Gangguan Menstruasi

Hydrawati Sari

Menstruasi Normal
Siklus

21-35 hari
Lama: 4-6 hari; 30 ml
Remaja
Siklus relatif lebih panjang, selama 5-7 tahun
setelah menarche
40s : siklus memanjang lagi

Menstruasi Abnormal
Siklus

< 21 hari, > 36 hari

Periode > 7 days
> 80 ml
> 25 pad atau > 30 tampon

Terminologi
Descriptive Term

Pola perdarahan

Menorrhagia

Metrorrhagia

Siklus reguler, durasi

memanjang, jumlah darah
banyak
Siklus ireguler

Menometorrhagia

Irregular, memanjang, banyak

Hypermenorrhea
Polymenorrhea

Reguler, durasi normal,

jumlah darah banyak
Siklus memendek

Oligomenorrhea

Siklus memanjang

Abnormal Uterine Bleeding

DDx
Kehamilan
Penyakit

sistemik
Hepar, ginjal, koagulopati
Infeksi
Servisitis, endometritis
Iatrogenik/obat-obat
IUD, hormon

Abnormal Uterine Bleeding

DDx
Endokrin
Anovulatory

cycles, hipotiroid,
hiperprolaktinemia, Cushings, PCOS,
disfungsi adrenal, stress
Keganasan
Serviks, endometrium, ovarium
Tumor jinak
Polip, leiomioma, adenomiosis

AMENORRHEA

Tidak

terjadinya menstruasi

How common is it?

Amenore primer (prevalensi + 0.3%)

Amenore sekunder (prevalensi + 3%)

Primary amenorrhea
Tidak

terjadinya menstruasi sampai usia 14 tahun

dan tidak disertai perkembangan karakteristik
seksual sekunder

ATAU

Tidak terjadinya menstruasi sampai usia 16

tahun dengan perkembangan karakteristik seksual
sekunder yang normal

Etiology of Amenorrhea
Primary
Gangguan pada gonad (Gonadal failure
(43%))
Congenital absence of uterus and
vagina(15%)
Pertumbuhan terlambat(14%)

Secondary
Anovulasi kronik (39%)
Hypothyroidism /hyperprolactinemia(20%)
BB
/anorexia(16%)

Etiologi Amenore PRIMER

Etiologi Amenore PRIMER

Secondary sexual characteristics

present

Constitutional delay

Genito-urinary malformation, contoh: hymen imperforata,

septum vagina transversal, tidak terdapat vagina dengan
atau uterus yang berfungsi

Androgen insensitivity: XY female atau testicular

feminisasi

Resistant ovary syndrome (diduga tjd gangguan

pembentukan reseptor Gn di ovarium akibat proses
autoimun)

Secondary sexual
characteristics absent

Dsifungsi Hypothalamic, akibat penyakit kronik, anorexia, weight

loss, 'stress'

Gonadotrophin deficiency, contoh: Kallman's syndrome

Tumours di hipotalamus atau hipofisis

Hypopituitarism

Hyperprolactinaemia

Gonadal failure, contoh:. ovarian dysgenesis/agenesis, premature

ovarian failure

Hypothyroidism

Ambiguous external genitalia

Congenital adrenal hyperplasia

Androgen-secreting tumour

5-Alpha-reductase deficiency

Turner's syndrome

+ 50% bentuk mosaik: 45X/46XX or 45X/46XY.

Gambaran :( short stature, web neck, lymphoedema, shield chest

with widely spaced nipples, scoliosis, coarctation of the aorta, and
streak ovaries.)

Constitutional delay

Tidak didapatkan abnormalitas anatomi dan pemeriksaan

hormon menunjukkan hasil yang normal.

Disebabkan karena immature Pulsatile release of GnRH;

maturasi akan terjadi secara spontan.

