Anda di halaman 1dari 18

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Y

Usia

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Katolik

Pendidikan

: SMA

Status

: Janda

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Perumnas Kelender

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 September 2014
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk konsultasi
dengan keluhan utama sakit kepala.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merupakan pasien rujukan dari poli saraf dan memiliki tujuan
konsultasi atas keluhannya. Pasien mengeluhkan adanya sakit kepala yang
dirasakan sangat mengganggu. Pasien merasa kepalanya tegang dan kram. Hal ini
dirasakah pasien sudah cukup lama, kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
sakit kepala yang dirasakan disertai dengan keluhan susah tidur. Selain akibat
sakit kepala yang dirasakan, keluhan susah tidur pasien juga dikarenakan pasien
memiliki banyak pikiran. Ada beberapa hal yang dirasa pasien tidak penting
namun menjadi pikiran pasien, pasien mengandaikan apabila pasien sedang
menonton TV acara Saiful Jamil yang sedang dulunya senang menggoda Rina
Nose namun ketika Saiful tidak lagi menggoda Rina Nose dan malah menggoda
wanita lain, pasien menjadi kesal dan benci terhadap Saiful Jamil. Selain itu
pasien juga memiliki beban pikiran tentang anak-anaknya. Bila pasien
memikirkan tentang anak-anaknya, pasien akan merasakan adanya rasa cemas,

khawatir dan gelisah, kemudian kepalanya akan merasa kram, keringat dingin,
jantung berdebar, serta adanya rasa mual.
Pasien juga mengeluhkan pikirannya yang suka tidak fokus dan bila
berjalan sering merasa seperti melayang sehingga pasien sempat pernah hampir
ketabrak oleh busway. Pasien mengeluhkan pikirannya sering menjadi blank.
Pasien juga merasa sering lupa akan apa yang ingin dia ucapkan.
Pasien sebelumnya sudah pernah cek ke poli saraf akan keluhan sakit
kepalanya, dan sudah melakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan
laboratorium. Hasilnya dari pemeriksaan CT scan dan laboratorium baik, kecuali
adanya peningkatan kadar kolesterolnya.

Pasien pernah berobat ke bagian

penyakit dalam dan ke bagian kandungan berdasarkan keluhan pipisnya yang


berdarah yang kemudian pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan USG
namun hasilnya normal.
Pasien juga mengemukakan adanya ketakutan-ketakutan seperti bila pasien
melihat langit maka pasien akan ketakutan bahwa kiamat akan datang, kemudian
bila pasien sedang naik motor dibonceng oleh anaknya dan kemudian ada angin
besar, maka pasien juga mengalami ketakutan. Hal ini sudah dirasakan pasien
sejak 1 tahun yang lalu. Dengan adanya keluhan-keluhan diatas membuat kegiatan
pasien sedikit terganggu, namun pasien tetap memaksakan diri untuk melakukan
aktivitasnya sebagaimana biasanya walaupun keluhan-keluhan diatas tetap ada.
Pasien tidak pernah merasa mendengar suara-suara atau bisikan, tidak
pernah melihat penampakan, tidak pernah merasa menbaui sesuatu yang tidak ada
sumbernya, tidak merasa bahwa ada yang meraba atau menggerayangi tubuhnya.
Pasien juga tidak pernah merasa orang lain membicarakan dirinya. Saat menonton
TV, pasien tidak merasa bahwa penyiar yang di TV menyindir dirinya. Pasien
tidak merasa bahwa pikirannya diapat dibaca oleh orang lain. Pasien tidak merasa
ada sesuatu kekuatan yang menyedot pikirannya. Pasien tidak merasa bahwa ada
suatu pihak atau oknum yang akan berbuat jahat kepada dirinya. Pasien juga tidak
merasa bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengontrol dirinya. Pasien tidak merasa
bahwa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang seharusnya. Selain itu pasien
juga tidak merasa asing dengan lingkungannya.

