Anda di halaman 1dari 59

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler

0




HAND OUT KULIAH










Oleh :
Dr. Rubiyanto Sp. B KBD
Dr. Agung A. Wibowo Sp. B
Dr. Tjahyo K. Utomo Sp. B





LAB / SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
RSUD ULIN BANJARMASIN
BEDAH THORAX-VASKULER

ILMU BEDAH TORAKS - VASKULER
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
1
Yang dibahas antara lain :
- Trauma Thorax
- Trauma Vaskuler
- Tumor Paru
- Bedah Jantung

PENDAHULUAN

Anatomi Thorax
Untuk kepentingan klinis daerah thorax dibagi-bagi oleh garis-garis imaginer seperti
:
Garis imaginer yang melewati aksilla
o Axillaris media
o Axillaris anterior
o Axillaris posterior
Garis imaginer yang melewati klavikula : medioclavicularis/mid clavicula
Daerah dada terdiri dari tulang-tulang yang berfungsi sebagai pelindung untuk
organ-organ intratorakal :
- columna vertebralis thoracalis : 12 buah
- costa : 12 pasang
- sternum
- scapula
- clavicula

Dinding dada terdapat garis-garis khayal yang berfungsi untuk memudahkan dalam
menyatakan lokasi suatu cedera. Linea-linea tersebut antara lain :
- Linea aksilaris posterior : garis melalui bagian posterior axilla.
- Linea midaksilaris : garis melalui bagian tengah axilla.
- Linea aksilaris anterior : garis melalui bagian anterior axilla.
- Linea midclavikularis : garis melalui pertengahan clavicula.
- Linea sterrnalis : garis sepanjang tepi lateral sternum.
- Linea parasternalis : garis melalui pertengahan antara linea sternalis dan
linea midclavicularis.
- Linea midiana : garis tengah melalui pertengahan sternum.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
2
Lokasi cedera toraks dinyatakan dengan koordinat. Misalnya 10 cm di sebelah kiri
linea mediana pada kosta ke-4.
Perhatikan gambar berikut :

Keterangan :
Masing-masing paru dikelilingi oleh cavum pleura. Pleura parietalis membentuk
dinding luarnya dan pleura visceralis membentuk dinding dalamnya dengan
menempel dengan dinding paru. Sewaktu inspirasi, pleura visceralis berkontak
langsung dengan pleura parietalis (namun tidak melekat) sehingga cavum pleura
menjadi dinding yang sangat tipis. Dari gambar terlihat bahwa paru pada saat tidak
terisi udara terlihat sangat kolaps. Namun, tekanan intrapleura yang negatif
menyebabkan paru selalu mengembang walaupun saat ekspirasi. Kalau terjadi
trauma pada dinding toraks yang menyebabkan cavum pleura berlubang maka
tekanan dalam cavum pleura tidak lagi negatif sehingga cavum kolaps.
Anatomi Respirasi
Aliran darah yang menuju ke pulmo dibawa oleh 2 macam arteri, yaitu :
- Arteri pulmonalis : membawa CO
2
yang akan menjadi beban kerja pulmo.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
3
- Arteri bronkiales : membawa kebutuhan O
2
ke paru.
Vena dari pulmo jaga ada 2, yaitu :
- Vena pulmonalis : membawa O
2
hasil dari pertukaran gas di kapiler dan
bermuara di atrium kiri.
- Vena bronkiales : membawa CO
2
hasil dari metabolisme sel-sel paru lalu
bermuara ke vena azygos dan vena hemiazygos yang selanjutnya bermuara
ke vena cava inferior dan masuk ke atrium kanan.
Perhatikan gambar berikut :


Fungsi pernapasan normal : alveoli baik, kapiler afferent berisi darah venous, kapiler
efferent berisi darah arterial. Ventilasi baik.

Keterangan :
Darah yang benyak mengandung CO
2
ditunjukan dengan arsiran, sementara darah
kaya oksigen ditunjukan dengan titik-titik. Pada kondisi normal, darah dari arteri
pulmonalis yang mengandung banyak CO
2
akan masuk ke kapiler paru lalu akan
mengalami pertukaran dengan gas yang d idalam alveolus yang banyak
mengandung O
2
. Darah yang banyak mengandung O
2
ini kemudian dibawa oleh
vena pulmonalis menuju ke jantung.




Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
4
Perhatikan gambar berikut :

Terdapat micro-atelectasis, hingga darah venous yang tidak mengalami pertukaran
gas : terjadi shunting. Kapiler efferent masih banyak mengandung darah venous.

Keterangan :
Pada kondisi tertentu dapat terjadi sumbatan pada traktus respiratorius. Pada
kondisi seperti ini, alveolus di distal obstruksi yang tidak mengandung O
2
sehingga
darah yang melewatinya tetap kaya CO
2
. Akibatnya terjadi percampuran darah
antara venula yang membawa darah teroksigenasi dengan venula yang membawa
darah kaya CO
2
setelah keduanya bergabung membentuk vena yang lebih besar.
Kondisi ini disebut shunting arteriovenosa. Shunting ini dapat terjadi pada emfisema.
Empisema timbul akibat obstruksi parsial jalan nafas sehingga saat inspirasi, udara
dapat masuk tetapi pada saat ekspirasi, udara tidak dapat keluar. Bila sumbatan
tejadi pada arteri pulmonalis misalnya akibat trombus, maka tidak terjadi pertukaran
udara. Akibatnya pasien dapat dengan cepat meninggal. Apalagi yang tersumbat
adalah cabang arteri besar.
Obstruksi jalan nafas sering terjadi pada pasien dengan cedera toraks. Pada pasien
dengan cedera toraks, sekresi lendir (mukus) akan bertambah. Normalnya, lendir ini
akan dikeluarkan melalui refleks batuk. Namun, pada orang dengan cedera toraks,
apalagi pasien tidak sadar, refleks batuk ini sering kali tidak terjadi. Pada pasien
dengan cedera toraks yang sadar (misalnya pasien dengan fraktur costa), batuk
akan menyebabkan rasa nyeri sehingga pasien enggan untuk batuk. Hal ini
menyebabkan penumpukan mukus dalam traktus respiratorius. Lama-kelamaan
mukus ini akan menimbulkan sumbatan sehingga alveoli kolaps (atelektasis).

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
5
Fisiologi Pernapasan
Pernafasan terdiri atas inspirasi dan ekspirasi dengan perbandingan waktu 1 : 2. Hal
ini karena inspirasi merupakan kerja aktif otot-otot, sedangkan ekspirasi merupakan
peristiwa pasif yang terjadi karena elastisitas dinding dada. Jadi, kalau inspirasi
normal adalah 20x/menit, maka ekspirasi berlangsung selama 1 detik, dan ekspirasi
selama 2 detik.
Inspirasi adalah gerakan aktif otot-otot, yaitu :
1. Gerakan (kontraksi) diafragma
Pada saat diafragma berkontraksi, maka diafragma akan turun ke bawah.
Bentuknya yang semula mencembung ke atas menjadi lebih mendatar.
Diafragma ini menekan isi rongga perut, sehingga dinding perut terlihat maju
ke depan. Itulah sebabnya pada saat tidur perut seseorang terlihat naik turun.
Turunnya diafragma menyebabkan volume rongga dada bertambah besar.
Akibatnya tekanan dalam rongga dada menurun.
2. Kontraksi otot-otot pernafasan pada dinding dada
Disebut pernafasan thorakal. Terjadi karena kontraksi otot-otot pernafasan
pada dinding dada. Otot-otot ini berkontraksi mengangkat iga sehingga
rongga dada membesar.
Kedua proses di atas menyebabkan terjadinya penurunan tekanan intrathorakal.
Masih ingat hukum fisika P
1
x V
1
= P
2
x V
2
. Sesuai dengan hukum ini, kalau volume
rongga toraks membesar maka otomatis tekanan di dalamnya menurun. Karena
tekanan di dalam rongga dada menurun, maka paru-paru akan mengembang.
Akibatnya tekanan intrapulmonal menurun, sehingga memungkinkan udara kaya
oksigen masuk ke dalam paru.
Kontraksi diafragma dan otot-otot respirasi tekanan rongga dada menurun
paru-paru mengembang tekanan intrapulmonal menurun oksigen masuk.

PROSES RESPIRASI
Proses respirasi secara garis besar dapat dibagi menjadi empat tahap, yaitu :
1. Ventilasi
Merupakan proses masuknya udara atmosfir ke dalam traktus respiratorius
akibat adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dan pulmo.


Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
6
2. Distribusi
Merupakan proses pendistribusian udara dalam traktus respiratorius yang
bercabang-cabang dari trakea, bronkus, bronkiolus sampai alveolus.
3. Difusi
Merupakan proses pertukaran O
2
dan CO
2
pada kapiler yang melingkupi
alveoli karena perbedaan tekanan parsial. Difusi ini ditentukan oleh membran
respirasi. Membran respirasi adalah membran yang dilalui gas-gas pada saat
berdifusi dari alveolus kedalam eritrosit atau sebaliknya. Membran respirasi
ini terdiri dari epitel pelapis alveolus, jaringan interstitiel, endotel kapiler,
plasma darah dan membran eritrosit. Tipisnya membran respirasi ini
bertujuan untuk mempermudah terjadinya pertukaran gas antara alveolus dan
kapiler. Kecepatan difusi gas berbanding terbalik dengan ketebalan membran
tersebut. Apabila membran respirasi menebal, misalnya karena odem pulmo,
maka kecepatan difusi gas berkurang.
4. Perfusi
Darah yang kaya oksigen dibawa ke organ dan ke jaringan perifer. Ditempat
ini terjadi pertukaran oksigen dari darah masuk ke jaringan untuk memenuhi
kebutuhan sel-sel.

Udara berpindah karena adanya perbedaan tekanan, dari tempat bertekanan tinggi
ke tempat yang bertekanan rendah. Hal ini terjadi juga pada pertukaran udara di
tubuh manusia.
awalnya di otak ada center pengawasan yang melalui sistem saraf
menggerakkan otot-otot pernafasan, seperti :
o otot-otot thorakal melalui ggl thorakalis
o otot-otot diafragma melalui rectus frenicus
bila otot-otot itu berkontraksi, diafragma akan turun, sehingga rongga dada
akan mengembang yang berarti pula bertambahnya volume rongga dada. Hal
ini menyebabkan penurunan tekanan intrapleural. Penurunan ini diikuti
dengan mengembangnya paru-paru dimana pengembangan ini
menyebabkan bertambahnya volume intraalveoli menjdai sedikit dibawah
tekanan atmosfir. Bila jalan nafas tidak tersumbat perbedaan tekanan ini akan
menyebabkan masuknya udara dari luar (atmosfer) ke dalam paru. Proses ini
disebut inspirasi.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
7
Inspirasi merupakan proses aktif karena terjadi akibat kontraksi otot.
Kegunaannya dalam klinis : misal pada kasus nyeri dada akibat trauma
thorax, orang tidak mau (malas) bernafas karena pada saat bernafas akan
terasa nyeri. Otot-otot yang berkontraksi menimbulkan rasa nyeri.
Hal sebaliknya terjadi pada ekspirasi, dimana otot-otot pernafasan relaksasi,
diafragma kembali ke tempat semula, rongga dada mengecil, tekanan
intrapleura meningkat, paru mengempis, tekanan intraalveoli meninggi (lebih
tinggi dari tekana atmosfer), kemudian udara keluar melalui paru-paru.
Ekspirasi merupakan proses pasif karena setelah otot relaksasi, rongga dada
akan mengecil sehingga udara akan spontan keluar .
Tahap-tahap pernafasan
o Ventilasi
Yaitu masuknya udara dari dan ke paru melalui saluran nafas
Syarat :
- Pada fase inspirasi : udara dari luar harus sampai di alveoli
- Pada fase ekspirasi : udara dari alveoli harus keluar
Proses tersebut akan berjalan baik bila frekuensi pernafasan +
15-20 kali permenit. Bila terjadi hiperventilasi (frekuensi
pernafasan > 25 kali/menit) udara luar tidak akan bisa masuk ke
alveoli dan juga udara dari alveoli tidak dapat keluar.
Pada frekuensi normal (20 kali/ menit) maka akan terjadi :
- 1 kali bernafas butuh waktu 3 detik (1 detik untuk inspirasi
dan 2 detik untuk ekspirasi) inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
- Bila 60 x / menit, waktu inspirasi cuma 1/3 detik
o Difusi
Proses ini terjadi setelah udara sampai ke alveoli dan sangat
tergantung pada tekanan parsial gas-gas (terutama O2 dan
CO2)
Darah venous yang kaya CO2 dilepas ke alveoli lalu O2 yang
konsentrasi/ tekanannya lebih tinggi di alveoli akan masuk
sehingga darah venous dari a. Pulmonalis setelah melewati
alveoli yang normal akan menjadi darah arteri yang kaya O2.
Pada trauma thorax dapat terjadi :
- Alveoli kempes.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
8
Pada keadaan ini darah venous yang lewat alveoli yang
kempes akan tetap menjadi darah venous yang miskin
O2 sedangkan yang melewati alveoli normal kan menjadi
darah arteri yang kaya O2. bila darah venous dan arteri
bertemu maka akan terjadi darah campuran.
- Kerusakan pembuluh darah sehingga akan terjadi gangguan
pernafasan
o Perfusi
Darah arterial dipompa ke jaringan-jaringan tubuh.

