BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
II.1 ANESTESI
PENDAHULUAN
Kata anesthesia diperkenalkan pertama kali oleh Oliver Wendell
Holmes yang menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara,
karena pemerian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri
pembedahan. Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya
berfungsi menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan
sesudah pembedahan. Definisi yang ditegakkan oleh The American Board of
Anesthesiology pada tahun !"! ialah men#akup semua kegiatan profesi
atau praktek yang meliputi hal$hal sebagai berikut %
. &enilai, meran#ang, menyiapkan pasien untuk anesthesia
'. &embantu pasien menghilangkan nyeri pada saat pembedahan,
persalinan, atau pada saat dilakukan tindakan diagnostik$terapeutik.
(. &emantau dan memperbaiki homeostasis pasien perioperatif dan pada
pasien dalam keadaan kritis.
). &endiagnosis dan mengobati sindroma nyeri
*. &engelola dan mengajarkan +esusitasi ,antung -aru .+,-/
0. &embuat evaluasi fungsi pernafasan dan mengobati gangguan
pernafasan.
1. &engajarkan, member supervise dan mengadakan evaluasi tentang
penampilan personil paramedik dalam bidang anesthesia, perawatan
pernafasan dan perawatan pasien dalam keadaan kritis.
". &engadakan penelitian tentang ilmu dasar dan ilmu klinik untuk
menjelaskan dan memperbaiki perawatan pasien terutama tentang fungsi
fisiologis dan respon terhadap obat
!. &elibatkan diri dalam administrasi rumah sakit, pendidikan kedokteran,
dan fasilitas rawat jalan yang diperlukan untuk implementasi
pertanggung jawaban.
ANESTESI UMUM
-2345A4A3 DA3 -2+64A-A3 -+A A3267H264A
-ersiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor
penyumbang penyebab terjadinya ke#elakaan anesthesia. Dokter spesialis
anestesiologi sebaiknya mengunjungi pasien sebelum pasien dibedah, agar
dokter dapat menyiapkan pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam
keadaan bugar. 7ujuan utama kunjungan pra anesthesia untuk mengurangi
angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan
kualitas pelayanan kesehatan.
-+2$O-2+A64 .-enilaian -ra 8edah/
7erjadinya kasus salah identitas dan salah operasi merupakan
kesalahan yang bisa dan pernah terjadi di 4ndonesia. 6ehingga kita harus
teliti dalam mengisi identitas pasien, bila perlu kita tanyakan lagi mengenai
hari pasien akan diopersi dan bagian tubuh mana yang akan dioperasi
kepada pasien.
Anamnesa%
+iwayat mengenai apakah pasien pernah mendapat anesthesia
sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal$hal
yang perlu mendapat perhatian khusus, misalnya alergi, mual$muntah,
nyeri otot, gatal$gatal atau sesak nafas pas#a bedah, sehingga kita dapat
meran#ang anestesi berikutnya dengan lebih baik. Kita harus pandai$
pandai memilah apakah #erita pasien termasuk alergi atau efek samping
obat.
8eberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan
masalah dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya
halotan jangan digunakan ulang dalam waktu ( bulan, suksinilkolin yang
menimbulkan apneu berkepanjangan juga jangan diulang. Kebiasaan
merokok sebaiknya dihentikan $' hari sebelumnya untuk eliminasi
nikotin yang mempengaruhi sistem kardiosirkulasi, dihentikan beberapa
hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernafasan dan $' minggu
untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alkohol juga
harus di#urigai akan adanya penyakit hepar.
-emeriksaan fisik %
-emeriksaan keadaan gigi$geligi, tindakan buka mulut, lidah
relatif besar sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan
tindakan laringoskopi intubasi. 5eher pendek dan kaku juga akan
menyulitkan laringoskopi intubasi.
-emeriksaan rutin lain se#ara sistematik tentang keadaan umum
tentu tidak boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi semua system organ tubuh pasien.
-emeriksaan laboratorium %
9ji laboratorium hendaknya atas indikasi yang tepat sesuai
dengan dugaan penyakit yang sedang di#urigai. 8anyak fasilitas
kesehatan yang mengharuskan uji laboratorium se#ara rutin walaupun
pada pasien sehat untuk bedah minor, misalnya pemeriksaan darah ke#il
.Hb, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan/ dan urunalisis.
-ada usia pasien diatas *: tahun ada anjuran pemeriksaan 2K; dan foto
thoraks.
