Pembimbing: dr.

David M
Allorante, SPOG

ANATOMI UTERUS

ANATOMI

Lokasi Kanker Leher Rahim

DEFINISI, EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI DAN

FAKTOR RESIKO KANKER SERVIKS

DEFINISI

perubahan sel-sel serviks dengan

karakteristik histologis, dimana proses
perubahan pertama menjadi keganasan
ini dimulai terjadi pada sel-sel pada
squamocolummar junction.

Page 6

EPIDEMIOLOGI
urutan 1 dari penyakit keganasan yang paling sering diderita oleh
perempuan di SELURUH DUNIA. (insidensi kanker serviks di seluruh
dunia adalah sebesar 16,2 per 100. 000 penduduk)
Peringkat 1, Penyebab kematian terbanyak pada Perempuan.
Di Indonesia, peringkat ke 2 dari segi JUMLAH dan mortalitas penderita
kanker pada perempuan

Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, kanker

terdeteksi 15.000 kasus/tahun
Berdasarkan WHO tahun 2008 diperkirakan setiap harinya ada 38
kasus baru kanker serviks dan 21 orang perempuan yang meninggal
karena kanker serviks di Indonesia. Serta 500.000 penderita baru di
seluruh dunia.
Frekuensi terbanyak pada negara berkembang contohnya Indonesia,
India, Banglades, Thailand, Vietnam, Filipina. Serta Amerika Latin,
Afrika Selatan
Page 7

Banyaknya Kasus dan Kematian dari

Kanker Serviks
Prediksi Kasus dan Kematian Kanker Serviks di tahun 2008

14,670
5796
United States/
Canada

Europe

17,165
8124
Central America

48,328
21,402

78,896
61,670
Africa

South America

Page 1.
8Ferlay

61,132
31,314

59,929
29,814

J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2009.

157,759
86,708
Southcentral
Asia

Eastern Asia

42,538
22,594
Southeast
Asia

1,063
330
Australia/
New Zealand

ETIOLOGI
Human Papiloma Virus(HPV)
Resiko Rendah: HPV tipe 6, 11, 42, 43 dan 44.
(kondiloma dan displasia sel ringan)
Resiko Menengah: HPV tipe 31, 33, 35, 51 dan
52.
Resiko Tinggi: HPV tipe 16, 18, 45 dan 56.

Page 9

virus DNA famili

papillomaviridae berukuran
kecil, diameter 55 nm,
mempunyai kapsid
ikosahedral genomnya
terbentuk oleh dua rantai
DNA. Tipe 16, 18, 31, 33,
35 berhubungan dengan
displasia sedang sampai
karsinoma insitu

E
Protein
E1

E2
E4

Peranannya

Mengontrol pembentukan DNA virus dan mempertahankan

efisomal
E Mengontrol pembentukan / transkripsi / transformasi
Mengikat sitokeratin

E5

Transformasi melalui reseptor permukaan (epidermal growt

factor, platelet derivat growth factor, p123)

E6

Immortalisasi / berikatan dengan p 53, trans activated /

kontrol transkripsi
Immortalitas / berikatan dengan Rb1,p107,p130

E7
L
Protein

Peranannya

L1

Protein sruktur / mayor Viral Coat Protein

L2

Protein sruktur / minor Viral Coat Protein

Page 10

FAKTOR RESIKO

merokok

Sistem imun menurun

Berganti-ganti
Pasangan seksual

Ibu & saudara perempuan

Usia hub sex <16 tahun

Page 11

Penyakit menular
seksual

Riwayat papsmear sblmnya abN

Faktor Resiko
Faktor resiko perilaku
Jarang atau tidak pernah memeriksa
pap smear

Unsircumcissed partner
Sering menderita infeksi di daerah
kelamin
Malnutrisi
Defisiensi vitamin A, C, E dan zat gizi

Insidensi lebih tinggi pada mereka

yang kawin daripada yang tidak kawin Faktor resiko demografik
Hubungan seksual dini koitus pertama Etnis
(coitarche) (<16 tahun)
Umur
Multipel partner seksual
Umur penderita antara 30-60 tahun,
(promiskuitas)
terbanyak antara 45-50 tahun.
Pria yang memiliki multipel partner
Status sosial
seksual
Faktor resiko medis
Merokok

Infeksi HPV

Melahirkan pada usia sangat muda

Immunosupresi

Jarak persalinan terlampau dekat

Tingginya
Paritas (Multiparitas)
Page 12

AKDR (alat kontrasepsi dalam

rahim)