Patologis
Bila dinding dada berlubang.

TRAUMA TORAKS
Trauma toraks (cedera dada) sangat sering terjadi. Biasanya bersama-sama dengan
cedera yang lain. Cedera toraks ini sering membawa maut. Dengan demikian,
mempelajari cedera dada ini penting karena 2 hal, yaitu :
1. Cedera dada sering terjadi.
2. Cedera dada seringkali sangat membahayakan jiwa pasien.
Padahal pertolongan cedera dada sangat sederhana. Sangat sedikit yang
membutuhkan pertolongan rumit. Hanya 10% dari cedera dada tumpul yang
membutuhkan tindakan rumit (operasi), dan tidak lebih dari 30% cedera dada tajam
yang membutuhkan penanganan rumit (operasi). Oleh karena itu kalau menemui
kasus cedera dada berat kita tidak perlu takut.
Pada cedera dada, kita diwajibkan mencari 2 hal, yaitu :
1. Kelainan-kelainan yang mematikan cepat (mengancam jiwa)
Pemerikassan ini untuk mencari kelainan yang disebut pemeriksaan primer
(primary survey), yang termasuk dalam kelainan ini adalah pneumotoraks
terbuka, pneumotoraks tension, pneumotoraks masif, flail chest, dan
tamponade jantung. Bisa ditambah sumbatan jalan nafas, karena sebenarnya
kondisi ini termasuk airway, tapi terkadang digabung dengan kelainan toraks.
Pemeriksaan primer dilakukan dalam waktu pendek, harus cepat, tidak perlu
pemeriksaan penunjang, dan tidak perlu mencari kausa. Pada prinsip look,
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
9
listen, and feel (inspeksi, perkusi, auskultasi, dan palpasi). Diagnosa yang
ditegakkan berupa diagnosis kelainan fungsional. Bila terdapat kelainan-
kelainan emergensi diatas, diperlukan penanganan yang cepat. Terapi
bersifat resusitasi, reevaluasi, dan live saving. Bila sudah ditangani, baru
dilakukan pemeriksaan sekunder. Jadi, sebelum berhasil menangani kasus di
atas, jangan cari kelainan yang lain. Walaupun ada fraktur terbuka, ataupun
di kulit, biarkan dulu.
2. Kelainan-kelainan yang berpotensi menimbulkan kematian.
Pemerikasaan sekunder ditujukan untuk memerikasa kelainan-kelainan.
Diagnosis yang ditegakkan berupa diagnosis kelainan organik. Yang
dimaksud di dalamnya adalah cedera trakeobrankial, kontusi paru, ruptur
aorta kontusi jantung, ruptur esofagus, dan ruptur diafragma. Pemeriksaan
ini perlu dilakukan secara teliti, tidak perlu terburu-buru, dan tidak dapat
menggunakan pemeriksaan penunjang. Terapi berupa terapi definitif.


KLASIFIKASI TRAUMA TORAKS

















Trauma Toraks Sentral

Merupakan trauma serius dan
memerlukan tindakan pembedahan.
Jantung dan pembuluh darah besar
Trakea
Cabang bronkus utama
Esofagus
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
10









PNEUMOTHORAKS
Yaitu kondisi adanya udara dalam rongga pleura.

OPEN PNEUMOTORAKS
Open pneumotoraks berarti ada hubungan langsung antara cavum toraks (cavum
pleura) dengan dunia luar akibat berlubangnya dinding dada. Keadaan ini dapat
terjadi akibat tusukan, terkena ledakan, dll.
Pada luka tembak biasanya malah tidak terdapat open pneumotoraks karena lubang
dada cenderung menutup lagi setelah ditembus peluru.














Profil Luka Tembak Dada

Trauma Toraks Perifer

Parenkim paru
Pembuluh darah besar
Trauma diafragma : di atas ICS 4
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
11
DIAGNOSIS
Di depan telah dibahas bahwa pada kondisi normal, baik pada saat inspirasi
maupun ekspirasi, tekanan dalam cavum pleura selalu negatif. Pada keadaan open
pneumotoraks ini, udara dapat keluar masuk cavum pleura sehingga tekanannya
tidak lagi negatif dan paru dapat kolaps. Jika lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3
diameter trakhea maka udara lebih memilih melewati lubang tersebut dibanding
lewat traktus respiratorius yang seharusnya. Masuknya udara ini terutama saat
inspirasi.
Kita tahu bahwa pada saat inspirasi, tekanan dalam rangga dada menurun (semakin
negatif), sehingga udara dari luar akan masuk ke cavum pleura lewat lubang tadi.
Pada saat ini tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara akan keluar melalui
lubang itu. Keluarnya udara ini akan menimbulkan bunyi seperti peluit/siulan, hal ini
disebut dengan sucking chest wound. Jadi, jika kita menemukan seorang pasien
yang dari dadanya ada bunyi sss... sss... seperti bernafas, berarti pasien mengalami
open pneumotoraks. Pada saat di-stetoskop tidak akan terdengar suara pernafasan
normal, yaitu suara vesikuler. Suara vesikulernya mirip seperti iklan Panther, yaitu
nyaris tak terdengar. Pada saat dilakukan perkusi terdengar hipersonor
(seharusnya sonor). Ketiga tanda-tanda di atas adalah patognomonik open
pneumotoraks.
Jadi tanda-tanda open pneumotoraks adalah :
1. T e rdengar suara seperti peluit sewaktu bernafas (sucking chestwound)
2. Suara nafas nyaris tidak terdengar kanena suara vesikular hilang.
3. Perkusi paru terdengar hipersonor.











Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
12
Sekarang perhatikan gambar berikut :

Pada gambar terlihat bahwa terdapat lubang di dada sebelah kanan. Pada saat
inspirasi, udara masuk melalui lubang ini sehingga tekanan cavum pleura kanan
menjadi lebih besar daripada tekanan di cavum pleura kiri. Akibatnya mediastinum
akan bergeser ke kiri. Jadi, paru yang normal ikut terpengaruh. Misalnya, pada saat
normal, udara yang masuk bisa mencapai 2.000 ml, akibat adanya penekanan,
udara yang masuk berkurang menjadi hanya 1.500 ml. Pada saat ekspirasi, udara
keluar melalui tubang sehingga sekarang tekanan di cavum pleura kanan menjadi
lebih negatif daripada kiri akibatnya mediastinum akan bergeser ke kanan.
Pergeseran mediastinum ke kanan-kiri ini disebut mediastinum flutter. Open
pneumotoraks bisa menimbulkan kematian yang cepat karena ventilasi yang tidak
efektif.

Open pneumothorax : ada hubungan langsung dengan dunia luar
Hal ini bisa disebabkan oleh luka / trauma tajam yang menembus dinding toraks.
Pada keadaan ini paru-paru tidak dapat mengembang (kolaps) karena rongga
pleura kemasukan udara dari luar (tekanan intrapleural sama dengan tekanan
atmosfer).
Pada saat inspirasi udara masuk melalui luka dan menggeser mediastinum
ke sisi yang sehat karena tekanan inspirasi tidak seimbang di kiri dan kanan.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
13
Pada saat ekspirasi udara keluar dari luka, mediastinum pindah ke sisi yang
luka. Pernafasan di sisi yang tidak luka tentu terganggu dan pernafasan jauh
dari optimal.
Udara yang keluar masuk lubang dinamakan : Sucking Chest Wound (luka
dada yang menghisap)
Keadaan paru :
karena pada saat inspirasi rongga pleura diisi udara, paru tidak dapat
mengembang
pneumothoraks dapat juga terjadi bila paru-paru bocor, sehingga pada saat
tekanan negatif di rongga pleura (inspirasi), udara dalam paru bocor ke
rongga pleura.

Closed pneumothorax
terjadi karena paru/jalan napas bocor anpa ada hubungan dengan dunia luar
pada jalan nafas yang bocor udara bisa masuk ke mediastinum
Pneumothorax simple 1 paru kempes total (kolaps total). Tekanannya masih
sama dengan tekanan atmosfer.

Tension pneumothorax
= Pneumotoraks tension.
Pneumothorax tension dapat terjadi pada keadaan-keadaan sebagai berikut :
Terdapat lubang pada pleura parietalis yang bersifat ventil.
Pada kondisi ini udara akan masuk ke cavum pleura pada saat inpirasi tetapi
tidak dapat keluar semuanya pada saat ekspirasi. Akibatnya tekanan di dalam
cavum pleura makin lama makin tinggi. Terjadilah pneumothorak tension.
Terdapat lubang pada pleura visceralis yang bersifat ventil, sedangkan
lubang pada pleura parietalis tidak ada (memang tidak ada atau karena
sudah ditutup)
Pada keadaan seperti ini, pada saat inspirasi, udara dari dalam paru akan
bocor ke rongga pleura. Pada saat ekspirasi, udara dari cavurn pleura
memang bisa masuk lagi ke paru tetapi tidak sempurna apalagi kalau
lubangnya bersifat katup (ventil). Akibatnya, setiap kali bernafas, udara
dalam cavum pleura semakin bertambah banyak sehingga tekanan semakin
meningkat. Inilah yang disebut pneumotoraks tension.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
14

Pengumpulan udara berlangsung terus-menerus sampai sisi yang sakit akan
kolaps secara total. Pada tahap ini, tekanannya belum tinggi. Bila paru telah
kolaps sedangkan udara masih terus masuk ke cavum pleura, lama-kelamaan
tekanan menjadi tinggi. Peningkatan tekanan ini akan mendesak mediastinum ke
sisi yang sehat.

