ANALISA DATA

Tanggal
DATA
18 April 2011 DS: 08.30
DO :
Post craniotomy e.c meningioma
Terdapat penurunan penglihatan
Tidak ada muntah proyektil
Tidak ada pusing
Tidak ada pupiledema
Tidak terdapat penurunan kesadaran
Tidak terdapat sakit kepala
18 April 2011 DS : 08.30
DO :
Kien terpasang dower cateter uk. 16 hari ke 4
Klien terpasang CVP disebelah kiri hari ke 4
AL : 24.44 x1000 /l
Terdapat luka post craniotomy hari ke 4
18 April 2011 DS :
08.30
klien mengatakan masih sedikit nyeri di daerah operasi,
dengan skala 3.
DO :
Terdapat luka post craniotomy hari ke 4
18 April 2011 DS :
08.30
DO :
Klien tampak gelisah
Klien terpasang restrain di keempat ekstremitasnya
18 April 2011 DS :
08.30
Klien mengatakan nafsu makan menurun.
Klien mengatakan bosan dengan bubur sumsum
DO :

DIAGNOSA
Risiko gangguan perfusi jaringan
cerebral tidak efektif

ETIOLOGI
Tumor otak

Risiko infeksi

Prosedur invasive, ketidakadekuatan

pertahanan primer dan pertahanan
sekunder

Nyeri akut

Agen injury fisik

Risiko cidera

Gangguan persepsi sensory dan

penyakit

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

Faktor psikologis

Makan pagi habis porsi

Makan siang habis porsi
Konjungtiva anemis
Klien terlihat lemas

18 April 2011 DS :
keluarga mengatakan takut memandikan klien karena
masih ada jahitan post operasi
DO :
Badan klien bau keringat
Klien masih menggunakan baju operasi

Kurang pengetahuan tentang

perawatan mandi post operasi

Kurangnya paparan informasi

Prioritas diagnose keperawatan:

1. Risiko perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan trauma kepala
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
4. Kurang pengetahuan tentang perawatan mandi post operasi berhubungan dengan kurangnya paparan informasi
5. Risiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasive, ketidakadekuatan pertahanan sekunder dan primer
6. Risiko cidera berhubungan dengan gangguan persepsi sensory dan penyakit

No
1

DIAGNOSA/
MASALAH
KOLABORASI
Risiko perfusi jaringan
cerebral tidak efektif
dengan faktor risiko
trauma otak post
craniotomy

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
faktor psikologis

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

NEUROLOGICAL STATUS
NEUROGICAL MONITORING
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 x 24 1. Mengukur ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya
jam, diharapkan resiko klien untuk mengalami
2. Mengukur dan monitor GCS
peningkatan TIK berkurang, dengan criteria:
3. Monitor suhu, nadi, TD, RR
1. Pola nafas 32 x /menit
4. Monitor batuk dan reflek menelan
2. Nadi 100 x/menit
5. Monitor orientasi kognitif
3. Tidak terjadi penurunan kesadaran
6. Membatasi aktifitas yang dapat meningkatkan TIK
4. Tidak terdapatdisorientasi kognitif
OXYGEN THERAPY
1. Patenkan jalan nafas
2. Menyiapkan peralatan oksigen dan humidifier
3. Memberikan O2 sesuai kebutuhan
4. Menginstruksikan kepada klien untuk menghirup
udara yang dihasilkan selang oksigen
NUTRITIONAL STATUS : FOOD AND FLUID NUTRITION MANAGEMENT
INTAKE
1. Mengkaji adanya alergi makanan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jam, diharapkan nutrisi klien terpenuhi dengan
jumlah kaori dan nutrisi yang dibutuhkan klien
kriteria:
3. Menganjurkan klien untuk meningkatkan diit

1. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

2. Nafsu makan klien meningkat

khususnya tinggi protein

4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
5. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Mengkaji kebutuhan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Kurang pengetahuan
KNOWLEDGE DISEASE PROCESS
TEACHING : DISEASE PROCESS
tentang perawatan mandi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 241. Berikan penjelasan tentang cara memandikan klien di
post operasi berhubungan jam, diharapkan klien dan keluarga mampu:
tempat tidur dengan post craniotomy
dengan kurangnya
1. Menyatakan pemahaman tentang cara
2. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
paparan informasi
memandikan klien di tempat tidur
dengan cara yang tepat
2. Memandikan klien di tempat tidur ditemani
3. Sediakan informasi pentingnya peran serta keluarga
petugas kesehatan
dalam proses penyembuhan pasien post operasi
3. Memandikan klien di tempat tidur secara mandiri

