II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Y
Usia
: 56 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Katolik
Pendidikan
: SMA
Status
: Janda
Pekerjaan
Alamat
: Perumnas Kelender
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 24 September 2014
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk konsultasi
dengan keluhan utama sakit kepala.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien merupakan pasien rujukan dari poli saraf dan memiliki tujuan
konsultasi atas keluhannya. Pasien mengeluhkan adanya sakit kepala yang
dirasakan sangat mengganggu. Pasien merasa kepalanya tegang dan kram. Hal ini
dirasakah pasien sudah cukup lama, kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan
sakit kepala yang dirasakan disertai dengan keluhan susah tidur. Selain akibat
sakit kepala yang dirasakan, keluhan susah tidur pasien juga dikarenakan pasien
memiliki banyak pikiran. Ada beberapa hal yang dirasa pasien tidak penting
namun menjadi pikiran pasien, pasien mengandaikan apabila pasien sedang
menonton TV acara Saiful Jamil yang sedang dulunya senang menggoda Rina
Nose namun ketika Saiful tidak lagi menggoda Rina Nose dan malah menggoda
wanita lain, pasien menjadi kesal dan benci terhadap Saiful Jamil. Selain itu
pasien juga memiliki beban pikiran tentang anak-anaknya. Bila pasien
memikirkan tentang anak-anaknya, pasien akan merasakan adanya rasa cemas,
khawatir dan gelisah, kemudian kepalanya akan merasa kram, keringat dingin,
jantung berdebar, serta adanya rasa mual.
Pasien juga mengeluhkan pikirannya yang suka tidak fokus dan bila
berjalan sering merasa seperti melayang sehingga pasien sempat pernah hampir
ketabrak oleh busway. Pasien mengeluhkan pikirannya sering menjadi blank.
Pasien juga merasa sering lupa akan apa yang ingin dia ucapkan.
Pasien sebelumnya sudah pernah cek ke poli saraf akan keluhan sakit
kepalanya, dan sudah melakukan pemeriksaan CT scan dan pemeriksaan
laboratorium. Hasilnya dari pemeriksaan CT scan dan laboratorium baik, kecuali
adanya peningkatan kadar kolesterolnya.
uang saku satu juta per bulan dari ayahnya dan setiap bulan masing-masing
memberikan dua ratus ribu rupiah kepada dirinya. Pasien merasa sedih akan hal
ini. Pasien merasa bersalah dan tidak berguna sebagai seorang ibu karena pasien
tidak dapat menyekolahkan anak-anaknya ataupun memberikan sesuatu kepada
anak-anaknya.
menghubungi pasien dan apabila ada waktu anaknya selalu menyempatkan diri
untuk mengunjungi ibunya.
Menurut pengakuan pasien, pasien berhasil menyelesaikan pendidikan SD,
SMP dan SMA. Prestasi pasien selama pasien bersekolah dikatakan biasa saja.
Pasien tidak pernah tidak naik kelas. Saat bersekolah pasien senang bergaul dan
memiliki banyak teman.
Pasien mengisi waktunya dengan mengerjaan pekerjaan rumah tangga.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangga secara baik. Pasien rutin mengikuti
kebaktian di gereja setiap minggunya. Pasien merupakan jemaat yang taat. Hobi
pasien adalah menonton TV, masak dan juga mengobrol dengan tetangga. Pasien
juga memiliki kebiasaan berjalan kaki tiap paginya.
Ketika pasien ditanya bagaimana perasaan pasien akhir-akhir ini pasien
menjawab bahwa pasien sedih dan pasien merasa bersalah terhadap anak-anaknya
karena pasien merasa tidak bermanfaat bagi anak-anaknya dan merasa tidak dapat
memberikan anak-anaknya apa-apa.
Saat ditanya 3 keinginan yang ingin dicapai oleh pasien, pasien menjawab
ia ingin bersatu kembali dengan anak-anaknya, pasien ingin punya rumah sendiri
dan pasien ingin kembali sehat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Kolesterol
pernikahan pasien dengan suami pertama sedangkan anak kedua dan anak
ketiga pasien merupakan hasil pernikahan pasien dengan suami keduanya.
Ketiga anak pasien adalah laki-laki.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama Katolik. Pasien rutin ke gereja tiap minggunya dan sering
mengikuti kegiatan yang diadakan di gereja. Pasien merupakan jemaat yang
taat.