Pergeseran ini dapat mengancam jiwa karena :
a. Di mediastinum banyak terdapat organ pentlng seperti jantung dan perikardium,
aorta, syaraf, vena cava superior dan inferior. Di antara organ tadi, yang paling
terganggu fungsinya bila mediastinum bergeser adalah vena cava karena
dindingnya tipis sehingga mudah tergencet bahkan bisa mengempes.
Akibatnya aliran darah yang kembali ke jantung terganggu, jumlah darah yang
kembali ke jantung (venous return) berkurang akan berlanjut dengan
terjadinya penurunan cardiac output. Cardiac output yang turun bisa
menyebabkan terjadinya syok nonhemoragik, yang sering mengantarkan
pasien pada kematian. Jadi, salah satu tanda tension pneumotoraks adalah
syok.
Untuk mengetahui penderita mengalami syok dapat dilakukan pemeriksaan
berikut:
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
15
Secara praktis dapat memegang pasien, akral akan terasa dingin dan basah
karena syaraf simpatisnya bekerja (sekresi kelenjer keringat meningkat dan
terjadi vasokonstriksi).
Cari denyut nadi pasien, akan teraba cepat namun lemah (amplitudonya
kecil).
Jika terdapat tensimeter, ukur tekanan darah. Pada penderita syok, tekanan
darahnya turun.
b. Mediastinum yang terdesak ke paru sehat mengakibatkan ventilasi pada paru
yang sehat akan terganggu dan hal ini akan memperburuk hipoksia korban.
Pada pasien tampak mekanisme kompensasi berupa peningkatan frekuensi
nafas (hiperventilasi).

DIAGNOSIS
Pada keadaan pneumotoraks simple, biasanya pasien tidak mengalami sesak
nafas. Jadi, tanda-tanda tension pneumotoraks mencakup 3 tanda pneumotoraks
simple, yaitu:
1. Terdengar suara seperti peluit sewaktu bernafas (sucking chestwound) .
2. Suara nafas nyaris tidak terdenqar (panther) karena suara vesikuler hilang.
3. Perkusi paru terdenger hipersonor.
Ditambah dengan :
1. Sesak nafas hebat sehingga pasien menjadi gelisah yang merupakan tanda
hipoksia.
2. Tekanan intratorakal meningkat sehingga darah dari vena cava superior sukar
masuk ke jantung akibatnya darah menumpuk di v. jugularis sehingga tekanan v.
jugularis meningkat (pada pemeriksaan fisik vena jugularis tertihat menonjol).
Venous return menjadi menurun sehingga cardiac output juga menurun,
akibatnya terjadi syok non hemoragik. Akral teraba dingin dan basah dan nadi
menjadi cepat namun lemah.
3. Gelisah (akibat hipoksia)
4. Tekanan v. jugularis meningkat.
S. Trakea terdorong (jarang terjadi).
6. Syok ditandai dengan akral dingin dan basah, nadi cepat dan lemah, tekanan
darah menurun.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
16
7. Jika udara yang bocor adalah bronkus sebelum hilus (ada cedera trakeobronkial),
maka udara dapat masuk ke subkutis sehingga terjadi pembengkakan di seluruh
tubuh terutama di ternpat-tempat dengan jaringan subkutis yang longgar, seperti
muka, skrotum, labium mayor, dan leher. Bila dipalpasi pada bengkak ini akan
dirasakan adanya krepitasi, kulit seperti gendang inilah yang disebut dengan
emfisema subkutis. Pembengkakan subkutis dapat
.
juga terjadi pada
pemasangan WSD yang tidak benar, misalnya pipa tidak kedap udara sehingga
saat inspirasi udara luar masuk, sedangkan pada saat ekspirasi udara tidak
semua keluar ke lingkungan, tapi ada yang masuk ke subkutis. Emfisema
subkutis ini dapat diatasi dengan melakukan penusukan multiple dengan jarum.

PENATALAKSANAAN
Bila disebabkan oleh lubang pada dinding dada yang bersifat ventil, maka
lubang harus ditutup dengan kasa (atau apapun) dan di plester di tiga sisi.
Bila pneumothorax tensionnya terjadi akibat closed pneumothorax, maka diubah
menjadi open pneumothorax simple dengan cara melubangi dinding dada. Bisa
dengan jarum, atau dengan apapun yang tersedia. Jangan takut menusuk paru
pada saat menusuk dinding dada, karena kebocoran yang kita buat tidak akan
bermakna. Bila timbul luka akibat penusukan, akan sembuh sendiri. Jadi yang
terpenting pada saat itu adalah mengatasi tekanan tingginya dulu. Dengan
merubah status pasien menjadi opened penumothorax simple, paru yang sehat
masih dapat bekerja dengan baik lagi walaupun yang satu masih kolaps.
Frekuensi nafas pasien akan turun, dan shocknya akan hilang, namun
pneumothoraxnya masih ada.
Terapi definitif untuk menghilangkan pneumothoraxnya adalah dengan
memasang WSD. Keadaan pneurnothorax tension dapat mematikan dengan
cepat sehingga pasien tidak boleh difoto karena dikhawatirkan akan keburu
meninggal.
Bila terdapat pembengkakan jaringan subkutis lakukan multiple incision, yaitu insisi
di beberapa tempat. Terapi dengan cara ini akan meninggalkan bekas berupa
jaringan parut (scar). Karena itu sekarang ini biasanya digunakan jarum. Tapi
apabila penyebabnya tidak dihilangkan; pembengkakan akan terjadi lagi. jadi terapi
terbaik adalah menghilangkan penyebabnya.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
17
Tension pneumotoraks adalah :
Suatu keadaan dimana udara semakin banyak menumpuk pada rongga
intrapleura dan kemudian menyebabkan semakin tingginya tekanan
intrapleura karena rongga dada tidak bisa mengembang lagi (tekanan
intrapleura > tekanan atmosfer).
Keadaan ini terjadi bila ada luka yang bersifat seperti katup dimana udara
bisa masuk dan tidak bisa keluar.
Pada inspirasi udara masuk di rongga pleura melalui luka di pleura parietalis
di dinding atau melalui luka di pleura visceralis di paru. Tiap kali inspirasi
terjadi penambahan udara di rongga intrapleura pneumothorax +++
Pada ekspirasi udara tidak dapat keluar karena luka bersifat katup tertutup.
Akibat dari tekanan tinggi tersebut kadang di subkutis tekanannya rendah.
Karena pada saat ekspirasi udara tidak bisa keluar, udara bisa masuk ke
dalam subkutis. Keadaan ini disebut emfisema kutis yang kebanyakan
penyebabnya adalah kebocoran jalan nafas.
- Terapi emfisema kutis :
o Incisi multiple
o Tusuk jarum sehingga udaranya keluar
o Obati penyebabnya, misalnya : pneumothorax, kebocoran
jalan nafas.
bila tekanan tinggi maka mediastinum akan terdorong ke kontralateral
sehingga strukturnya akan tergencet. Akibat tergencetnya struktur tidak dapat
dilihat pada organ-organ yang kuat seperti :
o aorta
o trakea
Tapi pada organ-organ yang lemah seperti pembuluh darah yang dindingnya
tipis (vena cava) akibatnya terlihat jelas sekali. Bila terdesak akan terjadi
bendungan sehingga venous return menurun cardiac output menurun
terjadi syok ( salah satu syok pada trauma yang bukan syok hemoragik)
- Terapi syok pada trauma ini :
a. infus 2 jalur
b. jarum besar pendek set tranfusi
c. Cairan RL
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
18
d. gerojok tidak berbahaya karena penyebabnya adalah hambatan
venous return bukan karena hemoragik.
- Tanda-tanda syok : pucat, ekstremitas dingin, nadi cepat
- Karena vena cava terbendung maka v. Jugularis akan membesar. Bila tidak
segera diatasi maka akan terus membesar. Pada saat itu mungkin saja
belum terjadi sesak napas karena paru kontralateralnya mungkin masih
berfungsi dengan baik. Pada kondisi lanjut bila paru kontralateral ikut
terjepit maka oksigenasi akan terganggu sehingga terjadi sianosis dan
sesak nafas.
Pemeriksaan fisik : inpeksi-auskultasi-palpasi-perkusi
- Inspeksi : sesak napas, jugularis venous meningkat, jejas dinding
dada.
- Auskultasi : Normal : suara vesikuler
Trauma : nyaris tak terdengar
- Palpasi : Fremitus hilang
- Perkusi : Normal : sonor
Trauma : hipersonor
- Diagnosis : Tension pneumothorax
Keadaaan ini bahaya sekali karena ada syok dan sesak nafas
Terapi :
- Tusuk jarum, biasanya di atas costa/ SIC 2-3 linea midklavikularis
(jangan di bawah costa karena ada a-v-n intercostalis) sampai tekanan
di paru = tekanan atmosfer. Pada saat itu paru-paru tidak
mengembang karena syarat untuk mengembang, tekanan di paru
harus negatif.
- Lakukan drain untuk mengeluarkan udara sehingga paru dapat
mengembang. Pada saat melakukan drain harus hati-hati karena
dapat terjadi open pneumotorax.
- Pada dinding dada dijumpai :
Bagian depan : otot tebal (m. pectoralis mayor) dan mamae
Bagian belakang : otot yang sangat lebar (m. Latisimus
dorsi)
Pilih di segitiga aman yaitu SIC V depan linea axilaris media
Pada pria : setinggi papila mamae depan linea axilaris media
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
19
Pada wanita dibawah lipatan mamae
- Lakukan insisi 1,5 cm kemudian chest tube dipasang. Setelah itu
tutup dengan jahitan matras untuk menjaga agar kedap udara.
Cara melakukan drain :
WSD pasif (1 botol) / Water Sill Drainage
- Pasang selang kemudian masukkan ujungnya ke dalam air sehingga
udara bisa keluar tapi tidak bisa masuk lagi karena sudah bermuara
dalam air. Memasukkan selang ke dalam air jangan terlalu dalam
supaya tekanan hidrostatik dapat dibuat sekecil mungkin (2-3 cm saja).
Tinggikan tekanan di dada dengan cara pasien diminta batuk sehingga
udara akan keluar dari paru karena adanya perbedaan tekanan
tersebut. Lama kelamaan udara akan habis sehingga paru pun akan
mengembang.
- Kelemahannya : bila ada darah yang turut keluar dari rongga dada
masuk ke air, permukaan air akan bertambah tinggi sehingga tekanan
hidrostatik akan meningkat.
WSD Pasif 2 botol
- Ditambahkan 1 botol penampung lagi
- Dapat mengurangi kekurangan dengan cara I
WSD aktif dengan sucking continous
- Ditambahkan mesin penyedot lagi
- Untuk mengawasi/ control menggunakan manometer
Catatan : waktu memasang drain, jarum harus sudah dicabut
Yang bisa di drain : Udara (pneumothorax), cairan getah bening
(chylothorax), pus (empyema), efusi (cairan sendi)
Syarat melakukan drain : tabung harus kedap udara. Bila bocor, maka saat
inspirasi udara akan akan masuk dan paru akan kempes lagi.
Pada pneumothorax, paru akan kempes secara konsentris sedikit demi
sedikit lama kelamaan kempes total karena udara yang ada di rongga pleura
tidak punya massa / massa diabaikan.
Pada keadaan ini bila dilakukan rontgen foto hasil yang didapat : gambaran
hitam tanpa corakan bronkovaskular


Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
20
MANAJEMEN
Penanganannya adalah dengan menutup lubang yang terjadi. Lubang dapat ditutup
dengan apa saja yang paling bersih walaupun mungkin tidak steril. Prinsipnya lebih
baik pasien tetap hidup walaupun terkena infeksi daripada pasien tidak terkena
infeksi tapi mati. Sebaiknya, lubang ini jangan ditutup dengan tangan karena siapa
tahu, pasien menderita hepatitis atau HIV sehingga dikhawatirkan dapat menular ke
penolong. Sesudah ditutup maka tekanan di cavum pleura akan menjadi negatif
sehingga paru dapat mengembang kembali walaupun tidak sempurna.
Namun pada kondisi tertentu dimana dinding paru (pleura visceralis juga ikut
bolong) maka penutupan ini dapat membahayakan, Pada keadaan seperti ini, pada
saat inspirasi, udara dari dalam paru akan bocor ke rongga pleura. Pada saat
ekspirasi, udara dari cavum pleura memang bisa masuk lagi ke paru tetapi tidak
sempurna, apalagi kalau lubangnya bersifat katup (ventile). Akibatnya, setiap kali
bernafas, udara dalam cavum pleura semakin bertambah banyak sehingga tekanan
semakin meningkat. Inilah yang disebut pneumotoraks tension. Kondisi ini juga bisa
menyebabkan kematian yang cepat. Oleh karena itu, agar tidak sampai masuk ke
kondisi pneumotoraks tension, kasa atau apapun yang digunakan untuk menutupi
lubang, diplester hanya di 3 sisi. 1 sisi lain dibiarkan terbuka.
Dengan cara ini, sewaktu ekspirasi, udara akan keluar melalui sisi yang tidak
tertutup tadi. Sedangkan sewaktu inspirasi, sisi tersebut akan tertarik menempel di
dinding dada sehingga udara tidak dapat masuk. Pneumotoraks yang belum
menjadi pneumotoraks tension disebut pneumotharaks sederhana (simple
pneumotoraks).
Tindakan penutupan ini akan mengubah kandisi pasien dari open pneumotoraks
menjadi close pneumotoraks. Close pneumotoraks juga dapat terjadi walau pleura
parietalis utuh bila terdapat lubang di pleura visceralis (di paru ada lubang), apalagi
bila luka di paru tersebut bersifat ventile, yaitu mengalirkan udara ke satu arah
sehingga dapat menyebabkan terjadinya tension pneumotoraks.
Terapi definitif dilakukan dengan drainase, yaitu mengeluarkan udara ke lingkungan.
Caranya dengan memasang pipa yang memiliki katup/penahan. Pipa ini harus
kedap udara. Untuk menciptakan katup, ujung pipa dicelupkan ke dalam air,
sedalam 2-3 cm. Tindakan ini dikenal sebagai Water Seat Drainage (WSD). Untuk
drainase pada pneumotoraks, pipa WSD dimasukkan pada spatium interkostalis 2
linea midclavicularis.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
21
INDIKASI WSD
Beberapa indikasi WSD, yaitu:
Pneumotoraks spontan
o Besar > 30%
o Simtomatik
o Adanya penyakit paru yang mendasari
Tension pneumotoraks
Iatrogenic pneumotoraks (progressive)
Penetrating chest injury
Hematothorax
Pasien dengan bukti-bukti adanya trauma toraks berat
Pleurodesis for intractable symptomatic effusion, biasanya maligna
Empyema
Chylothorax
Post thoracic surgery
Bronkopleural fistula

Cara pemasangan pipa WSD
Perhatikan gambar. Yang perlu diingat disini bahwa penusukan dilakukan di bagian
atas costa untuk menghindari cedera pada arteri, vena, nervus intercostalis.



Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
22




Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
23
PENYALIRAN ANTAR IGA
a. lokasi penyalir di puncak toraks untuk pneumotoraks (SIC 2)
b. lokasi penyalir untuk hemotoraks serendah mungkin di sisi
c. pakai penyalir yang cukup besar. Tentukan bagian yang akan terletak
intrathorax, tentukan tempat klem cunam
d. berikan anaestesi lokal
e. buat luka tusuk
f. trokar dengan kanul ditusuk masuk
g. trokar dicabut dari kanul
h. penyalir dimasukkan melalui kanul
i. kanul dicabut dengan memperhatikan tempat klem untuk mempertahankan
penyalir pada tempatnya. Kemudian buat jahitan di kulit untuk fiksasi dan
penyalir dipasang pada sistem tertutup untuk melakukan hisapan kontinyu
kemudian baru klem dibuka.

JIKA TIDAK ADA TROKAR
a. Lakukan sayatan kecil di kulit
b. Buat luka tembus di dinding toraks secara tumpul dengan klem tertutup
c. Masukkan penyalir dengan bantuan ujung klem
d. Klem dicabut dan penyalir difiksasi dengan jahitan, kemudian dipasang pada
sistem hisap penyalir, sekat air.
- seluruh lubang pipa harus, masuk ke dalam cavum pleura
- setelah pipa masuk lalu buat jahitan matras pada kulit dan simpul jalan pada
pipa.
WSD adalah peralatan yang digunakan untuk chest drainage WSD yang paling
sederhana terdiri atas selang yang ujungnya dimasukkan ke dalam sebuah botol
berisi air, sedalam 2-3 cm. Akan lebih baik bila instrumen ini ditambah isapan
kontinyu ke atmoslir. Modifikasi lainnya adalah : penggunaan lebih dari satu botol.
Namun, bila kerja di perifer, sebaiknya digunakan instrumen dengan satu botol saja,
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
24
untuk menghindari resiko. Ingat, bila melakukan tusukan untuk memasukkan pipa di
dinding dada, jangan di bawah costa, tapi di atasnya karena adanya vena, arteri,
dan saraf intercostalis.



HEMATOTORAKS
Hematothorax

massive

Hematotoraks adalah kondisi dimana darah banyak mengumpul dalam cavum
toraks. Jadi hematothorax ini seperti pneumothorax, hanya saja yang mengisi
cavum pleura bukan udara, tetapi darah. Hal ini terjadi karena diskontinuitas
pembuluh darah di sekitar cavum pleura akibat trauma. Pada perkusi didapatkan
suara redup karena rongga toraks terisi darah, bukan udara.
Darah akan mengumpul di bagian bawah sesuai arah gravitasi, tergantung posisi
pasien. Hal ini penting dipahami dalam menilai foto rontgen. Pada foto rontgen,
darah akan tampak radioopak sehingga bila pasien dipotret dalam posisi duduk atau
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
25
berdiri maka opasitas akan terlihat di bagian bawah. Akibatnya garis diafragma akan
hilang. Jadi, pada gambaran foto rontgen dengan posisi tegak, bagian terbawah
tampak opak, makin ke atas terlihat makin tipis (bergradasi). Bagian bawah terlihat
lebih putih, dan makin ke atas makin hitarn. Sementara pada posisi tidur, gambaran
paru atas dan bawah sama, tapi sisi yanq

sakit terlihat lebih putih. Dengan demikian,
bila terjadi hematotoraks bilateral penilaian foto rontgen diperlukan posisi duduk.
Jika perdarahan hematotoraks berasal dari pembuluh darah kecil, maka biasanya
setelah di drainase dan parunya mengembang, perdarahan tersebut akan menutup
sendiri. Tetapi jika yang rusak adalah pembuluh darah besar maka perdarahan tidak
terhenti dengan tindakan drainase. penanganan perdarahan pada pembuluh darah
yang besar adalah dengan torakotomi. Ini hanya bisa dilakukan oleh dokter bedah.
Karena itu perlu dirujuk.
Macam
Hematotoraks ada 2 macam, yaitu:
Hematotoraks biasa
Pada perkusi akan terdenger redup atau pekak. Pada foto rontgen ada corakan
bronkovaskuler.
Hematotoraks masif
Terjadi bila perdarahan di atas 1.500 cc. Hal ini bisa menyebabkan hipovolemik
dan gangguan ventilasi karena darah yang keluar menekan paru hingga kolaps.
Pada kondisi ini perlu intervensi bedah. Di Indonesia, batas hematotoraks ini
adalah volume darah 750 cc karena prosedur operasinya lamban. Bila
menunggu sampai 1.500 cc biasanya pasien tidak tertolong lagi. Tapi
sebenarnya, pertimbangan batas 750 cc itu adalah karena orang Indonesia
bertubuh kecil dibanding orang Eropa sehingga volume darahnya juga lebih
sedikit.
Pada perdarahan kelas I (Hematotoraks < 750 cc) masih bisa
dikompensasi
Pada perdarahan kelas II (Hematotoraks 750-1.500 cc) ada gejala syok.
Perdarahan kelas III (> 1500 cc). perdarahan 1500-2.000 cc menunjukkan
gejala syok berat, kalau lebih dari 2.000 cc maka akan membawa kematian.
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
26


DIAGNOSIS
Adanya hematotoraks dapat dinilai dengan tanda berikut :
Pada perkusi terdapat suara redup. Perkusi dilakukan dari medial ke arah
lateral belakang pada saat berbaring lalu bandingkan dengan kontralateral.
Pada auskultasi suara vesikulernya tidak terdengar.
Terdapat ketertinggalan gerak pernafasan.
Hematotoraks-nya masif atau tidak ditentukan bila terdapat tanda-tanda:
Syok tanpa adanya perdarahan di tempat lain
Pada drainase, darah terkumpul 750 cc atau lebih dalam waktu singkat.
Ingat! Kriteria yang dinilai adalah perdarahan yang cepat dan jumlah darah. Jadi,
walaupun pada drainase ditemukan 2.000 cc darah, bila kejadian traumanya
berlangsung 2 hari yang lalu maka tidak dikategorikan masif karena merupakan
akumulasi.
Hematotoraks biasa tidak mematikan cepat sehingga boleh di foto rontgen.
Hematotoraks masif dapat mematikan cepat, sehingga tidak boleh di-rontgen.

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
27

Penumpukan darah di rongga pleura
Bila yang ada disana adalah darah (punya berat) maka pada posisi tegak darah
akan akan berada di basis (dasar paru)
Bila di rontgen AP :
- Daerah atas : hitam dengan corakan bronkovaskular (seperti paru normal)
- Daerah bawah : warna putih homogen karena tidak ada udara di paru-paru
- Daerah diantaranya bergradasi dari putih ke hitam (dilihat dari bawah ke atas)
Penyebab : fraktur costae, dll
Klinis :
- Inspeksi : trauma (+)
- Auskultasi : tak terdengar
- Perkusi : redup/pekak
Pada keadaan pneumothorax + syok, akan terjadi perdarahan cukup banyak.
Bila perdarahan di rongga dada sampai 1500 cc atau lebih (unutk ukuran orang
barat), maka disebut hematothorax massive. Sedangkan untuk ukuran orang
Indonesia digunakan standar 800 cc.
Bila hematothorax tidak massive maka tidak ada syoksehingga tubuh masih bisa
mengadakan kompensasi tapi darah yang ada tersebut menghambat
pengembangan paru sehingga harus segera ditangani.
Terapi:
- Darah dikeluarkan dengan WSD
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
28
- Perdarahannya dapat berhenti sendiri. Tapi pada hematothorax massive,
dalam waktu pendek terjadi perdarahan yang banyak dan tubuh tidak akan
mampu menghentikan perdarahan tersebut sehingga pembuluh darah harus
dijahit dengan thoracotomi
- Infus 2 jalur (seperti penanganan syok pada tension pneumothorax)
Biasanya infus agak susah sebab pembuluh darah kolaps sehingga harus
dilakukan vena seksi.
Catatan : hematothorax massive dan tension pneumothotax jangan tunggu di foto
atau pemeriksaaan penunjang lainnya. Untuk diagnosis sukup melihat klinisnya
saja.
Hematothorax tidak massive berlangsung > 1 hari.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding hematotoraks adalah semua kelainan yang menyebabkan
perdarahan adalah sumber nontrauma di rongga dada, efusi pleura, dan empyema
pleura.

