Bagan Alir

Permohonan Surat Keterangan Kelaikan Etik (Ethical Approval)

pada Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada



























Proposal Penelitian (Rangkap 3 dan 1 softcopy)
Bila proposal berasal dari mahasiswa, harus diketahui atau disetujui pembimbing (sertakan surat pengantar
dari bagian asal pembimbing, atau ketua program studi)
Bila proposal merupakan penelitian dosen atau tim dosen, sertakan surat pengantar dari bagian asal ketua
peneliti
Bila proposal berasal dari peneliti di luar Fakultas Kedokteran UGM, sertakan surat pengantar dari institusi atau
kantor tempat ketua peneliti berasal
Dimasukkan ke Sekretariat
(Gedung Radiopoetro Lt 2 Sayap Barat, Telp. 9017225 (dari lingkungan UGM),
0274-7134955, email: mhrec_fmugm@ugm.ac.id)
Pemohon membayar biaya administrasi melalui Rekening BNI atas nama BNI a/n UGM KU KF KERJASAMA
No. 8881000076 (setor tunai ke loket BNI)




Sekretaris Komisi Etik menentukan kriteria proposal sebagai berikut:
Exempted from review (Proposal dapat diberi surat keterangan kelaikan etik tanpa penelaahan) atau
Expedited Review (Proposal perlu ditelaah oleh minimal 2 orang penelaah yang ditunjuk oleh sekretaris) atau
Full Board Review (Proposal perlu didiskusikan dalam rapat panel Komisi Etik)
Surat Kelaikan Etik (Ethical Approval)
(pemohon membawa bukti pembayaran untuk pengambilan)
Approved Approved with
Recommendation
Resubmission Disapproved (setelah
melalui Full Board
Review)
Proposal diperbaiki
sesuai saran penelaah,
dimasukkan lagi ke
sekretariat)
Proposal diperbaiki
sesuai saran penelaah,
dimasukkan lagi ke
sekretariat)
Proposal ditelaah lagi
Mengisi formulir yang sesuai (tersedia di web: fk.ugm.ac.id dan sekretariat Komisi Etik
Pengajuan Ethical Approval

Peneliti membawa
1. Surat pengantar dari bagian/prodi/fakultas
2. Formulir rangkap 3 (download fk.ugm.ac.id link ethics committee poin 5&6, subyek hewan poin 7, 8, 9)
3. Proposal rangkap 3 dan softcopy
4. Melampirkan
a. Lembar penjelasan kepada calon subyek dan lembar persetujan calon subyek(contoh di web
fk.ugm.ac.id link ethics committee poin 10)
b. Curriculum vitae peneliti
c. Case report form (bila ada)
d. Brosur produk (jika penelitian menggunakan produk)
e. Kuesioner /pedoman wawancara/lembar observasi/intrumen penelitian
f. FC Sertifikat Good Clinical Practice (GCP) untuk penelitian Uji Klinik (peneliti/pembimbing/yang
terkait dalam penelitian)

STANDAR TARIF PENGURUSAN ETHICAL CLEARANCE
BNI a/n UGM KU KF KERJASAMA
No. 8881000076
Setor tunai ke loket BNI
No Pemohon Standar tarif
1 Mahasiswa
S1 Rp. 100.000,-
S2 Rp. 200.000,-
S3 Rp. 300.000,-
2 Peneliti Bukan mahasiswa 1% dari dana penelitian minimal Rp. 300.000,-

3 Peneliti disponsori oleh industry
multinasional
Rp. 5.000.000,-

4 Penelitian disponsori oleh industri
nasional
1% dari dana penelitian minimal Rp. 1.000.000,-
5 Continuing review Rp. 300. 000,-


Sekretariat Komisi Etik
0274-7134955
mhrec_fmugm@ugm.ac.id