Kebugaran untuk anesthesia %
-embedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk
menyiapkan agar pasien dalam keadaan bugar, sebaiknya pada operasi
#ito penundaan yang tidak perlu harus dihindari.
Klasifikasi 6tatus <isik %
Klasifikasi yang la=im digunakan untuk menilai kebugaran
seseorang, berasal dari The American Society of Anesthesiologists
.A6A/. Klasifikasi fisik ini bukan alat perkiraan resiko anesthesia,
karena efek samping anesthesia tidak dapat dipisahkan dari efek samping
pembedahan %
Kelas 4 % -asien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia
Kelas 44 % -asien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang
Kelas 444 % -asien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas
rutin terbatas
Kelas 4> % -asien dengan penyakit sistemik berat tak dapat
melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan
an#aman kehidupannya setiap saat
Kelas > % -asien sekarat yang diperkiakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari ') jam
.-ada bedah Cito atau Emergency biasanya di#antumkan 2 atau D/
&asukan Oral %
+eflek laring mengalami penurunan selama anesthesia.
+egurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas
merupakan resiko utama pada pasien$pasien yang menjalani anesthesia.
9ntuk meminimalkan resiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan
untuk operasi elektif dengan anesthesia harus dipuasakan dari masukan
oral selama periode tertentu sebelum induksi anesthesia. -ada pasein
dewasa umunya puasa 0$" jam, anak ke#il )$0 jam dan pada bayi ($)
jam. &akanan tak berlemak, diperbolehkan * jam sebelum induksi
anesthesia. &inuman bening, air putih, teh manis, sampai ( jam dan
untuk minum obat, air putih dalam jumlah terbatas bleh jam sebelum
induksi anesthesia.
-+2$&2D4KA64
-remedikasi ialah pemberian obat $' jam sebelum induksi anesthesia
dengan tujuan untuk melan#arkan induksi, rumatan dan bangun dari
anesesia, diantaranya %
. &eredakan ke#emasan dan ketakutan
'. &emperlan#ar induksi anesthesia
(. &engurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
). &eminimalkan jumlah obat anestetik
*. &engurangi mual$muntah pas#a bedah
0. &en#iptakan amnesia
1. &engurangi isi #airan lambung
". &engurangi reflek yang membahayakan
Ke#emasan merupakan rekasi alami, jika seseorang dihadapkan pada
situasi yang tidak pasti. &embina hubungan baik dengan pasien dapat
membangun keper#ayaan dan menentramkan hati pasien. Obat pereda
ke#emasan bisa digunakan dia=epam peroral :$* mg beberapa jam
sebelum induksi anesthesia. ,ika disertai nyeri karena penyakitnya dapat
diberikan opioid misalnya petidin *: mg intramuskular. ?airan lambung '*
ml dengan pH '.* dapat menyebabkan pneumonitis asam, karena itu perlu
diberikan antagonis reseptor H' histamin misalnya oral simetidin 0: mg
atau oral ranitidine *: mg $' jam sebelum jadwal operasi.
Morphine merupakan bentuk dari opiod untuk nyeri sedang @ berat.
&orphine selalu dipakai sebagai pilihan utama nyeri postanalgetik karena
harganya yang murah , variasi pemakaiannya, dan efisien se#ara klinik.
Durasi dari aksi dalam pemakaiannya , efek 4> kira$kira jam.
9ntuk mengurangi mual$muntah pas#a bedah sering ditambahkan
premedikasi suntikan intramuskular untuk dewasa droperidol '.*$* mg atau
ondansetron '$) mg.