PENATALAKSANAAN
Yang dapat dilakukan dokter umum dalam kasus ini adalah:
1. Menghentikan perdarahan
Lakukan drainase agar darah dapat keluar dari rongga dada. Bila darah telah
keluar, paru dapat mengembang sehingga akan menghentikan perdarahan.
Drainase darah dilakukan dengan WSD. Selang dimasukkan pada spatium
interkosta 5 linea mid aksilaris karena darah mengumpul di bawah. Tapi jangan
terlalu ke bawah karena dapat mencederai organ intraabdominal (hepar atau
lien). SIC-5 pada pria setinggi papila mammae sedangkan pada wanita setinggi
linea infra mammaria. Segitiga aman untuk pemasangan ini adalah area yang
dibatasi margo lateral m. pectoralis, margo lateral m. latissimus dorsi, clan
garis imajiner yang menghubungkan keduanya setinggi SIC-5.
Bila pada saat drainase, jumlah darah yang terkumpul sudah lebih dari 1.500
cc dalam waktu singkat, atau lebih dari>200 cc/jam selama 4 jam, pasien harus
dirujuk atau panggil dokter bedah. Ini karena telah terjadi hematotoraks masif
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
29
akibat cedera pembuluh darah besar. Pada keadaan ini, penderita hanya dapat
ditolong dengan trakeotomi untuk menjahit sumber perdarahannya.
2. Panggil dokter bedah.
3. Resusitasi cairan
Pasang infus dua jalur, jarum besar pendek, set transfusi (ada filter-nya),
cairannya kristaloid (biasanya RL), hangat, tetesan loss (grojog), sambil
dievaluasi hemodinamiknya (akral, nadi, frekuensi nafas, urin, dll). Untuk
inisiasi, RL diberikan sebanyak 2.000 cc atau 3 kali volume darah yang hilang.
Pada kondisi syok sangat sulit memasang infus karena pembuluh darah
kolaps. Karena itu kerjakan vena seksi.

FLAIL CHEST (PATAH TULANG IGA)

Jenis :
- Bila fraktur pada 1 costae pada 1 tempat dengan 1 patahan : fraktur simpel.
- Bila fraktur > 1 costae : fraktur multipel.
- Bila fraktur pada 1 costae dengan 2 patahan : fraktur costae segmental
Bila terjadi fraktur segmental dan multiple maka daerah patahan tersebut akan
lepas dari kesatuannya sehingga :
- Pada saat inspirasi : tekanan intratoraks negatif dinding tersebut masuk
- Ekspirasi : tekanan tinggi udara keluar maka dinding tersebut keluar
sehingga ventilasi akan terganggu.
Keadaan ini sangat berbahaya (mengancam jiwa) karena :
- Ada rebreathing : udara berpindah dari kiri ke kanan atau sebaliknya
- Bisa terjadi kontusi paru
- Mengganggu ventilasi
Sebagai gambaran, pada pasien ini dijumpai adanya keanehan pada dinding
dada saat bernafas. Ada bagian dada yang masuk ketika yang lainnya keluar
serta ada begian yang keluar ketika yang lainnya masuk.
Diagnosis : adanya pernafasan paradoksal (merupakan ciri khas flail chest)
Terapi :
- Hilangkan nyeri :
1. Tidurkan miring dengan sisi yang sakit dibawah sehingga tertekan.
Dengan demikian akan mengurangi gerakan sehingga rasa sakit
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
30
sedikitnya bisa ditekan/dikurangi. Selain itu diharapkan terjadi ventilasi
yang efektif walaupun tidak tertutup kemungkinan terjadi restriksi/
pembatasan gerak. Jangan lupa diberi plester untuk menahan daerah
tersebut.
2. Selain dibiarkan bernafas spontan, bisa juga diberikan nafas buatan
dengan ventilator.
3. Paling efektif dapat diberikan blok intercostal. Misalnya : lidokain. Cara
pemberiannya yaitu dibawah costae. Agar tidak mengenai a,v atau n, cara
menyuntiknya : tegak lurus costae sampai mentok, kira-kira di 1/3 costae
bawah. Setelah itu arahkan pangkal spuit ke atas. Dorong perlahan-lahan.
Setelah berada tepat dibawah costae, masukkan obatnya.
- Fisioterapi nafas (latihan nafas, latihan batuk), dimana hal ini sangat sulit
dilakukan karena menimbulkan rasa nyeri yang tidak menyenangkan buat
penderita. Fisioterapi nafas ini adalah prosedur umum untuk semua trauma
toraks.
- Lakukan resusitasi bila terjadi distress respirasi.
- Bila keadaan masih parah, lakukan operasi segera.
Hal yang perlu diperhatikan pada pasien ini adalah : karena sakit mereka malas
bernafas dan cenderung menahan nafas sehingga lama-kelamaan akan timbul
lendir yang dapat menymbat jalan nafas.
Fraktur costae ini sebenarnya tidak berbahaya, tetapi akibat tusukan pada organ
lain saat trauma yang berbahaya. Setelah patah dan menusuk beberapa organ,
patahan costae akan kembali ketempatnya/posisinya. Hal ini dikarenakan fiksasi
yang sangat bagus.
Pada kasus ini dapat dipasang chest tube.

TRAUMA TORAKS

Hal yang mengancam jiwa
1. Sumbatan jalan nafas
segera dibebaskan
2. Tension pneumothorax
3. Open pneumothorax
4. Hematotoraks masif
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
31
5. Flail chest
6. Tamponade cordis
Tamponade cordis
- Dalam rongga perikardium ada darah (biasanya karena luka tusuk atau
tembak).
- Karena rongga perikardium tipis tetapi tidak elastis, adanya darah akan
menghambat diastolik, sehingga ketika diastolik terjadi bendungan vena
vena jugularis membesar bila dipasang kateter CVP meningkat.
- Karena waktu diastolik, darah yang dipompa sedikit, maka waktu sistolik
darah yang dipompa (volume sistolik) juga sedikit. Akibatnya pada keadaan
klinis tampak nadi kecil, pulse rendah dan ekstremitas dingin sampai akhirnya
dapat terjadi syok.
- Syok yang terjadi adalah shok nonhemoragik karena masalah bukan pada
volume darah tubuh tetapi pada sedikitnya volume sistolik maupun diastolik.
- Auskultasi : suara jantung melemah/menjauh
- Trias Beck : 1. Tekanan vena meningkat
2. Tekanan arteri menurun
3. Suara jantung menjauh
- Terapi : punksi (tusuk kearah scapula)
Hal yang berpotensi mengancam jiwa
Mula-mula keadaan umum penderita masih baik, tetapi tanpa penanganan yang
baik dapat berakibat fatal.
- Robekan jalan nafas
Bisa terjadi diseluruh jalan nafas. Misalnya : bronkus, trakea
Diagnosis pasti : bronkoskopi, endoskopi
Klinis : emfisema kutis yang banyak
- Kontusio paru / memar
Gejala : tidak khas, sesak nafas , batuk berdahak kemerahan (pink)
Rontgen : gambaran densitas tinggi tidak homogen (bercak-bercak)
DD : bronkopneumoni (tanpa ada riwayat trauma)
Harus dirawat, kalau perlu dirujuk ke RS
- Ruptur aorta
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
32
Biasanya mengancam jiwa, tetapi ada yang hanya berpotensi mengancam
jiwa yaitu bila rupturnya kecil, tunika adventitia masih utuh, perdarahan tidak
terlalu hebat.
Dideteksi dengan rontgen foto, dimana hasilnya : mediastinum melebar
- Fraktur sternum
Kemungkinan terjadi kontusi jantung
- Ruptur diafragma
Pada keadaan ini sering terjadi herniasi isi abdomen ke rongga thorax
Diagnosis dengan auskultasi. Suara normal adalah vesikuler.
Pada hernia diafragmatika kanan, penentuan diagnosis sulit karena ada
hepar. Pada ruptur diafragma kanan, hepar naik ke daerah thorax (perkusi
pekak). Secara klinis sulit dibedakan dengan hematotoraks. Kepastian
diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan rontgen foto.
Pada hernia diafragmatika kiri, saat inspirasi tekanan intratoraks negatif
sehingga organ abdominal ikut masuk ke rongga toraks.
Klinis : nafas sesak, ada bising usus di daerah diafragma kiri.
Rontgen : ada gambaran usus dan gaster di toraks. Untuk gambaran
gaster sering keliru dengan gambaran bula paru, diafragma masih
utuh)
Pada ruptur sebelah kiri, dijumpai gambaran gaster pada foto
rontgen. Gambaran gaster ini sering dikira bulla paru. Untuk
memastikan, cari diafragma.










Perikardiosentesis pada Tamponade Cordis
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
33
TUMOR PARU

Bila menjumpai soliter nodul, jangan disepelekan (hanya dianggap TBC)
Rontgen : bayangan nodul soliter besar/kecil mirip TBC
Biasanya hanya 1 year survival
Gejala : jarang menimbulkan gejala (asimptomatis)
Jadi pada kasus tumor paru, setiap kali dicurigai harus terus dianggap tumor
sampai terbukti tidak.
Bronkogenik karsinoma
- Ca epidermoid
- Adeno ca (paling tidak ganas)
- Ca sel besar
- Ca sel kecil (small cell ca)
Bukan kasus bedah
Muncul dekat hilus
Susah dioperasi/tidak bisa dioperasi
Sebab : inhalasi bahan karsinogenik (asap rokok, asbes, bahan cat)
Tumor lain : Teratoma : tumor jinak
Mesolioma

TRAUMA VASKULER
Trauma tajam
o Derajat 1
- Tidak menembus dinding pembuluh darah
- Perdarahan (-) iskemik perifer (-)
- Untuk jangka panjang dapat terjadi aneurisma
o Derajat 2
- Menembus dinding pembuluh darah (sampai ke lumen)
- Berlaku untuk pembuluh darah tunggal :
a. brachialis (humerus, medial) ; a. Femoralis (femur, medial)
- Perdarahan banyak
- Distal bisa iskemik / tidak iskemik
- Kemungkinan yang bisa terjadi :
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
34
a. Pulsatil hematom
b. Aneurisma false
c. Delayed hemorhage
d. Arteriovenous fistula
Dx : vena superfisial terlihat besar
Palpasi : teraba suatu getaran
Auskultasi : terdengar bunyi yang khas
o Derajat 3
- Perdarahan tidak terlalu banyak
- Distal terjadi iskemik berat
- Jangan diklem, tapi penanganan bebat tekan
- Bisa mengancam jiwa
- Bisa pula mengancam ekstremitas distalnya
- Kemungkinan yang bisa terjadi pada derajat III :
a. Contraction
b. Refraction
c. Hematoma
d. Distal ischemia (keadaan ini harus dicegah)
e. Pulse deficit (nadi tidak teraba)













Palpasi A. femoralis
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
35
Trauma tumpul
Derajat 1
- Endotel laserasi
- Tidak ada perdarahan eksternal maupun iskemik perifer
Derajat 2
- Endotel hampir putus
- Tidak ada perdarahan eksternal, mungkin ada iskemik perifer
(karena mungkin timbul trombus)






Derajat 3
- Endotel putus
- Ada / tidak ada eksternal bleeding
- Iskemik perifer berat
- Sangat berpotensi mengancam jiwa