7. Aktivitas Sosial
Pasien bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasien mengaku
tidak memiliki kesulitan bersosialisasi dengan tetangganya.
III.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang perempuan berusia 56 tahun, penampilan
pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.
Kesadaran
: compos mentis
Kontak psikis
Cara berjalan
: baik
Aktifitas psikomotor
tidak ada gerakan involunter, pasien tidak terlihat gelisah. Pasien dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
3. Pembicaraan
Kuantitas
Kualitas
2. Ekspresi (Afektif)
: Menurun
3. Keserasian
4. Empati
Taraf Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah hingga jenjang SMA. Selama menempuh
pendidikan prestasi pasien biasa saja.
Pengetahuan Umum
Baik, karena pasien dapat mejawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden terpilih RI 2014.
2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100-7 = 93 dan 93-7 = 86.
3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Situasi
konsultasi
4. Daya Ingat
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu air susu dibalas dengan air tuba.
6. Hobi
Pasien hobi nonton TV, masak dan mengobrol bersama tetangga.
Halusinasi
Ilusi
Derealisasi
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktivitas
Kontinuitas
: baik
Hendaya
2. Isi Pikiran
Preokupasi
Gangguan pikiran
F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancaranya dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika pasien diberikan suatu permasalahan bila pasien berada di
jalan dan kemudian melihat anak kecil yang ingin menyebrang maka pasien
akan membantu anak kecil tersebut untuk menyebrang.
10
3. Penilaian Realita
Baik, pada pasien tidak didapatkan adanya halusinasi ataupun waham.
H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya
Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien perempuan
berusia 56 tahun. Pasien memiliki keluhan sakit kepala.
dirasakan pasien hingga pasien tidak bisa tidur.
mengeluhkan adanya khawatir, cemas dan gelisah kemudian jantung berdebardebar, keringat dingin. Keluhan tersebut dirasakan berbarengan dengan sakit
kepala. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan muncul
bila pasien khawatir dan cemas terhadap anak-anaknya.
Pasien juga memiliki masalah pada keluarganya, yaitu pada mantan suami
yang kedua. Mantan suami pasien merupakan sosok yang ringan tangan, pasien
pernah mengalami kekerasan, dimana kepala pasien pernah dibenturkan ke
tembok rumahnya dan mantan suami pasien pernah membanting anaknya yang ke
dua namun anaknya ditangkap oleh pasien. Pasien tinggal terpisah dengan anakanaknya karena anak-anaknya tinggal bersama mantan suaminya. Pasien merasa
sedih. Pasien juga merasa bersalah dan tidak berguna bagi anak-anaknya karena
tidak dapat menyekolahkan anaknya dan tidak dapat membahagiakan anakanaknya.
Pasien tidak mengalami adanya halusinasi atau waham, dan juga tidak ada
masalah dalam bersosialisasi. Hubungan pasien dengan anak-anak dan keluarga
serta pada lingkungannya baik. Pasien tahu dirinya sakit dan memiliki keinginan
untuk sembuh, hal ini dibuktikan dengan pasien memiliki niat untuk
berkonsultasi.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa ia sedang sakit, namun pasien
tidak tahu penyebabnya tetapi pasien ingin sembuh dari penyakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.
11
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum
: Baik
2. Kesadaran
: Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tekanan darah
: 150/100 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
4. Bentuk badan
5. Sistem kardiovaskuler
6. Sistem musculoskeletal
7. Sistem gastrointestinal
8. Sistem urogenital
9. Gangguan khusus
: tidak ada
B. Status Neurologis
V.
1. Saraf cranial
2. Saraf motorik
3. Sensibilitas
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus
: tidak ada
Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pasien baik
pasien tidak merasa bayangan yang ada dicermin bukanlah dirinya yang
seharusnya. Pasien tidak merasa orang-orang pernah membicarakannya. Pasien
tidak merasa penyiar diseluruh stasiun TV menyindir dirinya dan pasien tidak
merasa dirinya dapat berkontak dengan orang yang berada di TV. Pasien juga
tidak merasa bahwa semua orang dapat membaca pikirannya. Pasien tidak
merasa pikirannya disedot oleh suatu kekuatan hingga pasien bingung dan
pasien tidak merasa adanya oknum/pihak yang akan berniat jahat kepada pasien.
Selain itu, pasien juga tidak merasakan adanya suatu kekuatan yang dapat
mengendalikan pasien.