Higiene seksual yang buruk

Pemakaian DES (Dietylstilbestrol)

SIKLUS SEL DAN

KARSINOGENESIS

SIKLUS SEL

Page 14

KARSINOGENESIS

Page 15

PATOLOGI HPV PADA

SERVIKS

Page 17

PATOGENESIS HPV

Kanker

Lesi Pra Kanker

------------------- 3-17 tahun ----------------------

Displasia
Ringan
(CIN 1)
Page 18

Displasia
Sedang
(CIN 2)

Displasia
Berat
(CIN 3)

Karsinoma
Insitu

Kanker
Serviks

HISTOLOGI KANKER SERVIKS

Page 19

PATOFISIOLOGI

Page 21

(Sumber : American Cancer Society. 2012. Cervical Cancer. At lanta. American Cancer Society).

Page 22

PATOFISIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

CA CERVIX

LEUKOREA
Sel-sel neoplasma
Butuh nutrisi
Angiogenesis
Angiogenesis tidak sempurna
Terdapat jaringan yang tidak
mendapat suplai pembuluh darah
Jaringan nekrosis

Page 24

Jaringan lepas bersama lendir

dan menimbulkan bau busuk

POST-COITAL BLEEDING
Sel-sel neoplasma
Mitosis tinggi(faktor penghambat
mutasi)
Sel-sel muda belum imatur

Maturasi terganggu
Sel muda masih rapuh

Gesekan dengan penis sewaktu

coitus

Page 25

Sel-sel rapuhmudah
pecahpembuluh darah terbuka

Neoplasma ganas
(Ca Cervix)
infiltrasi sel kanker ke
ureter
Obstruksi total

infiltrasi sel kanker ke jaringan

sekitar
Menekan
serabut saraf

Infeksi dan
nekrosis
jaringan

pertumbuhan sel kanker

tidak terkendali

Sifat sel kanker yang mudah

berdarah
(eksofilik)

Retrograde

coitus
Perdarahan spontan

Hidronefrosis
Keputihan dan
bau khas
kanker

CRF

Perubahan terhadap pola

seksual
Gangguan konsep diri

Kurang perawatan diri

Intoleransi aktivitas

Page 26

anemia

Penurunan CO
Perfusi jar. tdk adekuat

Perdarahan
kontak

Peningkatan
kebutuhan
metabolisme sel
kanker

Kelemahan fisik

KLASIFIKASI DAN
STAGING

Source: FIGO Annual Report on The Results of Treatment in Gynaecological

Cancer Journal of Epidemiology and Biostatistics, (2001) vol. 6 no. 1, page
14.

Sel-sel muda belum imatur

Maturasi terganggu
Sel muda masih rapuh

Gesekan dengan penis sewaktu

coitus

Page 28

Sel-sel rapuhmudah
pecahpembuluh darah terbuka

Perkembangan Kanker Serviks

Page 29

Gambaran grading berdasarkan tes Paps Smear

Page 30

Page 31

Gejala dan tanda Klinis

FLUOR
ALBUS

post coital
bleeding

gejala-gejala
anemia

Page 33

perdarahan
spontan

nyeri pada
daerah
panggul

Manifestasi Klinik bila metastasis

Gangguan
BAK

Gangguan
BAB

Oedem
Tungkai

Nafsu
makan
menurun

BERAT
BADAN
MENURUN

FISTULA

Pembesaran
KGB

Page 34

Tanda
1. Pemeriksaan fisik(5)

Serviks dapat teraba membesar, ireguler, teraba lunak

Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio

atau sudah sampai vagina.

2. Pemeriksaan in spekulo :
Adanya portio ulseratif
Adanya fluor albus
Munculnya darah jika lesi tersentuh (lesi rapuh)
Terdapat gambaran seperti bunga kol pada stadium lanjut
3. Pemeriksaan bimanual :
Adanya fluor albus
Adanya massa benjolan ataupun erosi ataupun ulkus pada portio
Page 35
uteri

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

TES IVA
Bisa dilakukan bersamaan dengan tes
Paps Smear.
Membasahi permukaan serviks
dengan asam asetat 3-5%.
Normal: tidak terdapat bercak putih
pada T-zone.
Atipik: terdapat bercak putih pada Tzone.