Pasien tidak pernah merokok. Pasien tidak memiliki riwayat pemakaian


NAPZA dan tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alcohol.
Pada anamnesis terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan tepat ketika ditanya siapakah presiden
terpilih, pasien menjawab Joko Widodo.
Penilaian daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat menjawab tentang
perhitungan dan pengurangan dengan tepat. Pasien ditanya berapa hasil 100-7,
pasien menjawab 93, dan kemudian 93 7, pasien menjawab 86.
Orientasi waktu pasien baik, pasien dapat mengetahui waktu ketika
wawancara dilaksanakan, yaitu siang hari. Orientasi tempat pasien baik, pasien
mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orientasi orang baik, pasien mengetahui dan mengenali bahwa pemeriksa adalah
dokter. Orientasi situasi baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang konsultasi
dengan dokter untuk mengobati penyakitnya.
Uji daya ingat pasien baik. Daya ingat jangka panjang pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien dapat mengingat bahwa saat SD pasien bersekolah di
daerah Malang. Daya ingat jangka pendek pasien baik, hal ini terbukti dengan
pasien ingat saat datang tadi ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan
angkutan umum. Daya ingat segera pasien baik, hal ini terbukti ketika pemeriksa
meminta pasien untuk menyebutkan kembali lima nama kota yang telah
disebutkan, yaitu Jakarta, Cirebon, Semarang, Jogja, Surabaya secara berurutan.
Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai apa
arti dari peribahasa air susu dibalas dengan air tuba yaitu kebaikan dibalas
dengan kejahatan.
Daya nilai pasien baik, terbukti dengan saat pasien diberikan suatu
permasalahan apabila pasien sedang dijalan dan kemudian melihat anak kecil yang
ingin menyebrang, maka yang akan dilakukan pasien adalah membantu anak kecil
tersebut menyebrang jalan.
Pasien mengaku bahwa dikeluarganya juga ada yang pernah melakukan
konsultasi dengan psikiater, yaitu paman pasien.

Namun pasien juga tidak


3

mengetahui permasalahan yang membuat paman pasien berkonsultasi dengan


psikiater.
Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien tujuh bersaudara, pasien
merupakan anak ke enam. Hubungan dengan kelurga cukup harmonis, pasien
masih berkontak dengan adik kakaknya.
Pasien lahir secara normal. Tidak terdapat cacat congenital. Tidak terdapat
riwayat sakit yang serius saat kecil. Pertumbuhan dan perkembangan pasien tidak
ada masalah dibandingkan dengan teman seusianya. Pasien tumbuh normal dan
sehat.
Sekarang pasien tinggal sendiri di rumah kontrakannya di Perumnas
Kelender. Pasien sudah bercerai dengan suaminya. Pasien pernah menikah dua
kali.

Pernikahan pertama pasien menghasilkan 1 orang anak laki-laki, dan

kemudian pasien bercerai. Pasien kemudian menikah kembali dan memiliki 2


orang anak laki-laki dari hasil pernikahannya. Mantan suami pasien yang ke dua
merupakan sesosok yang ringan tangan. Pasien pernah berkelahi dengan mantan
suaminya dan kemudian kepala pasien dibenturkan ke tembok oleh mantan
suaminya, selain itu mantan suami pasien pernah membanting anaknya namun
kemudian ditangkap oleh pasien. Kejadian tersebut terjadi sekitar 23 tahun yang
lalu. Setelah pasien bercerai, mantan pasien menikah kembali dengan orang lain.
Semenjak itu pasien benci dengan mantan suaminya.
Ketiga anak pasien laki-laki, anak pertama pasien sudah berkeluarga dan
tinggal diluar kota. Anak kedua pasien berusia 23 tahun dan anak ketiga pasien
berusia 20 tahun masih kuliah dan tinggal bersama adik perempuan dari mantan
suaminya. Awalnya hak asuh anak kedua dan ketiga pasien jatuh pada pasien,
namun semenjak anak pasien lulus SMA, anak pasien diambil secara paksa oleh
mantan suaminya dengan ancaman apabila kedua anak pasien tidak mau maka
sang mantan suami tidak akan membiayai biaya kuliah anaknya.
Pasien dahulu sempat memiliki usaha salon, namun sekarang sudah tidak
karena pasien sudah mulai kelelahan.

Sehari-hari aktivitas pasien hanya

mengurusi pekerjaan rumah tangga. Biaya hidup pasien hanya mengandalkan


pemberian anak-anaknya. Anak ke dua dan anak ke tiga pasien mendapatkan
4

uang saku satu juta per bulan dari ayahnya dan setiap bulan masing-masing
memberikan dua ratus ribu rupiah kepada dirinya. Pasien merasa sedih akan hal
ini. Pasien merasa bersalah dan tidak berguna sebagai seorang ibu karena pasien
tidak dapat menyekolahkan anak-anaknya ataupun memberikan sesuatu kepada
anak-anaknya.