Nyeri akut berhubungan KONTROL NYERI

MANAGEMANT NYERI
dengan agen injuri fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 241. Melakukan pengkajian secara komprehensif tentang
jam, diharapkan klien dapat mengontrol nyeri dengan nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kriteria:
kualitas, dan faktor presipitasi
1. Klien mengenali faktor penyebab nyeri
2. Sediakan informasii tentang nyeri meliputi penyebab
2. Klien memahami tanda dan gejala nyeri
dan kemungkinan berapa lama
3. Klien mampu menggunakan teknik non
3. Kontrol lingkungan
farmakologis yaitu teknik nafas dalam
4. Kontrol faktor presipitasi
4. Skala nyeri klien berkurang menjadi 1.
5. Observasi tanda non verbal nyeri pada klien
6. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
nyeri salah satunya adalah teknik nafas dalam
7. Evaluasi keefektifan teknik control nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik

Risiko infeksi dengan

faktor risiko prosedur
invasive,
ketidakadekuatan

RISK CONTROL
INFECTION CONTROL
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 INFECTION PROTECTION
jam, diharapkan risiko klien untuk terinfeksi dapat
1. Pertahankan teknik aseptic
berkurang dengan kriteria:

pertahanan primer dan

pertahanan sekunder

1. Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi seperti 2.

demam, AL > 11.000, nadi > 100 x / menit.
3.
2. Jumlah leukosit 4.000-11.000 kecuali pada masa
inflamasi luka
4.
3. Suhu 37.5oC
4. Nadi 100 x /menit
5.
5. RR: 24 x/menit
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Risiko cidera dengan

faktor risiko gangguan
persepsi sensori dan
penyakit

Batasi pengunjung bila perlu

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
menggunakan sabun antimikroba
Menggunakan masker dan sarung tangan sebagai
APD selama melakukan tindakan
Menganjurkan untuk meningkatkan intake nutrisi
Menganjurkan untuk meingkatkan istirahat
Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local
Mengajarkan klien dan keluarga untuk mengenali
tanda dan gejala infeksi
Melakukan perawatan cateter setiap hari
Melakukan perawatan luka post operasi
menggunakan teknik steril
Kolaborasi pemberian antibiotic : ceftriaxone

RISK CONTROL
ENVIROMENTAL MANAGEMENT
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 241. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien
jam, risiko klien untuk cidera berkurang, dengan
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
kriteria hasil:
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif
1. Klien tidak mengalami cidera
3. Menghindari lingkungan yang berbahaya
2. Klien mampu menjelaskan cara mencegah
4. Memasang restrain jika perlu
terjadinya cidera
5. Memasang side rile tempat tidur
6. Membatasi pengunjung
7. Memberikan penerangan yang cukup
RISK CONTROL : VISUAL IMPAIREMENT
8. Menganjurkan keluarga untuk selalu menemani klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 249. Menjauhkan barang-barang yang membahayakan
jam, risiko klien untuk cidera berkurang, dengan
klien.
kriteria hasil:
1. Terhindar dari trauma mata
2. Mampu mengidentifikasi lingkungan yang
membantu penglihatan

RISK CONTROL : HEARING IMPAIREMENT

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam, risiko klien untuk cidera berkurang, dengan
kriteria hasil:
1. Terhindar dari trauma pendengaran
2. Mampu menghindari terjadinya infeksi serumen
3. Meminimalkan terjadinya penumpukan serumen
4. Mampu melakukan managemen lingkungan utnuk
menghindari terjadinya trauma pendengaran

DIAGNOSA
KEPERAWATAN/MASALAH
KOLABORASI
Risiko perfusi jaringan cerebral
tidak efektif dengan faktor risioko
trauma otak post craniotomy

CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/ TANGGAL
IMPLEMENTASI
Senin, 18 April 2011
10.00

1. Memonitor keluhan klien

2. Mengukur ukuran dan reaksi pupil

terhadap cahaya
3. Mengukur GCS
4. Memposisikan kepala klien 30o
5. Menjelaskan kepada klien dan keluarga

aktifitas apa saja yang dapat

meningkatkan TIK
6. Mengkaji orientasi kognitif klien
7. Memberikan terapi oksigen 3 lpm

EVALUASI
S:
Klien mengatakan kadang-kadang
pusing, tapi hanya jarang sekali
Keluarga dan klien memahami
aktifitas yang dapat menyebabkan
TIK meningkat
O:
Posisi kepala klien 30o
Terapi oksigen 3 lpm
Tidak ada mual, tidak ada
disorientasi tempat, tidak ada
penurunan kesadaran, E4V5M6
A: Risiko perfusi jaringan cerebral

Selasa, 19 April 2011 1. Memonitor keluhan klien

10.00
2. Mengukur ukuran dan reaksi pupil
terhadap cahaya
3. Mengukur GCS
4. Memposisikan kepala klien 30o
5. Mengkaji orientasi kognitif klien
6. Memberikan terapi oksigen 3 lpm
11.00
1. Mengukur TTV

