN FISIS
A) Kepala
Mata : Konjungtiva anemis tidak ada
Sklera : Ikterus tidak ada
Bibir : Sianosis tidak ada
I : tampak celah di bibir atas sampai langit-langit
P: krepitasi (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada




B) Thoraks
Dinding Paru
I : Simetris kanan dan kiri, tipe pernapasan thoraco-abdominal.
P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, krepitasi tidak ada, vocal fremitus
kiri = kanan
P : Sonor kanan kiri
A : Bunyi pernafasan: vesikuler,
Bunyi tambahan Rh tidak ada, Wh tidak ada.
Dinding Jantung:
I : Ictus cordis tidak tampak.
P : Ictus cordis teraba.
P : Pekak, batas jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung I/II, murni regular, murmur tidak ada.
C) Abdomen
I : Datar, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitarnya darm countur (-).
Darm steifung (-)
A : Peristaltik ada, kesan normal
P : Massa tumor tidak teraba, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba.
P : Tympani

D) Ekstremitas
Ekstremitas superior :Tidak ada kelainan.
Ekstremitas inferior :Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (11 januari 2013)












Laboratorium (24 Januari 2013)
LABORATORY RESULT LABORATORY RESULT
WBC 4,61/4,41 SGOT 34
RBC 3,81 SGPT 22
Hb 11,1
HCT 36,0
PLT 280
Ureum 17
Kreatinin 0,4
LABORATORY RESULT LABORATORY RESULT
WBC 7,02 Natrium 141



Foto Thorax (11 Januari 2013)



RBC 5,39 Kalsium 4,1
Hb 11,8 Klorida 106
PLT 286
GDS 113
Ureum 21
Kreatinin 0,8
Kesan:
Tidak tampak kelainan pada foto radiologik ini.
I. PENDAHULUAN
Cleft lip and palate (CLP) / celah bibir dan palatum merupakan anomali
kongenital kranio-fasial, dimana terdapat celah pada bibir dan palatum/langit-langit
mulut, yang paling sering ditemukan. Cleft lip and palate ini dapat terjadi unilateral
ataupun bilateral. Teratogen lingkungan serta faktor genetik terlibat dalam terjadinya
cleft lip dan palate. CLP merupakan kelainan kongenital dengan berbagai macam
presentasi klinis, mulai dari lesi yang hampir tidak terdeteksi tanpa adanya gangguan
fungsi hingga defek dengan gangguan fungsional.
1

Derita psikis yang dialami keluarga dan kelak dialami pula oleh penderita
setelah menyadari dirinya berbeda dengan yang lain. Secara fisik adanya celah akan
membuat kesukaran minum karena daya hisap yang kurang dan banyak yang tumpah
atau bocor ke hidung, gangguan pada penampilan dan gangguan berbicara berupa suara
sengau. Karena variabilitas dan kompleksitas CLP, penanganan pasien merupakan
suatu tantangan. Pasien CLP membutuhkan penanganan multidisiplin yang
terkoordinasi untuk mengoptimalkan hasil. Diharapkan pemberian penanganan dengan
jumlah operasi yang minimal, namun memberikan hasil yang maksimal bagi pasien.
1

Tindakan operasi perbaikan terhadap bibir disebut Cheiloraphy, dilakukan pada
usia 3 bulan atau lebih dari 10 minggu, berat badan telah mencapai 10 pounds atau 5 kg
dan Hb lebih dari 10 gr% (rule over tens). Perbaikan langit-langit disebut Palatoraphy
dilakukan pada usia anak 10 bulan sampai 12 bulan. Usia tersebut akan memberikan
hasil fungsi bicara yang optimal karena memberikan kesempatan jaringan pasca operasi
sampai matang pada proses penyembuhan luka sehingga sebelum penderita mulai
bicara dengan demikian soft palate dapat berfungsi dengan baik. Speech therapy
diperlukan setelah operasi palatoraphy, melatih bicara benar dan meminimalkan
timbulnya suara sengau. Bila setelah palatoraphy dan speech therapy masih didapatkan
suara sengau maka dilakukan pharyngoplasty untuk memperkecil suara nasal (nasal
escape), biasanya dilakukan pada usia 5-6 tahun. Pada usia anak 8-9 tahun ahli
ortodonti memperbaiki lengkung alveolus sebagai persiapan tindakan alveolar bone
graft dan pada usia 9- 10 tahun spesialis bedah plastik melakukan operasi bone graft
pada celah tulang alveolus seiring pertumbuhan gigi caninus.
1,2