Uang yang pasien dapatkan dari anak-anaknya dirasa kurang,

namun pasien berusaha mencukupinya dengan cara berhemat. Hubungan pasien


dengan anak-anaknya sangat harmonis.

Setiap hari anak-anak pasien selalu

menghubungi pasien dan apabila ada waktu anaknya selalu menyempatkan diri
untuk mengunjungi ibunya.
Menurut pengakuan pasien, pasien berhasil menyelesaikan pendidikan SD,
SMP dan SMA. Prestasi pasien selama pasien bersekolah dikatakan biasa saja.
Pasien tidak pernah tidak naik kelas. Saat bersekolah pasien senang bergaul dan
memiliki banyak teman.
Pasien mengisi waktunya dengan mengerjaan pekerjaan rumah tangga.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga secara baik. Pasien rutin mengikuti
kebaktian di gereja setiap minggunya. Pasien merupakan jemaat yang taat. Hobi
pasien adalah menonton TV, masak dan juga mengobrol dengan tetangga. Pasien
juga memiliki kebiasaan berjalan kaki tiap paginya.
Ketika pasien ditanya bagaimana perasaan pasien akhir-akhir ini pasien
menjawab bahwa pasien sedih dan pasien merasa bersalah terhadap anak-anaknya
karena pasien merasa tidak bermanfaat bagi anak-anaknya dan merasa tidak dapat
memberikan anak-anaknya apa-apa.
Saat ditanya 3 keinginan yang ingin dicapai oleh pasien, pasien menjawab
ia ingin bersatu kembali dengan anak-anaknya, pasien ingin punya rumah sendiri
dan pasien ingin kembali sehat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Kolesterol

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol


Pasien memiliki tidak memiliki riwayat merokok, tidak ada riwayat
penggunan zat psikoaktif dan tidak mengonsumsi alkohol sebelumnya.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Menurut keterangan pasien yang diperoleh dari orang tuanya, pasien lahir
dalam persalinan normal dan tidak ada masalah dalam persalinannya.
2. Riwayat Masa Kanak- Kanak dan Remaja
Pasien mengatakan bahwa pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar dan banyak memiliki teman. Saat ada keluhan pasien juga tidak
memiliki masalah dalam bersosialisasi.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga mendapatkan jenjang SMA.
Selama pendidikan prestasi pasien biasa saja. Pasien tidak pernah tinggal
kelas selama menempuh pendidikan.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien memiliki pernah memiliki usaha salon namun berhenti karena sudah
merasa lelah akibat faktor usia.
5. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah dua kali dan bercerai dua kali. Pasien memiliki 3 orang
anak dari hasil pernikahannya.

Anak pertama pasien merupakan hasil

pernikahan pasien dengan suami pertama sedangkan anak kedua dan anak
ketiga pasien merupakan hasil pernikahan pasien dengan suami keduanya.
Ketiga anak pasien adalah laki-laki.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama Katolik. Pasien rutin ke gereja tiap minggunya dan sering
mengikuti kegiatan yang diadakan di gereja. Pasien merupakan jemaat yang
taat.
7. Aktivitas Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien mengaku
tidak memiliki kesulitan bersosialisasi dengan tetangganya.

E. Hubungan dengan Keluarga


Pasien sudah menikah dua kali dan bercerai dua kali. Pasien memiliki 3
orang anak dari hasil pernikahannya. Anak pertama pasien merupakan hasil
pernikahan pasien dengan suami pertama sedangkan anak kedua dan anak ketiga
pasien merupakan hasil pernikahan pasien dengan suami keduanya. Ketiga anak
pasien adalah laki-laki. Anak pertama pasien sudah berkeluarga dan tinggal di
luar kota. Anak kedua dan anak ketiga pasien masih kuliah dan tinggal bersama
adik mantan suaminya. Sekarang pasien tinggal sendiri dirumah kontrakan di
Perumnas Kelender.
F. Riwayat Keluarga
Terdapat anggota keluarga pasien yaitu paman pasien yang pernah
berkonsultasi dengan psikiater namun pasien tidak mengetahui keluhan yang
dialami paman pasien.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien merupakan perempuan berusia 56 tahun. Pasien sudah menikah dua
kali dan bercerai dua kali.