Rabu, 20 April 2011

17.00

1. Memonitor keluhan klien

2. Mengukur ukuran dan reaksi pupil

terhadap cahaya
3. Mengukur GCS
4. Memposisikan kepala klien 30o
5. Mengkaji orientasi kognitif klien

tidak efektif dengan faktor risiko

trauma otak post craniotomy teratasi
sebagian
P: monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
(Sa_Rie)
S:
O:
Posisi kepala klien 30o
Terapi oksigen 3 lpm
Tidak ada mual, tidak ada
disorientasi tempat, tidak ada
penurunan kesadaran, E4V5M6
TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36.6oC
RR : 32x /menit
A: Risiko perfusi jaringan cerebral
tidak efektif dengan faktor risiko
trauma otak post craniotomy teratasi
sebagian
P: monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
(Sa_Rie)
S:klien mengeluhkan lemas
O:
Posisi kepala klien 30o
Terapi oksigen 3 lpm
muntah, tidak ada disorientasi
tempat, tidak ada penurunan
kesadaran, E4V5M6

6. Memberikan terapi oksigen 3 lpm

18.00
1. Mengukur TTV

TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37.2oC
RR : 32 x /menit

A: Risiko perfusi jaringan cerebral

tidak efektif dengan faktor risiko
trauma otak post craniotomy teratasi
sebagian
P: monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
(Sa_Rie)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor psikologis

Senin, 18 April 2011

10.00

1. Mengkaji diit pagi klien

2. Memotivasi klien untuk menghabiskan

S:

diit dari rumah sakit untuk mempercepat

proses penyembuhan luka

3. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk

mengganti bubur sumsum dengan bubur
nasi

Klien mengatakan makan tadi

pagi habis porsi
Klien mengatakan bosan dengan
bubur sumsum dan ingin nasi
Klien mengatakan makan siang
habis 1 porsi karena pakai nasi

O:

Diit dari RS habis 1 porsi

A:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor psikologis teratasi
P:
Evaluasi nafsu makan klien setelah
bubur sumsum diganti dengan bubur
nasi
(sa_rie)

Nyeri akut berhubungan dengan

agen injury fisik

Senin, 18 April 2011

08.00

1.
2.
3.
4.

Memonnitor KU dan keluhan klien

mengkaji skala nyeri klien
mengkaji pengalaman nyeri klien
memberikan injeksi ketorolac 30 mg/IV

11.00
1. mengajarkan teknik nafas dalam untuk

mengurangi nyeri klien

2. mengukur vital sign

S:
Klien mengatakan sudah sering
mengalami operasi. Klien
mengatakan masih sedikit nyeri di
daerah luka operasi, skala 3, nyeri
yang dirasakan seperti ada yang
kejepit. Nyeri bertambah saat klien
miring.
O:
skala nyeri 3
klien kooperatif saat diajarkan
teknik nafas dalam
TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36.6oC
RR : 32x /menit
A : nyeri akut teratasi sebagian
P:Memonitor keefektifan dan
tekhnik control nyeri
(sa_rie)

Selasa, 19 April 2011 1. Memonnitor KU dan keluhan klien

08.00
2. mengkaji skala nyeri klien
3. memberikan injeksi ketorolac 30 mg/IV
11.00

1. memonitor keefektifan control nyeri

2. mengukur vital sign

S:
Klien mengatakan lasih sedikit nyeri
di daerah luka operasi, skala 1, nyeri
yang dirasakan seperti ada yang
kejepit. Nyeri bertambah saat klien
miring yang terlalu lama
O:
skala nyeri 1
TD : 140/ 90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37oC
RR : 28 x /menit
A : nyeri akut teratasi
P: (sa_rie)

Kurang pengetahuan tentang cara

memandikan klien di tempat tidur
post craniotomy berhubungan
dengan kurang paparan informasi

Senin, 18 April 2011

10.00

1. Mengkaji klien dan keluarga tentang

seberapa penting kebersihan diri

2. Menjelaskan kepada klien dan keluraga
pentingnya menjaga kebersihan diri
3. Mengajarkan kelurga bagaimana cara
memandikan klien di tempat tidur
4. Mengevaluasi keluarga tentang cara
memandikan klien di tempat tidur

S : -keluarga mengatakan
memahami cara memandikan klien
di tempat tidur dan akan mulai
mencobanya nanti sore
O:A: Kurang pengetahuan tentang cara
memandikan klien di tempat tidur
post craniotomy berhubungan
dengan kurang paparan informasi
teratasi sebagian
P: mendampingi keluarga untuk
memendikan klien di tampat tidur
(Sa_rie)

Selasa, 19 April 2011 1. Mendampingi keluarga saat memandikan S: klien mengatakan lebih segar dan
07.00
klien
nyaman setelah dimandikan
2. Mengeksplorasi perasaan klien setalah
O:
dimandikan
klien terlihat lebih bersih dan
3. Memberikan reinforcement positif kepada
rapi.
klien dan keluarga
Keluarga memandikan klien
dengan benar dan penuh hatihati

Risiko infeksi berhubungan dengan

prosedur invasive, ketidakadekuatan
pertahanan sekunder dan pertahanan
primer

Senin, 18 April 2011

08.00

1.
2.
3.
4.
5.
6.