Androgen insensitivity syndrome

(AIS)

Sebelumnya disebut sebagai testicular feminization,

46XY

Jml reseptor androgen kurang sehingga testosteron tidak dpt masuk ke

dalam sel dan tidak dpt diaktifkan mjd DHT

Laparoskopi harus dilakukan utk mencari kmk testis dlm rongga perut

Imperforate hymen

Primary amenorrhea
breasts have
developed

vagina

yes

no
Pubic hair

yes

no

the (MPA) challenge

no

+
congenital uterovaginal complete androgen Estrogenized
agenesis
insensitivity
imperforate hymen
syndrome (CAIS)
complete transverse
high
vaginal septum
Chromosome
Analysis

abnormal ovaries

FSH Level

low

abnormal hormonal stimulation of normal ovaries

Amenore Sekunder
Tidak terjadinya menstruasi selama 6 bulan
pada wanita yang sebelumnya memiliki siklus
menstruasi yang normal atau 12 bulan pada
wanita yang memiliki siklus menstruasi ireguler

insidensi

1% dari wanita usia reproduksi

History
Galactorrhea
hot flashes, breast atrophy and decreased libido
Certain medications
A large amount of weight loss or gain
Anorexia nervosa
Cushing's disease and hypothyroidism
Sheehan's syndrome

Asherman's syndrome
Amenorrhea following cervical conization
Following discontinuation of oral contraception

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda androgen excess

Pemeriksaan payudara: menunjukkan galactorrhea
Defisiensi estrogen kemungkinan terjadi pada hasil
pemeriksaan pelvis yang menunjukkan vagina yg
halus, rugae normalnya sedikit dan endoserviks
kering (tdk ada mukus)

-ve Preg.test
TSH ,PROLACTIN,
Prog.challenge test
without withdrawal
bleeding

withdrawal
bleeding

hypoestrogenic

anovulation

+ve.est,progest
challenge test

compromised
outflow tract.
-ve.est,progest
challenge test

2wk
FSH norm.

Repeat+serum
,est.level
hypothalamicpituitary failure

Normal FSH
FSH>30-40
repeat
HSG OR hysteroscopy
asherman
POF

Etiology of secondary
amenorrhoea

Pemeriksaan
Riwayat

Kehamilan
Gejala yg menyertai, e.g. galactorrhoea, hirsutism, hot
flushes, vagina kering, symptoms penyakit tiroid

Perubahan BB
Level of exercise
Riwayat menstruasi sebelumnya
Pembedahan sebelumnya, e.g. endometrial curettage,
oophorectomy
Radioterapi
Pemakaian obat-obatan, e.g. progestogens, combined oral
contraceptive, chemotherapy

Pemeriksaan
Pemeriksaan

TB dan BB: BMI

Tanda2 androgen berlebih, e.g. hirsutism, acne
Tanda-tanda virilisasi, e.g. Suara berat, clitoromegaly, hirsutisme,
dan jerawat
Tanda2 penyakit tiroid
Acanthosis nigricans: hiperpigmentasi kulit terutama pada aksila
dan leher yg menunjukkan adanya PCOS dan obesitas
Pemeriksaan payudara: galactorrhoea.
Gangguan visual: tumor hipofisis
Pemeriksaan pelvis

Gambaran androgen eksesif

Polycystic ovary syndrome

Cushing's syndrome

Late-onset congenital adrenal hyperplasia

Tumor yang memproduksi androgen (Adrenal or

ovarian androgen-producing tumour)

Tidak ada gambaran androgen yang eksesif

Physiologis, karena kehamilan, laktasi, menopause

Iatrogenic, karena penggunaan. depot medroxyprogesterone acetate

contraceptive injection, radiotherapy, chemotherapy

Penyakit sistemik, contoh: penyakit kronik, hypo- or hyperthyroidism

Kelainan uterus, contoh: cervical stenosis, Asherman's syndrome (intra-uterine

adhesions)

Gangguan ovarium, contoh: premature ovarian failure

Hypothalamic causes, contoh: penurunan BB, latihan fisik, psychological

distress, penyakit sistemik, idiopathic

Pituitary causes, e.g. hyperprolactinaemia, hypopituitarism, Sheehan's

syndrome

Causes of hypothalamic/pituitary damage, e.g. tumours, cranial irradiation,

head injuries, sarcoidosis, tuberculosis

 Meningkatnya kadar testosteron.

contoh: PCOS, androgen-secreting tumours of the ovary or adrenal gland,
late-onset congenital adrenal hyperplasia, or Cushing's syndrome.
Meningkatnya gonadotrophins (follicle-stimulating hormone [FSH] and
luteinizing hormone [LH]) with a low estradiol level.
POF
Hyperprolactinaemia.
contoh: prolactinomas and hypothyroidism.
Kadar Gn (FSH and LH) dan estradiol rendah.
contoh: latihan fisik, penurunan BB dan stress.