Pasien memiliki 3 orang anak dari hasil

pernikahannya. Anak pertama pasien merupakan hasil pernikahan pasien dengan


suami pertama sedangkan anak kedua dan anak ketiga pasien merupakan hasil
pernikahan pasien dengan suami keduanya. Ketiga anak pasien adalah laki-laki.
Anak pertama pasien sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota. Anak kedua dan
anak ketiga pasien masih kuliah dan tinggal bersama adik mantan suaminya.
Sekarang pasien tinggal sendiri dirumah kontrakan di Perumnas Kelender.
Hubungan pasien dengan anak-anaknya terjalin harmonis. Hubungan pasien
dengan tetangga dan lingkungan sekitar juga terjalin dengan baik. Biaya hidup
sehari-hari pasien didapatkan dari anak pasien. Untuk biaya berobat pasien
ditanggung oleh asuransi kesehatan.
H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Saat ini pasien memiliki keinginan agar pasien dapat kembali berkumpul
dengan anak-anaknya, pasien ingin memiliki rumah sendiri dan pasien ingin
kembali sehat seperi sedia kala.

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 56 tahun, penampilan
pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.

Kesadaran

: compos mentis

Kontak psikis

: dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan

: baik

Aktifitas psikomotor

: pasien kooperatif, tenang, kontak mata cukup,

tidak ada gerakan involunter, pasien tidak terlihat gelisah. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter

dengan baik dan mampu mengungkapkan isi hati dengan jelas.

Kualitas

: bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas,

pembicaraan dapat dimengerti.


4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood

: Sedih dan merasa bersalah

2. Ekspresi (Afektif)

: Menurun

3. Keserasian

: Mood dan afektif sesuai

4. Empati

: Pemeriksa dapat meraba rasakan perasaan pasien

C. Fungsi Intelektual / Kognitif


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah hingga jenjang SMA. Selama menempuh
pendidikan prestasi pasien biasa saja.

Pengetahuan Umum
Baik, karena pasien dapat mejawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden terpilih RI 2014.

2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100-7 = 93 dan 93-7 = 86.
3. Orientasi

Waktu

: Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari

Tempat

: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabat

Orang

: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan

konsultasi
4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien masih dapat mengingat didaerah mana SD pasien bersekolah.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat ingat tadi pasien berangkat berobat ke RSUP
Persahabatan dengan angkutan umum.

Daya ingat segera


Baik, pasien dapat menyebutkan kembali lima nama kota yang telah
disebutkan oleh pemeriksa.

Akibat hendaya daya ingat pasien


Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu air susu dibalas dengan air tuba.
6. Hobi
Pasien hobi nonton TV, masak dan mengobrol bersama tetangga.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri


Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi
sendiri.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi

Halusinasi

: pada pasien tidak terdapat halusinasi

Ilusi

: pada pasien tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir

Produktivitas

: baik, pasien berbicara spontan dan menjawab dengan

baik bila diberikan pertanyaan oleh pemeriksa

Kontinuitas

: baik

Hendaya

: tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi Pikiran

Preokupasi

: tidak terdapat preokupasi

Gangguan pikiran

: tidak terdapat gangguan pikiran

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancaranya dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika pasien diberikan suatu permasalahan bila pasien berada di
jalan dan kemudian melihat anak kecil yang ingin menyebrang maka pasien
akan membantu anak kecil tersebut untuk menyebrang.

10

3. Penilaian Realita
Baik, pada pasien tidak didapatkan adanya halusinasi ataupun waham.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien perempuan
berusia 56 tahun. Pasien memiliki keluhan sakit kepala.
dirasakan pasien hingga pasien tidak bisa tidur.

Sakit kepala yang

Selain itu pasien juga

mengeluhkan adanya khawatir, cemas dan gelisah kemudian jantung berdebardebar, keringat dingin. Keluhan tersebut dirasakan berbarengan dengan sakit
kepala. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan muncul
bila pasien khawatir dan cemas terhadap anak-anaknya.
Pasien juga memiliki masalah pada keluarganya, yaitu pada mantan suami
yang kedua. Mantan suami pasien merupakan sosok yang ringan tangan, pasien
pernah mengalami kekerasan, dimana kepala pasien pernah dibenturkan ke
tembok rumahnya dan mantan suami pasien pernah membanting anaknya yang ke
dua namun anaknya ditangkap oleh pasien. Pasien tinggal terpisah dengan anakanaknya karena anak-anaknya tinggal bersama mantan suaminya. Pasien merasa
sedih. Pasien juga merasa bersalah dan tidak berguna bagi anak-anaknya karena
tidak dapat menyekolahkan anaknya dan tidak dapat membahagiakan anakanaknya.
Pasien tidak mengalami adanya halusinasi atau waham, dan juga tidak ada
masalah dalam bersosialisasi. Hubungan pasien dengan anak-anak dan keluarga
serta pada lingkungannya baik. Pasien tahu dirinya sakit dan memiliki keinginan
untuk sembuh, hal ini dibuktikan dengan pasien memiliki niat untuk
berkonsultasi.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa ia sedang sakit, namun pasien
tidak tahu penyebabnya tetapi pasien ingin sembuh dari penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.