Catatan : untuk trauma di ekstremitas yang mengenai arteri-arteri tunggal ,
jangan lupa untuk mengevaluasi pulsasinya.
Hal yang perlu diperhatikan : bila ada fraktur, ada kemungkinan pembuluh
darah terjepit fragmen fraktur. Untuk itu, jangan lupa untuk meraba bagian
distalnya, apakah ada :
- Dingin
- Biru
- Pulsasi (-)
Bila ada, kemungkinan terjepit. Perbaikilah posisinya.
Penanganan perdarahan
- Hentikan perdarahan : dibalut tekan dengan bleeding point.
- Ganti cairan yang hilang : infus 2 jalur, jarum besar pendek, set
transfusi RL, guyur.
Derajat Eksternal bleeding Peripheral iskhemi
I - -
II - +
III - atau + +++
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
36



Perdarahan yang tidak kelihatan (syok hemoragik) bisa timbul di : (urutan
yang tersering sampai terjarang)
- Toraks (massive hematothorax)
- Abdomen
- Pelvis
- Retroperitoneal
- Femur (misal : fraktur tulang panjang perdarahan bisa sampai 2 L). Hal
ini dimungkinkan karena longgarnya kulit sekitarnya.
Bila semua keadaan tidak ada, pikirkan syok non hemoragik
Prognosis pemberian infus
- Respon cepat dan penderita membaik meski infus dikurangi berarti
perdarahan sudah berhenti
- Respon baik namun bila tetesan infus dikurangi, penderita akan jatuh
pada keadaan syok lagi.
a. Tanda : akral dingin, pulsasi cepat
b. Artinya : perdarahan masih berlangsug
- Diguyur tapi syok tetap tidak tertangani. Kemungkinan :
a. Syok hemoragik dengan perdarahan lebih cepat dari tetesan
infusnya perlu pembedahan untuk mencari sumbernya
b. Syok nonhemoragik seperti tension pneumothorax, tamponade
cordis
Palpasi A. Dorsalis Pedis Palpasi A. Tibialis Posterior
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
37
Vena yang biasa untuk infus :
- Di tangan : v. vubiti, v. cephalica
Bila sulit maka posisi tangan diturunkan. Hal ini memanfaatkan gaya
gravitasi. Diharapkan dengan posisi demikian, vena terlihat.
- Vena seksi
a. Yang paling gampang di cruris : v. saphena magna (di
cranioventral maleolus medialis)
b. Cara : lakukan insisi transversal 1 cm. Jangan pakai ujung
pisau, tetapi perut pisau (tepi tengah pisau). Setelah itu cari
pembuluh darahnya, pisahkan dengan jaringan sekitarnya
(dengan klem bengkok, longitudinal pembuluh darah). Setelah
pembuluh darah terpisah, ikat di dua tempat, angkat. Potong
bagian pertengahan antara 2 benang. Bagian distal diikat,
bagian proksimal dimasukkan jarum/plastik infus).

PENYAKIT ARTERI PERIFER OKLUSIF (PAPO)
Kronis
- Terjadi melalui beberapa stadium Pontein (I IV)
- Penyebab : atherosklerosis, arteriosklerosis
- Bila berlangsung perlahan, maka dapat terlihat stadium-stadium :
a. Stadium I : gejala tidak jelas, parestesi
b. Stadium II : terjadi claudicatio intermiten/stadium pemendekan
jarak jalan sehingga bila jalan jauh akan terasa nyeri.
c. Stadium III : nyeri pada saat istirahat (rest pain)
d. Stadium IV : nekrosis
- Terbanyak dijumpai : Buergers disease/trombo endoarteritis obliterans
Klinis :
a. Kebiruan karena aliran darah kurang
b. Atropi
c. Kuku tumbuh tidak bagus
d. Nekrosis ujung jari
Akut
- Sebab : trombus
- Sering terjadi pada kelainan : fibrilasi artrial
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
38
- Klinis :
a. Sakit mendadak pada cruris
b. Mendadak dingin dan nyeri
c. Nadi tidak teraba
d. Tidak terlihat stadium-stadium yang jelas.
- Jangan diobati dengan antibiotik / analgetik. Segera rujuk.
- Terapi : embolektomi
Masukkan kateter panjang seperti lidi dari karet yang ujungnya
berbalon (kateter forgathy) kedalam pembuluh darah. Kembangkan
balon terus tarik, jendalan darah akan ikut tertarik dan keluar.
- Bila kejadian berlangsung :
a. 6 jam : bisa keluar total
b. 12 jam : 20% gagal
c. > 24 jam : angka keberhasilan 25%
- Dapat diberikan antikoagulansia













Insufisiensi Vaskuler



Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
39
VARISES

Biasanya ada 3 macam :
V. truncal : yang mengalaminya adalah v. saphena magna
V. retikularis : mengenai cabang-cabangnya
V. capilaris : mengenai kapiler-kapilernya.

BEDAH TORAKS KARDIOVASKULAR

Topik 1. TRAUMA THORAX : PATOFISIOLOGI DAN GEJALA KLINIS

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Rongga thorax dibentuk oleh sternum, costae, vertebra thoracalis dan otot. Sternum
melindungijantung tetapi tidak dapat melindungi dari tusukan senjata tajam terhadap
jantung. Otot (muskularis) yang penting dan kuat yang melindungi rongga toraks dari
posterior adalah m. Latisimus dorsi; anterior : m. Pectoralis melekat pada bagian
lateral trauma dari arah lateral mudah terjadi fraktur costae.

Struktur bayangan rongga thorax dari anterior : proyeksi organ intratorakal tampak
jantung yang tidak terlindung, paru yang lebar ke arah lobus superior (baik kiri
maupun kanan).

Sebagian besar tertutup oleh lobus paru, tetapi pada titik lemah yang tidak
terlindungi oleh sternum.

ICS V VI kanan sudah mendekati hepar; kiri : gaster dan lien

Struktur bayangan dari arah belakang : proyeksi organ intratorakal tertutup
seluruhnya oleh scapula dan paru, thorax dari arah posterior relatif lebih terlindung
bila ada trauma, juga karena adanya otot yang tebal dan vertebra torakal. Bila terjadi
trauma thorax pada ICS XI posterior, mungkin terjadi kerusakan pada ginjal.

Jumlah costae ada 12. Fraktur pada klavikula dan scapula harus dilihat juga costae I
dan II karena faal paru tergantung bagian apex rongga thorax. Fraktur pada costae I
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
40
dan II terjadi bila bagian lain mengalami fraktur, karena gaya yang tertahan akan
diteruskan ke costae I dan II yang terlindung dibawah clavicula.
Anatomi sekilas urutan dari depan :
1. Aorta
2. Trakhea
3. Oesophagus
Hemithorax kiri didominasi oleh jantung dan aorta.

FISIOLOGI
Inspirasi : dilakukan secara aktif
Ekspirasi : selalu secara pasif
Akibatnya pada trauma thorax : patah tulang costae menyebabkan nyeri
dapat mengganggu proses nafas (penderita takut menarik nafas/inspirasi)
Tekanan intrathorakal lebih kecil (lebih negatif) dibanding tekanan
intrapulmonal. Tekanan intrapulmonal sesuai dengan tekanan atmosfir.
Pada saat inspirasi aktif, diafragma turun kebawah, rongga thorax
mengembang. Karena volume naik, tekanan akan turun (negatif) udara
mengalir masuk karena tekanan intrathorakal lebih kecil daripada tekanan
atmosfir.
Pada saat ekspirasi, terjadi secara pasif, volume mengecil, tekanan akan
naik, udara mengalir keluar. Sementara tekanan intrapulmonal sesuai dengan
tekanan waktu istirahat (rongga thorax mengecil kembali).
Udara mengalir dari bronkus sampai bronkioli. Jumlah alveoli sampai ke
generasi ke-26 kira-kira 2
26
: kurang lebih 300.000.000, berdiameter antara
100 300 mikron. Tiap alveoli terdiri dari pneumocyte I dan II, berkontak
dengan endotel yang ukurannya 10 15 mikron, lebih kurang sebesar sel
darah merah. Kontak dengan alveoli ini untuk mekanisme difusi. Antara
alveoli dihubungkan dengan lubang perforasi KOHN.





Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
41
FAAL RESPIRASI

a. Respirasi : memutar udara
b. Distribusi : membagikan
c. Difusi : menukar CO2 dengan O2
d. Perfusi : darah yang berubah menjadi darah arterial dibawa ke jaringan

Pada trauma thorax terjadi gangguan :
ventilasi tanpa difusi den ventilasi tanpa perfusi
shunting hal ini sering terjadi alveoli kolaps karena produksi surfaktan
menghilang.

Alternatif pernafasan :
1. Normal : perfusi seimbang
2. Gangguan alveolar : shunt fisiologis
3. Mekanisme kompensasi : aliran darah ke alveoli yang rusak berkurang
4. Oksigenasi menjadi baik (shunting menurun)

Bernafas : compliance yang berbeda dengan tekanan paru rendah
Compliance rendah : tekanan tinggi

Kerusakan rongga thorax :
o Open (small) wound pneumothorax
Akibatnya jantung dan mediastinum bergerak
o Close penumothorax
Selaput paru-paru pecah (pleura visceralis)
o Compressive : tension pneumothorax
Tekanan intrapleura jadi besar (menekan paru dengan hebat) dari nafas ke
nafas berikutnya penderita semakin sesak kematian
o Hematothorax (rongga thorax berisi darah)
o Krepitasi terjadi akibat kerusakan / robekan sistem bronkus yang
mengakibatkan terjadinya emfisema mediastinum dan emfisema kutis.
o Flail chest adalah patah tulang iga multiple dan segmental sehingga sebagian
dada menjadi tertinggal pada waktu inspirasi (gerakan paradoksal)
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
42
o Tamponade jantung : darah masuk dalam rongga mediastinum.


Topik 2 : MANAJEMEN TERPADU TRAUMA TORAKS

Trauma toraks dapat berupa :
a. Trauma tumpul : pada keadaan ini kerusakan yang terjadi lebih banyak di
parenkim paru dan patah tulang iga dimana akan memberikan gejala nyeri.
b. Trauma tajam : gejala yang menonjol adalah banyaknya perdarahan yang
terjadi.
Urutan penyebab trauma toraks dari yang tersering berdasarkan penelitian yang
dilakukan dalam kurun waktu 5 tahun (dilakukan sejak tahun 1978), adalah sebagai
berikut :
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Kriminalitas
3. Kecelakaan rumah tangga
4. Kecelakaan kerja
(urutan tersebut sama dengan keadaan yang terjadi di luar negeri)

Sebagian besar trauma toraks yang terjadi adalah : trauma tertutup dan penyebab
utama terjadinya hal tersebut adalah kecelakaan lalu lintas. Kematian yang terjadi
10 15% sedangkan bila ada/diikuti oleh trauma lain, maka angka kematian
meningkat menjadi 25% (statistik tahun lalu, multi trauma toraks dan abdomen,
angka kematiannya 45% dan kesalahannya terletak pada pertolongan pertamanya).
Data statistik trauma toraks didapatkan 30% penderita trauma yang meninggal
sebelum mencapai RS adalah penderita dengan trauma toraks dan 20% dari
penderita trauma toraks ada trauma capitisnya (multiple trauma) sedangkan 50%
penderita meninggal karena combustio.
Kurang lebih 1/5 dari penderita yang dirawat di bagian TKV karena trauma toraks
meninggal.

Penyebab kematian dini :
1. Obstruksi jalan nafas ( A, B, C)
2. Tension pneumotoraks
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
43
3. Hematotoraks (terjadi exsanguinsi kehilangan darah)
4. Flail chest
5. Tamponade jantung

Diagnosis suspek trauma toraks harus ditegakkan bila terdapat :
1. Sesak
2. Sianosis
3. Kesakitan,nyeri waktu bernafas
4. Pra syok (tensi turun dan nadi meningkat)

Tetapi bila terdapat gejala sesak yang mendadak atau sianosis progresif maka
harus didiagnosa sebagai trauma toraks berupa terjadinya tension pneumotoraks
yang harus segera ditolong.