43D9K64 A3267264A
4nduksi anesthesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar., sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan
pembedahan. 4nduksi anesthesia dapat dikerjakan dengan #ara intravena,
inhalasi, intramuskular maupun rektal. 6etelah pasien tidur akibat induksi
anesthesia, langung dilanjutkan dengan pemeliharan anesthesia sampai
tindakan pembedahan selesai. 6ebelum memulai induksi anesthesia
sebaiknya disiapkan peralatan dan obat$obatan yang diperlukan, sehingga
seandainya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih #epat dan lebih
baik. 9ntuk persiapan induksi anestesia sebaiknya ingat 67A74?6%
6 A 6#ope % 6tetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
5aringos#ope, pilih bilah atau blade yang sesuai dengan
usia pasien, lampu juga harus terang
7 A 7ubes % -ipa trakea. -ilih sesuai usia. 9sia B * tahun tanpa balon
.Cuffed/ dan C * tahun dengan balon
A A Airway % -ipa mulut$faring .Guedel, orotracheal airway/ atau pipa
hidung faring .nasotracheal airway/. -ipa ini untuk
menahan supaya lidah tidak menyumbat jalan nafas
7 A 7ape % -lester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau
ter#abut
4 A 4ntrodi#er % &andrin atau stilet dari kawat dibungkus plastik .kabel/
yang mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa
trakea mudah dimasukkan
? A ?onne#tor % -enyambung antara pipa dan peralatan anesthesia
6 A 6u#tion % -enyedot lendir, ludah dan lainnya
&a#am 4nduksi%
a. 4nduksi 4ntravena %
4nduksi intravena paling banyak dikerjakan dan disukai, apalagi sudah
terpasang jalur vena, karena #epat dan menyenangkan. 4nduksi intravena
hendaknya dikerjaan dengan hati$hati, perlahan$lahan, lambut dan
terkendali. Obat induksi bolus disuntikkan dalam ke#epatan antara (:$0:
detik. 6elam induksi anesthesia, pernafasan pasien, nadi dan tekanan
darah harus diawasi dan selalu diberikan oksigen. 4nduksi #ara ini
dikerjakan pada pasien yang kooperatif.
Tiopental
Diberikan se#ara intravena dengan kepekatan '.* D dan dosis antara ($1
mgEkgbb. Keluar vena menyebabkan nyeri. -ada anak dan manula
digunakan dosis rendah dan dewasa muda sehat dosis tinggi.
Propofol
Diberikan se#ara intravena dengan kepekatan menggunakan dosis '$(
mgEkgbb. 6untikan propofol intravena sering menimbulkan nyeri,
sehingga satu menit sebelumnya sering diberikan lidokain mgEkgbb iv.
Ketamin
Diberikan se#ara intravena dengan dosis $' mgEkgbb. -as#a anestesi
dengan ketamin sering menimbulkan halusinasi, karena sebelumnya
dianjuran menggunakan sedative seperti mida=olam. Ketamin tidak
dianjurkan pada pasien dengan tekanan darah tinggi .C0: mmHg/.
Ketamin menyebabkan pasien tidak sadar, tetapi dengan mata terbuka.
b. 4nduksi 4ntramuskular%
6ampai sekarang hanya ketamin yang dapat diberikan se#ara
intramuskular dengan dosis *$1 mgEkgbb dan setelah ($* menit pasien
akan tidur.
#. 4nduksi 4nhalasi %
4nduksi inhalasi hanya dikerjakan dengan halotan atau e!ofl"ran. ?ara
induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur
intravena atau pada orang dewasa yang takut disuntik.
4nduksi halotan memerlukan gas pendorong O
'
atau #ampuran 3
'
O dan
O
'
. 4nduksi dimulai dengan aliran O
'
C ) literEmenit atau #apuran 3
'
O %
O
'
A (% aliran C ) literEmenit, dimulai dengan halotan :.* vol D sampai
konsenterasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk, maka konsentrasi
halotan diturunkan untuk kemudian bila sudah tenang dinaikkan sampai
konsentrasi yang diperlukan.
4nduksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk,
walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai " vol D.
6eperti dengan halotan konsentrasi diperthankan sesuai kebutuhan.
4nduksi dengan enfl"ran, iofl"ran, dan #efl"ran jarang dilakukan,
karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi lama.
d. 4nduksi -er +e#tal
?ara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau
mi#a$olam.
e. 4nduksi men#uri E Steal induction
Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. 9ntuk yang sudah ada
jalur vena tidak ada masalah, tetapi pada yang belum terpasang jalur
vena, harus kita kerjakan dengan hati$hati supaya pasien tidak terbangun.
4nduksi men#uri inhalasi seperti induksi inhalasi biasa hanya sungkup
muka tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak
beberapa sentimeter, sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita
tempelkan.
+9&A7A3 A3267264A
+umatan anesthesia .maintenance/ dapat dikerjakan dengan #ara
intravena atau dengan inhalasi atau dengan #ampuran intravena inhalasi.
+umatan anesthesia biasanya menga#u pada trias anesthesia yaitu % tidur
ringan .hypnosis/ sekedar tidak sadar, analgesia #ukup, diusahakan agar
pasien selama di bedah tidak menimbulkan nyeri dan relaksasi otot lurik
yang #ukup.
+umatan intravena misalnya menggunakan opioid dosis tinggi,
fentanil :$*: FgEkgbb. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur
dengan analgesia #ukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh
otot. +umatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi
pasien ditidurkan dengan infuse propofol )$' mgEkgbbEjam. 8edah lama
dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan
ventilator. 9ntuk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan udara G
O
'
atau 3
'
O G O
'
.