Page 37

Asam asetat 3-5%

Epitel serviks abnormal

Perubahan osmotik
Sel dehidrasi dan mengalami
koagulasi protein.
Sel abnormal terlihat berwarna
putih.

Ekstrasel hipertonik

Membran kolaps
DNA

Cahaya
Page 38

Epitel acetowhite

INTERPRETASI TES IVA

Normal

CIS
Page 39

Karsinoma

PAPS SMEAR
Pasien dalam posisi litotomi.
Tahan bukaan labia akan serviks
dengan speklum.

Usapkan spatula Ayre pada serviks

dengan sudut 360.
Pulas cytobrush pada serviks dengan
sudut 45.

Celupkan dalam alkohol 96% selama

30 menit.

Page 40

PAP SMEAR

Page 41

PAP SMEAR

sitologi Pap smear normal

Page 42

sitologi Pap smear abnormal

PEMERIKSAAN SITOLOGI PAPS SMEAR

Perbedaan komposisi perbandingan inti dan sitoplasma.

A.
B.
C.
D.
Page 43

Normal
CIN 1
CIN 2
CIN 3

Pap Classes

Description

Bethesda 2001

Normal

Normal and variants

Reactive Changes

Reactive Changes

Atypia

ASC, ASG

Koilocytosis

Low Grade SIL

III CIN I

Mild dysplasia

Low Grade SIL

III CIN II

Moderate dysplasia

High Grade SIL

III CIN III

Severe dysplasia

High grade SIL

IV

Ca in situ

High grade SIL

Invasive

Microinvasion

II

Page 44

KOLPOSKOPI
Kolposkopi merupakan alat
stereoskopik dan lensa binokuler
dengan sumber pencahayaan untuk
pemeriksaan visual suatu objek,
terutama di vagina dan serviks
Keuntungan: visualisasi T-zone, lesi>biopsi lebih terarah.
Kerugian: alat mahal, butuh tenaga
terampil.

Page 45

INTERPRETASI KOLPOSKOPI

Page 46

TES DNA HPV

Metode molekular menentukan tipe
HPV.
Resiko rendah(6, 11, 42, 43, 44).

Resiko sedang(31, 33, 35, 51, 52).

Resiko tinggi(16, 18, 45, 56).

Page 47

BIOPSI
Alat: konkrotom Fischler.

Page Kerucut
48
Biopsi
pada Serviks

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS CIS

SCREENER
-TES IVA
- PAP SMEAR
-TES HPV
Page 51

SPOTTER
-KOLPOSKOPI

CHECKER
-BIOPSI
-HISTOPATOLOGI

BIOPSI
Diagnosis kanker serviks diperoleh melalui
pemeriksaan histopatologi jaringan biopsi.

Page 52

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN KANKER

Page 54

STADIUM
Karsinoma serviks mikroinvasive

TERAPI
Histerektomi totalis
Total Abdominal Histerektomi (TAH) /

Stadium IA1

Total Vaginal Histerektomi (TVH)

Bila

disertai Vaginal Intra Epitelial Neoplasma (VAIN)

dilakukan pengangkatan vaginal cuff.

Stadium IA2

Histerektomi radikal tipe 2 dan limfe adenektomi pelvis

Ca invasive

Biopsi untuk konfirmasi diagnosis

Stadium IB1 IIA < 4cm

Jika mempunyai prognosis baik dapat dikontrol dengan

operasi dan radioterapi
Kemoradiasi primer

Stadium IB2 IIA > 4cm

Histerektomi radikal primer + limfadenektomi + radiasi

neoadjuvan
Kemoterapi neoadjuvan
Pengobatan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi
eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Terapi variasi

Ca serviks stadium lanjut meliputi stadium yang sering diberikan khemoradiasi, khemoterapi yang sering
IIB, III, IV A

Page 56

CA SERVIKS UTERI DALAM KEHAMILAN

Trimester pertama
penderita harus diobati, baik dengan penyinaran
maupun dengan operasi radikal. biasanya
menyebabkan hasil konsepsi mati dan berakibat
abortus. Selanjutnya penyinaran dilakukan
sampai dosis lengkap.
trimester kedua segera dilakukan histerotomi
untuk mengosongkan rahim, yang kemudian
disusul dengan penyinaran; atau segera
dilakukan operasi radikal apabila kanker tersebut
masih dalam tingkat dini.