Penanganan kecacatan pada celah bibir dan langit-langit tidaklah sederhana,
melibatkan berbagai unsur antara lain, ahli bedah plastik, ahli ortodonti, ahli THT untuk
mencegah dan menangani timbulnya otitis media dan kontrol pendengaran. Speech
therapy untuk fungsi bicara. Setiap spesialisasi punya peran yang saling melengkapi
dalam menangani penderita CLP secara paripurna.
1
II. DIAGNOSIS
- Diagnosis Prenatal
Deteksi prenatal dapat dilakukan dengan beragam teknik. Fetoskopi telah
digunakan untuk memberikan gambaran wajah fetus. Akan tetapi teknik ini bersifat
invasif dan dapat menimbulkan resiko menginduksi aborsi. Namun demikian, teknik ini
mungkin tepat digunakan untuk konfirmasi pada beberapa cacat/kelainan pada
kehamilan yang kemungkinan besar akan diakhiri. Teknik lain seperti ultrasonografi
intrauterine, magnetic resonance imaging, deteksi kelainan enzim pada cairan amnion
dan transvaginal ultrasonografi keseluruhannya dapat mendeteksi dengan sukses CLP
secara antenatal. Ultrasound transabdominal merupakan alat yang paling sering
digunakan pada deteksi antenatal CLP, yang memberikan keamanan dalam prosedur,
ketersediaannya, dan digunakan secara luas pada skrining anatomi antenatal.
3

Deteksi dini memperkenankan kepada keluarga untuk menyiapkan diri terlebih
dahulu terhadap suatu kenyataan bahwa bayi mereka akan memiliki suatu
kelainan/cacat. Sehingga keluarga dapat mempersiapkan diri baik dalam pemberian
nutrisi maupun kondisi psikologis. Selain itu dapat pula mempersiapkan diri untuk
operasi pada minggu pertama kehidupan. Terdapat beberapa hal yang menarik
perhatian dalam operasi fetus yang merupakan bentuk potensial dari pengobatan CLP.
Meskipun persoalan teknik dan etika seputar konsep ini masih belum dapat
dipecahkan. Pada operasi in utero manipulasi perlu dipertimbangkan, deteksi
cacat/kelainan sedini mungkin diterapkan pada masa kehamilan.
3

- Diagnosa Postnatal
Biasanya, celah (cleft) pada bibir dan palatum segera didiagnosa pada saat
kelahiran. Celah dapat terlihat seperti sudut kecil pada bibir atau dapat memanjang dari
bibir hingga ke gusi atas dan palatum. Namun tidak jarang, celah hanya terdapat pada
otot palatum molle (soft palate (submucous cleft), yang terletak pada bagian belakang
mulut dan tertutupi oleh mouth's lining. Karena letaknya yang tersembunyi, tipe celah
ini tidak dapat didiagnosa hingga beberapa waktu.
3

Sistem Kode Lokasi Celah
Cara menuliskan lokasi celah bibir dan langit-langit yang diperkenalkan oleh Otto
Kriens adalah system LAHSHAL yang sangat sederhana dan dapat menjelaskan setiap
lokasi celah pada bibir, alveolar, hard palate dan soft palate. Kelainan komplit,
inkomplit, microform, unilateral atau bilateral. Bibir disingkat sebagai L (lips), gusi
disingkat A (alveolar). Langit-langit di bagi menjadi dua bagian yaitu H ( hard palate)
dan S (soft palate). Bila normal (tidak ada celah) maka urutannya dicoret, celah komplit
(lengkap) dengan huruf besar, celah inkomplit (tidak lengkap) dengan huruf kecil dan
huruf kecil dalam kurung untuk kelainan mikroform.
1,4


Sistem LAHSHAL dari Otto Kriens
(Dikutip dari kepustakaan 1)

Contoh :
1. CLP/L-----L
Cleft lip and palate. Lokasi celah berada di bibir kanan dan kiri, celah komplit
2. CLP/---SHAL.
Cleft Lip and Palate dengan lokasi celah komplit pada soft palate, hard palate,
alveolus dan bibir bagian kiri.
3. CLP/L------
Cleft lip and palate celah bibir sebelah kanan inkomplit