+umatan inhalasi biasanya menggunakan #ampuran 3
'
O dan O
'
(%
ditambah halotan :.* @ ' vol D atau enfluran '$) vol D atau isofluran '$)
vol D atau sevofluran '$) vol D bergantung apakah pasien bernafas spontan,
dibantu atau dikendalikan.
. Anestesia 4ntravena
6elain untuk induksi, anesthesia intravena juga dapat digunakan
untuk rumatan anesthesia, tambahan pada analgesia regional, atau untuk
membantu prosedur diagnostik. 9ntuk anesthesia total biasanya
menggunakan propofol.
Tiopental % dikemas dalam bentuk tepung atau bubuk warna kuning,
berbau belerang, bisanya dalam ampul *:: mg atau ::: mg. 6ebelum
digunakan dilarutkan dalam akuades steril sampai kepekatan '.*D .ml
A '*mg/. 7iopental hanya boleh digunakan untuk intravena dengan dosis
($1 mgEkg dan disuntikkan perlahan$lahan dihabiskan dalam (:$0: detik.
5arutan ini sangat alkalis dengan -H :$, sehingga suntikan keluar
vena akan menimbulkan nyeri hebat apalagi masuk ke arteri akan
menyebabkan vasokontriksi dan nekrosis jaringan sekitar. 8ila ini terjadi
dianjurkan memberikan suntikan infiltrasi lidokain. 8ergantung dosis
dan ke#epatan suntikan thiopental akan menyebabkan pasien berada
dalam keadaan sedasi, hypnosis, anesthesia atau depresi nafas. 7iopental
menurunkan aliran darah otak, tekanan likuor, tekanan intrakranial dan
diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan O'. Dosis rendah
bersifat analgesi. 7iopental dalam darah 1:D diikat oleh albumin (:D
dalam bentuk bebas, sehingga pada pasein dengan albumin rendah dosis
harus dikurangi. 7iopental dapat diberikan se#ara kontinyu pada kasus
tertentu di unit perawatan intensif, tapi jarang digunakan anestesia
intravena total.
Propofol % Dikemas dalam #airan emulsi lemak berwarna putih susu
bersifat isotonik dengan kepekatan D .mlA:mg/. 6untikan intravena
sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat
diberikan lidokain $' mgEkg iv. Dosis bolus untuk induksi '$'.*
mgEkgEjam, dosis rumatan untuk anestesi iv total )$' mgEkgEjam dan
dosis sedasi untuk perawatan intensif :.' mgEkg. -engen#eran propofol
hanya boleh dengan dekstrosa *D. -ada manula dosis harus dikurangi,
pada anak B ( tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.
Ketamin % Kurang digemari unutk induksi anestesi, karena sering
menimbulkan takikardi, hipersalivasi, nyeri kepala. -as#a anestesi dapat
menimbulkan mual$muntah, pandangan kabur, dan mimpi buruk. 8ila
harus diberikan, sebaiknya diberi sedasi mida=olam atau dia=epam
dengan dosis :. mgEkg iv dan untuk mengurangi salivasi diberikan
sulfas atropine :.: mgEkg. Dosis bolus untuk induksi iv $' mgEkg dan
untuk im ($: mg. Ketamin dikemas dalam #airan bening kepekatan D
. ml A : mg/, *D . ml A *: mg/, dan : D . ml A :: mg/.
&pioi# % 9ntuk induksi diberikan dosis tinggi. Opioid tidak
mengganggu kardiovas#ular, sehingga banyak digunakan untuk induksi
pasien dengan kelainan jantung. 9ntuk anesthesia opioid digunakan
fentanil dosis induksi ':$*: mgEkg dilanjutkan dengan dosis rumatan
:.($ mgEkgEmenit.
