SMF.

BEDAH
RSD dr. SOEBANDI JEMBER

ALUR PASIEN
PASIEN

PULANG

POLIKLINIK

IGD

PULANG
TINDAKAN

RAWAT INAP

Setelah pasien dirawat, dilakukan

serangkaian tindakan untuk mengetahui

perkembangan pasien

SOAP

Serangkaian tindakan evaluasi terhadap

pasien

Catatan perkembangan harian

Tujuan :

Menegakkan diagnosa

Evaluasi hasil terapi

Evaluasi hasil tindakan medis / operasi

Evaluasi komplikasi operasi

Format SOAP
Subjektif
- Keluhan
Objektif
- Pemeriksaan fisik
- Lab
- Radiologi
- PA

Appraisal / Assesment
- Kesimpulan penilaian dokter dari hasil S & O
- Indentifikasi masalah

Plan
-

Rencana tindakan

Diagnostik

Terapi
-

Farmako terapi

Non farmako terapi

-

Diet

Mobilisasi

Edukasi

Observasi

Tindakan bedah / operasi

Contoh Kasus
Laki-laki 60 tahun
Keluhan utama : perut kembung 1 minggu
Riwayat penyakit :

1 minggu perut kembung muntah , BAB

sedikit, flatus sedikit

Riwayat pemeriksaan fisik : KU baik, Th. dbn Abd : cembung,

DC/DS /, hipertempani, BU,
RT : massa tumor , BOF/LLD :
dilatasi ileum dan colon
Diagnosa :

observasi ileus obstruksi ec suspek ca colon

SOAP
S : Muntah , flatus , BAB , kembung
O : KU baik, NGT : hijau, Th. dbn
Abd : Cembung, DC/DS , nyeri tekan supel
hipertempani, BU , metalic sound
A : Ileus obstruksi parsial ec suspek Ca colon
P : - Colon inLoop
( Hasil Colon inLoop : kontras masuk colon
berhenti pada pleura rienalis )
Infus RL
- AB
A : Ileus obstruksi partial ec Ca. Colon pada pleura
rienalis
-

Kasus 2
Laki-laki 20 tahun
Keluhan utama : Sesak, trauma thorax
Pemeriksaan fisik : KU baik, RR 36x/mt
Torak kanan : Jejas , tertinggal saat
bernafas, nyeri tekan,
vesikuler
Foto Th : Hemato pneumothorax kanan

Dilakukan : WSD

SOAP
S : keluhan sesak
O : KU baik
RR : 28 x mt
Th : vesikuler D < S
WSD : - Undulasi
- Produksi : Serohemoragis
200 cc / 24 jam
A : Hemato pneumothorax post WSD hari I
P : - Infus RL
- AB
- Analgetik
- Foro toraks kontrol

Kasus 3
Wanita 50 tahun, benjolan leher 7 tahun, sesak ,
serak , KU baik.
Massa colli anterior, 8 x 5 cm kenyal, multi nodul

di kana & kiri

Dx / Struma multinodusa

Dilakukan subtotal tiroidektomi

SOAP
S : Sesak , serak , kejang
O : KU baik
Stridol
Drain : 50 cc patent
RR : 20 x mt
Spasme extremitas
A : Struma multinodusa D S post subtotal
tiroidektomi hari I
P : - Infus RL : RD5 = 1 : 1
- AB
- Analgetik
- Diet : lunak
- Mobilisasi : duduk