III. Protokol Penanganan Celah Bibir dan Langit-Langit
Untuk penampakan serta fungsi velum yang baik, perlu pembedahan yang secra
estetik bagus, baik untuk bibir, hidung dan rahangnya. Di samping jasa seorang dokter
bedah plastik juga perlu didukung oleh dokter gigi spesialis ortodonti. Untuk penyulit
telinga dan fungsi pendengaran perlu pula jasa seorang spesialis THT.
1,5

Jadi penanganan pasien CLP perlu kerjasama para spesialis tersebut di atas dalam
teamwork yang harmonis yang diatur dalam protokol.
1

1. Pasien baru lahir
Bertemu pekerja sosial untuk diberi penerangan agar keluarga penderita tidak
stres dan menerangkan harapan riil yang bisa didapat dengan perawatan
menyeluruh bagi anaknya. Diterangkan juga protokol yang dijalani penderita
kelak. Menerangkan bagaimana cara memberi minum bayi agar tidak banyak yang
tumpah. Dilibatkan record psikososial pasien, dari sini diambil sebagai bagian
record CLP pada umumnya.
2. Pasien umur 3 bulan (the over tens)
- Operasi bibir dan hidung
- Pencetakan model gigi
- Evaluasi telinga
- Pemasangan grommets bila perlu
3. Pasien umur 10-12 bulan
- Operasi palatum
- Evaluasi pendengaran dan telinga
4. Pasien umur 1-4 tahun
- Evaluasi bicara, dimulai 3 bulan pasca operasi, follow up dilakukan oleh
speech patologist
- Evaluasi pendengaran dan telinga
5. Pasien umur 4 tahun
Bila bicara tetap jelek dipertimbangkan repalatorafi atau dan pharyngoplasty
6. Pasien umur 6 tahun
- Evaluasi gigi dan rahang, pembuatan model
- Melakukan nasendoscopy bagi yang memerlukan
- Evaluasi pendengaran
7. Pasien umur 9-10 tahun
Alveolar bone graft
8. Pasien umur 12-13 tahun
Final touch untuk operasi-operasi yang dulu pernah dilakukan bila masih ada
kekurangannya.
9. Pasien umur 17 tahun
- Evaluasi tulang-tulang muka
- Operasi advancement osteotomy Le Fort I

Ada tiga tahap penanganan bibir sumbing yaitu tahap sebelum operasi, tahap sewaktu
operasi dan tahap setelah operasi :
- Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh bayi
menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari keseimbangan
berat badan yang dicapai dan usia yang memadai. Patokan yang biasa dipakai
adalah rule of ten meliputi berat badan lebih dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg
, Hb lebih dari 10 gr % dan usia lebih dari 10 minggu , Hal ini bertujuan untuk
meminimalkan resiko anastesi, anak lebih dapat menahan stress akibat operasi,
memaksimalkan status nutrisi dan penyembuhan serta elemen bibir lebih besar
sehingga memungkinkan rekonstruksi yang lebih teliti dan ukuran alat yang
sesuai. Selain rule of tens, sebaiknya bebas dari infeksi pernapasan sekurang-
kurangnya lebih dari dua minggu dan tanpa infeksi kulit pada waktu operasi
dan dari hasil pemeriksaan darah leukosit kurang dari 10.000/L dan
hematokrit sejumlah 35 %.
1,5

- Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang diperhatikan
adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan operasi, hal ini hanya
bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah. Usia optimal untuk operasi
labioplasty adalah usia 3 bulan. Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa
bibir dimulai pada usia 5-6 bulan. Operasi untuk palatoplasty optimal pada
usia 18 20 bulan mengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum anak
masuk sekolah. Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti
dengan tindakan speech theraphy karena jika tidak, setelah operasi suara
sengau pada saat bicara tetap terjadi karena anak sudah terbiasa melafalkan
suara yang salah, sudah ada mekanisme kompensasi memposisikan lidah pada
posisi yang salah. Bila ditemukan Gnatoschizis, kelainannya menjadi
labiognatopalatoschizis, koreksi untuk kelainan ini dilakukan pada saat usia 8
9 tahun dan bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.
5