'. Anestesi 4nhalasi
Obat anestesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan adalah
3
'
O. Kemudian menyusul, eter kloroform, etil klorida, etilen, divinil
eter, siklopropan, trikloroetilen, isopropenil vinil eter, propenil metal
eter, fluoroksan, etil vinil eter, halotan, metoksi fluran, enfluran,
isofluran, desfluran, dan sevofluran. Dalam dunia modern, anestetik
inhalasi yang umum digunakan ialah 3
'
O, halotan, enfluran, isofluran,
desfluran dan sevofluran. Obat$obat lain ditinggalkan, karena efek
samping yang tidak dikehendaki. &ekanisme kerja obat anestetik
inhalasi sangat rumit, masih merupakan misteri dalam farmaologi
modern. -emberian anestetik inhalasi melalui pernafasan menuju organ
sasaran yang jauh merupakan suatu hal yang unik dalam dunia
anestesiologi. Ambilan alveolus gas atau uap anestetik inhalasi
ditentukan oleh sifat fisiknya %
Ambilan oleh paru
Disfungsi gas dari paru ke darah
Distribusi oleh darah ke otak dan organ lainnya
Hiperventilasi akan menaikkan ambilan alveolus dan
hipoventilasi akan menurunkan ambilan alveolus. Dalam praktek,
kelarutan =at inhalasi dalam darah adalah faktor utama yang penting
dalam menentukan ke#epatan induksi dan pemulihannya. 4nduksi dan
pemulihan berlangsung #epat pada =at yang tidak larut dan lambat pada
yang larut.
Kadar alveolus minimal .KA&/ atau &A? .Minimum Alveolar
Concentration/ adalah kadar minimal =at tersebut dalam alveolus pada
tekanan atm yang diperlukan untuk men#egah gerakan pada *:D
pasien yang dilakukan insisi standar. -ada umumnya imobilisasi ter#apai
pada !*D pasien, jika kadarnya dinaikkan diatas (:D nilai KA&.
Dalam keadaan seimbang, tekanan parsial =at anestetik dalam alveoli
sama dengan tekanan =at dalam darah dan otak tempat kerja obat.
Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi
ditentukan oleh %
Konsentrasi inspirasi
>entilasi alveolar
Koefisien darah E gas
?urah jantung atau aliran darah paru
Hubungan ventilasi @ perfusi
;angguan hubungan ini memperlambat ambilan gas anestetik.
6ebagian besar gas anestetik dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru.
6ebagian lagi dimetabolisir oleh hepar dengan sistem okesidasi sitokrom -
)*:. 6isa metabolisme yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.
N'& % 3'O .gas gelak/, diperoleh dengan memanaskan amonium nitrat
sampai '):O#. 3'O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau
manis, tidak mengiritasi, tidak terbakar dan beratnya .* kali berat udara.
Hat ini dikemas dalam bentuk #air dalam silinder warna biru !::: liter
atau ":: liter dengan tekanan 1*: psi atau *: atm. -emberian anesthesia
dengan 3'O harus disertai O' minimal '*D. ;as ini bersifat anestetik
lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk
mengurangi nyeri menjelang persalinan. -ada anesthesia inhalasi jarang
digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu #airan
anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. -ada akhir anesthesia setelah
3'O dihentikan, maka 3'O akan #epat keluar mengisi alveoli, sehingga
terjadi pengen#eran O' dan terjadilah hipoksia difusi. 9ntuk menghindari
terjadinya hipoksia difusi, berikan O' ::D selama *$: menit.
Halotan % 8ukan turunan eter, melainkan turunan etan. 8aunya yang enak
dan tidak merangsang jalan nafas, maka sering digunakan sebagai induksi
anesthesia kombinasi dengan 3'O. Halotan harus disimpan dalam botol
gelap supaya tidak dirusak oleh #ahaya dan diawetkan oleh timol :.:D.
6elain untuk induksi dapat juga untuk laringoskopi intubasi, asalkan
anestesinya #ukup dalam, stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi
semprot lidokain )D atau :D sekitar faring laring. 6etelah beberapa
menit lidokain kerja, umumnya laringoskopi intubasi dapat digerakkan
dengan mudah, karena relaksasi otot #ukup baik. -ada nafas spontan
rumatan anesthesia sekitar $' volD dan pada nafas kendali sekitar :.*$
volD yang tentunya disesuaikan dengan respon klinis pasien. Halotan
menyebabkan vasodilatasi serebral, meninggikan aliran darah otak yang
sulit dikendalikan dengan tekenik anestesi hiperventilasi, sehingga tidak
disukai untuk bedah otak. Kelebihan dosis menyebabkan depresi nafas,
menurunnya tonus simpatis, terjadi hipotensi, bradikardi, vasodilatasi
perifer, deprsi vasomotor, depresi miokard, dan inhibisi reflek
baroreseptor. Kebalikan dari 3'O, halotan analgesinya lemah, anestesinya
kuat, sehingga kombinasi keduanya ideal sepanjang tidak ada
kontraindikasi. Kombinasi dengan adrenalin sering menyebabkan
disritmia, sehingga penggunaan adrenalin harus dibatasi. Adrenalin
dinajurkan dengan pengen#eran %'::.::: .*ugEml/ dan maksimal
penggunaannya ' ugEkg. -ada bedah sesar halotan dibatasi maksimal vol
D, karena relaksasi uterus akan menimbulkan perdarahan. Halotan
menghambat pelepasan insulin, meninggikan kadar gula darah. Kira$kira
':D halotan dimetabolisir terutama di hepar se#ara reduktif menjadi
komponen bromine, klorin, dan asam trikloro asetat. 6e#ara reduktif
menjadi komponen fluoride dan produk non$volatil yang dikeluarkan
lewat urin. &etabolisme reduktif ini menyebabkan hepar kerja keras,
sehingga merupakan kontraindikasi pada penderita ganguan hepar, pernah
dapat halotan dalam waktu kurang dari tiga bulan atau pada pasien
kegemukan. -as#a pemberian halotan sering menyebabkan pasien
menggigil.
