Anda di halaman 1dari 30

1

KATA PENGANTAR

Segala puji kepada Allah SWT dan atas berkat rahmat-Nya pula saya dapat
menyelesaikan makalah presentasi kasus dengan judul Seorang Wanita dengan Keluhan
Lemah Lengan dan Tungkai Kanan Mendadak
Makalah presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di bagian Neurologi RSUD Kardinah - Tegal.
Dalam kesempatan ini saya juga mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak
lain yang telah membantu dalam penyusunan makalah presentasi kasus langsung ini, terutama
kepada:
1. dr. Haryo Teguh, SpS, Msi. Med selaku pembimbing presentasi kasus saya
2. Rekan-rekan kepaniteraan klinik neurologi RSUD Kardinah Tegal, atas bantuan dan
dukungannya.
Dalam penyusunan makalah ini saya menyadari masih banyak terdapat kekurangan,
oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan presentasi kasus ini sangat saya
harapkan. Akhir kata, semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi kita semua,
terutama dalam bidang Neurologi. Amin


Tegal, 1 Juli 2014



Penyusun











2


LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini dinyatakan bahwa :
Denata Prabhasiwi (030.09.062)
Telah menyelesaikan case dengan judul Seorang Wanita dengan Keluhan Lemah Lengan
dan Tungkai Kanan Mendadak dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik
pada bagian Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.


Jakarta, Juni 2014








Pembimbing


dr. Haryo Teguh Sp. S, Msi.Med












3

BAB I
PENDAHULUAN

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat, berupa
defisit neurologi fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak.
Stroke umumnya dikenal dua macam yaitu stroke non hemoragik (stroke iskemi) dan stroke
hemoragik.
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek sehari-hari,
terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari seluruh populasi pernah
mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15 45 %,
dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab
paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2
untuk penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di
rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.
1




















4



BAB II
LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Denata Prabhasiwi
NIM : 030.09.062
Dokter Pembimbing : : dr. Haryo Teguh, Sp. S, Msi.Med

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan: Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta NO. RM :739631
Alamat : kahkamal RT 07, RW 03
,Brebes Tanggal masuk RS : 29/06/14

II. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan pada tanggal 30 Juli 2014 di Bangsal Edelweis Atas
RSUD Kardinah pukul 20.40 WIB.
Keluhan Utama : lemah lengan dan tungkai kanan
Keluhan Tambahan: nyeri pungung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang
Orang Sakit (OS) datang ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan lemah lengan dan
tungkai sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan lemah tungkai dan
lengan terjadi secara mendadak saat OS sedang tidur tiduran di rumah. Keluhan ini
dirasakan pada kaki kanan terlebih dahulu kemudian setelah beberapa menit, lengan kanan
juga mulai dirasa lemas. Lemas pada lengan dan tungkai kanan ini terjadi terus menerus,
tidak hilang timbul dan kedua tungkainya dirasakan sama beratnya dari awal serangan hingga

5

saat ini. Semenjak serangan ini,OS menjadi sulit menelan, sering tersedak saat minum dan
bicara menjadi tidak jelas. Namun, OS merasa semenjak dalam perawatan di RS bicara sudah
mulai agak jelas. Saat sebelum terjadinya serangan OS sering merasa kesemutan pada
sedangkan saat terjadinya serangan OS dalam keadaan sadar penuh. Nyeri kepala, mual,
muntah, dan kejang disangkal oleh OS. Pasien juga tidak mengeluh dan menyangkal adanya
gangguan penciuman, maupun pendengaran. Namun OS mengeluh adanya gangguan pada
penglihatan sejak lama, pandangan buram dan berkabut. OS memiliki riwayat katarak pada
kedua mata.
Selain dari keluhan ini, OS juga merasa nyeri pada punggung bawah sejak kurang
lebih 1 tahun SMRS. Nyeri yang dirasakan tajam dan seperti ditusuk tusuk dan hilang
timbul. Timbul apabila duduk dalam jangka waktu yang lama. Nyeri menjalar ke pantat dan
kedua tungkai. Nyeri hilang saat beristirahat, seperti posisi tidur. Nyeri bertambah apabila OS
berjalan dan duduk dalam jangka waktu yang lama. Rasa nyeri ini disertai dengan rasa
kesemutan pada kedua tungkai. Namun, sekarang nyeri dirasakan OS terus menerus
sepanjang hari. Tidak dipengaruhi waktu baik siang maupun malam. Gangguan BAB dan
BAK disangkal oleh OS. OS sudah berobat untuk mengatasi keluhan nyeri pada
punggungnya ini di RS BREBES. Namun, keluhan masih dirasakan oleh OS.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Pasien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi. Namun OS tidak tahu sejak kapan. Pasien tidak ada riwayat
kencing manis, asma, batuk lama atau penyakit kronis, stroke, keganasan, alergi obat maupun
makanan, jantung dan ginjal. Pasien terdapat riwayat kecelakaan jatug dari motor, tetapi tidak
membentur kepala, hanya membentur bahu kanan.Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dari pasien yang mengalami penyakit serupa. Di keluarganya tidak
ada yang memiliki riwayat kencing manis, asma, batuk lama atau penyakit kronis, jantung
dan ginjal, kejang, stroke, keganasan, dan alergi obat maupun makanan. Ibu pasien memiliki
riwayat hipertensi.