-
Tahap selanjutnya adalah tahap pasca operasi, penatalaksanaanya tergantung
dari tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter bedah yang
menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien misalnya setelah
operasi bibir sumbing luka bekas operasi dibiarkan terbuka dan tetap
menggunakan sendok atau dot khusus untuk memberikan minum bayi.
5
- Tujuan dari rekonstruksi adalah mempertahankan bentuk dan fungsi morfologi
wajah normal, menghasilkan kondisi optimal untuk proses mastikasi,
pendengaran, bicara dan pernapasan serta status. Adapun kontraindikasi
adalah malnutrisi, anemia intoleransi terhadap general anastesi serta gangguan
jantung.
5







IV. Operasi Celah Bibir
Persiapan tindakan preoperasi cheiloraphy :
- Diet yang cukup agar memenuhi rule over ten.
- Membiasakan penderita minum susu menggunakan sendok 1 minggu sebelum
operasi, hal ini dilakukan agar setelah operasi anak tidak minum dengan dot
yang akan mengakibatkan scar post operasi jelek atau bahkan terjadi dehicensi
luka operasi dan fistel.
- Menjaga kondisi kesehatan penderita agar bisa dilakukan anestesi

Operasi Celah Bibir Satu Sisi/ Cleiloraphy Unilateral
Operasi celah bibir satu sisi (cheiloraphy unilateral) dilakukan pada kelainan CLP/L--
---- atau CLP/La----- atau CLP/LAHS--- atau CLP/---SHAL. Teknik operasi yang
umum dipakai adalah teknik Millard, cara ini menggunakan rotation advancement
flap. Djohansjah Marzoeki memodifikasi teknik millard dengan cara pada vermillion
bibir dibuat flap dari segmen lateral dan menyisipkannya ke subkutan vermillion yang
tipis untuk membuat sentral vermillion sedikit menonjol dan dapat menghilangkan
koloboma. Bila celah bibir inkomplit maka cheiloraphy dilakukan sama seperti
penanganan celah komplit. Disamping itu dasar vestibulum nasi juga harus dibuat
pada waktu yang sama.
1,3

Setelah operasi, diberikan antibiotik selama 3 hari. Setiap hari 2-3 kali luka
dibersihkan dengan kasa yang dibasahi dengan boorwater atau NaCl 0,9% kemudian
diolesi lagi dengan krim antibiotik.
1

Jahitan diangkat pada hari ke 6, sebaiknya pada anak-anak dilakukan dalam narkose.
Anak dianjurkan untuk minum dengan sendok selama 2 minggu dan setelah itu
diperolehkan menggunakan dot.
1


Operasi Celah Bibir Dua Sisi / Cheiloraphy Bilateral
Teknik cheiloraphy bilateral dapat untuk celah yang ditulis lokasinya dengan cara
Otto Kriens sebagai CLP/LAHSHAL atau CLP/ la---al atau kombinasi lain. Sering
pada cheiloraphy bilateral ditemukan keadaan premaksilanya yang sangat menonjol. Ini
menyulitkan ahli bedah karena otot-otot bibir tidak bisa secara langsung dipertemukan
atau bila dipaksakan akan terjadi ketegangan dan berakibat jahitan lepas beberapa hari
kemudian. Djohansjah menganjurkan pada keadaan tersebut otot tidak perlu
dipaksakakan dipertemukan ditengah, cukup kulit dan subkutan yang dijahitkan,
menempelkan saja pada tepi prolabium. Otot tersebut dapat dijahit sekunder kelak bila
keadaan luka sudah tenang dan stabil diperkirahkan satu tahun (setelah fase 3
penyembuhan luka selesai). Pada celah bibir bilateral dewasa yang prolaabiumnya
relatif kecil maka perlu tambahan segmen kulit untuk memperpa njang prolabiumnya.
Bila didapatkan celah bibir bilateral inkomplit maka cheilloraphy dilakukan sebagai
komplit.
1



