SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Jaka Rahayu

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Tempat/Tgl. Lahir

: Brebes, 29 Mei 1996

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Raya Jatimulya No. 12 Kp. Pengasinan Rt 001 Rw 003

Kec. Rawa Lumbu-Kota Bekasi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan
benar-benar masih perjaka (Bujang) / gadis (Perawan).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang
yang berlaku.

Bekasi, 1 Mei 2014

Yang mendatangani,

Mengetahui,
Orang tua/ Wali

Lurah Pengasinan

Kepala KUA