Riwayat Kebiasaan


6

Riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang disangkal oleh
pasien. Kebiasaan suka mengangkat benda berat disangkal oleh OS.


Anamnesis Sistem
- Sistem Serebrospinal : Demam (-)
Kejang (-)
Nyeri kepala (-)
Hemiparesis dextra (+)
Hemihipestesi dextra (+)
- Sistem Penglihatan : Penglihatan kabur (+)
- Sistem Kardiovaskuler : Jantung berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (+)
- Sistem Pernapasan : Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Sakit tenggorokan (-)
- Sistem Gastrointestinal : Mual (-)
Muntah (-)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)
- Sistem Urogenital : BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)
- Sistem Integumen : Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)
- Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (+)
Nyeri pinggang (+)

7

Nyeri kaki (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 30 Juni 2014 di Bangsal Edelweis Atas RSUD Kardinah pada
pukul 21.00 WIB.

3.1 Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis. GCS: E
4
V
5
M
6

Kooperatif : Kooperatif
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 26,6
Keadaan Gizi : Obese grade 1

3.2 Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88x /menit
Pernapasan : 20 x /menit
Suhu : 36,5 C

3.3 Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Biasa
Proses Pikir : Wajar

3.4 Status Generalis

Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata
Efloresensi : Tidak ada Petekie : Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada
Rambut : Merata Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah :Tidak melebar

8

Keringat : Ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup Lain-lain : Tidak ada
Oedem : tidak ada

Kepala
Bentuk : Normocephali, tidak terdapat deformitas
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam sedikit beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Mata
Pupil : bulat, isokor Hematom : -/-
Kelopak : oedem ( -/- ) Lensa : jernih/jernih
Sklera : ikterik ( - /-) Gerakan Mata : DBN/DBN
Lapangan penglihatan : DBN/DBN Tekanan bola mata : normal/normal
Nistagmus : -/- RCL/RCTL : (+/+)/(+/+)
Konjungtiva : anemis ( -/- ) Iris : normal/normal

Telinga
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
MAE : Lapang/Lapang Membran Timpani :
intak/intakSerumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/- Penyumbatan : -/-


9

Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Langit-langit : tidak ada tonjolan
Gigi geligi : baik
Faring : tidak hiperemis
Lidah : licin, atrofi papil (-)
Tonsil : T1 T1 tenang

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Thoraks
Bentuk : datar simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal,
retraksi sela iga (-)
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : tidak ada

Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Kiri Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
Kiri Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru

10

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.
Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS
IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) 2x/menit
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)
Palpasi : Dinding perut: Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), undulasi
(-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas
Superior
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : pasif aktif
Kekuatan :

11




Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.
Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Inferior
Kanan Kiri
Ulkus : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Tonus : hipertonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif pasif
Kekuatan :


Oedem : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2 <2
Lain-lain : Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.