Operasi Celah Langit-Langit (Palatoraphy)
Celah langit-langit biasanya bersamaan dengan celah bibir namun kadang kala
didapatkan celah langit langit baik unilateral atau bilateral tidak bersama dengan celah
bibir. Cara menuliskan lokasi celah dengan cara Otto Kriens adalah LAHS---, ---S---, --
HSH--, --hSh--dan ---SHAL. Waktu yang paling baik dilakukan operasi palatoraphy
adalah 10 bulan sampai 1 tahun, pada usia ini mulut bayi relaatif cukup besar. Proses
pematangan penyembuhan luka terjadi 6-12 bulan, maka dapat diharapkan pada usia 2
tahun yaitu saat anak mulai belajar bicara, jaringan palatum pasca operasi sudah lunak
dan mobile sehingga proses bicara anak tidak terganggu. Meskipun demikian kadang
kala pasca palatoraphy masih juga didapatkan suara-suara nasal karena otot-ototnya
memang hipolastis. Hal ini perlu dilatih proses bicara anak oleh ahli bicara (speech
therapy). Bila setelah palatoraphy dan speech therapy masih didapatkan suara nasal
maka repalatoraphy dapat dilakukan. Bila teknik yag pertama tidak memadai dalam
memperlakuka otot, dimana otot tersebut masih terikat di ujung palatum,
pharyngoplasty patut dipertimbangkan bila masih terdapat suara sengau.
1,3
















Perawatan
Segera setelah sadar, penderita diperbolehkan minum dan makan makanan cair
sampai 3 minggu dan selanjutnya dianjurkan makan makanan biasa. Jaga higiene oral bila
anak sudah mengerti. Bagi anak yang masih kecil biasakan setelah makan makanan cair
dilanjutkan dengan minum air putih. Berikan antibiotik selama 3 hari.
1

Problem utama yang dihadapi pasien adalah suara sengau akibat tidak berfungsinya
otot di palatum mole. Tujuan utama operasi palatoraphy adalah mengembalikan fungsi
otot-otot tersebut agar dapat mengatur rongga mulut dalam mekanisme pengaturan suara.
Oleh karena penyembuhan luka operasi memerlukan waktu sekitar 9-12 bulan, maka
idealnya speech therapy dimulai 1 tahun paska operasi langit-langit. Speech therapy yang
dilatih adalah cara mengeluarkan bunyi : s, sh, p, t, b, th, d, g,k, r. Misalnya dilatih
mengucapkan : papa, bis, tata, stop, dan kata lain yang berhubungan dengan huruf tersebut
diatas.
6

Apabila sampai usia 5 tahun suara anak tersebut belum baik, maka perlu dilakukan
pemeriksaan fungsi otot-otot palatum dan pharynx. Pemeriksaan ini dilakukan memakai
alat endoscopy, dan disebut nasendoscopy. Penderita diperiksa dalam keadaan sadar posisi
duduk. Alat endoscopy dimasukkan melalui hidung yang telah dianestesi memakai salep
cocain sampai diatas pharynx. Kemudian pasien diminta mengucapkan kata-kata yang
berhubungan dengan huruf-huruf : s, sh, p, t, b, th, d, g, k, r. Bila terdapat bubble berarti
terdapat kebocoran udara yang mengakibatkan suara yang keluar tidak sempurna. Kondisi
ini kita sebut dengan Velopharingeal Incompetence (VPI). Pasien dengan kondisi VPI
dapat diatasi dengan cara operasi ulang palatoraphy (re-palatoraphy) atau dengan
pharyngoplasty, yaitu mempersempit pharynx agar pada waktu pasien bicara tidak terjadi
kebocoran udara sehingga suara yang dihasilkan menjadi sempurna.
6


DAFTAR PUSTAKA
1. Marzoeki D, Jailani M, Perdanakusuma DS. Teknik Pembedahan Celah Bibir Dan
Langit-Langit. Jakarta:Sagung Seto. 2002
2. Patel, P. Craniofacial, Unilateral Cleft Lip Repair. [online] June 19 2009. . [cited
2013 january 28]. Available at http://emedicine.medscape.com
3. Karmacharya, J. Cleft Lip. [online] May 21 2009. [cited 2013 january 28] Available
at: http://emedicine.medscape.com/
4. Gunarto AS, Prihartiningsih. Laporan Kasus: Rekonstruksi Celah Bibir Bilateral pada
pasien Paska Operasi Labioplasti. PPDGJ bedah mulut kedokteran gigi UGM.
Yogyakarta
5. Santoso Budi, Agus. Penanganan Bibir Sumbing (CLP) secara Paripurna. Surabaya:
Universitas Airlangga
6. Berkowitz, S. Cleft lip and palate diagnosis and management. Springer. USA. 1996