Enfl"ran % &erupakan halogenasi eter dan #epat popular setelah ada
ke#urigaan gangguan hepar oleh halotan pada penggunaan ulang. -ada
22; menunjukkan tanda$tanda epileptik, apalagi disertai hipokapnia,
karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan riwayat epilepsi,
walaupun ada yang beranggapan bukan kontraindikasi untuk dipakai pada
kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman (I
dibanding halotan. 2nfluran yang dimetabolisme hanya '$"D oleh hepar
menjadi produk nonvolatile yang dikeluarkan lewat urin. 6isanya
dikeluarkan lewat paru dalam bentuk asli. 4nduksi dan pulih dari
anesthesia lebih #epat dibanding halotan. >asodilatasi serebral antara
halotan dan isofluran. 2fek depresi nafas lebih kuat dibanding halotan dan
enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih
kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. 2fek
relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan.
Iofl"ran% &erupakan halogenasi eter yang pada dosis anestetik atau
subanestetik menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi
meninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. -eninggian aliran
darah otak dan tekanan intrakranial ini dapat dikurangi dengan teknik
anesthesia hiperventilasi, sehingga isofluran banyak digunakan untuk
bedah otak. 2fek terhadap depresi jantung dan #urah jantung minimal,
sehingga digemari untuk anesthesia teknik hipotensi dan banyak
digunakan pada pasien dengan gangguan koroner. 4sofluran dengan
konsentrasi C D terhadap uterus hamil menyebabkan relaksasi dan
kurang responsif jika diantisipasi dengan oksitosin, sehingga dapat
menyebabkan perdarahan pas#a persalinan. Dosis pelumpuh otot dapat
dikurangi sampai E( dosis biasa jika menggunakan isofluran.
Defl"ran % &erupakan halogenasi eter yang rumus bangun dan efek
klinisnya mirif isofluran. Desfluran sangat mudah menguap dibandingkan
anestetik volatile lain, sehingga perlu menggunakan vapori=er khusus.
7itik didihnya mendekati suhu ruangan. -otensinya rendah .&A? 0.:D/.
4a bersifat simpatomimetik menyebabkan takikardia dan hipertensi. 2fek
depresi nafasnya seperti isofluran dan etran. Desfluran merangsang jalan
nafas, sehingga tidak digunakan untuk induksi anesthesia.
Se!ofl"ran % &erupakan halogenasi eter. 4nduksi dan pulih dari anestesi
lebih #epat dibandingkan dengan isofluran. 8aunya tidak menyengat dan
tidak merangsang jalan nafas, sehingga digemari untuk induksi anesthesia
inhalasi disamping halotan. 2fek terhadap kardiovaskular #ukup stabil,
jarang menyebabkan aritmia. 2fek terhadap sistem saraf pusat seperti
isofluran dan belum ada laporan toksik terhadap hepar. 6etelah pemberian
dihentikan sevofluran #epat dikeluarkan oleh badan. Walaupun dirusak
oleh kapur soda, tetapi belum ada laporan membahayakan terhadap tubuh
manusia.
II.' TUM&( PA(&TIS
PENDAHULUAN
7umor parotis adalah tumor yang menyerang kelenjar liur parotis.
Dari tiap * tumor kelenjar liur, ) terlokalisasi di glandula parotis, berasal
dari kelenjar liur ke#il atau submandibularis dan (: D adalah maligna.
6ering terjadi pada usia lebih dari ): 7ahun, dan insidensi pada laki$laki
sama banyak dengan pada perempuan.