11

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda Vital

Tekanan darah

: 150/100 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: tidak dilakukan pemeriksaan

4. Bentuk badan

: kesan dalam batas normal

5. Sistem kardiovaskuler

: kesan dalam batas normal

6. Sistem musculoskeletal

: kesan dalam batas normal

7. Sistem gastrointestinal

: kesan dalam batas normal

8. Sistem urogenital

: kesan dalam batas normal

9. Gangguan khusus

: tidak ada

B. Status Neurologis

V.

1. Saraf cranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik

: kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas

: kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetative

: kesan dalam batas normal

5. Fungsi luhur

: kesan dalam batas normal

6. Gangguan khusus

: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berumur 56 tahun datang untuk berkonsultasi

Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pasien baik

Pasien memiliki tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak memiliki riwayat


penggunaan zat psikoaktif (NAPZA), dan tidak ada riwayat mengkonsumsi
alcohol

Pasien tidak pernah melihat bayangan, mendengar bisikan, mencium bau-bauan


ataupun merasa ada yang meraba bagian tubuhnya. Ketika pasien bercermin,
pasien tidak pernah merasakan ada hal yang aneh atau merasa dirinya aneh,
12

pasien tidak merasa bayangan yang ada dicermin bukanlah dirinya yang
seharusnya. Pasien tidak merasa orang-orang pernah membicarakannya. Pasien
tidak merasa penyiar diseluruh stasiun TV menyindir dirinya dan pasien tidak
merasa dirinya dapat berkontak dengan orang yang berada di TV. Pasien juga
tidak merasa bahwa semua orang dapat membaca pikirannya. Pasien tidak
merasa pikirannya disedot oleh suatu kekuatan hingga pasien bingung dan
pasien tidak merasa adanya oknum/pihak yang akan berniat jahat kepada pasien.
Selain itu, pasien juga tidak merasakan adanya suatu kekuatan yang dapat
mengendalikan pasien.

Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa cukup.

Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan sampai SMA. Selama menempuh


bangku pendidikan, pasien memiliki prestasi yang baik.

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosialisasi sebelum dan sesudah


adanya penyakit pada pasien.

Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/100 mmHg, nadi 84 x/menit dan


pernapasan 20 x/menit.

Pasien merupakan perempuan berusia 56 tahun. Pasien sudah menikah dua kali
dan bercerai dua kali. Pasien memiliki 3 orang anak dan ke tiga anaknya adalah
laki-laki. Pasien tinggal sendiri di kontrakan di Perumnas Kelender.

Anak

pertama pasien sudah berkeluarga dan tinggal diluar kota. Anak ke dua dan
anak ke tiga pasien tinggal bersama adik mantan suaminya. Hubungan pasien
dengan keluarga dan anak-anaknya terjalin cukup harmonis.

Pasien sudah tidak bekerja dan hanya berdiam diri dirumah mengurusi
pekerjaan rumah tangga dan mengurusi cucunya. Sebelumnya pasien memiliki
usaha salon. Uang dari anak-anaknya dirasakan kurang cukup untuk membiayai
keperluan sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan.

Pasien beragama katolik dan cukup taat dalam menjalankan Ibadah. Pasien juga
memiliki kebiasaan ke gereja tiap minggunya dan mengikuti kegiatan yang ada
di gereja.

Kegiatan pasien sehari-hari adalah dirumah, mengurusi pekerjaan rumah.

Pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar.

13

Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak.

Penilaian tersebut berdasarkan tingkat

kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).

Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA)


secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat konsumsi alcohol
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental dan Perilaku
Akibat Zat Psikoaktif dan Alkohol (F.1).

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
sehingga pasien ini dikatakan bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ditemukan afek yang meningkat, aktivitas motorik dan
mental yang berlebihan, dan senang yang berlebihan, maka pasien ini tidak
menderita gejala mania. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood
depresi yang ditandai dengan adanya kesedihan, merasa tidak berguna dan
tidak bermanfaat. Gejala depresif yang muncul tidak menonjol. Karena pada
pasien tidak ditemukan gejala gangguan afektif yang menonjol maka pasien ini
bukan mengalami Gangguan Mood (F.3).

Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan, ketegangan motorik seperti


sakit kepala dan gelisah, serta adanya overaktivitas otonom seperti jantung
berdebar, keringat dingin dan sulit tidur. Oleh karena pada pasien terdapat
gejala depresif dan anxietas yang keduanya tidak menonjol, maka pada pasien
ini terdapat Gangguan Campuran Cemas dan Depresif (F.41.2).

14

B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanakkanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lain sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian.
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai jenjang SMA. Selama pendidikan,
pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien cukup baik, dan
fungsi kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan retardasi
mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg,
nadi 84 x/menit dan pernapasan 20 x/menit. Pada pasien terdapat riwayat
hipertensi dan peningkatan kolesterol. Maka pada aksis III pada pasien ini
terdapat riwayat Hipertensi dan peningkatan kolesterol.
D. Diagnosis aksis IV
Pasien seorang perempuan berumur 56 tahun. Pasien sudah menikah dua kali
dan bercerai 2 kali. Mantan suami pasien yang kedua merupakan sosok yang
ringan tangan. Pasien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga, yaitu
kepala pasien pernah dibenturkan ke tembok. Dari dua kali pernikahannya pasien
dan memiliki 3 orang anak. Pasien tinggal bersama sendiri di rumah kontrakan di
Perumnas Kelender. Anak pertama pasien sudah menikah dan tinggal diluar kota.
Anak kedua dan anak ke tiga pasien tinggal bersama adik mantan suaminya.
Perasaan pasien terhadap mantan suami ke duanya adalah benci. Pasien anak ke 6
dari 7 bersaudara. Hubungan pasien dengan kakak dan adik pasien harmonis.
hubungan pasien dengan anak-anaknya terjalin harmonis. Pasien sudah tidak
bekerja dan semua kebutuhan pasien dipenuhi oleh anak-anaknya walaupun kada
pasien merasa kekurangan. Pasien tidak memiliki kesulitan dalam bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar.

Maka pada aksis IV terdapat masalah pada

keluarga (mantan suami ke dua) dan masalah ekonomi.

15

E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, diasbilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka pada aksis V didapatkan
GAF Scale 80-71.

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: Hipertensi dan Kolesterol

Aksis IV

: Masalah dengan mantan suami dan ekonomi

Aksis V

: GAF Scale 80-71

VIII. DAFTAR PROBLEM


1. Organobiologik

: Diduga adanya peran genetik dari keluarga (paman)

2. Psikologis

: Terdapat masalah yaitu pasien depresi yang ditandai dengan

pasien merasa sedih, merasa bersalah dan merasa tidak bermanfaat bagi anakanaknya karena tidak dapat menyekolahkan dan memberikan apa-apa. Selain itu
juga terdapat kecemasan terhadap anak-anaknya yang diikuti dengan ketegangan
motorik seperti rasa gelisah, sakit kepala dan overaktivitas otonom seperti
berdebar-debar, keringat dingin dan sulit tidur.
3. Sosioekonomi

: Terdapat masalah sosial yaitu masalah dengan mantan

suaminya perihal hak asuh anak dan masalah ekonomi yaitu pasien hanya
mengandalkan uang dari uang jajan anaknya untuk mencukupi kebutuhan seharihari.
IX.

PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :

Pasien memiliki anak-anak yang mendukung kesembuhan pasien

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien termasuk orang yang taat dalam beribadah

B. Prognosis ke arah buruk :

Pasien banyak memiliki masalah baik yaitu masalah dengan mantan


suaminya, pasien merasa khawatir dan cemas terhadap anak-anaknya dan
masalah ekonomi pasien

16

Pasien tidak banyak memiliki aktivitas yang dikerjakan sehari-hari

Pasien mengaku kesulitan dalam melupakan peristiwa yang terjadi dalam


hidupnya

C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

X.

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

TERAPI
A. Psikofarmaka

Alprazolam 3 x 0,5 mg

Fluoxetin 1 x 20 mg

B. Psikoterapi

Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk tidak memikirkan hal-hal yang tidak
penting
o Menyarankan pasien untuk banyak bercerita kepada anak-anaknya
jika pasien memiliki suatu masalah
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk banyak mencari aktivitas

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

18