Bila didapatkan gerakan paradoksal (waktu menarik nafas masuk kedalam dan
waktu ekspirasi menonjol keluar) maka kita harus ingat akan terjadinya flail chest
akan terjadi gangguan nafas yang sangat progresif (ingat fungsi respirasi ada 4 yaitu
: ventilasi, distribusi, perfusi dan difusi).
Bila terdapat anemia dan syok hipovolemik pada trauma toraks ingat
hematotoraks.

Trauma toraks sebagian besar hanya memerlukan terapi konservatif (90%) bukan
torakotomi. Sedangkan torakotomi hanya sekitar 10% , 40 penderita/tahun.

Tindakan elementer yang penting :
1. Bebaskan dan menjamin lancarnya jalan nafas
2. Pasang infus
3. Mengurangi dan menghilangkan nyeri
4. Kesadaran penderita (lihat ada trauma kapitis atau tidak) dan lakukan
foto toraks

Bila terdapat distress nafas harus segera ditolong dan ditangani. Distress nafas
adalah bila terdapat gangguan respirasi yang berbeda dengan sebelumnya, akan
terjadi hipoksia dari otak sehingga penderita akan gelisah, delirium. Sehingga pada
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
44
keadaan distress nafas, perlu dilakukan perawatan jalan nafas dengan segera
misalnya dengan :
- Mayo tube, bisa lewat hidung atau mulut, alat dimasukkan dibelakang lidah
- Aspirasi nasotrakea dari lendir, sekret, darah. Bila sulit keluar, rangsang
dengan semprot PZ 5 cc lewat mayo tube, maka penderita akan tersedak
sedot bahan-bahan aspirat yang ada.
- Intubasi bila perlu
- Pada obstruksi jalan nafas bagian atas lakukan trakeotomi atau
cricotiroidotomi (dibawah Adams apple), sehingga udara bisa masuk ke paru-
paru.

Catatan :
Tindakan melakukan cricotiroidotomi atau trakeotomi ini harus mampu dilakukan
oleh setiap dokter dan harus segera. Kalau perlu hanya dengan menusukkan jarum
suntik besar hingga udara dapat segera mengalir kedalamjalan nafas, disebelah
distal dari obstruksi tersebut.

Patah tulang rusuk Fraktur costae pertolongan pertama : hilangkan nyeri
dengan cara :
a. pasang plester tebal (7,5 cm, lingkar dada, 2 costae diatas dan dibawah
fraktur)
b. lokal anestesi di tempat fraktur

Pada nyeri, tindakan yang perlu diperhatikan :
1. Pasang infus terlebih dahulu
2. Analgetika
- novalgin injeksi 1-2 amp IV
- pethidin 1 mg/kgbb IM
- morfin (hati-hati depresi nafas)
3. Lokal anestesi : xylocain lignocain HCl 0,5% atau lidocain s/d 50 cc pada
daerah trauma tetapi hati-hati efek samping lidocain masuk ke sistemik
gangguan irama jantung berupa bradikardi.

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
45
FLAIL CHEST : akan terjadi gerakan paradoksal 1 segmen terpatahkan dari
costae.
Pertolongan pertama :
a. Tempat yang flail tekan dengan tangan
b. Miringkan ke yang flail ganjal dengan bantal
c. Circumferential strapping over thick, firm pad
d. Infus dan O2

PNEUMOTORAKS
Mediastinal fluttering atau sucking wound atau rebreathing pneumotoraks
Gejala -- nyeri dada, sesak atau nyeri waktu bernafas dan ada riwayat trauma
Tertutup bisa terjadi tanpa trauma prosesnya lama baru terdeteksi
Tindakan yang dilakukan dengan menutup lubang dan pasang WSD (water
seal drainage)
Harus dilakukan X-foto toraks
(Mekanisme WSD : -- dijelaskan dengan gambar)

WSD dengan 1 botol syarat utama adalah penderita harus mau bernafas aktif
(inspirasi dan ekspirasi dengan aktif).
WSD dengan 2 botol, dengan sistem manometer pada keadaan ini penderita
tidak perlu bernafas dengan aktif
Bila sarana WSD tidak ada pasang tusuk dengan jarum jadikan open.

Bila terdapat sesakyang mendadak dan progresif tension pneumotoraks
udara bisa masuk tetapi tidak bisa keluar, misalnya terjadi pada luka tusuk
jadikan open, atau dapat pula memakai sistem kontraventil tetapi yang paling
cepat dan tepat adalah dengan menjadikan open

HEMATOTORAKS asalnya bisa dari semua pembuluh darah yang ada disekitar
paru-paru (jantung, diafragma, lien, interkostal), klasifikasi (sesuai berat badan rata-
rata orang Indonesia) :
Minimal / ringan : <300 cc --- aspirasi
Moderate / sedang : 300cc 800 cc ---Buelau drainage (BD)
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
46
Massive / berat : > 800 cc orang Indonesia (di Barat 1 Liter) ---
torakotomi, infus cepat dan transfusi

EMFISEMA KUTIS / MEDIASTINUM TRAUMATICUM, udara berada dibawah kulit
karena bocor atau terjadi karena bronkus yang bocor penderita akan tampak
gemuk.
Pertolongan emphysema traumaticum :
Subcutan minimal sembuh spontan, tetapi bila tidak maka dilakukan
multiple insisi sehingga akan terjadi mekanisme ventil dan sembuh sendiri.
Mediastinum drain atau insisi multiple
Pada saat dilakukan insisi multiple, tidak akan terasa sakit karena udara yang ada
memberikan anestesia.

TAMPONADE PERIKARDIUM akan memberikan gejala bendungan vena leher
penderita harus segera dikirim dengan pisau yang masih tertancap bila pisau
dicabut terjadi tamponade penderita akan meninggal. Ini merupakan indikasi
mutlak operasi, segera rujuk penderita.

Kesimpulan, trauma toraks memerlukan diagnosa yang cepat dan tepat, ingat ABC
dan perhatikan hal-hal dibawah ini :
a. Gerak nafas
b. Gerak paradoksal
c. Emphysema subcutan
d. Anemia, syok hipovolemik
e. Sesak mendadak atau sianosis progresif
f. Bendungan vena leher


Topik 3 : TUMOR PARU

Bila penderita datang dengan gambaran massa di paru-paru (pulmonary lession),
usia berapa saja harus dianggap kemungkinan ganas.

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
47
Gejala klinik tidak khas, yang utama batuk lama, infeksi tractus respiratorius
ditambah dengan yang lain :
Dispneu
Hemoptoe
Febris
Berat badan menurun
Lekas lelah / asthenia


Gejala sudah lanjut :
Nyeri tulang
Stagnasi vena (vcs syndrom, Pancoats syndrome)
Suara sesak
Paralise diafragma (stadium lanjut)

Klasifikasi histopatologi WHO (edisi 11, tahun 1981) :
1. Epidermoid Ca (Squamous cell) varian spindle cell ca
2. Small cell Ca non surgical, sangat ganas
Oat cell Ca
Intermediate cell type
Combined oat cell Ca
3. Adeno Ca
Acinar
Papilary
Bronchopapilary
Solid
4. Large cell Ca

Nomor 1 4 disebut sebagai Ca bronchogenik 95 % dari semua tumor paru,
sedangkan yang 5% adalah non bronchogenik.
Ca bronchogenik secara global 1.000.000 kematian/tahun
Di Jerman : 26.000 30.000/ tahun, 50 60 penderita / 100.000 penduduk
Laki-laki : wanita = 6 : 1
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
48
USA sejak tahun 1987 : kematian dengan Ca paru pada wanita lebih banyak
dibandingkan ca mamae
Negara maju : kebanyakan di kota-kota, umur 60 70 tahun dan rat-rat 61 tahun
Etiologi : inhalasi karsinogen kimia dan terutama karena rokok.

Epidermoid : - terbanyak di central, lambat tumbuhnya
laki-laki > wanita
berhubungan dengan rokok
jenis terbanyak

Small cell Ca : - terganas - non bedah
intinya kecil-kecil - insidennya 1/5

Large cell Ca : intinya besar-besar

Adeno Ca : - laki-laki = wanita
paling jinak dibandingkan yang lain
insidennya 25%

Pada stadium lanjut akan didapatkan 2 syndrome :
a. Vena cava superior syndrome : tumor mendesak diafragma terjadi
bendungan. Biasanya pasien tua, agak kebiruan. Pasien akan mengatakan
bila tangan diangkat, akan lebih enak. Hal ini karena terjadi drainage.
b. Pancoasts syndrome : tumor di apex paru mendesak plexus brachialis,
ganglion stelatum di cervical 7 sehingga terjadi horner syndrome yaitu ptosis
dan timbul rasa nyeri. Penderita akan datang dengan kesakitan.

Macam prosedur diagnostik :
1. Radiografi
2. Patologi sitologi (FNAB)
3. Test faal paru jantung
4. Laboratorium (darah : kimiawi, serologik, petanda tumor, dsb)

TNM (Tumor, Kel. Lymfe, metastase) -- staging Ca bronchogenik
T1 : 3 cm
T2 : > 3 cm, pleura visceralis terkena
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
49
T3 : extensi ke dinding toraks
T4 : efusi pleura, v. Cava superior syndrome
N0 : kelenjar regional tidak ada pembesaran
N1 : peribronchial ipsilateral
N2 : Ipsilateral + mediastinal
N3 : kontralateral + supraklavikula
M0 : metastase tidak ada
M1 : metastase sudah positif

Stadium I : T1N0M0, T2N0M0, T0N1M0, T1N1M0
Stadium II : T2N1M0
Stadium III : A : T3N0M0, T1N2M0, T3N2M0, T3N1M0, T2N2M0
B : N3 (semua T), Mo, T4 (semua N), M0
Stadium IV : semua T atau N

Terapi : bedah hanya sampai dengan stadium IIIA dan hanya lobektomi/reseksi
organ. Pneumonektomi dilakukan jika memungkinkan secara tehnis.
Semua terapi bedah harus diikuti dengan sitostatika dan radioterapi. Terapi bedah
hanya untuk membuang massa sebesar mungkin dan membuang kelenjar
(debulking dan dissection).

Prognosa : 1 years survival rate : 37%
2 years survival rate : 13%
3 years survival rate : 5 10%

Faktor yang mempengaruhi :
a. Derajat malignancinya
b. Kehilangan berat badan 10%
c. Umur
d. Jenis kelamin
e. Simptomatik klinis tumor
f. Doubling time
g. Psyche

Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
50
Tumor metastase di paru tampak sebagai bercak-bercak pada paru atau sebagai
tumor besar dan banyak.
Tumor metastase yang tersering berasal primernya :
1. Parotis
2. Tiroid
3. Mamae
4. Suprarenal
5. Colon/rektum
6. Uterus
7. Buli jarang

Tumor paru yang non Ca :
1. Adenoma dari bronkus
2. Hemangioma, fibroma, chondroma
3. Infeksi --- TBC
4. Abses paru
5. Kongenital kista bronkogenik prognosa jelek dioperasi faal paru akan
menurun
6. Sequesterasi bronchopulmuner ada paru ke-3 tanpa bronkus / dengan
bronkus kecil sekali / berhubungan dengan esofagus.
7. Agenesis atresia, hipoplasia
8. Emphisema bukan trauma emphisema pulmonum secara fisiologis bisa
terjadi pada orang tua
9. Mesotelioma dari pleura keganasan dari pleura
10. Actimycosis jamur pada paru rusak paru-paru.