IV. Status Neurologis
4.1 Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : GCS (E
4
V
5
M
6
)

4.2 Bicara
Afasia motorik : -
Afasia sensorik : -
Disartria : +

4.3 Tanda Rangsang Meningeal
2200 5555
1205 5555

12

Kaku kuduk : negatif
Laseque : < 70/ <70
Kernig : >135 / >135
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-

4.4. Nervus Kranialis
Nervus I (Olfactorius)
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Normosmia

Nervus II (Opticus)

Nervus III (Occulomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ketajaman penglihatan Kurang Kurang Terdapat
katarak pada
kedua mata
Menilai warna Baik Baik
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Normal
Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Medan penglihatan Baik Baik
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis - +
Gerakan mata ke media + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk Pupil Bulat, isokor Bulat, isokor Tidak normal
Reflek Cahaya Langsung + + terlambat
Reflek Cahaya Tidak
Langsung
+ +

13


Nervus IV (Trochlearis)

Nervus V (Trigeminus)

Nervus VI (Abdusen)






Nervus VII (Facialis)
Reflek Akomodatif + +
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - -
Kanan Kiri Keterangan
Bagian Motorik
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Bagian Sensorik Normal
Ophtalmik Baik Baik
Maxilla Baik Baik
Mandibula Baik Baik
Reflek Kornea Baik Baik
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral + + Normal
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - - Normal
Kanan Kiri Keterangan
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi + +

14


Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Nervus IX (Glossofaringeus) dan X (Vagus)


Mengangkat alis + +
Memejamkan mata + +
Menyeringai - + Tidak Normal
Mengembungkan
pipi
- +
Mencucurkan bibir + +
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
2/3 depan lidah Tidak dilakukan -
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik + +
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Simetris Tidak normal
Uvula Letak di tengah Normal
Refleks muntah + Normal
Tersedak - Normal
Disartria - Normal
Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan -

15

Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Memalingkan kepala Bisa melakukan Bisa melakukan
Mengangkat bahu + + Normal
Trofi otot bahu - -

Nervus XII Hipoglosus


4.5 Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas


normal
Kekuatan
Distal 22 55
Proksimal 05 55
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal

05

55

Normal
Proksimal 12 55
Tonus Hipertonus Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Badan
Normal Trofi (-) (-)
G. involunter (-) (-)
Menjulurkan lidah Simetri
Atrofi -
Artikulasi Kurang baik
Tremor -

16

Ref.dinding
perut
(-) (-)
Ref. kremaster (-) (-)
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)

4.6 Refleks
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis

Biseps (+++) (+++)
Triseps (+++) (+++)
Patella (+++) (+)
Achilles (++) (+)
Patologis

Babinski
Openhim
Gordon
Schaefer
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman
Tromer
(+)
(-)
(-)
(-)

4.7 Sistem Sensorik
Kanan Kiri Keterangan
Eksteroseptif
Hemihipestesi
dextra
Nyeri +< +
Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Proprioseptif
Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Posisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tekan
dalam
Tidak dilakukan Tidak dilakukan



17

4.8 Keseimbangan dan Koordinasi
Penilaian Keterangan
Tes Rhomberg -
Tidak dilakukan

Disdiadokinesia -
Jari Jari -
Jari Hidung -
Tumit Lutut -
Rebound Phenomenon -

4.9 Sistem Otonom
Miksi : +
Inkontinensia urine : -
Defekasi : +
Inkontinensia alvi : -

4.10 Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : -

4.11 Keadaan Psikis
Intelegensia : baik
Demensia : (-)
Tanda regresi : (-)
4.12Pemeriksaan Tambahan Lain
Nama pemeriksaan Kanan Kiri
Tes laseq (+) (+)
Tes Baggard (-) (-)
Tes Siccard (-) (-)
Tes Patrick (+) (+)
Tes kontra Patrick (+) (+)
Naffziger test (-)
Valsava test (-)

18




V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. 1 LABORATORIUM
Tanggal: 29 Juni 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