Polycystic ovary syndrome

Gambaran:

hirsutism, jerawat, alopecia, infertility, obesity, dan

gangguan menstruasi (amenorrhoea in 19% of cases).

USG: kista multipel dan kecil-kecil pada bagian

perifer ovarium

Gangguan hormonal: peningkatan hormon testosteron,

PRL, LH, FSH normal dan resistensi insulin

Premature ovarian failure

Menopause/ovarian failure yg terjadi sebelum usia 40 tahun

Auto-immune disease: penyebab tersering yaitu terjadinya

auto-antibodies thd sel-sel ovarium, receptors gonadotrophin, dan
oosit pada 80% kasus

Jk terjadi sebelum pubertas atau pada saat adolescents, ovarian

failure biasanya terjadi krn gangguan kromosom. Misalnya
Turner mosaic, atau pernah dilakukan radiotherapy, atau
kemoterapi

Ovarian failure (premature

menopause)
chromosomal
anomalies

If the woman is under

30, a karyotype should
be performed to rule
out any mosaicism
involving a Y
chromosome.
If a Y chromosome is
found the gonads
should be surgically
excised.

autoimmune
disease

it is prudent to screen
for thyroid, parathyroid,
and adrenal dysfunction
Laboratory evidence of
autoimmune phenomenon is much
more prevalent than clinically
significant disease

Hyperprolactinaemia

Prolactinoma penyebab terbanyak (60% of cases).

Obat-obat antagonis dopaminergik (contoh: phenothiazines,
haloperidol, clozapine, metoclopramide, domperidone,
methyldopa, cimetidine); primary hypothyroidism (thyrotrophinreleasing hormone stimulates the secretion of prolactin),idiopatik.

Weight-related amenorrhoea

Jika BMI < 19 (normal range 20-25), biasanya

amenore dapat terjadi.

Penurunan BB karena penyakit, latihan berlebihan,

eating disorders (anoreksia nervosa)

Post-pill' amenorrhoea

Amenore yg terjadi setelah berhentinya pemakaian pil

kontrasepsi kombinasi

Biasanya akibat inhibisi GnRH sementara (transien)

Progestogen-associated amenorrhoea

Depot medroxyprogesterone acetate menghambat sekresi Gn

shg mensupresi ovulasi.

Stl pemakaian 1 tahun, 80% wanita akan mengalami amenore

The progestogen-only pill

The levonorgestrel-releasing intra-uterine device

PUD
Perdarahan uterus yg abnormal
tanpa disertai kelainan organik

The majority of dysfunctional

AUB in the premenopausal
woman is a result of
anovulation.

Comprehensive Gynecology, 4th edition

Anovulasi: corpus luteum TIDAK

terbentuk shg gagal mensekresi
progesterone.
Produksi estrogen tetap berlanjut shg
terjadi proliferasi enometrium dan terjadi
PUD.

Evaluasi:
Early Reproductive
Years/Adolescent
Ax
Skrining

thd gangguan makan (eating disorder)

Labs:
Darah

rutin, PT, PTT, bleeding time, hCG

Evaluasi:
Wanita usia reproduksi
hCG,

LH/FSH, CBC

U/S
Hysteroscopy

Biopsi

endometrium

Evaluasi :
Wanita postmenopause
FSH/LH?

Transvaginal

U/S
Biopsi endoometrium
Hysteroscopy dgn
sampling endometrium

Ca endometrii terdiagnosis pada

kira2 10% wanita dengan
perdarahan postmenopause

Karlsson, et al., 1995

Gull, et al., 2003

Management Options:
NSAIDs
Antifibrinolytics
Progestins
Estrogen
OCs
Surgical

Progestins: mekanisme
kerja
Menghambat

perumbuhan endometrium
Menghambat sintesis reseptor estrogen
Membantu konversi estradiol estrone
Menghambat LH
Menstimulasi pembentukan asam arakidonat

Surgical Options:
Laser

ablation
Thermal ablation
Resection
Hysterectomy

Thank you