12.00

1.
2.

A: Kurang pengetahuan tentang cara

memandikan klien di tempat tidur
post craniotomy berhubungan
dengan kurang paparan informasi
teratasi
P: memonitor personal hygiene
klein
(Sa_rie)
Mencuci tangan sebelum dan sesudah
S: tindakan dengan sabun anti mikroba
O:
Menggunakan sarung tangan dan masker Terpasang CVP di sebelah kiri
sebagai APD
Terpasang DC uk. 16 tidak ada
Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/IV
tanda-tanda infeksi di daerah
Melakukan perawatan luka dan perawatan
genitalia
CVP menggunakan teknik steril
Luka bersih, tidak ada nanah,
Menganjurkan klien untuk meningkatkan
tidak ada kemerahan.
intake nutrisi dan istirahat
AL : 240.000 /l
Mengukur TTV
TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Mengukur TTV
Suhu : 36.6oC
Memotivasi klien untuk menghabiskan
RR : 32x /menit
diit siang
A : Risiko infeksi berhubungan

Selasa, 19 April 2011 1.

08.00
2.
3.
4.

11.00

1.

dengan prosedur invasive,

ketidakadekuatan pertahanan
sekunder dan pertahanan primer
teratasi sebagian
P:
Perawatan luka, monitor KU dan
vital sign
(sa_rie)
Mencuci tangan sebelum dan sesudah
S: tindakan dengan sabun anti mikroba
O:
Menggunakan sarung tangan dan masker Terpasang CVP di sebelah kiri
sebagai APD
Terpasang DC uk. 16 hari tidak
Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/IV
ada tanda-tanda infeksi di
Melakukan perawatan luka dan perawatan
daerah genitalia
CVP menggunakan teknik steril
Luka bersih, tidak ada nanah,
tidak ada kemerahan.
AL : 240.000 /l
Mengukur TTV
TD : 140/ 90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37oC
RR : 28 x /menit
A : Risiko infeksi berhubungan
dengan prosedur invasive,
ketidakadekuatan pertahanan
sekunder dan pertahanan primer
teratasi sebagian
P:
Perawatan luka, monitor KU dan
vital sign
(sa_rie)

Rabu, 20 April 2011

16.00

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan dengan sabun anti mikroba

2. Menggunakan sarung tangan dan masker
sebagai APD
3. Memberikan injeksi ceftriaxone 1 gr/IV
4. Mengukur TTV

Risiko Cidera berhubungan dengan

gangguan persepsi sensori dan
penyakit

Senin, 18 April 2011

11.00

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Terpasang DC uk. 16 hari ke 6

tidak ada tanda-tanda infeksi di
daerah genitalia
AL : 240.000 /l
TD : 130/ 90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 37.2oC
RR : 32 x /menit

A : Risiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasive,
ketidakadekuatan pertahanan
sekunder dan pertahanan primer
teratasi sebagian
P:
Setiap pagi Perawatan luka, monitor
KU dan vital sign
(sa_rie)
Menyediakan lingkungan yang aman bagi S: pasien
O:
Memasang restrain
Klien terlihat gelisah ingin melepas
Memasang side rile tempat tidur
CVP
Membatasi pengunjung
A: risiko cidera teratasi sebagian
Memberikan penerangan yang cukup
P: melepas restrain jika klien sudah
Menganjurkan keluarga untuk selalu
tenang
menemani klien
(sa_rie)
Menjauhkan barang-barang yang
membahayakan klien.

Selasa, 19 April 2011 1. Melepas restrain klien

09.00
2. Memasang side rile

S: O:

3. Menganjurkan keluarga untuk selalu

mendampingi klien
4. Memberikan penerangan yang cukup
5. Menganjurkan keluarga dan klien untuk

tidak membersihkan telingan

menggunakan cotton
Rabu, 20 April 2011
17.00

Klien tenang
A: risiko cidera teratasi sebagian
P: kontrol lingkungan yang dapat
membahayakan klien
(sa_rie)

1. Menyediakan lingkungan yang aman bagi S: 2.

3.
4.
5.
6.
7.

pasien
Memasang restrain
Memasang side rile tempat tidur
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk selalu
menemani klien
Menjauhkan barang-barang yang
membahayakan klien

O: klien tampak gelisah, bergerak

terus, tidak tenang
A: risiko cidera teratasi sebagian
P: kontrol lingkungan yang dapat
membahayakan klien
(sa_rie)