Pasien merupakan perempuan berusia 56 tahun. Pasien sudah menikah dua kali
dan bercerai dua kali. Pasien memiliki 3 orang anak dan ke tiga anaknya adalah
laki-laki. Pasien tinggal sendiri di kontrakan di Perumnas Kelender.
Anak
pertama pasien sudah berkeluarga dan tinggal diluar kota. Anak ke dua dan
anak ke tiga pasien tinggal bersama adik mantan suaminya. Hubungan pasien
dengan keluarga dan anak-anaknya terjalin cukup harmonis.
Pasien sudah tidak bekerja dan hanya berdiam diri dirumah mengurusi
pekerjaan rumah tangga dan mengurusi cucunya. Sebelumnya pasien memiliki
usaha salon. Uang dari anak-anaknya dirasakan kurang cukup untuk membiayai
keperluan sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan.
Pasien beragama katolik dan cukup taat dalam menjalankan Ibadah. Pasien juga
memiliki kebiasaan ke gereja tiap minggunya dan mengikuti kegiatan yang ada
di gereja.
13
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.
VI.
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi
(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak.
kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
sehingga pasien ini dikatakan bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan afek yang meningkat, aktivitas motorik dan
mental yang berlebihan, dan senang yang berlebihan, maka pasien ini tidak
menderita gejala mania. Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood
depresi yang ditandai dengan adanya kesedihan, merasa tidak berguna dan
tidak bermanfaat. Gejala depresif yang muncul tidak menonjol. Karena pada
pasien tidak ditemukan gejala gangguan afektif yang menonjol maka pasien ini
bukan mengalami Gangguan Mood (F.3).
14
B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia sejak masa kanakkanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
orang normal lain sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian.
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai jenjang SMA. Selama pendidikan,
pasien dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien cukup baik, dan
fungsi kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan retardasi
mental. Oleh karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan
retardasi mental pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/100 mmHg,
nadi 84 x/menit dan pernapasan 20 x/menit. Pada pasien terdapat riwayat
hipertensi dan peningkatan kolesterol. Maka pada aksis III pada pasien ini
terdapat riwayat Hipertensi dan peningkatan kolesterol.
D. Diagnosis aksis IV
Pasien seorang perempuan berumur 56 tahun. Pasien sudah menikah dua kali
dan bercerai 2 kali. Mantan suami pasien yang kedua merupakan sosok yang
ringan tangan. Pasien pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga, yaitu
kepala pasien pernah dibenturkan ke tembok. Dari dua kali pernikahannya pasien
dan memiliki 3 orang anak. Pasien tinggal bersama sendiri di rumah kontrakan di
Perumnas Kelender. Anak pertama pasien sudah menikah dan tinggal diluar kota.
Anak kedua dan anak ke tiga pasien tinggal bersama adik mantan suaminya.
Perasaan pasien terhadap mantan suami ke duanya adalah benci. Pasien anak ke 6
dari 7 bersaudara. Hubungan pasien dengan kakak dan adik pasien harmonis.
hubungan pasien dengan anak-anaknya terjalin harmonis. Pasien sudah tidak
bekerja dan semua kebutuhan pasien dipenuhi oleh anak-anaknya walaupun kada
pasien merasa kekurangan. Pasien tidak memiliki kesulitan dalam bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar.
15
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, diasbilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll. Maka pada aksis V didapatkan
GAF Scale 80-71.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
2. Psikologis
pasien merasa sedih, merasa bersalah dan merasa tidak bermanfaat bagi anakanaknya karena tidak dapat menyekolahkan dan memberikan apa-apa. Selain itu
juga terdapat kecemasan terhadap anak-anaknya yang diikuti dengan ketegangan
motorik seperti rasa gelisah, sakit kepala dan overaktivitas otonom seperti
berdebar-debar, keringat dingin dan sulit tidur.
3. Sosioekonomi
suaminya perihal hak asuh anak dan masalah ekonomi yaitu pasien hanya
mengandalkan uang dari uang jajan anaknya untuk mencukupi kebutuhan seharihari.
IX.
PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :
16
C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
X.
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia
TERAPI
A. Psikofarmaka
Alprazolam 3 x 0,5 mg
Fluoxetin 1 x 20 mg
B. Psikoterapi
Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk tidak memikirkan hal-hal yang tidak
penting
o Menyarankan pasien untuk banyak bercerita kepada anak-anaknya
jika pasien memiliki suatu masalah
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk banyak mencari aktivitas
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
18