12,5 g/dl
38,3 %
6,2. 10
3
/UI
195000 /UI
4,3 juta/UI
87, 0 U
29,2,0 Pcg
33,7

12,0 16,0
37 - 47
4.0 - 9.0. 10
3

150 ribu - 400 ribu
4,2 - 5,4
76 96
27 31
33 37

HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

0,2
1
70,5
20,8
9,8

0 - 1
2 - 4
50 - 70
25 - 40
2 - 8

LED 1 jam
LED 2 jam

76 mm/ jam
90 mm/jam

0 - 20
0 - 35
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

17,3
25,6

< 32
< 32

19

FUNGSI GINJAL
Ureum Darah
Kreatinin Darah

25 mg/dl
0,76 mg/dl

10 - 50
0.6 - 1.2
DIABETES
Glukosa sewaktu

145 mg/dl


70 - 160

SERO IMUNOLOGI
HbsAg

Negatif


Negatif



VI. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :


Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
- GCS : E
4
V
5
M
6

- Pupil : bulat, isokor
- Meningeal sign : (-)
- Nervus kranialis : parese N III, parese
- Motorik :

- Sensorik :

- Refleks :
Refleks Fisiologis :
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Refleks fisiologis yang
meningkat
Biseps (+++) (+++)
Triseps (+++) (+++)
Patella (+++) (+)
Achilles (++) (+)
2200 5555
1005 5555
+ +
+ +

20


- Refleks patologis :

- Otonom : Normal

- Tes patrick +/+ , test kontra patrick +/+. Laseg Test +/+


VI. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra
Hemihipestesi dextra
Ischialgia
Parese N III
Parese N VII sentral dextra
Parese N XII
Diagnosis Topis : suspect lesi di mescencephalon sinistra
Suspect lesi pada radix L4 S1
Diagnosis etiologis : suspect stroke non haemorrhogic
Suspect hernia nucleus pulposus bilateral
Faktor resiko : Berat badan dan kebiasaan mengangkat benda berat
Hipertensi
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Spinal Stenosis

VIII. PENATALAKSANAAN :
1. Non Medikamentosa
- Bed rest
- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan tindakan
hingga prognosisnya
- Kendalikan faktor resiko
- Edukasi cara mengangkat yang baik
- Menghindari mengangkat beban berat dan melakukan aktivitas yang memicu kepada
nyeri pinggang
- Melakukan exercise dan fisioterapi setelah nyeri pinggang sudah stabil

- -
+ -

21

2. Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Inj. Citicoline 2 x 1
- Inj, mecobalamine 2 x 1
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
- CT SCAN kepala tanpa kontras
- Rontgen lumbosacral
X. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad bonam
























22


ANALISA KASUS
Ny. S didiagnosis suspect stroke non haemorrhagic berdasarkan atas anamnesis dan tanda :
Anamnesis gejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragik
Onset/ awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan - +
Nyeri kepala +++ +-
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++ +-

Tanda/ sign :
Sign Stroke hemoragic Stroke infark
Bradikardi ++ + - ( hari ke 4)
Udem papil Sering + _
Kaku kuduk + _
Tanda Kernig, Brudzinski ++ _

Bradikardi , udem papil, merupakan tanda dari adanya tekanan intrakranial yang
meningkat, yang ini ada pada stroke hemoragik. Pada no hemoragik biasanya juga bisa
terdapat edema cerebri, tetapi timbulnya tidak seketika namun perlahan lahan yang
mencapai puncaknya pada hari ke 4 7. Oleh karena itu stroke infark kadang juga ditemukan
bradikardi pada hari ke 4.
ALGORITME STROKE GAJAH MADA




23







24


DJOENADI STROKE SCORE

25

TOTAL : 15,5
Djoenadi stroke score < 20 : stroke non hemoragik

SIRIRAJ STROKE SCORE

NO GEJALA/ TANDA PENIAIAN INDEKS SKOR
1. Kesadaran (0) Compos mentis
(1) Mengantuk
(2) Semi koma/
koma
X 2,5 0
2. Muntah (0) Tidak
(1) Ya
X 2 0
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
(1) Ya
X 2 0
4. Tekanan Darah Diastolik X 10% 100 x 0,1 = 10
5. Ateroma
a. DM
b. Angina
pektoris
c. Claudicatio
Intermitten
(0) Tidak
(1) ya
X (-3) 0
6. Konstante -12 -12
HASIL -2