Topik 4 : BEDAH JANTUNG

SEJARAH BEDAH JANTUNG
Penjahitan pertama pada jantung : 1896 oleh Rehn
Pada tahun 1925 bedah katub mitral
Tahun 1944 : bedah (ligasi) patent duktus arteriosus
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
51
Pada tahun 1953 bedah jantung terbuka reparasi kelainan intrakardial
Bedah jantung harus ditunjang dengan diagnostik kardiovaskuler
Pada tahun 1930 kateterisasi jantung sudah mulai, dikembangkan di
Amerika, Inggris
Di Indonesia, bedah jantung terbuka baru dimulai tahun 1968 (Jakarta).
Sedangkan bedah jantung terbuka di Surabaya baru mulai dikembangkan
pada tahun 1970.
Pada masa lalu penyakit jantung dikuasai oleh : penyakit sifilis yang
menyebabkan aneurisma aorta, regurgitasi koroner, miokarditis dan guma
miokard.
Pada tahun 1950 arteriosklerosis
Perang dunia & modernisasi trauma jantung, toraks berkembangnya
bedah jantung
Penyakit kardiovaskuler :
1. Bawaan (congenital)
2. Penyakit katub jantung
3. Jantung koroner
4. Infeksi miokarditis akut viral miokarditis
5. Degeneratif DM, senile, segala penyakit ketuaan termasuk
arteriosklerosis
Awal tolak kemajuan bedah jantung ditunjang oleh kemajuan di bidang :
1. Cardiopulmunary bypass memungkinkan reparasi bedah kelainan
intrakardial
2. Kateterisasi jantung memungkinkan diagnostik lebih baik : kateter
khusus masuk lewat vena femoralis atau arteri femoralis (atau a-v
cubiti) didorong kearah rongga jantung sehingga kita bisa
melakukan diagnostik anatomik.
3. Dengan sirkulasi ekstra corporeal mengambil darah dari v. Cava
superior / inferior dikeluarkan masuk alat aksigenator menjadi
darah arterial dipompa kembali ke aorta atau salah satu arteri.
Fungsi jantung dan paru-paru diambil alih oleh alat. Dengan
konsep ini, kemudian muncul jantung buatan.
Jantung buatan :
1. Metode ECMO = Extra Corporal Membrane Oxygenator
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
52
Jantung dan paru tidak berfungsi, diambil alih oleh alat
2. Metode lain jantung buatan tetapi paru-paru masih berfungsi
Bedah jantung :
1. Tertutup (close heart surgery)
2. Open heart surgery (bedah jantung terbuka) menggunakan
sirkulasi ekstra korporal.
Penyakit jantung kongenital :
8/1000 kelahiran
Statistik di Indonesia saat tahun 1997 hanya 1 : 100.000 yang
tertolong
Penyakit jantung bawaan minimal yang harus dirujuk adalah :
ASD (atrial septal defek)
VSD (ventrikel septal defek)
P. St. Ringan (pulmonal stenosis)
PDA dini (patent duktus arteriosus)
Tetralogi falot
ASD
Biasanya tanpa keluhan atau anak sering URI, sukar makan, retardasi
pertumbuhan. Indikasi bedah shunting dan kirim pada saat pre age
school.
VSD
- Type I : Maladie de Roger, hypokinetik normotensiv
- Type II : hyperkinetik normotensiv
- Type III : hyperkinetik hypertensiv
- Type IV : tak tertolong transplant paru
Tetralogi Fallot
Sianosis, jari tabuh, squatting, retardasi fisik
Selalu indikasi bedah
Untuk menilai sianosis : biru
Merupakan sindrom :
- aorta ke kanan (over riding aorta)
- pulmonal stenosis
- VSD
- Hipertrofi ventrikel kanan
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
53
Pentalogi --- ke-4 hal tersebut + ASD
Biasanya ibu penderita akan datang dengan keluhan anaknya tidak
mampu secara fisik untuk bermain seperti teman-temannya, sering lelah,
batuk-batuk.
Penyakit jantung pada orang dewasa penyakit yang didapat :
1. Katub
2. Pericard
3. Koroner
Penyakit katub : demam rheuma --- katub rusak, menebal dengan
perkapuran penyakit jantung rheumatik dengan gejala miokarditis.
Katub yang terkena bisa :
a. Mitral yang menebal atau menyempit (stenosis)
b. Mitral yang melebar (insufisiensi)
c. Tricuspidalis melebar
d. Aorta yang menyempit (stenosis) tekanan ventrikel kiri akan
meningkat
e. Aorta yang melebar (insufisiensi) amplitude tekanan akan
lebar
f. Pulmoner sangat jarang
Gejala : congestive heart failure, dispneu deffort (sesak waktu
berjalan/bekerja)
Terapi :
Bila katub sempit/stenosis : dilebarkan katubnya :
a. Operasi jantung tertutup (dilebarkan dengan alat / jari)
b. Operasi jantung terbuka : rekonstruksi atau diganti katubnya
c. Balonisasi (Baloon Valvuloplasty)
Penggantian katub
a. Mekanik
b. Biologik (bioprothesa dari jaringan babi)
c. Homolog (dari mayat)
Penyakit Perikardium
Pada penyakit ini terjadi penebalan selaput jantung, terbanyak tuberkulosa
(perikarditis tuberkulosa). Perikardnya menebal, menempel ke jantung,
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
54
mengkerut dan menjerat jantung, sehingga jantung tidak bisa bergerak
konstriktif. Terapi yang harus dilakukan adalah pembedahan.
Penyakit Koroner
Merupakan penyakit yang infarknya di miokardium (dapat dilihat dengan
ECG).
Operasi bypass koroner : menjembatani koroner yang buntu dari aorta ke
sebalah distal yang buntu sehingga miokard yang infark bisa dialiri kembali
oleh darah. Maksimal dapat dilakukan 3 7 yaitu melakukan graft dengan :
a. v. Saphena magna (Vein Coronary Artery Bypass Graft VCABG)
b. atau a. mammariaanterna (LIMA CABG : Left Internal Mammary Artery
CABG) bisa juga RIMA
c. Graft arteri : memakai arteri radialis atau arteri gastroepiploica.

Topik 5. BEDAH VASKULAR

Anatomi Arteri dan Vena

Tunika adventitia mengandung reseptor alfa dan beta yang berhubungan
denganmekanisme vasodilatasi dan vasokonstriksi pembuluh darah.
Tunika media lebih tebal pada arteri dibandingkan vena sehingga vena
jarang mengalami sklerosis
Tunika intima : endotel
Endotel :
- Merupakan hal yang terpenting karena memproduksi enzim dan mediator
yang mempengaruhi timbulnya timbunan kolesterol, trigliserida di tunika
media (ateroma) atau plaque.
- Mengatur vasodilatasi dan vasokonstriksi
- Penyakit vaskuler yang terbanyak dikaitkan dengan adanya diabetes melitus
akan terjadi diabetic angiopathi dan neuropathi gangren pada kaki/tungkai
dan ulcus diabeticum.




Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
55
Penyakit Arteri perifer Oklusif (PAPO)

Gejala yang timbul adalah gangguan peredaran arteri organis (tampak dengan
arteriografi, gambaran penyempitan s/d pembuntuan sehingga timbul arteri-arteri
kolateral) sakit bila berjalan / kerja dan akan hilang bila diam caludicatio
intermiten

Stadia Fontaine hanya berlaku untuk penyakit arteriosklerosis obliterans
I : neuritis, nyeri halus
II : caludicatio intermitens
III : Rest pain
IV : Gangren / nekrosis akral

Untuk caludicatio intermiten harus di dd dengan :
Claudicatio neurologik
Claudicatio venosa (varices)
Claudicatio reologik (gangguan aliran darah darah menjadi kental viskous,
eritrosit menjadi saling agregasi Hb meningkat polisitemia

Penyakit gangguan vaskular pada tungkai :
1. Angiopati diabetik (AD) (makro)
Dengan gangren
Tanpa Gangren -- iskemik; Fontaine std I II III
2. PAPO (Penyakit Arteri Perifer Oklusif)
Dengan gangren : langsung terjadi Fontaine std IV
Penyakit Winiwarter Buerger
Buergers disease langsung gangren langsung Fontaine std IV
Arteritis non spesifik
Tanpa gangren
Arteriosklerosis obliterans ada std Fontaine
Angiolopati akrosianosis, akroparastesi, eritromelalgi
Angioneuropati
3. Insufisiensi Venosa
Dengan ulkus
Dengan DVT (Deep Vein Thrombosis)
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
56
Varises tungkai

Metode pengobatan bedah :
Interposisi, Patch, Bypass

Pengobatan Penyakit Gangguan Vaskular Tungkai :
Bedah :
Rekonstruksi vaskular : pintas vena, endarteriektomi,
pintas/interposisi alograft
Simpatektomi
Plebologik

Non bedah
a. Invasif Interventionalb
Dotter dilatasi
Angioplasti balon
Endoangioskopi / endovascular surgery
b. Obat-obatan (non bedah)
Vasodilator
Vasoaktivator
Hemorheologik

Obat- obatan :
a. Vasodilator : golongan antagonis kalsium, prostasiklin, antagonis reseptor -
S2
b. Mempengaruhi aliran darah : hemodilusi, obat hemorheologi
c. Cegah trombosis : antikoagulan, inhibitor trombosit
d. Menghancurkan trombus (trobolisis) : fibrinolitik, aktivator plasminogen, AT
III
e. Mempengaruhi aterogenesis : inhibitor trombosit, diet, obat anti lipid





Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
57
VARICES TUNGKAI

Vena tungkai yang melebar dan berkelok-kelok
Terjadi di v. Saphena Magna, Parva dan atau v. Circumflexa
Sistem vena ada 3 yaitu : sistem profunda, sistem superfisialis dan sistem
Communicans/Perforantes menghubungkan profundus dengan superficial /
atau 2 superficial yang saling berhubungan.
Vv. Perforantes : Byod, Dodd, Cocket
Varices defek katub vena kebocoran insufisiensi katub vena ektasi
varices.

Jenis varices secara klinis :
- Kapilaris
- Retikularis
- Trunkal
Stadium :
I : keluhan tidak khas, linu, sakit, bengkak, neuritis perifer
II : pleboektasi
III : varices / varicosis
IV : ulkus / CVI dibagi :
Stadium I : corona phlebectatica
Stadium II : pigmentasi, indurasi, atrofi
Stadium III : ulkus / sikatrik

Patofisiologi :
Dasarnya insufisiensi venosa kronik back flow sistem venosa gangguan
rheologik tissue capillary PO2 turun, terjadi interaksi endotel, aktivasi fibrinolitik
menurun, agregasi sel darah merah meningkat trombosis kapilar densitas /
jumlah kapiler menurun luka lama nyeri endostatik.

Bedah Plebologi :
1. Ligasi vena perforantes
2. Stripping
3. Ekstraksi vena (Babcok)
Hand Out Kuliah Ilmu Bedah Toraks & Vaskuler
58

Catatan :
Sepatu tumit tinggi membuat sudut vena perforantes Cocket, Byod dan Dodd lebih
tajam sehingga mekanisme back flow tidak terjadi dapat dipakai untuk
pencegahan terjadinya varices tungkai. Selain itu, sepatu tumit tinggi bisa
menyebabkan kontraksi otot gastroknemius yang kontinu sehingga terjadi
mekanisme pendorongan vena ke proksimal lebih aktif.