ANAT&MI DAN )ISI&L&*I
Kelenjar parotis merupakan salah satu dari ( pasang kelenjar liur
besar yang menghasilkan liur serosa. 8ersama kel.submandibula
mengalirkan liur melalui saluran tunggal panjang di mulut.
Anatomi Kelenjar -arotis
Kelenjar parotis adalah kelenjar liur yang berpasangan, berjumlah
'. Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar. &asing$masing
beratnya rata$rata '* gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna
antara hijau dan kuning .yellowish) terletak dibawah meatus akustik
eksternus diantara mandibula dan otot sternokleidomastoideus.Kelenjar
parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral *:D berbentuk segitiga,
(:D bagian atas dan bawahnya membulat. 8iasanya kelenjar parotis
berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan$permukaannya
sebagai berikut% permukaan superior yang ke#il, superfi#ial, anteromedial,
dan posteromedial. 8entuk konkav pada permukaan superior berhubungan
dengan bagian tulang rawan dari meatus akustik eksternus dan bagian
posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemoral
mempersarafi kelenjar parotis. -ermukaan superfisialnya ditutup oleh kulit
dan fas#ia superfi#ial yang mengandung #abang fasial dari saraf aurikuler,
nodus limfatikus parotis superfi#ial, dan batas bawah dari platisma.
8agian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus
mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. 8agian
posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoid, dan tepi anterior
muskulus stemokleidomastoideus. 8agian dalam yang merupakan lobus
medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan
ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis.
Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial
ptetygoideus. 8agian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak
subkutaneus. ,aringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam
membungkus kelenjar ini. Kelenjar parotis berhubungan erat dengan
struktur penting di sekitarnya yaitu vena jugularis interna beserta #abangnya,
arteri karotis eksterna beserta #abangnya, kelenjar limfa, #abang
auri#ulotemporalis dari nervus trigerninus dan nervus fasialis.
-endarahan kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan
#abang$#abang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena
jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis. 3odul
kelenjar lime ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis
.kelenjar preaurikuler/ dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada
: kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar
ditemukan pada bagian superfi#ial dari kelenjar diatas bidang yang
berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar
parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas. -ersarafan
kelenjar parotis oleh saraf preganglioni# yang berjalan pada #abang petrosus
dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otik. 6erabut
postganglioni# men#apai kelenjar melalui saraf auri#ulotemporal.Kelenjar
parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan
Stensen!s duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 'J lokasi
biasanya ditandai oleh papilla ke#il.
<isiologi Kelenjar -arotis
6etiap hari diproduksi sampai ' liter air liur dan hampir
semuanya ditelan dan direabsorbsi. -roses sekresi dibawah kendali saraf
otonom. &akanan dalam mulut merangsang serabut saraf yang berakhir
pada nu#leus pada traktus solitaries dan pada akhirnya merangsang nukleus
saliva pada otak tengah. -engeluaran air liur juga dirangsang oleh
penglihatan, pen#iuman melalui impuls dari kerja korteks pada nukleus
saliva batang otak. Aktivitas simpatis yang terus menerus menghambat
produksi air lir seperti pada ke#emasan yang menyebabkan mulut kering.
Obat$obatan yang menghambat aktivitas parasimpatis juga menghambat
produksi air liur seperti obat antidepresan, tranKuilli=ers, dan obat analgesi#
opiate dapat menyebabkan mulut kering .Lerostomia/.
Air liur terdiri atas air dan mu#in, membentuk seperti lapisan gel
pada mukosa oral dan membasahi makanan .lubrikasi/. 5ubrikasi penting
untuk mengunyah dan pembentukan bolus makanan sehingga memudahkan
untuk ditelan. Air liur juga mengandung amylase, yang berperan dalam
pen#ernaan karbohidrat. Air lir mengandung en=im antibakteri seperti
lyso=yme dan immunoglobulin yang membantu men#egah infeksi serius dan
mengantur flora bakteri yang menetap di mulut. 6aluran air liur relative
impermeabel terhadap air dan mensekresi kalium, bikarbonat,kalsium,
magnesium, ion fosfat dan air. ,adi produk akhir dari kelenjar air liur adalah
hipotonik, #airan yang bersifat basa yang kaya akan kalsium dan fosfat.
Komposisi ini penting untuk men#egah demineralisasi enamel gigi.
*EJALA KLINIS
7erdapat benjolan pada kelenjar parotis7erangkatnya #uping telinga ke
lateral
7idak nyeri
7umor sering tak bermetastase tetapi tingkat diferensiasinya tinggi.