Page 57

trimester ketiga. Apabila kehamilan sudah mencapai 36

minggu atau lebih, segera dilakukan seksio sesarea dan
kemudian diberi penyinaran atau lakukan operasi. Akan tetapi,
apabila kehamilan sudah mendekati 36 minggu, tetapi belum
mencapai 36 minggu, sedapat-dapatnya seksio sesarea
ditunda sampai berat badan janin ditaksir 2500 gram.
Penundaan satu sampai dua minggu pada umumnya masih
dianggap cukup aman. Dalam hal ini hendaknya
diperhitungkan sungguh-sungguh jumlah anak yang hidup
serta keinginan suami istri.

 tuanya kehamilan, umur penderita, dan jumah anak.

Prognosis kemudian lebih buruk pada perempuan yang diagnosis kanker
serviks ditegakkan pada periode 12 bulan pascapersalinan dibandingkan
yang ditegakkan selama kehamilan

Page 58

PENCEGAHAN PRIMER

Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah

diuraikan di atas. Misalnya: Tidak berhubungan
seksual dengan lebih dari satu pasangan,
penggunaan kondom (untuk mencegah
penularan infeksi HPV), tidak merokok,
melakukan sirkumisi pada pria, selalu menjaga
kebersihan, menjalani pola hidup sehat,
melindungi tubuh dari paparan bahan kimia
(untuk mencegah faktor-faktor lain yang
memperkuat munculnya penyakit kanker ini)
Page 60

VAKSINASI HPV
Bivalent Vaccine2

Quadrivalent
Tipe HPV
Contoh
Pemberian
Bulan
Doses in g
Technology used to
produce L1 VLPs

Adjuvant

Page 61

Adjuvant dose

11

16

Gardasil

18

16

18

Cervarix

Pria dan wanita

Hanya wanita

0,3,6

0,2,6

20/40/40/20

20/20

Yeast
Proprietary
assembly/reassembly
process increasing stability

Insect cell substrate

Amorphous aluminium
hydroxyphosphate sulfate
(Merck and Co., Inc.)

AS04:
Aluminium hydroxide +
3-deacylated
monophosphoryl lipid A
(MPL, Corixa/GSK)

225 g

500 g/50 g

PENCEGAHAN SEKUNDER

Rekomendasi skrining Pap Smear

Indikasi:
Dalam 3 tahun setelah berhubungan seksual pervagina, tidak melebihi
umur 21 tahun.
Setiap tahun dengan sitilogi konvensional atau setiap 2 tahun dengan
peralatan liquid-based.
Setiap 2-3 tahun pada wanita > 30 tahun jika 3 hasil tes berurutan normal.

Pada wanita dengan risiko tinggi seperti infeksi HPV, jumlah mitra seksual
yang banyak, suami atau mitra seksual yang berisiko tinggi, imunitas yang
terganggu seperti infeksi HIV, transplantasi organ, kemoterapi atau
pengobatan lama kortikosteroid dan riwayat terpapar Dietilbestrol in utero.

Page 63

the American Cancer Society, the American College of Obstetricians and Gynecologists, the
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, dan the US Preventive Services
Task Force menetapkan protokol skrining bersama-sama, sebagai berikut: (18)

Page 64

(vaginal intercourse) selama 3

tahun, dan umur saat diperiksa > 21
tahun

usia >30 tahun

Pemeriksaan DNA HPV + Paps
smear

< 30 tahun dianjurkan

menggunakan Thinprep atau
sitologi

> Jika (-) diulang 3

tahun kemudian

Skrining dihentikan bila:

- > 70 tahun
Bila 3x, hasil (-)

PROGNOSIS

 Faktor-faktor yang menentukan prognosis ialah: 1.) umur penderita, 2.)

keadaan umum, 3.) tingkat klinik keganasan, 4.) ciri-ciri histologik sel
tumor, 5.) kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani, 6.) sarana
pengobatan yang ada.

Page 66

Tingkat

AKH 5 tahun

T1S

Hampir 100%

T1

70 85%

T2

40 60%

T3

30 40%

T4

< 10%

KESIMPULAN

Kesimpulan
CA CERVIX

Di Indonesia

Banyak kematian

Screening belum
berjalan dengan
baik

Gejala awal sering

tidak disadari

Pasien memeriksakan
diri setelah keluhan
mengganggu aktivitas

Cenderung sudah
Metastase

Pentingnya
Screening

IVA, PAP Smear

CA cerviks
dicegah sejak dini

Page 68

TERIMA KASIH
atas waktu dan perhatiannya

Page 69

Page 70