SSS < -1 : stroke non hemoragik





26


Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
1. hemiplegi dextra
2. hipertonus pada extrimitas inferir
3. refleks fisiologis yang meningkat tanpa peningkatan klonus ( +++)
4. refleks patologis pada ektrimitas superior dextra dan inferior dextra
ekstrimitas superior dextra : Hoffman (+)
ekstrimitas inferior dextra : Babinski (+)
Dari hasil pemeriksaan fisik menyokong diagnosis stroke non hemoragik karena
berdasarkan pemeriksaan yang didapat menandakan kelumpuhan UMN ( Upper Motor
Neuron ).
Tabel skala penilaian refleks fisiologis :

Penegakan diagnosis topis didasarkan dari gejala klinis yang ditemukan pada pasien :
Gejala dan tanda Hemisferium Batang otak
Gangguan jaras kortikospinal Unilateral bilateral
Tanda alternan - +
Nystagmus - -
diplopia - +
Kelumpuhan LMN nn
kranial III, VI, V, VII, X,
XII
- +
Defisit sensorik Unilateral Bilateral

27

Gangguan kognitif +

Pada pasien didapatkan tanda alternan dan kelumpuhan nervus cranial, yaitu parese
nervus III sinistra ipsilateral dengan lesi. Pemeriksaan yang didapatkan yaitu ptosis dan reflek
cahaya yang melemah/ minimal pada mata sinistra. Namun pada pasien didapatkan defisit
sensorik yang unilateral sehingga perlu pemeriksaan penunjang CT Scan kelapa untuk
memastikan daerah lesi.
Hemiplegi alternan merupakan sindrom yang terdiri atas kelumpuhan UMN yang
mengenai kontralateral yang berada di bawah lesi, sedangkan yang setingkat lesi terdapat
kelumpuhan LMN. Berdasarkan lokasi, hemiplegi alternan dibagi menjadi 3 yaitu di
mesencphalon, pons, dan medula oblongata. Pada kasus Ny. S didapatkan parese N III
sehingga mengarah pada lesi di mesencephalon. Namun, untuk memastikanmemerlukan
pemeriksaan penunjang. CT Scan kepala.

Ny. S didiagnosis suspect HNP ( Hernia Nukleus Pulposus) berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik.
Dari anamnesis didapatkan :
Keluhan Keterangan
Nyeri pinggang Nyeri bersifat intermitent sejak
1 tahun
Disebabkan karena peregangan
ligamentum longitudinal posterior.
Karena diskus intervertebralis tidak
peka nyeri.
Nyeri menjalar kekedua
tungkai
Perangsangan serabut yang berasal
dari radix posterior
Nyeri posisi duduk yang lama. Fungsi nukelus pulposus adalah
sebagai bantalan dan berperan
sebagai menahan beban atau tekanan
sehingga apabila duduk, beban
nukleus pulposus bertambah sehingga
bisa terdorong dan menekan radix.

28

Faktor resiko
Usia Usia 45 tahun Mulai usia 20 tahun terjadi
degenerasi pada nukleus
pulposus yang ditandai
dengan penurunan
vaskularisasi ke dalam diskus
dan berkurangnya
proteoglikan / kadar air
sehingga menyebabkan
nukleus tidak elastis
BMI Obese grade 1 Fungsi nukelus pulposus
adalah sebagai bantalan dan
berperan sebagai menahan
beban atau tekanan. Sehingga
apabila beban yang ditahan
terlalu berat bisa
menyebabkan nukleus
pulposus terdorong k
belakang.











29















Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
1. . Laseg sign positif pada kedua tungkai. Laseg sign yang positif menandakan adanya
ketegangan pada syaraf spinal L5 S1
2. Refleks patela dan achiles yang menurun pada bagian kiri. Hal ini kemungkinan
menandakan adanya gangguan pada radix L4 untu refleks patella, dan S1 untuk
refleks achiles.
Namun, untuk memastikan memerlukan pemeriksaan radiologi dan apabila + hernia
nukleus pulposus disarankan untuk pemeriksaan MRI untuk mengetahui grading.

30

Diagnosis Banding pada pasien ini adalah stenosis mitral berdasarkan keluhan :
1. Nyeri tajam
2. Nyeri pada kedua tungkai
3. Nyeri meningkat saat berjalan kaki