-ada tingkat ganas dapat bermetastase pada kelenjar limfe leher dan
paru.
-ada keganasan -aralisis 3.<asialis .Harus dianggap karsinoma
parotis/.
DIA*N&SA
Anamnesa
-ada anamnesis harus ditanyakan mengenai radiasi terdahulu pada daerah
kepala$leher, operasi yang pernah dilakukan pada kelenjar ludah dan
penyakit tertentu yang dapat menimbulkan pembengkakan kelenjar ini
.diabetes,sirosis,hepatitis, alkoholisme/. ,uga obat$obat seperti opiate,
antihipertensi, derivate fenotia=in, dia=epam, dan klordia=epoksid dapat
menyebabkan pembengkakan, karena obat$obat ini menurunkan fungsi
kelenjar ludah.
-emeriksaan <isik
Dengan inspeksi dalam keadaan istirahat dan pada gerakan dapat ditentukan
apakah ada pembengkakan abnormal dan dimana, bagaimana keadaan kulit
dan selaput lendir di atasnya dan bagaimana keadaan fungsi nervus fasialis.
Kadang$kadang pada inspeksi sudah jelas adanya fiksasi ke jaringan
sekitarnya, dan langsung tampak adanya trismus. -enderita juga harus
diperiksa dari belakang, untuk dapat melihat asimetrisitas yangmungkin
lolos dari perhatian kita.
-alpasi yang dilakukan dengan teliti dapat mengarah ke penilaian lokalisasi
tumor dengan tepat, ukuran .dalam #m/, bentuknya, konsistensi, dan
hubungan dengan sekelilingnya. ,ika mungkin palpasi harus dilakukan
bimanual. -alpasi se#ara sistematis dari leher untuk limfadenopati dan tumor
Warthin yang jarang terjadi juga harus dilakukan. 8erikut ini kelainan
patologi yang dapat terjadi %
. -enyakit dengan metastase ke kelenjar lymph
'. +ea#tive lymph nodes
(. H4> infe#tion
). 6ar#oidosis
*. &asseteri# hypertrophy
0. -rominent transverse #ervi#al pro#ess of ?
1. ?hroni# parotitis
". 5ymphangioma .paediatri#/
!. Haemangioma.
-emeriksaan -enunjang
-emeriksaan sitologik .biopsi jarum ke#il/ sangat penting dalam diagnosti#
pembengkakan yang di#urigai tumor kelenjar ludah. Dengan metode ini
pada umumnya dapat di#apai diagnosis kerja sementara. Dan pada mayoritas
tumor klinis dan sitologik benigna, tidak diperlukan lagi pemeriksaan
tambahan dengan pen#itraan.
<oto rontgen kepala dan leher dapat menunjukkan ada atau tidak ada
gangguan tulang, tau mungkin penting juga untuk diagnosti# diferensial
.batu kelenjar ludahJ kelenjar limfe yang mengalami kalsifikasi/. <oto toraks
diperlukan untuk menemukan kemungkinan metastasis hematogen. Dengan
ekografi atau ?7, tetapi lebih baik lagi dengan &+4 dapat diperoleh
gambaran mengenai sifat pembatasan dan hubungan ruang tumornya%
ukuran, lokalisasi, letaknya di dalam atau di luar kelenjar limfe. Adenoma
pleomorf dapat dibedakan dari tumor kelenjar ludah yang lain dengan &+4.
&etode ini tidak dapat membedakan antara tumor benigna dan maligna.
-emeriksaan dengan rontgen kontras glandula parotidea dan glandula
submandibularis .sialografi/ diperlukan untuk pemeriksaan lebih lanjut
inflamasi .kronik/ atau kalsifikasi dan dapat mempunyai arti untuk diagnosis
diferensial.
TE(API
-enatalaksanaan untuk tumor parotis digolongkan menjadi ', yakni %
2ktirpasi
,ika tumor terletak lateral dari #ab.3.<asialis dilakukan parotektomi
superfisial dan jika terletak di medial dilakukan parotektomi total.
2ksisi 5uas
-ada tumor parotis ganas -arotektomi total
K&MPLIKASI
-enyulit sering terjadi pada kasus tumor parotis karena letaknya, seperti %
?edera #ab.3.<asialis$&.Orbikularis okuli mata tak dapat di tutup
?edera #ab.3.<asialis$&.Orbikularis orisKelumpuhan pada sudut mulut
yang menyebabkan liur terus keluar.
Kadang$kadang ditemukan peyulit fistel liur atau sindrome frey.